VIH en el embarazo
•Descargar como PPTX, PDF•
0 recomendaciones•171 vistas
Revisión de VIH en el embarazo, escenarios de la NT MINSA-2019 y evidencia
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a VIH en el embarazo
Similar a VIH en el embarazo (20)
Último
Último (20)
VIH en el embarazo
- 1. VIH Y GESTACIÓN PONENTE: MR1 ZAIDA R. GRANADOS CARRASCO ASESORA: DRA. MALENA BOZA MARROQUIN
- 2. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA • RETROVIRUS: ARN ADN • LENTIVIRUS: VIH1 – VIH2 • Grupo M del VIH1 TR* • Genes • Gen env: gp120, gp41 • Gen gag: p24, p18, p15 • Gen pol: TR, Integrasa, Proteasa Sax P. Acute and early HIV infection: Pathogenesis and epidemiology. Uptodate, 2020 2
- 3. 3
- 5. Toxicidad de TARV TENOFOVIR - EMTRICITABINA • Categoría B • Atraviesan placenta – NO teratogénicos • Toxicidad mitocondrial semejante Sd HELLP o esteatosis hepática • TDF: GI, renal ZIDOVUDINA • Categoría C • NO teratogénico • Anemia macrocítica (madre-RN) • Neutropenia • GI, cefalea, rash cutáneo RALTEGRAVIR • Categoría C • Elevado paso transplacentario • Rápido DESCENSO de carga viral 1. Van der Galiën, R., ter Heine, R., Greupink, R. et al. Pharmacokinetics of HIV-Integrase Inhibitors During Pregnancy: Mechanisms, Clinical Implications and Knowledge Gaps. Clin Pharmacokinet 58, 309–323 (2019) 2. Floridia, M., Dalzero, S., Giacomet, V. et al. Pregnancy and neonatal outcomes in women with HIV-1 exposed to integrase inhibitors, protease inhibitors and non- nucleoside reverse transcriptase inhibitors: an observational study. Infection 48, 249–258 (2020). 5
- 6. PLACENTA Y VIH 6 Soilleux EJ, Coleman N. Transplacental transmission of HIV: a potential role for HIV binding lectins. Int J Biochem Cell Biol. 2003 Mar;35(3):283-7
- 7. PLACENTA Y VIH M. Cavarelli & G. Scarlatti. Human immunodeficiency virus type 1 mother‐to‐child transmission and prevention: successes and controversies. Journal of Internal Medicine. Vol 270 issue 6, p561-579, 2011 7
- 8. DEFINICIÓN • GESTANTE INFECTADA POR EL VIH. Gestante con virus VIH circulante en su organismo detectada a través de Prueba Rápida y/o ELISA, y con prueba confirmatoria para infección por VIH (IFI o WB). • TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH. Es el pasaje del Virus de la Inmunodeficiencia Humana de la madre al niño durante la gestación, parto o lactancia materna. Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología. Instituto Nacional Materno Perinatal; 2018 8
- 9. FINALIDAD NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP • Contribuir a la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH, mediante la detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento durante el embarazo, parto y puerperio, y del niño expuesto. • Estandarizar intervenciones en salud pública para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH 9 Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 10. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS • Asegurar evolución satisfactoria de la gestación. • Disminuir la transmisión madre-niño del virus de la inmunodeficiencia Humana (VIH) mediante la detección temprana durante el embarazo, parto y puerperio. • Interrupción de la cadena infecciosa, mediante la administración oportuna de profilaxis y/o tratamiento según los escenarios que corresponda a la madre infectada. • Prevenir complicaciones. 10 Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología. Instituto Nacional Materno Perinatal; 2018
- 11. PREVALENCIA • Número de personas viviendo con VIH/SIDA en 2019: 38 millones. • 85% de gestantes con VIH tienen acceso a ARV • 30,800 infecciones por VIH evitadas en niños • Tasa de VIH x 100,00 Hab: En 2019 • Perú: 22,9 • Lima: 784 • Callao: 108,4 • Lima y Callao concentran el 58% de los casos Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-Ministerio de Salud del Perú, 2020 11
- 12. 12
- 13. Porcentaje de casos de infección por VIH notificados por departamento 13 Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-Ministerio de Salud del Perú, 2020
- 14. 14
- 15. Vía de transmisión en casos de VIH notificados Callao - 2019 15 Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-Ministerio de Salud del Perú, 2019
- 16. 16 Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-Ministerio de Salud del Perú, 2020
- 17. 17 Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-Ministerio de Salud del Perú, 2020
- 18. CONSEJERÍA PRE-TEST • Obligatorio antes del tamizaje • Individual POST-TEST • Resultados: R/NR • Capacitado. Individualizado.Confidencial • Reactivo consejería ITS. • 4 C (Consejería, Contactos, Cumplir tto, Condones) SOPORTE • Seguimiento de la infección • Atención prenatal • Después del nacimiento del niño • Todo el periodo de la enfermedad 18 Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología. Instituto Nacional Materno Perinatal; 2018
- 19. DIAGNÓSTICO Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP 19
- 20. DIAGNÓSTICO 20 2 PR (+): 3ra G y 4ta G •- 2 PR (+) 3ra G de diferente laboratorio - 1 PR (+) y ELISA para VIH (+) 1 Prueba tamizaje (+) (PR/ELISA) y 1 Prueba confirmatoria (+) Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 21. PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN VERTICAL • Objetivo principal mantener el estado óptimo de la gestación y la salud del producto, así como disminuir la transmisión del virus de la madre al niño. • Registro, tratamiento (TARV), seguimiento embarazo, parto y puerperio • Orientación: Prevención para evitar transmisión y pronóstico fetal • PREVIO al inicio de tto: CD4 y CV • CV de seguimiento: 6 semanas de iniciar/modificar TARV y luego trimestral 21 Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 22. 22 • Dx en CPN • DX previo sin TAR ESCENARIO 1 • Dx y TAR antes de gestación ESCENARIO 2 • Dx durante TdP ESCENARIO 3 Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 23. ESCENARIO 1 – Manejo ARV • TAR a toda gestante (+) 12 semanas de gestación • SS: Linfocitos CD4, CV y prueba confirmatoria • Dosis fijas combinadas FACILITAR TOMA Y ADHERENCIA • Post embarazo continuar TAR, luego cambiará de esquema al esquema de adultos con carga viral indetectable 23 Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 24. 24 Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 25. ESCENARIO 1 – Manejo parto vía abdominal • No CV o si CV > 1,000 copias/mL • Confirmar EG prevenir prematuridad iatrogénica • 38 semanas o PF > 2,500gramos • Antes del inicio de TdP • MO íntegras • Pinzar CU sin ordeñar, inmediatamente post parto • Madre y RN en alojamiento conjunto • Profilaxis AZT EV 25 Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 26. ESCENARIO 1 – Manejo parto vía vaginal • CV < 1000 copias/mL – 4 semanas antes de FPP • D > 4cm o MO rotas • CONTRAINDICADO • Procedimientos invasivos: amniotomía, episiotomías, TV repetidos • EVITAR • MO rotas > 4h en TdP prolongado • Profilaxis AZT EV • MO íntegras antes del periodo expulsivo 26 Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 27. Profilaxis con Zidovudina EV • Inicio de Tdp • 2mg/Kg/1h - 1mg/Kg/h hasta el momento de ligar el CU • 2 amp AZT 200mg + 500cc Dextrosa 5% • 200cc/1h, luego • 100cc/h, hasta que la puérpera tolere VO • Cesárea: 2 HORAS antes del inicio de la cesárea hasta ligar el CU 27 Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 28. Escenario 2 – Manejo TARV • Continuar tto TARV • SS: CV • Continuar EFAVIRENZ si es efectivo (CV indetectable) • Si CV es detectable genotipificación 28 Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 29. Escenario 2 – Manejo parto • Vaginal: si CV < 1,000 copias/mL (< 4ss) • Cesárea: si CV > 1,000 copias/mL o NO CV < 4ss • Mismas recomendaciones E1 29 Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 30. ESCENARIO 3 – TARV durante TdP 30 • El tto se continuará después del embarazo, independientemente de CD4 y CV • Si prueba confirmatoria es NEGATIVA, se suspende tto. Norma técnica de salud para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH, sífilis y hepatitis B. NT Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
- 31. ESCENARIO 3 – Manejo del parto • CESÁREA: MO íntegras y D < 4cm • PARTO VAGINAL: D > 4 cm y/o MO rotas, o cesárea si hay condición ginecológica • AZT EV igual al E1 • Episiotomía debe ser evitada • Ligadura cordón inmediata, sin ordeñar 31
- 32. 32
- 33. 33
- 34. 34
- 36. 36
- 37. 37
- 38. 38
- 39. 39
Notas del editor
- Diversos efectos adversos: mielopatía, miopatía, neuropatía periférica, trastornos metabólicos, efectos sobre el sistema reproductivo e inmunológico, efectos mutagénicos y carcinogénicos. Madre-feto: anemia, diabetes gestacional, preeclampsia, muerte fetal intraútero y retraso del crecimiento intrauterino. INHIBIDOR TRANSCRIPTASA INVERSA NUCLEOSIDO - TENOFOVIR toxicidad mitocondrial (potencialmente mortal), manifestándose como miopatía, mielotoxicidad, cardiomiopatía, neuropatía, acidosis láctica, pancreatitis o esteatosis hepática. Algunos de estos síntomas pueden manifestarse de forma semejante a algunos cuadros clínicos graves propios del embarazo, como el Síndrome de HELLP o la esteatosis hepática. La acidosis láctica y la esteatosis hepática, son problemas poco frecuentes pero se asocian con una elevada tasa de mortalidad. Esta toxicidad es, potencialmente más grave en la gestante, y se caracteriza por ser reversible al interrumpir el tratamiento y por aparecer en tratamientos de más de 6 meses de duración, sobretodo en el tercer trimestre de gestación y cuando se asocian dos ITIAN. Deben ser monitorizadas de manera estricta durante toda la gestación (función hepática, lipasa y ácido láctico),
- 1º células de Hofbauer infectadas con VIH o con viriones adsorbidos en su superficie pueden entrar en la vena umbilical y migrar al feto. 2º células de Hofbauer pueden permanecer dentro de las vellosidades coriónicas, presentando antígenos e infectando a los linfocitos T. 3º células de Hofbauer pueden infectarse con VIH y liberar partículas virales infecciosas, que pueden adsorberse a DC-SIGNR en el endotelio capilar placentario inmediatamente adyacente. DC-SIGN y DC-SIGNR representan actualmente las mejores moléculas candidatas para mediar la transmisión intrauterina del VIH.
- FIGURA 2. Vías de transmisión del VIH-1 a través de diferentes rutas. La transmisión del VIH-1 al feto/bebé se produce a través de la placenta o al tragar grandes cantidades de fluidos biológicos infectados, como el líquido amniótico durante la gestación, o secreciones sanguíneas y vaginales durante el parto y la leche (predominantemente) durante la lactancia. FIGURA 3. Mecanismos de transmisión viral de la madre al feto/niño. Tanto en la placenta como en el tracto gastrointestinal, la transmisión viral puede depender de rupturas del tejido, de la infección directa de las células o de la transcitosis del virus asociado a las células. En la placenta, un equilibrio de citocinas y quimiocinas parece dirigir la infección de las células trofobásticas. Por el contrario, en el intestino, las células M en las placas de Peyer del epitelio digestivo, que entregan muestras de material extraño directamente a las células linfoides intraepiteliales cercanas, pueden estar involucradas. También es posible que las células dendríticas (DC) puedan penetrar a través de uniones estrechas de los enterocitos intestinales y favorecer el transporte viral desde la luz intestinal. Alternativamente, la placenta puede proteger al feto de la infección a través de otros mecanismos. Las células trofoblásticas no replican el VIH debido a una restricción a nivel de postentrada; un equilibrio de citocinas y quimiocinas a nivel placentario aparentemente dirige la infección de las células trofobásticas. Se informó que la placenta es probablemente el sitio para el compromiso de la inmunidad innata. Estos datos apoyan la ocurrencia de procesos selectivos a nivel placentario, posiblemente regulados por factores como citocinas, quimiocinas, hormonas o anticuerpos. Las superficies mucosas de las amígdalas o el intestino pueden actuar como un portal de entrada, aunque las vías exactas siguen sin estar claras (fig. 3). La mucosa amigdalar contiene células M que se encuentran por encima de las regiones en las que las células dendríticas (DC) se yuxtaponen con linfocitos CD4+. La transmisión oral ocurre rara vez en adultos, y la unión al VIH al epitelio amigdalino muestra una progresión limitada a infección primaria.
- IFI: inmunofluorescencia indirecta para VIH PR: prueba de tamizaje inmunocromatográfica para detección rápida de anticuerpos (3ra generación). PR que detecta presencia de antígenos y anticuerpos (4ta generación) ELISA: anticuerpos conta VIH PRUEBAS CONFIRMATORIAS: anticuerpos específicos o detección directa del virus o sus componentes. IFI, inmunoblot, PCR ADN VIH-1, carga viral para VIH
- RALTEGRAVIR: buen paso transplacentario y el rápido descenso de la carga viral que produce.
- El efavirenz es un fármaco categoría D de la FDA y por tanto está contraindicado en el 1er trimestre por su potencial efecto teratógeno. Se recomienda sustituirlo preconcepcionalmente o al conocer gestación. De todos modos, estudios recientes no muestran un incremento de los defectos congénitos previamente descritos. A partir de las 6-8 semanas de gestación, puesto que el período de organogénesis ya ha tenido lugar, puede considerarse la opción de mantenerlo durante la gestación. En cualquier caso, su exposición preconcepcional o durante el primer trimestre de gestación no justifica una interrupción de la gestación. (anencefalia, anoftalmia, labio leporino)
- A pesar de casi dos décadas de uso de TAR durante el embarazo, la evidencia de seguridad es escasa y contradictoria riesgos adversos de resultados del embarazo por el momento del inicio del TAR (es decir, antes de la concepción vs después de la concepción). resultados adversos: mortinato, pequeño para la edad gestacional y anomalías congénitas no parecían diferir según el momento de la iniciación al TAR, encontramos que el parto prematuro y el bajo peso al nacer eran significativamente más probables en mujeres que comenzaron el TAR antes de la concepción que en aquellas que comenzaron el TAR después de la concepción, no se mostró correlación con la mortalidad o morbilidad infantil. Conclusiones Se incluyeron 11 estudios con 19 189 parejas madre-bebé. Las mujeres que comenzaron el TAR antes de la concepción tuvieron significativamente más probabilidades de dar a luz prematuro (RR1·20, IC 95% 1·01-1·44) o muy prematuro (1·53, 1·22-1·92), o a tener bebés de bajo peso al nacer (1·30, 1·04-1·62) que aquellas que comenzaron TAR después de la concepción. Existen pocos datos sobre mortalidad neonatal. El riesgo de peso al nacer muy bajo, pequeño para la edad gestacional, pequeño severo para la edad gestacional, mortinato y anomalías congénitas no difirió significativamente entre las mujeres que estaban tomando TAR antes de la concepción y las que comenzaron el TAR después de la concepción. Interpretación Los beneficios del TAR para la salud materna y la prevención de la transmisión perinatal superan los riesgos, pero los datos sobre el alcance y la gravedad de estos riesgos son escasos y de baja calidad. Como el uso del TAR antes de la concepción aumenta rápidamente a nivel mundial, el monitoreo de posibles resultados adversos del embarazo será crucial.
- RESULTADOS DE SALUD MATERNA La fiebre posparto fue reportada por el 1,1% (2/183) de las mujeres que dieron a luz vaginalmente y el 6,7% (15/225) que dieron a luz por CE (P = 0,002). La HPP o CID ocurrieron en una mujer en cada grupo. Se notificó anemia severa (hemoglobina < 8 g/dl) en dos mujeres que dieron a luz vaginalmente y cuatro por CE. No se notificaron más reacciones adversas en el seguimiento de 6 semanas. CE se asoció con un aumento de las probabilidades de infecciones urinarias en comparación con el parto vaginal (OR 1,85, IC 95% 1,18–2,88) Las probabilidades de endometritis, endometritis febril y/o coriamnionitis entre las mujeres que tuvieron CE no fueron significativamente diferentes de las probabilidades entre aquellas con parto vaginal (OR 1,53, IC 95% 0,68-3,44] Las mujeres que tenían CE tenían más probabilidades de tener hemorragia, transfusiones y/o anemia grave en comparación con las mujeres que tuvieron partos vaginales (OR 1,91, IC 95% 1,2–3.03) RESULTADOS NEONATALES El ECA encontró significativamente menos infecciones por VIH entre los bebés dados a luz por CE (1,7%) en comparación con el parto vaginal (10,6%) el metaanálisis mostró que CE se asoció con una reducción de la infección infantil por el VIH en comparación con el parto vaginal (OR 0,27, IC 95% 0,16–0,45) Resultados: De las 2567 citas identificadas, 36 artículos cumplieron con los criterios de inclusión. El único ensayo aleatorizado, publicado en 1999, reportó una morbilidad materna mínima y significativamente menos infecciones infantiles por VIH con ECS [odds ratio (OR) 0,2, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,0–0,5]. A través de los estudios observacionales, el CE se asoció con un aumento de la morbilidad materna en comparación con el parto vaginal (OR 3,12, IC del 95% 2,21-4,41). El ECS también se asoció con una disminución de la infección infantil por VIH en general (OR 0,43, IC del 95% 0,30–0,63) y en países de ingresos bajos/intermedios (OR 0,27, IC del 95% 0,16–0,45), pero no entre las mujeres con TARC (OR 0,82, IC del 95% 0,47–1,43) o con recuento de células CD4+ más de 200/VL menos de 400/parto a término (OR 0,59, IC del 95% 0,21-1,63). La morbilidad infantil aumentó moderadamente con ECS. Conclusión: Aunque el CE puede reducir la infección infantil por el VIH, este efecto no fue estadísticamente significativo en el contexto de la TARC y la supresión viral. Como ECS plantea otros riesgos, el ECS de rutina para todas las mujeres que viven con el VIH puede no ser apropiado. Los riesgos y beneficios diferirán entre los entornos, dependiendo de los riesgos subyacentes de complicaciones del CE y transmisión vertical durante el parto. Comprender los riesgos y beneficios individuales de los clientes y respetar la autonomía de las mujeres sigue siendo importante.
- Embarazo no deseado en mujeres que viven con el VIH en el África subsahariana: una revisión sistemática y un metaanálisis En 2014, se produjeron alrededor de 1,5 millones de embarazos entre mujeres seropositivas en países de ingresos bajos y medianos. La agrupación de la magnitud del embarazo no deseado reportado por 14 estudios produjo una cruda prevalencia resumida del 55,9%. La magnitud del embarazo no deseado y el embarazo prematuro en seis estudios osciló entre el 14 y el 59 y el 9 al 47,2%, respectivamente. El fracaso anticonceptivo fue un factor importante para muchos embarazos no deseados. La magnitud del embarazo no deseado fue significativamente mayor en las mujeres seropositivas que en las mujeres VIH negativas en tres de seis estudios. La evidencia disponible sugiere que hay una alta magnitud de embarazo no deseado en esta población. Por lo tanto, mejorar la utilización efectiva de anticonceptivos es una prioridad para abordar los embarazos no deseados y prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH.
- Resultados: Se incluyeron 23 estudios (de 21 publicaciones), trece sobre depresión prenatal y diez sobre depresión postnatal, que incluyeron 3165 sujetos con infección por VIH y 6518 controles. La prevalencia media de síntomas depresivos prenatales en trece estudios incluidos fue del 36 % (IC 95%: 27, 45 %) en el grupo seropositivo y del 26 % (IC 95%: 20, 32 %) en el grupo de control. La prevalencia media de síntomas depresivos postnatales en diez estudios incluidos fue del 21 % (IC 95%: 14, 27 %) en el grupo VIH positivo y del 16 % (IC 95 %: 10, 22 %) en el grupo de control. Las mujeres que viven con el VIH tienen mayores probabilidades de síntomas prenatales (OR: 1,42; IC 95%: 1,12, 1,80) y postnatales (OR: 1,58; IC 95%: 1,08, 2,32) en comparación con los controles. Existieron sesgos de publicación y heterogeneidad moderada en el metaanálisis general, y la heterogeneidad se explicó en parte por los análisis de subgrupos. Conclusiones: Las mujeres con infección por el VIH muestran un OR significativamente más alto de síntomas depresivos prenatales y postnatales en comparación con los controles. Para la salud tanto de la madre como del niño, los médicos deben ser conscientes de la importancia de los exámenes de detección de la depresión antes y después del parto en esta población en particular y tomar medidas eficaces para abordar la depresión entre estas mujeres.