pediatria

1. Se considera enfermedad por
reflujo gastroesofágico a
cualquier síntoma o lesión de
tejidos secundario a reflujo del
contenido gástrico.
El RGE consiste en que el
contenido gástrico retrocede.

2. Existen dos tipos de reflujo gastroesofágico:
RGE Fisiológico
• Asintomático y no crea lesión en el
esófago inferior, lo cual depende
de la facilidad esofágica motora
para depurar el pH ácido
intraesofágico en forma rápida.
• Inmadurez fisiológica cardiohiatal
ERGE
• Reflujo que crea sintomatología o
lesión de tejidos. regurgitaciones
o vómitos que además tienen una
curva de peso estacionaria o
descendente y otros síntomas
sugestivos de complicaciones

3. El reflujo gastroesofágico ocurre en más de dos tercios de los lactantes menores de 1 año de edad, pero el reflujo
patológico sólo se presenta en 1 de cada 300 lactantes. Es una entidad que se autolimita y que generalmente se
resuelve entre los 6 y 12 meses de edad; sin embargo, 1% de los lactantes mayores de 1 año de edad continúa
con regurgitaciones.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia del reflujo gastroesofágico depende de la
edad
50% ----lactantes menores de 3 meses de edad presenta un
episodio de regurgitación al día.
67%----- a los 4 meses de edad
5%---- entre los 10 y 12 meses de edad.

4. Fisiopatología
Factores agresivos
2
Factores defensivos
• Contenido del reflujo
• Incremento presión
gástrica
Barrera antirreflujo
• EEI
• Hiato diafragmático
• Ángulo His
Aclaramiento esofágico
Salivación.
Movimientos peristálticos
Barrera mucosa

5.  La eficacia del complicado sistema antirreflujo para evitar el paso retrógrado
gastroesofágico está limitado en el recién nacido y el lactante pequeño, ya que la
peristalsis esofágica, la competencia del EEI y la anatomía del esófago intraabdominal,
entre otras, maduran con la edad posnatal.

6. Fisiopatología
El evento clave en la patogénesis del
RGE es el movimiento ácido o de
otras sustancias del estómago al
esófago:
Los hechos individuales del RGE
ocurren por tres mecanismos:
Relajación
transitoria del EEI
Presión
abdominal
Reflujo libre por
un EEI abierto

7. Cuadro clínico
• Síntomas digestivos
(o típicos)
• Síntomas extradigestivos
• Regurgitaciones
• Vómito
• Disfagia
• Pirosis
• Hematemesis
• Dispepsia
• Apnea
• Irritabilidad
• Cianosis
• Aspiración pulmonar
• Estridor
• Tos crónica
• Falla de crecimiento
• Dificultad para la
alimentación o deglución

8. El efecto de la ERGE provoca
alteraciones a los siguientes niveles
RESPIRATORIO ESOFÁGICO NUTRICIONAL
apnea, síndrome de muerte súbita
infantil, laringoespasmo, neumonitis
por aspiración, broncoespasmo,
crisis de asfixia y cianosis, rinitis,
sinusitis, otitis media; tiene
indicación quirúrgica en 55% de los
casos.
Esofagitis, estenosis, metaplasia
(EB), acortamiento esofágico,
reemplazo de mucosa esofágica por
gástrica, SX de Sandifer, sangrado de
tubo digestivo alto; es indicación
quirúrgica en 8% de los casos.
falla del crecimiento por disminución
de ingesta secundaria a vómito o
como mecanismo para controlar el
reflujo.
es causa de indicación quirúrgica en
40% de los casos.

9. Enfermedades que predisponen a ERGE
Alteración neurológica
Alimentación por gastrostomía con fundoplicación
Px con gastrostomía
Pacientes con atresia de esófago y fístula
traqueoesofágica
Estenosis hipertrófica pilórica

10. Diagnóstico
Serie esofagogastroduodenal
• Se solicita en casos específicos para evaluar la mecánica de la deglución y el vaciamiento gástrico.
•Es posible observar contracciones esofágicas simultáneas, no peristálticas y repetitivas no propulsivas, u ondas terciarias, que provocan
eliminación ácida más lenta y empeoran la inflamación
Ultrasonograma esofágico
•Estudio no invasivo para evaluar episodios de reflujo gastroesofágico y esofagoesofágico; brinda información sobre el tiempo de
vaciamiento gástrico y evalúa también la región pilórica .
pH esofágico de 24 horas
•Es el estudio más fidedigno para demostrar reflujo gastroesofágico con sensibilidad y especificidad de 90 a 95%. Provee una
determinación cuantitativa del tiempo que el esófago transcurre con pH bajo y sobre la persistencia de ácido arriba del esfínter. Es el
más usado para diagnosticar RGE en pacientes con síntomas atípicos de reflujo.
Manometría
•Evalúa la función motora esofágica (peristalsis) y la función (tono) del esfínter esofágico inferior, pero no tiene capacidad para
diagnosticar ERGE; es útil para descartar otras afecciones funcionales y de motilidad.
Gammagrafía

11. CRITERIOS PARA REALIZAR SERIE
ESOFAGOGASTRODUODENAL
CRITERIOS PARA REALIZAR
PHMETRÍA
CRITERIOS PARA REALIZAR
ENDOSCOPIA Y TOMA DE BIOPSIA
• No se recomienda la realización
de la serie gastrointestinal
superior para demostrar la
presencia o ausencia de reflujo
gastroesofágico
• Se recomienda la realización de
la serie gastrointestinal superior
ante la sospecha de una alteración
anatómica del tubo digestivo alto
Se recomienda la monitorización
del pH esofágico en pacientes
• Para correlacionar los síntomas
con los episodios de reflujo ácido
• Con síntomas atípicos
Cuando se realiza endoscopia, se
recomienda realizar la biopsia
esofágica para descartar, entre
otras enfermedades:
- Esofagitis eosinofílica
- Enfermedad de Crohn
- Esófago de Barret
- Infección por CMV

13. DX DIFERENCIAL
-Alergia a proteína de leche de vaca (IgE o no IgE)
Prueba de exclusión de hidrolizado 2 a 4 semanas y reentrada
– Malformaciones congénitas
estenosis duodenal, páncreas anular
– Obstrucciones “adquiridas”
Estenosis hipertrófica de píloro, Invaginación, Hernia incarcerada
– Infecciones
Orina, Intestinales
– Errores innatos metabolismo
Galactosemia, Acidemias orgánicas , Fructosemia
– Hipertensión intracraneal (tumores SNC, hidrocefalia)

14. Tratamiento
 Se divide en dos
modalidades:
médica
(ambulatoria y
supervisión
intrahospitalaria
Quirúrgica
Px con sospecha de ERGE que puede poner en riesgo la vida se inicia el tratamiento
empírico antes de realizar pruebas para evaluación diagnóstica.
Por medio del tratamiento médico ambulatorio se debe evaluar su respuesta en un
periodo máximo de dos semanas.

15. TX NO FARMACOLOGICO
 CAMBIOS DE POSICIÓN
Se recomienda la posición en decúbito supino en
menores de 12 meses • En menores de 12 meses de
edad, mantener con almohadas una posición en
decúbito lateral NO se recomienda
 ESPESAMIENTO DE LA FÓRMULA
Adicionando cereal de arroz al 5%
 MEDIDAS DIETÉTICAS
formulas antirregurgitación comerciales de maíz o
arroz.
Evitar el uso de alcohol, chocolate, cafeína, grasas y
alimentos muy condimentados.

16. Medicamentos
Se dividen en
tres tipos: protectores de la
mucosa
esofagogástrica
antisecretorios
de ácido
procinéticos

17. Protectores de mucosa
esofagogástrica
• Magnesio o aluminio:
• • Dosis: 1 ml/kg/dosis 3 - 8 veces al
día (después del alimento) • Efectos
adversos: diarrea y constipación.
• Sucralfato
• Dosis: 80 mg/kg/dosis, 2 o 4 veces al
día • Constipación
Antisecretorios
• Inhibidor H2 de histamina:
• Ranitidina • Dosis: 5-10
mg/kg/dosis 2 o 3 veces al día.
Efectos adversos: cefalea, mareo,
fatiga, irritabilidad, eritema, diarrea,
constipación, trombocitopenia.
• Inhibidor de la bomba de protones:
• OMEPRAZOL
• Dosis: 0.7 – 3.3 mg/kg/dosis, 2 veces
al día
• Efectos adversos: cefalea, diarrea,
dolor abdominal, nausea, exantema,
constipación, deficie ncia de vitamina
B12.
Procinéticos
• Metoclopramida
• Dosis: 0.1-0.2 mg/kg/dosis, 3 o 4
veces al día.
• Cisaprida
• Dosis: 0.4-0.8 mg/kg/dosis, 3 o 4
veces al día.

18. EN NIÑOS CON REGURGITACIÓN RECURRENTE NO
COMPLICADA, SE RECOMIENDA:
REGURGITACIÓN RECURRENTE Y POCA GANANCIA
DE PESO
• Educación a los padres
• Modificar frecuencia y composición de los
alimentos
• En lactantes con vómito se recomienda el uso de
fórmulas de proteínas hidrolizadas durante 2 a 4
semanas, como prueba ante la sospecha APLV
• En general, no se recomienda otra intervención;
por lo tanto, no se recomienda el uso de IBP ni
ARH2
• Se recomienda el uso de fórmulas de proteínas
hidrolizadas o a base de aminoácidos en lactantes
durante 2 a 4 semanas, como prueba para descartar
alergia a proteína de leche de vaca
• Se recomienda realizar :
• EGO
• Electrólitos séricos
• Creatinina
• Considerar la realización de SEGD

19. Indicaciones quirúrgicas
ABSOLUTAS RELATIVAS
• Apnea o síndrome de muerte súbita infantil
abortada.
• Falla del tratamiento médico (sin incremento de
peso, persistencia de vómito, síntomas serios y/o
comprobación de pH de 24 h con tratamiento).
• Esofagitis grave y estenosis esofágica o
metaplasia (esófago de Barrett).
• Hernia hiatal mayor de 30 por ciento.
• Persistencia de síntomas respiratorios vinculados
con reflujo (intratable).
• Paciente de atresia de esófago, displasia
broncopulmonar.
• Daño neurológico (gastrostomía para
alimentación).
• Sangrado de tubo digestivo alto (esofagitis
hemorrágica).
• Falla del crecimiento.
• Eventos de ahogamiento y atragantamiento
posprandial.

20. Indicaciones quirúrgicas
Los procedimientos quirúrgicos más
frecuentes se dividen en:
abiertos y cerrados.
los abiertos se clasifican en:
Fundoplicación de
360 grados tipo
Nissen o Collins-
Nissen.
Fundoplicatura de
270 grados tipo
Warren,(menor riesgo
de complicaciones).
Fundoplicación de
180 grados.

21. ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA
LECHE DE VACA (APLV)
PEDIATRIA
ABIGAIL GABRIEL MARTINEZ

22. Conceptos básicos
•Hipersensibilidad: cualquier tipo de síntoma y/o signo reproducible e iniciado
tras la exposición a un estímulo definido, como un alimento, y a una dosis
tolerada por sujetos normales.
•Alergia: reacción de hipersensibilidad con mecanismo inmunológico
demostrado o muy probable y que, a su vez, puede ser: mediada o no mediada
por IgE.

23.  Reacción de hipersensibilidad iniciada por el
mecanismo inmunitario específico ante la
presencia de un antígeno alimentario.
 Una reacción alérgica se puede presentar
únicamente ante una proteína. La capacidad de
los componentes proteicos de “estimular” al
sistema inmunitario es tanto mayor cuanto
mayor es su tamaño y su peso molecular.
 La alergia alimentaria puede ser mediada por
anticuerpos IgE, mecanismos mixtos o de tipo
no IgE.
ALERGIA ALIMENTARIA

24.  Es una reacción exagerada del sistema inmunitario ante una o más proteínas que
contiene la leche de vaca.
 La alergia no mediada por IgE tiende a resolverse más precozmente en la infancia,
mientras que la alergia IgE mediada puede persistir hasta la adolescencia y más.
¿APLV?
APLV
MEDIADA POR IgE
Anticuerpos
alergénicos IgE
Mastocitos y basófilos
NO MEDIADA POR IgE
Mediación por
linfocitos Lesión
epitelial
gastrointestinal

25. La alergia a leche de vaca es la alergia alimentaria más frecuente
en los lactantes y niños pequeños, afecta a un 2,5% de la
población.

26. FACTORES PREDISPONENTES
Exposición:
•Barrera intestinal
•Permeabilidad
•Microflora bacteriana
Factores
ambientales:
•Antígenos
•Inmunomoduladores
Genética:
•Historia familiar
•Exposición
intrauterina
•Inmunidad
innata/adaptativa

27. PATOGENIA
 Las respuestas alérgicas agudas a la leche de vaca son mediadas por IgE frente a diversos
alérgenos de la leche de vaca; todas las proteínas de la leche de vaca son alérgenos potenciales y
la polisensibilización a varias de ellas ocurre en la mayoría de los pacientes. La leche de vaca
contiene más de 40 proteínas.
•caseínas
•(alfaS1, alfaS2, beta y kappa
caseínas)
seroproteínas
•(alfa lactoalbú- mina
beta lactoglobulina [BLG],
lactoferrina bovina,
seroalbúmina bovina
[BSA])
Inmunoglobulinas
bovinas

28. PATOGENIA
 la BLG es una proteína que no existe en la
especie humana y se encuentra en la leche
materna en cantidades de microgramos
debido a los lácteos ingeridos por la madre,
estas mínimas cantidades son las causantes de
que sea la proteína a la cual se encuentran
mayor número de sensibilizaciones en el
primer momento.

29. PATOGENIA
SENSIBILIZACION
INTRAUTERINA INGESTION

30. Tras la exposición al alérgeno el bebé
se sensibiliza y produce anticuerpos
específicos para algunas fracciones
proteicas de la leche, que son las
inmunoglobulinas E (IgE) específicas:
 IgE anticaseina
 IgE antibetalactoglobulina

31. Fisiopatología
Paso del alergeno por la
mucosa intestinal
Presentación de los
antígenos por las células
presentadoras del antígeno
Activación de los linfocitos T
Cooperación linfocitos T y B
induciendo la síntesis de las
IgE específicas
Activación de los eosinófilos
Fijación de las IgE específicas
a los mastocitos de los
órganos diana (piel,
bronquios...)
Posterior segundo contacto
con el alérgeno que induce
la liberación de los
mediadores mastocitarios
que originan los signos
clínicos.

32. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aparece habitualmente durante el primer
año de la vida al iniciar la lactancia
artificial en la mayoría de los niños
En las reacciones mediadas por IgE, la
clínica aparece entre minutos y dos horas
tras la toma de leche de vaca.
La intensidad de las reacciones varía
desde leve a reacciones que pueden
comprometer la vida del niño como la
anafilaxia.
Los síntomas clínicos pueden afectar a
piel, orofaringe, tracto respiratorio
superior e inferior, sistema
y síntomas cardiovasculares.
Los síntomas dermatológicos agudos
(eritema, urticaria y angioedema)
constituyen el cuadro clínico más
frecuente.

33. Habitualmente se inicia con:
ERITEMA Y/O URTICARIA
PERIBUCALES
RECHAZO INTENSO A LAS
TOMAS DE BIBERÓN de leche
de vaca. primera manifestación e
incluso única
Las manifestaciones
gastrointestinales agudas,
vómitos y diarrea, pueden
presentarse solas.
Los VÓMITOSconstituyen una
manifestación frecuente de alergia
IgE mediada.
Los síntomas respiratorios
consisten en rinoconjuntivitis,
sibilancias recurrentes,
estridor y tos, son
excepcionales como síntomas
aislados en la edad de lactante.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

35. Reacción inmediata, mediada por IgE
Síndrome de alergia oral:
 Se manifiesta inmediatamente al contacto con el alergeno.
 Incluye prurito, edema y hormigueo en labios, lengua, paladar u orofaringe
y, ocasionalmente, broncospasmo.
 La manifestación en piel puede iniciarse con el solo contacto de la leche
sobre el labio del niño, con eritema, angioedema y urticaria.

36. Uno o más de los siguientes síntomas:
Formas graves
•Gastrointestinales:
• Falla de crecimiento debido a diarrea
crónica o regurgitaciones o vómitos o
rechazo alimentario.
• Anemia Enteropatía perdedora de
proteína (hipoalbuminemia).
• Enteropatía o colitis ulcerosa grave
según endoscopia/histología.
Dermatológicos:
Dermatitis atópica grave o
exudativa c/hipoalbuminemia o
falla de crecimiento o anemia
por deficiencia de Fe.
Respiratorios:
Laringoedema u obstrucción
bronquial con dificultad
respiratoria.
Reacciones sistémicas:
Shock anafiláctico

37. ANAFILAXIA
La clínica de anafilaxia es más frecuente en el periodo de lactante.
Los cuadros clínicos de anafilaxia pueden clasificarse en cuadros graves de compromiso vital, edema
de glotis o choque anafiláctico, y cuadros generalizados con compromiso de más de un órgano.
El edema de glotis se inicia a los pocos minutos de la ingesta y suele acompañarse de urticaria o
angioedema facial.
El choque anafiláctico se inicia en la primera hora tras la ingesta, con una disminución progresiva de
la tensión arterial; puede acompañarse o no de otros síntomas.

38. DIAGNÓSTICO
Historia clínica
pruebas
cutáneas:
técnica de prick
test, deben
efectuarse con
una técnica
correcta y con
extractos
estandarizados.
Determinación sanguínea de IgE
específica a las distintas
proteínas.
Test de
provocación
oral:
contraindicada
en anafilaxia o
formas graves.

39. Algoritmo diagnóstico en el lactante amamantado

40. Algoritmo diagnóstico en el lactante alimentado con fórmula

41. Fórmulas de sustitución
FÓRMULAS DE SOJA FÓRMULAS EXTENSAMENTE
HIDROLIZADAS
FÓRMULAS ELEMENTALES
• basadas en proteína de soja entera
presentan un alto potencial antigénico.
• Estas fórmulas no deben utilizarse
cuando existan enteropatía y
malabsorción.
• derivan de la leche de vaca.
hipoalergenicidad.
• Antes de la administración debe
probarse su tolerancia
• El precio es mayor que el de las
fórmulas a base de proteínas de soja
entera.
• A base de aminoácidos sintéticos, contienen L-
aminoácidos, polímeros de glucosa y aceites vegetales;
• con estas fórmulas no existe riesgo alguno de reacción
adversa
• el precio, que es más elevado que el de las fórmulas
proteínas hidrolizadas.
• con un perfil basado en la leche humana, con grasas
vegetales, sin lactosa y suplementado con
oligoelementos y vitaminas.
• En la actualidad tienen una indicación incuestionable
los casos de APLV y de APLV no mediada por IgE, que
no toleran las fórmulas de hidrolizados y de soja.

42. HIDROLIZADOS DE PROTEINAS