Cofactores en la anafilaxia por alergia alimentaria

Cofactores en la anafilaxia por
alergia alimentaria
Asesor: Dra. med. Lucía Leal Villarreal
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
8 de junio del 2016

ANAFILAXIA
• La anafilaxia es una reacción alérgica grave y
potencialmente mortal mediada por mecanismo
tipo I de hipersensibilidad inmediata.
• En casos de anafilaxia por alimentos, la fatalidad
no sólo se debe a una relación lineal entre alérgeno
e individuo, sino a factores asociados.
Smith et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:30
Dra. de Lira
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COFACTORES EN ANAFILAXIA
• Factores que aumentan el riesgo de desencadenar anafilaxia o bien
exacerbarla:
•Enfermedades concomitantes o preexistentes: contribuyen a la
comorbilidad del paciente o que ponen en peligro su vida.
(asma,cardiopatías)
Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014; 69: 1582–1587.
ejercicio alcohol
medicamentos: AINE,
antiácidos
temperatura corporal
menstruación infecciones
estrés
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COFACTORES QUE AUMENTAN
ALERGIA A ALIMENTOS
•Subgrupo de factores de riesgo que no
actúan por sí mismos sobre mecanismos
inmunológicos como son algunos alérgenos,
la edad (adolescencia), beta bloqueadores,
IECA y aditivos alimentarios.
Dra. de Lira
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1979
1981
1983
Dra. de Lira
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Alergia a alimentos
Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51
Prevalencia de Sensibilización a Alimentos en un Centro Regional de Alergia del Noreste de México en los últimos 5 años. Zárate-
Hernández MC, González-Díaz SN,Arias-Cruz A, Galindo-Rodríguez G, Buenfil López JA, Sánchez-Guerra D,de Lira-Quezada CE.
Terrones BarredaEY, 2016
Noreste de México
• Camarón, almendras, carne de res, sardina, pollo,
chícharo
• Maíz, atún, robalo, piña
Europa
Tomate , cereales, cacahuate
Japón
Trigo, omega 5 gliadina
Estados Unidos
Mariscos, cacahuates, semillas, leche
Dra. de Lira
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Cardona V, Luengo O, Garriga T, Labrador-Horrillo M, Sala-Cunill A, Izquierdo A, Soto L, Guilarte M. Co-factor-
enhanced food allergy. Allergy 2012; 67: 1316–1318.
• 74 casos de alergia alimentara y sospecha de cofactores
asociados (AINE, alcohol).
• Valorados por pruebas cutáneas de prick, IgE específica y
pruebas de reto orales.
• Anafilaxia en 85.1% de las reacciones.
• En 99% de los casos, los alérgenos alimentarios
derivaron de plantas, verduras y cereales.
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Epidemiología
• Se ha reportado la prevalencia de factores
acompañantes en anafilaxia de 30% en adultos y
18% en niños.
• La menor edad que ha sido reportada fue de 4
años.
Dra. de Lira
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Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in
anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
Prevalencia de cofactores en
anafilaxia
Ejercicio 26%
Aspirina
6.1-9%
AINE (1.2-4.7%)
Infecciones 2.5-3%
Alcohol
15.2%
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Prevalencia de anafilaxia con cofactores
Referencia CICBAA Worm et al. Mullins et al. Hompes et al.
población adultos adultos adultos/niños niños/adolescente
subpoblación alergia a
alimentos
alergia a
alimentos
- -
tamaño de
población
107 156 432 197
año 2002 2006-2009 1995-2000 2005-2008
país Francia Alemania Australia Alemania
cofactor 25.6% 39% - 18.3%
ejercicio 15.9% 9.6% 20.4% 10%
alcohol 3.7% 9.6% - 0%
infección - - - 3%
AINE 4.7% - -4.3% 3%
Otras drogas 3.7% - 4.3% 6%
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Anafilaxia inducida por ejercicio
dependiente de alimentos
(FDEIA)
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Ejercicio
• Es el factor más estudiado.
• Hay una relación dosis respuesta entre mayor cantidad
de comida y ejercicio con síntomas.
URTICARIA----------------------------------------------------------ANAFILAXIA
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Anafilaxia inducido por ejercicio
dependiente de trigo (WDEIA)
• Es el modelo más estudiado de anafilaxia inducido
por ejercicio dependiente de alimentos.
• En la mayoría de los pacientes, pruebas
convencionales para verificar la sensibilización a
trigo permanece sin reaccionar.
• Sin embargo el diagnóstico se hace al encontrar
IgE contra Ω-5-gliadina.
Brockow et al. Using a gluten oral food challenge protocol to improve diagnosis of wheat-dependent exercise-induced
anaphylaxis. J allergy clin immunol. 2014
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Fisiopatología
Actividad
muscular origina
elevación de
temperatura,
mayor circulación
de alérgenos
desde intestino.
Mayor
osmolaridad y
menor pH=
activación de
basófilos y
aumento de
liberación de
histamina.
IL-6
aumentada,
glutaminasa
tisular
elevada
formando
agregados
con mayor
unión a IgE y
reacción
cruzada.
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dosis alta de
alérgeno
cofactor y dosis baja de alérgeno
límite para inducción de anafilaxia
dosis baja alérgeno
cofactor sin alérgeno
tiempo
Gradoderespuestaalérgica
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tiempo
Resorciónintestinaldealérgeno
Límite de inducción para anafilaxia
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• Se ha considerado además la disfunción de la
barrera intestinal como mecanismo fisiopatológico.
• La intensidad del ejercicio y el grado de
sensibilización corregulan la absorción de
alérgenos.
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• La activación de
transglutaminasa tisular
en la mucosa intestinal
facilita la degranulación
a nivel celular;
• La liberación de
endorfinas pudiera
estimular la activación
de basófilos o
mastocitos.
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Aumenta
liberación
de
serotonina,
bradicinina
y
endorfinas.
Sensibilización
del canal de
iones de Ca2+ ,
receptor de
potencial
transitorio V1
(TRPV1).
TRPV en
células
nerviosas y
mastocitos.
Acidosis y
aumento de
temperatura
son agonistas
de TRPV1
Disminuye
límite de
activación a
productos
alérgicos.
Ejercicio
Smith et al. World
Allergy Organization
Journal (2015) 8:30
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• Condiciones asociadas a anafilaxia inducida por
ejercicio:
clima frío clima cálido humedad elevada
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Shadick NA, Liang MH, Partridge AJ, et al.: The natural history of exercise-induced anaphylaxis: survey results from
a 10-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol 1999, 104:123–127.
ACTIVIDAD Wade et. al n (%) Shadick et. al n (%)
trotar 138 (69) 219 (78)
aerobics 70 (35) -
caminata 59 (30) 117 (42)
tenis/raquetbol - 78 (28)
tenis 41 (21) -
raquetbol 31 (16) -
baile 48 (24) 73 (26)
ciclismo 37 (19) 68 (24)
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• Femenino de 38 años de edad: antecedente de episodios de anafilaxia
relacionados con la ingestión de alimentos y la realización de actividad
física.
• Los episodios se relacionaron con la ingestión de diversos alimentos
casi todos en los 45 minutos posteriores a la ingestión de alimentos
(pan, pizza, pasta, frutos secos, mostaza, legumbres, pescado y
camarones, frutas, verduras, leche y huevo) y la realización de actividad
física posterior.
• Todos los alimentos implicados los toleró con posterioridad en reposo.
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• Las pruebas cutáneas resultaron positivas a harina de trigo,
cebada, centeno y negativas para el resto de alimentos
implicados.
• Provocación oral controlada con pan y actividad física:
eritema y prurito palmar con lesiones habonosas
pruriginosas en los brazos.
• Al prohibirse la ingestión de cereales o alimentos con trigo
seguida de la realización de ejercicio físico la paciente no
volvió a padecer ningún episodio de anafilaxia.
Seoane-Rodríguez M y col. Anafilaxia dependiente de cereales inducida por ejercicio. Rev Alerg Mx 2016 ene-
mar;63(1):104-107.
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Antiinflamatorios no esteroideos
(AINE)
Membrana
fosfolipídicadaño tisular
fosfolipasa A2
ácido
araquidónico
AINE, inhibidores
COX-2
AINE, inhibidores COX-1 y 2
Leucotrienos
LTC4
Tromboxanos
TXA2
Prostaciclina
PGI2
Prostaglandinas
PGE2
PGF2
leucocitosleucocitos plaquetas endotelioleucocitos músculo liso
traducción de originalDra. de Lira
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Otros fármacos asociados a anafilaxia
• Otros fármacos se consideran cofactores para
anafilaxia al realizar al:
• Liberar mediadores de mastocitos y basófilos
ocasionando reacciones dependientes de IgE.
• Mantener la presencia del alérgeno .
Dra. de Lira
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Otros fármacos
asociados a
anafilaxia por
alimentos
Medios de
contraste de
rayos-X
iodado
Relajantes
musculares
antibioticos
Inhibidores DNA
girasa
(quinolonas)
opioides
Inhibidores de
bomba de
protones
Beta
bloqueadores
Dra. de Lira
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Antagonistas H2R e inhibidores de
bomba de protones aumentan
persistencia de alérgenos.
Incrementa el pH = menor
inactivación de alérgenos
Alérgenos llegan a intestino e
inducen reacciones locales o
sistémicas.
25% de
pacientes con
inhibidores de
bomba de
protones
presentan IgE
contra
alérgenos
alimentarios.
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inhibición de
señales ℬ
adrenérgicos
en mastocitos
y basófilos
Inhibición
de sistema
AMP cíclico
Desestabilización
de células
Antagonistas de adrenorreceptores ℬ
inhiben mecanismos reguladores de la
presión arterial.
Antagonistas de ℬ adrenorreceptores
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Alcohol
• Relaja las uniones del
epitelio intestinal
incrementando la
absorción de proteínas.
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Alcohol
Etanol
activa el
canal
TRPV1
Disminuye
limite de
activación
por
productos
endógenos
Liberación de
neuromediadores
Péptido
relacionado
con
calcitonina
elevado
Vasodilatación
Smith et al. World
Journal (2015) 8:30
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Infecciones
• La mejor evidencia del rol de infecciones como
cofactores viene de registros de anafilaxia.
• Se ha observado con mayor frecuencia la
asociación de infecciones con anafilaxia a alimentos
posterior a inmunoterapia específica a polen o
venenos de himenópteros.
Dra. de Lira
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Mecanismo de acción propuesto para cofactores más importantes
Mayor absorción
intestinal
Mayor activación
celular
ejercicio Alteración en regulación
de uniones estrechas
Mayor osmolaridad
plasmática, activación
de transglutaminasa
ASA Alteración en regulación
Idiosincracia, bloqueo
de ciclooxigenasa
alcohol Alteración en regulación
-
infecciones - Activación celular por
receptores inmunes
innatos, anafilotoxinas o
vía FcˠR
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Smith et al. World
Journal (2015) 8:30
Factores asociados a anafilaxia
edad (adolescencia) Conducta de riesgo, mal apego a
tratamiento.
tratamiento tardío No utilización de adrenalina.
asma mastocitos, basófilos, PMN y
eosinófilos en vía aérea
antecedente de
reacciones graves
Influye en dosis de alérgeno.
enfermedad alérgica Rinitis grave: > riesgo (38 veces)
edema laríngeo y eccema grave.
enzima convertidora
de angiotensina
Factor activador de
plaquetas
Catabolismo de bradicinina
disminuido.
Incremento 9.6 veces el riesgo de
edema laríngeo grave.
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SINTOMATOLOGÍA
• Los síntomas son presentados al hacer actividades
con mínimo esfuerzo físico hasta con ejercicio
vigoroso.
• El ejercicio con menos demanda cardiovascular
parece ser más seguro al ser responsable de menos
del 2% de los episodios de anafilaxia inducido por
ejercicio.
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Cuadroclínico
Sheffer AL, Austen KF: Exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1980, 6:106–111
fatiga, astenia
y adinamia
prurito y
eritema
urticaria
vómito, diarrea,
dolor
abdominal
disnea, estridor,
sensación de
asfixia
cefalea y fatigaTARDÍO
PRODRÓMICO TEMPRANO
AGUDO
Dra. de Lira
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Anafilaxia: ≥ 1 de 3 criterios
Inicio súbito (minutos a horas) con
involucro de piel, mucosas o ambos
(habones generalizados, comezón,
eritema, edema labial, de lengua o
úvula).
Síntomas y signos respiratorios
(disnea, sibilancias, tos, estridor,
hipoxemia) .
Disminución súbita en presión
arterial o síntomas de disfunción
orgánica (hipotonía, incontinencia)
+ ≥ 1
World Allergy Organization Journal
2011 4:13
Dra. de Lira
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ó ≥ 2 de los siguientes que ocurran
después de exposición a alérgeno o
algún otro desencadenante para el
paciente
Signos o síntomas
de piel, mucosas o
ambos (habones
generalizados,
comezón, eritema,
edema labial, de
lengua o úvula).
Síntomas y signos
respiratorios (disnea,
sibilancias, tos,
estridor, hipoxemia) .
Disminución súbita
en presión arterial o
síntomas de
disfunción orgánica
(hipotonía,
incontinencia).
Síntomas y signos
gastrointestinales
(cólicos, vómito,
dolor).
ó disminución de presión arterial después de exposición a alérgeno conocido.
Lactantes y niños: presión sistólica baja para la edad o >30% de disminución en
presión sistólica. Adultos: T/A sistólica menor a 90 mm Hg o una disminución >
30% de la presión basal del paciente.
World Allergy Organization Journal
2011 4:13
Dra. de Lira
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síntoma Wade et al, n (%) Shadick et al, n (%)
prurito 183 (92) 257 (92)
urticaria 166 (83) 241 (86)
angioedema 157 (78) 201 (72)
eritema 150 (75) 194 (70)
disnea 117 (59) 141 (51)
disfagia - 94 (34)
opresión torácica - 92 (33)
pérdida de
conocimiento
64 (32) 90 (32)
diaforesis 86 (43) 90 (32)
cefalea 59 (30) 78 (28)
nausea, diarrea,
cólico
59 (30) 77 (28)
sensación de asfixia - 71 (25)
Dra. de Lira
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Diagnóstico
• Pruebas de reto orales son el estándar de oro.
• Pruebas cutáneas de Prick.
• Medición de valores de IgE específicos.
Smith et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:30
Dra. de Lira
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Los retos orales con gluten o gluten
con ASA y alcohol son pruebas
sensibles y específicas para el
diagnóstico de WDEIA. El ejercicio no
es un desencadenante esencial para
el inicio de síntomas en pacientes con
WDEIA.
Brockow et al J Allergy Clin Immunol 2014
Dra. de Lira
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Diagnóstico diferencial
urticaria
colinérgica
asma inducida
por ejercicio
urticaria física mastocitosis
angioedema
hereditario
Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51
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TRATAMIENTO
Dra. de Lira
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Tratamiento
Establecer protocolo escrito de emergencia para detección y tratamiento de anafilaxia y ensayarlo con regularidad.
Descontinuar o eliminar agente desencadenante si es posible.
Valorar estado circulatorio, vía aérea,
respiración, estado mental, piel y peso de
paciente.
De inmediato y simultáneamente
realizar pasos 4,5, y 6
Solicitar ayuda: equipo de
resucitaciónón, servicio de emergencia
Inyectar epinefrina (adrenalina) intramuscular
en la parte media-anterolateral del muslo,
0.01 mg/kg de solución 1:1000 (1 mg/ml),
máximo 0.5 mg (adulto) o 0.3 mg (niño);
repetir dosis 5-15 min si necesario.
Colocar paciente en decúbito o en
posición cómoda si hay disnea o
vómito; elevar extremidades
inferiores; fatalidad puede ocurrir en
segundos si el paciente se pone de
pie inmediatamente.
Traducción por de Lira-Quezada. Fuente: World
Allergy Organization Journal20114:13
Dra. de Lira
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Proporcionar oxígeno suplementario
con alto flujo (6-8 L/min) con
mascarilla o establecer vía
endotraqueal al ser necesaria.
Establecer acceso intravenoso
utilizando catéter de gran calibre (14-
16). Administrar 1-2 lt de solución
salina (isotónica) (5-10 ml/kg en 5-10
min en adultos y 10 ml/kg niños)
Realizar reanimación cardiopulmonar
con compresiones continuas en tórax
al ser necesario.
Vigilar los signos vitales del
paciente incluyendo presión
arterial, frecuencia cardiaca, estado
respiratorio y ventilación a
intervalos regulares.
además
Traducción por de Lira-Quezada. Fuente: World
Allergy Organization Journal2011 4:13
Dra. de Lira
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World Allergy Organization Journal 2011.4:13
MEDICAMENTOS
Primera línea (prioridad)
Epinefrina (adrenalina) 1:1000 (1 mg/ml) para inyección IM 0.01 mg/kg, máximo 0.5 mg
(adulto), 0.3 mg (niños)
Segunda línea
Antihistamínico H1 en infusión intravenosa (clorfenamina 10 mg (adulto), 2.5-5 mg (niño) o
difenhidramina 25-50 mg (adulto) (1 mg/kg máximo 50 mg, niños)
B2 adrenérgico agonistas (salbutamol) solución 2.5 mg/3 ml o 5 mg/3 ml (adulto), 2.5 mg/3
ml (niño) nebulizado, corticoesteroide intravenoso (hidrocortisona 200 mg adulto y máximo
100 mg en niño o metilprednisolona 50-100 mg en adulto, 1 mg/kg en niños máximo 50 mg
Antihistamínicos H2 intravenoso (ranitidina, 50 mg adulto o 1mg/kg máximo 50 mg niños)
Dra. de Lira
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Prevención
• Cetirizina 10 mg + Montelukast 10 mg cada 24
horas inicialmente durante 3 días y posteriormente
se durante primavera y verano con las cuales no se
presentó sintomatología.
Peroni DG, Piacentini GL, Piazza M, et al.: Combined cetirizine montelukast preventive treatment for food-dependent
exercise-induced anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 2010, 104:272–273.
Dra. de Lira
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Prevención
• Evitar factores precipitantes.
• No realizar ejercicio al aire
libre en clima muy cálido,
húmedo, frío o en temporada
de polinización.
Dra. de Lira
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• No ingerir aspirina o
AINE asociado a
ejercicio.
• No hacer ejercicio 4 a 6
horas después de
ingerir alimentos.
• Educación sobre uso de
adrenalina inyectable.
Peroni DG, Piacentini GL, Piazza M, et al.: Combined cetirizine montelukast preventive treatment for food-dependent
exercise-induced anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 2010, 104:272–273.
Centro de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”
Prevención
Dra. de Lira
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Conclusiones
• El desencadenante de la anafilaxia depende de una
amplia variedad de factores, incluyendo
características del mismo alérgeno, dosis, estado de
sensibilización del paciente y la afinidad de la IgE
para ciertos alérgenos.
Dra. de Lira
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Conclusiones
• Dada la importancia de los cofactores en el inicio y
gravedad de la anafilaxia, éstos requieren ser
considerados en las medidas diagnósticas y
tratamiento de los pacientes.
Dra. de Lira
CRAIC Mty

Análisis personal
• Es necesario determinar posibles cofactores para prevenir
nuevos episodios.
• Se requieren más estudios de investigación para lograr la
total comprensión de los cofactores y anafilaxia .
• Mayor comprensión = mayor oportunidad para detectar
pacientes en riesgo y ofrecer mejor tratamiento.
• Es importante educar a los pacientes en la administración
de adrenalina autoinyectable para detener la reacción en
caso de que ésta ocurra.
Dra. de Lira
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Bibliografía
• Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014; 69: 1582–1587
• Lewis et. Al Exercise induced urticaria, and angioedema, and anaphylactoid episodes(J ALLERGY
CLIN IMMUNOL 68:432, 1981.)
• Kidd et al. Food dependent exercise-induced anaphylaxis (J ALLERGY CLIN IMMUNOL 71:407,
1983.)
• Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep
(2011) 11:45–51
• Zárate-Hernández MC et al Prevalencia de Sensibilización a Alimentos en un Centro Regional de
Alergia del Noreste de México en los últimos 5 años. 2016
• Cardona V, Luengo O, Garriga T, Labrador-Horrillo M, Sala-Cunill A, Izquierdo A, Soto L, Guilarte
M. Co-factor-enhanced food allergy. Allergy 2012; 67: 1316–1318.
• Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying
mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.
• Brockow et al. Using a gluten oral food challenge protocol to improve diagnosis of wheat-
dependent exercise-induced anaphylaxis. J allergy clin immunol. 2014
• Smith et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:30
Dra. de Lira
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Bibliografía
• Shadick NA, Liang MH, Partridge AJ, et al.: The natural history of exercise-
induced anaphylaxis: survey results from a 10-year follow-up study. J Allergy Clin
Immunol 1999, 104:123–127.
• Seoane-Rodríguez M Anafilaxia dependiente de cereales inducida por ejercicio
Rev Alerg Méx 2016 ene-mar;63(1):104-107.
• Alcoceba Borras E. Alcohol-induced anaphylaxis to grape. Allergol e
Immunopathol 2007; 35 (4): 159-61
• Vidal C. Et al. Influence of Alcohol Consumption on Serum Immunoglobulin E
Leveles in Atopic and Nonatopic Adults. Alcoholism: Clinical and Experimental
Research: Vol 26 No. 1 2002
• World Allergy Organization Journal 2011 4:13
• Rolinck-Werninghaus C, Niggemann B, Grabenhenrich L, Wahn U, Beyer K.
Outcome of oral food challenges in children in relation to symptom-eliciting
allergen dose and allergen-specific IgE. Allergy 2012; 67: 951–957.
• Peroni DG, Piacentini GL, Piazza M, et al.: Combined cetirizine montelukast
preventive treatment for food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Ann
Allergy Asthma Immunol 2010, 104:272–273.
Dra. de Lira
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