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1. MALARIA
A propósito de un caso
Autores: Ruiz Sannikova, Olga
Torres Remírez, Martin
FECHA: 10 mayo 2018

2. 2
Índice:
 Epidemiologia................................................................................3
 Vector...........................................................................................4
 Ciclo del parásito...........................................................................4
 Clínica............................................................................................5
 Diagnostico.................................................................................. 7
 Criterios de Ingreso…………………………………………………….……………..11
 Tratamientode la malaria no grave enadultos ………………………..13
 Tratamientode la malaria grave en adultos …….………………………..17
 Profilaxis…………………………………………………………………………………..20
 Bibliografía..................................................................................27

3. 3
Epidemiologia
La malaria o paludismo es una infección del ser humana por un parasito del género
Plasmodium, transmitidoporlapicadura de un mosquito vector del genero Aanopheles. Es la
enfermedadparasitariamásimportante yse mantiene comounode losprincipales problemas
globales de salud pública.
Malaria es endémica en 98 países del mundo, donde cerca de 3200 millones de personas
viven expuestas a infectarse, causa cerca de 198 millones de episodios clínicos y 584.000
muertesanuales,inmensamayoríade loscualesse producenenlosniños africanos infectados
por P.falciparum.Enestaszonas,las mujeresembarazadasson el otro grupo poblacional mas
vulnerable, ya que la infección durante el embarazo es una causa importante de
morbimortalidad materna y de bajo peso en recién nacidos.
El paludismo puede afectar los residentes de zonas endémicas, y adquirirse de forma "
autóctona",o bienmanifestarse en viajeros como una enfermedad " importada". Asimismo,
se han documentado casis en personas sin antecedente de viaje a zona endémica, pero que
han sidopicadosporun mosquitoinfectadotransportado.Tambiénse handocumentadocasos
de infección por vía hematógena a través de transfusiones o infección del feto en mujer
embarazada o en el momento de parto produciendo malaria congénita.
De lasmás de 125 especiesde plasmodio existentes solo cinco causan malaria en el humano.
Plasmodium falciparum, la especie más virulenta, es responsable de una gran carga de la
enfermedad y de la práctica totalidad de las muertes y se encuentra en la mayoría de los
países de África subsahariana, en el subcontinente indio y sudeste asiático, algunas zona de
Pacífico y amplias regiones del Amazonas sudamericano. Plasmodium Vivax, la especie más
extendida geográficamente, se transmite predominantemente en Asia, Oceania,
Centroamérica y América del Sur. Plasmodium Ovale y Plasmodum Malarie se pueden
encontrarse de forma ubicua y causan cuadros clínicos de menor gravedad. Plasmodium
Knowlesi re haregistradorecientemente como otra especie causante de malaria en los seres
humanos.

4. 4
Vector
El vectorde transmisióndel parasitoesunmosquitodel generoAnopheles.Existenmasde 400
especies, pero solo unos treinta son consideradas transmisores. La reproducción sexuada se
realiza en el interior del mosquito, dura mínimo una semana ( período mínimo para que el
vector sea infectivo) y no se lleva a cabo adecuadamente a temperaturas inferiores a 16ºC, o
superiores a 35ºC, por lo que la distribución geográfica viene en parte explicada por las
características climáticas de cada zona.
Solo la hembra se alimenta de sangre , por lo que es la única que puede transmitir la
enfermedad. Las preferencias de las diferentes especies del vector transmisor: picadura a
partir del anochecerodurante lanoche, lugar de picadura y de reposo en interior de la casa o
no, tropismo por humanos únicamente o por otros animales condicionaran las medidas de
control y prevención antivectoral.
Se llama índice esporozoitico al porcentaje de Anopheles hembra con esporozoitos en sus
glándulas salivalesyque enciertaszonasde Áfricallegaa2-5%. El numeromediode picaduras
infectivas anuales que recibe un habitante en zona de baja transmisión en Latinoamérica o
Asia es inferior a 1,mientras que en áreas hiperendemicas de África puede superar 1000.
Ciclo del parásito
La picadura del vector inocula un pequeño número de esporozoitos que llegan al torrente
circulatoriodirectamente,o a través de los vasos linfáticos. Este primer paso hemático es de

5. 5
muy corta duración ( < 1 hora), y los esporozoitos se dirigen al hígado donde invaden unos
cuantos hepatocitos. Allí , iniciarán la primera reproducción asexuada, de duración variable (
media de 5.5 días para P. Falciparum y 15 días para P. Malariae) que concluye cuando cada
esquizonte hepático libera millares de merozoitos al torrente sanguíneo. Este proceso
intrahepático, común en todas las especies, tiene una importante variante en el caso de
infecciones por P. vivax y P. ovale, donde una proporción de estos parásitos intrahepáticos
permanece quiescenteen el interior del hepatocito sin replicarse durante semanas o incluso
meses ( formas durmientes o " hipnozoitos"); posteriormente pueden reactivarse y reiniciar
nuevamente el ciclo de replicación para dar lugar a un nuevo episodio clínico.
Los merozoitosde cualquierespecie liberadosal torrente sanguíneo invaden rápidamente los
eritrocitos, donde se transformaran en trofozoitos. Estos maduraran desde estadio de anillo
para formar esquizontes intraeritrocitarios ocupantes de la totalidad de la célula y que se
rompencíclicamente y liberan nuevos merozoitos a la sangre. La periodicidad de estos ciclos
determina la periodicidad de los síntomas clínicos (cada 24h en P. knowlesi, 48h en P.
Falciparum, Pvivax,P.ovale y72 h enP. Malarie) , puesto que la esquizogonia eritrocitaria se
acompaña de una cascada inflamatoria que se traduce a la aparición de fiebre y otra
sintomatología.
Cuandoeste fenómenoesrepetidovariasveces,unapequeñaproporciónde losmerozoitosse
transforma en gametocitos que circulan durante semanas, que son responsables de
transmisión de enfermedad de un humano a otro ( a través del mozquitos) . P. vivax tiene
capacidadde producirgametocitosdirectamentedesde losesquizontes hepáticos, con lo que
pueden liberar gametociros a sangre antes de aparición de clínica.
Una vez ingeridos por un nuevo mosquito, los gametocitos de cualquier especie iniciarían la
fase sexuada del ciclo en el estomago del mosquito, que incluye las fases de oozigoto,
ooquineto y ooquiste; estos últimos son capaces de liberar mas de 1000 esporozoitos
infectivos en las glándulas salivares del mosquito, listos para reiniciar el siguiente ciclo de
infección en un nuevo hospedador.

6. 6
Clínica
La fisiopatología de la malaria viene determinada por la destrucción de los eritrocitos, la
liberación de material parasitario y eritrocitario al torrente sanguíneo, la adhesión de
eritrocitos parasitados en la mircovasculatura y la respuesta del hospedador.
Los residuos resultantes de la lisis eritrocitaria activan la cascada proinflamatoria que es la
responsable de la sintomatología algunas complicaciones.
Es importante recalcar que los individuas residentes de las zonas endémicas desarrollan de
formanatural y comoconsecuenciade infeccionesrepetidasunainmunidad natural adquirida
parcial frente a la enfermedad. En primer lugar se confiere protección frente a las formas
clínicasmas gravesy progresivamente se deriva enunareducciónenlafrecuenciay episodios
clínicos. Sin embargo, la inmunidad adquirida no es esterilizante, sino que los individuos
pueden tolerar la presencia de parásitos en sangre sin presentar manifestaciones clínicas.
Tambiéncabe destacarque la inmunidadadquiridase pierde progresivamente en ausencia de
una exposición continuada, por lo que personas con cierto grado de inmunidad adquirida
puede volveraservulnerablesalosepisodiosgravessi se alejandurante tiempo suficiente de
la zona endémica.

7. 7
DIAGNÓSTICODE LA MALARIA.
RESÚMEN DE CONSEJOS:
o El diagnóstico de la malaria importada es siempre urgente.
o Las pruebas de diagnóstico de malaria se han de solicitar a cualquier paciente con
fiebre procedente de un área endémica.
o La sangre debe extraerse en cuanto se sospeche malaria, haya o no fiebre en ese
momento. Puede ser necesario extraer hasta 3 muestras para descartar la infección,
sobre todo en pacientes que han recibido fármacos antipalúdicos como profilaxis o
tratamiento.
o Es altamente recomendable disponer del resultado de forma urgente (menos de 3 h
tras la extracción).
o El retraso en el diagnóstico no debe demorar el inicio de tratamiento antimalárico
empírico si la probabilidad de malaria es alta y el paciente está grave.
o La gotagruesa seguidade laextensiónsanguíneasigue siendo el «patrón áureo» para
el diagnóstico de la malaria importada.
o Si no se dispone de laposibilidadde realizarunagota gruesa, se puede utilizar un test
de diagnósticorápido(TDR) comopruebainicial de cribado.Nose recomiendasustituir
la microscopiaporel TDR, ya que este presentaunelevadonúmerode falsosnegativos
en casos de malaria no-falciparum.
o Se informarácomo mínimosi el paciente tiene o no malaria, y en caso afirmativo si es
o no por P. falciparum.
o Cuando esté disponible el resultado de la microscopia, se anadirá ˜ al informe la
identificación de especie y el grado de parasitemia expresada como porcentaje de
hematíes.
o En ausencia de confirmación parasitológica a pesar de una alta sospecha diagnóstica,
debe solicitarse la opinión de un especialista en enfermedades tropicales o en
enfermedades infecciosas.

8. 8
GOTA GRUESA
Gota gruesaActualmente se considera el «patrón áureo» para el diagnóstico de la malaria. El
examen microscópico de la gota gruesa, que requiere microscopistas expertos y un estricto
control de calidad,permite detectardensidadesde hasta5-20 parásitos/l (0,0001%),evaluarel
estadio de los parásitos circulantes (trofozoítos, esquizontes, gametocitos) y la respuesta al
tratamiento.
La identificaciónde laespecie infectante esdifícilenlagotagruesa,por loque se debe realizar
la extensión sanguínea.
El diagnóstico de malaria no debe ser excluido solamente con el resultado negativo del
examen de un único frotis de sangre periférica.
FROTIS / EXTENSIÓN FINA
Esta técnica es 30 veces menos sensible que la gota gruesa y no debe emplearse de forma
aislada en el diagnóstico de la malaria. Por el contrario, es más específica que la gota gruesa,
ya que permite identificarcon más facilidad la especie infectante y las parasitaciones mixtas.
Se recomiendacuantificarlaparasitemia(habitualmenteexpresadacomonúmerode parásitos
por microlitro de sangre o como porcentaje de hematíes parasitados), ya que es un factor
pronóstico importante.
En las primeras24 h tras el inicio del tratamiento puede haber un incremento en la densidad
parasitaria antes de que la parasitemia comience a disminuir.
La parasitemiatiene valorpronósticoyesuna variable importante,juntocon los datos clínicos
y de laboratorio, para adoptar decisiones terapéuticas (como la vía de administración y el
fármaco más adecuado) y si el tratamiento será ambulatorio u hospitalario.
Sinembargo,esimportante recordarque unacifra de parasitemiabajanoessinónimo de bajo
potencial de gravedad,yaque el fenómenode citoadherenciayde secuestro periférico puede
disminuir la cantidad de parásito circulante en casos graves.
El estudio de la parasitemia tras recibir el tratamiento permite monitorizar la respuesta al
tratamiento y la aparición de resistencias.

9. 9
TEST DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO
Los testsde diagnósticorápido(TDR) se basanen ladetecciónrápidade antígenos parasitarios
especie-específicosocomunesatodaslas especies de plasmodium (HPR-2 [proteína-2 rica en
histidina], aldolasa del Plasmodium o pLDH [LDH del parásito]) en sangre mediante técnicas
inmunocromatográficas.
Estas técnicas son de utilización sencilla, tienen una alta sensibilidad y especificidad, y no
requierende experienciapreviaparainterpretarsusresultados,cuyaobtenciónesmuyrápida.
No son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento ya que pueden permanecer positivos
durante varios días, ni permiten tampoco una cuantificación del grado de parasitemia.
Los tests de última generación permiten la diferenciación de especie, discriminando
adecuadamente entre unainfecciónporP.falciparumoP.vivax,peronode las otras especies.
Su rendimientodisminuye enpresenciade bajas parasitemias (más frecuente en malarias no-
falciparum).
Se han descrito también falsos negativos en los TDR en pacientes con malaria falciparum con
alta parasitemia, probablemente debido a un fenómeno de «prozona».
Debido a su rápida respuesta, los TDR pueden usarse como cribado inicial en casos de
sospecha de malaria si no se dispone de gota gruesa. También en aquellos lugares donde el
diagnósticopormicroscopianoseaposible,ocomométodocomplementarioa la microscopia.
Sin embargo, su uso no debe sustituir la microscopia. En algunos países se recomienda a
ciertostiposde viajerosque llevenconsigoTDRpara autodiagnóstico,perosuusoparaeste fin
aún no ha sido debidamente validado.
PRUEBAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR
Diferentestrabajoshanmostradoque lasensibilidadde las técnicas diagnósticas moleculares
basadas en la PCR, en torno a 0,01 parásitos/l de sangre, que es mayor que los métodos
convencionalesbasadosenmicroscopia(5-20parásitos/l) olosmétodosbasadosen detección
de antígeno (100 parásitos/l).
Por otro lado, la especificidad también mejora, permitiendo una mejor caracterización de
especie y la detección de infecciones mixtas en mayor proporción que otros métodos.

10. 10
La PCR(multiplex oentiemporeal) esútil comopruebaconfirmatoriade especie,enel casode
parasitemiasmixtas,parasitemiassubmicroscópicas,oenel casode sospechade infección por
P. knowlesi.
Sinembargo, estas técnicas conllevan un tiempo de respuesta largo (entre 6 y 24 h), su coste
es elevado y quedan normalmente restringidas a laboratorios centrales o de referencia.
TÉCNICASSEROLÓGICAS
Las técnicasserológicasparadetecciónde anticuerpos antipalúdicos de inmunofluorescencia
indirecta y ELISA no tienen utilidad en el diagnóstico del caso agudo de malaria.
El interés en la práctica clínica se limita a la evaluación retrospectiva cuando se desea
confirmar el diagnóstico previo en pacientes no inmunes que sufrieron un proceso febril
durante un viaje, aunque su baja sensibilidad no permite certificar la ausencia de malaria
previa en los casos negativos.
Tambiénse utilizan como criterio diagnóstico para la esplenomegalia malárica hiperreactiva.

11. 11
INGRESO HOSPITALARIO
Existenalgoritmosante lasdiferentessituacionesenlasque el clínico se enfrenta a un caso de
sospecha de malaria importada, y recomendaciones para cada caso.
En general se recomienda tratar en los siguientes casos:
a) Todo paciente sintomático con una prueba diagnóstica positiva.
b) Pacientes asintomáticos con gota gruesa o PCR positivas para malaria.
c) Paciente sintomáticoconaltasospechadiagnósticade malariagrave ydificultadesoretrasos
para acceder a las pruebas diagnósticas. En estos casos, y debido a la alta morbimortalidad
asociada, el tratamiento antipalúdico debe instaurarse de forma urgente sin esperar a la
confirmación parasitológica.
Criterios para el inicio de tratamiento intravenoso.
Los casos de malaria grave deben tratarse de forma urgente. Es responsabilidad del personal
sanitario que atiende al paciente que el tratamiento farmacológico sea instaurado con la
mayor rapidez posible. Si no se dispone de tratamiento intravenoso (i.v.) ante un caso de
malaria grave se recomienda iniciar tratamiento oral para cubrir P. falciparum y proceder al
traslado urgente a una unidad especializada.
Los criterios recomendados para el inicio del tratamiento i.v. son:
- Presenciade al menosunode los criterios de gravedad, incluyendo una cifra de parasitemia
mayor del 2,5%.
- Intolerancia oral.
Criterios de ingreso:
Comonorma general,todoslospacientesdiagnosticados de malaria deben ser ingresados en
un centro hospitalario.
Únicamente en centros especializados, dotados de personal con experiencia y fácil acceso a
exploraciones diagnósticas y revisiones, sería posible el tratamiento de determinados
pacientes en régimen ambulatorio.

12. 12
Los pacientes con malaria producida por P. falciparum deben ser ingresados en base a la
posibilidad de rápido empeoramiento clínico o una evaluación inicial que pudiera ser
engañosa.
Este hecho es especialmente importante en pacientes no inmunes, donde la malaria puede
evolucionarrápidamente,incluso cuando se ha realizado el diagnóstico y se ha instaurado un
tratamiento correcto.
Los pacientesconmalariaporP. knowlesi debenser ingresados para tratamiento hospitalario
debido al riesgo de desarrollar malaria grave.
Los pacientesconmalariaporP. vivax puedensermanejadosde forma ambulatoria, teniendo
en cuenta que, aunque de forma infrecuente, pueden ocasionar cuadros de gravedad que
comprometanlavidadel paciente,relacionándose conSDRA, fallorenal, trombocitopenia, CID
o malaria cerebral.
Las complicacionesde lamalariaporP.ovale y P. malariae sonextremadamente infrecuentes,
por lo que los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria si su estado general lo
permite y no presenta factores de riesgo como inmunodepresión, esplenectomía o
enfermedades crónicas, principalmente cardiovasculares.
Sin embargo, los pacientes con diagnóstico de P. malariae provenientes de áreas dónde P.
knowlesi sea endémico, deberán ser manejados con prudencia debido a su difícil
diferenciaciónmicroscópicaya laalta incidencia de complicaciones secundaria a P. knowlesi.

13. 13
Tratamiento de la malaria no grave en adultos
Tabla de fármacos disponibles en el mercado español.
Tratamiento de Plasmodium falciparum sin criterios de gravedad
El tratamientode lamalariano grave por P.falciparum debe incluirfármacoscombinados. Son
preferibles las pautas más cortas y las combinaciones con dosis fijas porque aseguran una
mayor adherencia y reducen la aparición de resistencias.
El tratamiento puede administrarse por vía oral si no presenta vómitos. Si vomita la
medicación repetidamente, debe tratarse con medicación parenteral, aunque no existan
otros signos de gravedad.
Los fármacosde elecciónparael tratamientode P.falciparumtieneneficaciasimilarysuperior
al 95%.
Se ha de tener en cuenta que las combinaciones con artemisininas han mostrado una mayor
rapidez en el aclaramiento de la parasitemia.
Los autoresde estasguías consultadas recomiendancomotratamientode primeraelección en
el momentoactual el usode dihidroartemisina-piperaquinaoatovacuona-proguanil,en base a
su eficacia y a la disponibilidad en el mercado.

14. 14
Las combinaciones de artesunato-lumefantrina son también eficaces pero no están
comercializadasenEspana, aunque pueden obtenerse a través de la solicitud de medicación
extrajera.
Si el paciente ha tomado profilaxis antipalúdica se debe iniciar un tratamiento completo con
un antimalárico diferente.
Si existen vómitos se recomienda el uso de antieméticos.
El uso de quinina oral para el tratamiento de la malaria sin criterios de gravedad ha quedado
relegado a última opción, dado que el perfil de seguridad de las otras combinaciones es más
adecuado
Tratamiento farmacológico de Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi sin
criterios de gravedad
El tratamiento de primera elección es la cloroquina, excepto en los casos de P. vivax que
provienen del sureste asiático.
Es frecuente que lacloroquinaproduzcaprurito,especialmente enindividuosde raza negra, lo
que no representa un episodio de hipersensibilidad. Si es necesario puede pautarse un
antihistamínico.
Si existe cualquier duda sobre la sensibilidad a la cloroquina por el origen geográfico o por la
identificaciónde especie, o presentan alguno de los criterios de gravedad, debe tratarse con
cualquiera de los fármacos disponibles para P. falciparum.
Cura radical de Plasmodium vivax y P. ovale
En las infecciones importadas por P. vivax o P. ovale siempre hay que realizar un ciclo de
tratamiento con primaquina para eliminar los hipnozoítos (formas quiescentes) y evitar
recidivas de la infección.
Actualmente no existe otro fármaco alternativo disponible.

15. 15
Antes de iniciar el tratamiento siempre hay que determinar los niveles de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa(G6PDH) enhematíes(diferentesvaloressegúnlatécnicautilizada) paraevitar
hemólisis que pueden ser graves.
Si los nivelessonnormales(actividad>60%) se puede iniciar el tratamiento con primaquina a
las dosis habituales. Si existe una deficiencia parcial (10-60%), se recomienda una dosis
semanal de 45 mg (6 comprimidos de Primaquine®) durante 8 semanas. Si la deficiencia es
grave (< 10%), el uso de primaquina está contraindicado y se deben tratar las recidivas
posteriores con cualquiera de los fármacos indicados sin descartar el utilizado inicialmente.
La primaquinatambiénestácontraindicadaenel embarazoyno recomendada en menores de
4 anos.
Se recomiendainiciarel tratamientoconprimaquinatanprontose recibanlosresultados de la
G6PDH, durante el tratamiento de la fase aguda o inmediatamente después.
Las infeccionesporP.vivax oP.ovale adquiridas por transfusión sanguínea o trasplante, y las
infecciones congénitas, no precisan primaquina porque no existen hipnozoítos.
Infecciones mixtas
Las infeccionesmixtasque incluyenP.falciparumdebenrecibir tratamiento activo contra esta
especie.Si se identifican varios Plasmodium, todos sensibles a cloroquina, es razonable usar
únicamente este fármaco. Si la infección mixta incluye P. vivax o P. ovale, siempre hay que
anadir primaquina, salvo contraindicaciones.
Tratamiento de soporte
Los vómitos son frecuentes en los pacientes con malaria. No hay estudios de eficacia ni
comparaciones entre diferentes compuestos antieméticos. El tratamiento simultáneo de
atovacuona con metoclopramida se ha asociado con descensos importantes en las
concentraciones plasmáticas de atovacuona.
En el restono hay evidenciade que sea perjudicial el uso de metoclopramina (Primperan®) o
domperidona (Motilium®).

16. 16
Conviene insistirque si vomita la medicación repetidamente, aunque no existan otros signos
de gravedad, debe tratarse con medicación i.v.
No se recomiendan restricciones en la dieta si no existen otras enfermedades asociadas.
Hay que aseguraruna buenatoleranciaoral y mantenerunaadecuadahidrataciónconlíquidos
abundantes y frecuentes por vía oral.
Si precisa hidratación i.v. conviene hacerlo con precaución y pasar a la vía oral en cuanto sea
posible.
Puede ser necesario administrar suplementos de glucosa (sobre todo con quinina) o iones.

17. 17
Tratamiento de la malaria grave en adultos
La malariaimportadagrave se define comoaquel episodioque presente algunode loscriterios
de gravedad. Es importante conocer el correcto tratamiento de la malaria importada con
criterios de gravedad.
Todo paciente con malaria grave debe ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos,
exceptocasosparticulares,comoalgunospacientes(enespecial aquellos semi-inmunes) cuyo
único criterio de gravedad es una parasitemia levemente por encima de la cifra del 2,5%.
La malaria grave suele ser producida por P. falciparum, y en menor frecuencia por otras
especies.
Tratamiento farmacológico
El tratamientode lamalariacon signosde gravedad debe ser instaurado con la mayor rapidez
posible, ya que condicionará el pronóstico del paciente.
La correcta elección del tratamiento farmacológico en los casos de malaria grave es de vital
importancia.
Durante décadasel tratamientode elecciónenloscasosde malariagrave ha sido la asociación
de quinina y doxiciclina o clindamicina (esta última en el caso de niños y mujeres
embarazadas). Sinembargo,ensayosclínicosrecienteshandemostradoque laadministración
de artemisininasi.v.enadultosyniños conmalariagrave essuperiora la quinina i.v. al reducir
la mortalidad en niños y en adultos de áreas endémicas.
Por tanto,esaltamente recomendable que loshospitalesque recibencasos de malaria tengan
una reserva de artesunato i.v. disponible.
Artemisininas
Los derivadosde laartemisininase hanconvertidorecientemente enlaprimeraopciónparael
tratamiento de la malaria con criterios de gravedad.
La inyeccióni.v.de artesunatoesmássimpleque lade laquininayconsigue enseguidaniveles
elevados del principio activo que reducen rápidamente la parasitemia circulante.

18. 18
El artesunato i.v. es considerado en España medicación extranjera. El fármaco disponible es
Artesun® 60 mg (Guilin Pharmaceutical Co., Ltd.). Cada caja contiene un vial de 60 mg de
artesunatoyun vial de 1 ml de reconstituyente (bicarbonato sódico al 5%). Se debe añadir el
bicarbonatoal vial de artesunato y agitar suavemente durante 2- 3 min hasta que se disuelva
completamente y la solución final sea un líquido claro. Posteriormente se añadirán 5 ml de
suero salino al 0,9%. La solución resultante tiene una concentración de 10 mg/ml de
artesunato.Se debe extraerlacantidadnecesariade lasoluciónde artesunatodel vial con una
jeringa e inyectar por vía i.v. a un ritmo de 3-4 ml/min. La dosis inicial es de 2,4 mg/kg i.v.
seguido de las mismas dosis a las 12 h, a las 24 h y posteriormente cada 24 h si es necesario
hasta que el paciente mejore y se pueda iniciar el tratamiento oral. Debe administrarse
medicación i.v. por un mínimo de 24 h (3 dosis), aunque el paciente tolere medicación oral
antes.
Se debe completar siempre el tratamiento con una formulación oral de una de las
combinaciones con artemisininas orales o de atovacuona/proguanil.
El artesunato i.v. ha mostrado un buen perfil de seguridad comparado con otros fármacos
antipalúdicos. Sin embargo, se necesitan más estudios que evalúen la aparición de efectos
adversos raros en su uso a gran escala.
Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos y diarrea leve.
Estos síntomaspueden ser también producidos por la malaria, lo que dificulta su evaluación.
También se han descrito casos de elevación de las transaminasas, disminución de los
reticulocitosyde losneutrófilos,yrecientemente casosde anemiahemolíticaasociados al uso
de artesunatoi.v.,porlo que se recomiendaque todaslas personas tratadas con este fármaco
sean evaluadas clínica y analíticamente hasta 4 semanas después del final del tratamiento.
Quinina
El uso de la quinina se ha visto reducido en los últimos años debido principalmente a la
aparición de antipalúdicos con mejor perfil de seguridad y eficacia.
La quininai.v.asociadaadoxiciclinaoclindamicinaestáindicadaen los casos de malaria grave
en los que existe contraindicación para el uso de artesunato, como en el caso de la
embarazada en el primer trimestre.

19. 19
La quinina en España es considerada medicación extranjera. Aunque algunos centros la
obtienena través de formulación magistral de clorhidrato de quinina, es posible obtenerla a
través de la importación de Quinimax®.
Se administraenperfusióni.v.adosis de 10 mg/kg en suero glucosado al 5 o 10% durante 4 h,
seguida de 10 mg/kg cada 8 h (a pasar en 4 h), asociada a doxiciclina 100 mg/12 h en el
paciente adulto(clindamicinaenniños yembarazadas).Ladosisinicial de quinina en los casos
de malaria con criterios de gravedad debe ser de 20 mg/kg. Esta dosis de carga no debe ser
administrada si el paciente ha recibido en las últimas 24 h fármacos de la misma familia
(mefloquina,cloroquina...) u otra medicaciónconpotencial cardiotóxico.Nose recomiendael
uso de quininaenpacientesque hayanrecibidopreviamente derivados de aminoquinoleínas.
La perfusión i.v. de quinina deberá monitorizarse en el caso que el paciente presente
cardiopatía o un electrocardiograma basal con alteraciones.
La duración total del tratamiento con quinina y doxiciclina o clindamicina es de 7 días.
Sin embargo, tan pronto como el paciente presente criterios de tratamiento oral, puede
sustituirse la quinina i.v. por otro tratamiento oral eficaz de corta duración, como las
combinaciones orales con artemisininas o la combinación atovacuona-proguanil.
La quininapresentaunbajoíndice terapéuticoyunnúmero considerable de efectos adversos
relacionados. El efecto adverso más característico del tratamiento con quinina es el
cinconismo, que consiste en la aparición de cefalea, acufenos, trastornos visuales e
hipoacusia. La hipoacusia es normalmente un efecto dependiente de la dosis y reversible.
Estos efectos suelen desaparecer al suspender el tratamiento con quinina.
La administraciónde quininapuede producirtambiénhipoglucemia,especialmenteenmujeres
embarazadas, en las que tiene un difícil manejo. La hipotensión es otro efecto indeseable,
especialmente si se produce una perfusión i.v. rápida.
Ocasionalmente aparece un síndrome denominado «fiebre de aguas negras» o blackwater
fever,caracterizadoporhemólisisintravascular,hemoglobinuria,ictericia, anemia y fiebre. Se
asocia a la ingesta de antipalúdicos en pacientes con malaria, y aunque se ha descrito
principalmente en relación con la quinina, puede aparecer con otros antipalúdicos

20. 20
Profilaxis Paludismo
No existe vacuna por lo que el único método de prevención es la profilaxis con medicación
antes, durante y después del viaje.
Medidas para evitar la picadura del mosquito:
1. Evitar siempre que sea posible salir entre la medianoche y el amanecer, en este
periodoescuandopican dichos mosquitos. Si se sale, usar ropa clara con manga larga
y pantalones largos.
2. Impregnar las partes del cuerpo expuestas con repelente que contenga
(N,Ndietilmtoluamida) DEET (40%) o Ftalato de Dimetilo.
3. Dormiren habitacionescontelametálicaantimosquitos y/o mosquitera alrededor de
la cama.
4. Usar insecticidas ambientales que contengan piretrinas.
5. Fármacos:
Quimioprofilaxis: dependeráde lazonavisitaday de la resistenciadel Plasmodium en
esa zona(7-9):
Áreas con P. falciparum sensible a cloroquina
(América Central y la mayoría de los países del Oriente Medio)
Fosfato de cloroquina (Resochin)
Áreas con P. falciparum resistente a cloroquina:
Atavacuona/proguanil ( Malarone)
Doxiciclina
Mefloquina (Lariam)
ATOVACUONAPROGUANIL
 combinación fija de dos fármacos, atovacuona y proguanil.
 La profilaxis debe comenzar entre 1 y 2 días antes de viajar a zonas palúdicas y se
debe tomartodoslosdías, a lamismahora, mientrasse estáenellas. Después de salir,
se debe tomar medicamento diariamente durante 7 días.
 Malarone es muy bien tolerado y los efectos secundarios son escasos. Los efectos
adversos máscomunes reportados incluyen dolorabdominal, náuseas, vómitosydolor
de cabeza. Malarone nodebe utilizarse para la profilaxis en niños con un peso menor
de 5 kg, mujeres embarazadas o pacientes con insuficiencia renal grave. Se debe
utilizar con precaución en pacientes que toman sintrom o warfarina.

21. 21
La cloroquina (Aralen) y la hidroxicloroquina (Plaquenil)
 El fosfato de cloroquina o sulfato de hidroxicloroquina puede ser utilizado para la
prevención del paludismosóloendestinos dondenoexiste resistencia a la cloroquina.
 La profilaxis debe iniciarse entre 1-2 semanas antes de viajar a zonas palúdicas. Se
debe continuar tomando el medicamento una vez por semana, el mismo día de la
semana, durante el viaje y durante 4 semanas después de regresar.
 Los efectos secundarios reportados incluyen molestias gastrointestinales, dolor de
cabeza, mareos, visión borrosa, insomnio y prurito, pero por lo general estos efectos
no requieren que se suspendael tratamiento. Lasaltasdosisde cloroquina, talescomo
losutilizados paratratar la artritisreumatoide, se hanasociadoconla retinopatía;este
efectosecundario grave parece sermuy pocoprobable cuando la cloroquina se utiliza
para la profilaxis de rutina semanal contra el paludismo. Se ha notificado que la
cloroquina y compuestos relacionados agravan la psoriasis.
Las personas que experimentan efectos secundarios desagradables después de tomar
cloroquinapuedentolerarel fármaco mejor si lo toman con las comidas. Como alternativa, el
sulfato de hidroxicloroquina puede ser más tolerado
Doxiciclina
 La profilaxis condoxiciclinadebe comenzar1o 2 días antesde viajara zonas palúdicas.
Se debe continuar una vez al día, a la misma hora todos los días, durante el viaje y
durante 4 semanas después de que el viajero abandona dichas zonas.
 Existen datos suficientes sobre la eficacia profiláctica de compuestos relacionados
contra el paludismo, tales como la minociclina (comúnmente prescritos para el
tratamientodel acné). Laspersonas enunrégimen a largo plazo de la minociclina que
están en necesidad de profilaxis contra el paludismo, deben dejar de tomar
minociclina 1-2 días antes de su viaje y comenzar con la doxiciclina en su lugar. La
minociclinase puede reiniciardespués de completarel curso completo de doxiciclina.
 La doxiciclinapuedeprovocarfotosensibilidad, por lo general se manifiesta como una
reacciónde quemadurasolar exagerada. El riesgo de tal reacción se puede minimizar
evitandolaexposición directayprolongadaal sol o mediante el uso de filtros solares.
Además, el uso de doxiciclina se asocia con un aumento en la frecuencia de las

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infecciones vaginales por levaduras. Los efectos secundarios gastrointestinales
(náuseas o vómitos) pueden minimizarse mediante la adopción del medicamento
durante la comida. Para reducir el riesgo de esofagitis, los viajeros deben ser
advertidos de no tomar doxiciclina antes de ir a la cama. La doxiciclina está
contraindicadaen personas con alergia a la tetraciclina, durante el embarazo y en los
bebés y los niños menores de 8 años de edad.
 La vacunación contra la fiebre tifoidea oral Ty21a se debe retrasar por lo menos 24
horas después de tomar una dosis de doxiciclina.
La mefloquina
 La profilaxis conmefloquinadebe iniciarse al menos2semanasantesde viajara zonas
palúdicas. Se debe continuar una vez a la semana, en el mismo día de la semana,
durante el viaje y durante 4 semanas después que un viajero regresa.
 La mefloquina se ha asociado con reacciones adversas graves en raras ocasiones, por
ejemplo, psicosis, convulsiones. Estas reacciones son más frecuentes cuando se
utilizan dosis más altas para el tratamiento. Otros efectos secundarios que se han
producido en los estudios de quimioprofilaxis incluyen molestias gastrointestinales,
dolor de cabeza, insomnio, sueños anormales, trastornos visuales, depresión,
trastorno de ansiedad y mareos. Otros trastornos neuropsiquiátricos más graves
reportados ocasionalmente durante la vigilancia post-comercialización incluyen
neuropatías motoras y sensoriales, incluyendo parestesia, temblores y ataxia,
agitación o nerviosismo, cambios de humor, ataques de pánico, falta de memoria,
confusión, alucinaciones, agresión, paranoia y la encefalopatía.
En ocasiones,se hanreportadosíntomaspsiquiátricos que duran mucho tiempo después que
la mefloquina se ha suspendido. La mefloquina está contraindicada para personas con una
hipersensibilidadconocidaalosproductos con mefloquina o afines, por ejemplo la quinina, y
en personas con depresión activa, una historia reciente de depresión, trastorno de ansiedad
generalizada,psicosis,esquizofrenia,entre otrostrastornospsiquiátricosoconvulsiones.Debe
utilizarse con precaución en personas con trastornos psiquiátricos o antecedentes de
depresión y no se recomienda para personas con trastornos de la conducción cardíaca.

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La primaquina
 El fosfatode primaquinatiene dosusosdiferentes para la prevención del paludismo,
la profilaxis y la terapia de profilaxis terminal.
 Cuandose toma para la profilaxis primaria, laprimaquinase debe tomar 1-2 días antes
de viajar a zonas palúdicas, todos los días, a la misma hora mientras se está en ellas y
diariamente durante 7días después de salirde dichas áreas. La profilaxis primaria con
primaquina elimina la necesidad de una terapia de profilaxis terminal.
 Cuando se utiliza para la terapia de profilaxis terminal, la primaquina se administra
durante 14 días después de que el viajero ha dejado una zona palúdica. Cuando la
cloroquina, doxiciclinaomefloquinase usan para la profilaxis primaria, la primaquina
generalmente se toma en las últimas 2 semanas de profilaxis post-exposición.
Cuando la atovacuona / proguanil se utiliza para la profilaxis, la primaquina se puede tomar
durante los últimos 7 días del trataiento y luego durante otros 7 días. Es preferible que la
primaquinase administresimultáneamente con el medicamento de la profilaxis primaria. Sin
embargo,si estono esposible,todavíadebe seradministradadespuésque la medicación para
la profilaxis primaria se haya completado.
 El efectoadversomásfrecuente de laglucosa-6-fosfato(G6PD) enpersonas normales
es el malestar gastrointestinal si la primaquina se toma con el estómago vacío. Este
problema se minimiza o elimina si la primaquina se administra con alimentos.
 En personas con deficiencia de G6PD, la primaquina puede causar una hemólisis que
puede ser fatal. Antes de utilizar la primaquina, la deficiencia de G6PD se debe
descartar mediante las pruebas apropiadas de laboratorio.

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Protección contra las picaduras de mosquitos
Se debe advertir a todos los viajeros que la protección individual frente a las picaduras de
mosquitos,entre el anocheceryel amanecer,constituye laprimera línea de defensa contra el
paludismo
Los viajeros pueden protegerse de los mosquitos por los medios descritos en los párrafos
siguientes. Los repelentes de insectos son sustancias que se aplican a la piel expuesta o a la
ropa para prevenir el contacto humano / vector.
El ingrediente activoenunrepelenterechazalosinsectospero no los mata. Elija un repelente
que contengaDEET (N,N-dietil-3- metilbenzamida),IR3535 (ésteretílicodel ácido 3- [N-acetil-
N-butil]-aminopropiónico) o Icaridin (ácido 1-piperidincarboxílico, 2-(2-hidroxietil)-1-
metilpropiléster).
Los repelentesde insectos deben ser aplicados para proporcionar protección en el momento
en el que los insectos están picando. Se debe tener cuidado para evitar el contacto con las
mucosas; los repelentes de insectos no deben ser rociados en la cara, aplicados en los
párpados o los labios, ni aplicados a la piel sensible, quemada por el sol o dañada o pliegues
profundos de la piel. Siempre lávese las manos después de aplicar el repelente. Las
aplicacionesrepetidaspueden ser necesarias cada 3-4 h, especialmente en climas calientes y
húmedos cuando la sudoración puede ser profusa. Cuando el producto se aplica a la ropa, el
efectorepelente dura más. Sin embargo, las instrucciones de la etiqueta deben ser seguidas
para evitardañosa ciertostejidos.Losrepelentesdebenserutilizadosenestrictaconformidad
con las instrucciones del fabricante y no debe excederse la dosis, especialmente en niños
pequeñosylas mujeres embarazadas. Las mosquiteras son excelentes medios de protección
personal mientrasduermen.Lasredesse puedenutilizarcono sin tratamiento insecticida. Sin
embargo, las redes tratadas son mucho más eficaces. Las redes pretratadas pueden estar
comercialmentedisponibles.Lasredes deben ser fuertes y con un tamaño de malla no mayor
de 1,5 mm. La red debe ser metida debajo del colchón, asegurando primero que no esté
rasgado y que nohaya mosquitosdentro.Haydisponiblesredespara hamacas, al igual que las
redes de cunas y camas pequeñas. Repelentes en espiral antimosquitos son el ejemplo más
conocido de vaporizador de insecticida, por lo general con un piretroide sintético como el
ingrediente activo. Un producto más sofisticado, que requiere electricidad, es una estera de
insecticidaque se colocaenuna rejilla calentada eléctricamente, causando que el insecticida
se vaporice.Losvaporizadoresapilastambiénestándisponibles.Talesdispositivostambién se

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pueden usar durante el día si es necesario. Aerosoles en spray destinados a matar a los
insectos voladores son eficaces para aturdir y matar rápido. Las áreas interiores para dormir
deben ser rociadas antes de acostarse. El tratamiento de una habitación con un rociador
insecticidaayudaráa liberarlo de los insectos, pero el efecto puede ser de corta duración. Se
recomienda rociar antes de acostarse, combinado con el uso de un vaporizador o una
mosquitera. Los aerosoles 132 para los insectos que se arrastran (por ejemplo, cucarachas y
hormigas) deben ser rociados sobre las superficies donde caminan estos insectos. La ropa
protectora puede ayudar en los momentos del día en los que los vectores están activos. El
grosor del material escrítico.El repelente de insectosaplicado a la ropa es eficaz durante más
tiempo que en la piel. Se proporciona protección adicional al tratar la ropa con permetrina o
etofenprox,paraevitarlaspicaduras de mosquitos a través de la ropa. En las áreas infestadas
de garrapatas y pulgas, los pies deben protegerse mediante el calzado adecuado y metiendo
los pantalones largos dentro de los calcetines. Tales medidas se refuerzan adicionalmente
mediante la aplicación de repelentes a la ropa. Los viajeros que acampan en tiendas de
campaña debenusar una combinación de repelentes de mosquitos y pantallas. El tamaño de
mallade las pantallasde latiendasuele ser superior a 1,5 mm, por lo que se deben desplegar
mosquiteras especiales. El tamizaje de ventanas, puertas y aleros reduce la exposición a
insectos voladores. Se debe buscar alojamiento con estas características donde esté
disponible. El aire acondicionado es un medio muy eficaz para mantener a los mosquitos y
otros insectos fuera de una habitación, siempre y cuando la habitación no tenga huecos
alrededor de las ventanas o puertas. En los hoteles con aire acondicionado, no se necesitan
otras precauciones en el interior.

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