1. Hipertensión
portal

2.  Flujo sanguineo hepático: 1500 cc
 30 % arteria hepática
 70 % vena porta
 Definición: Hipertensión Portal
Conjunto de síntomas y signos que
aparecen como resultado de la
elevación persistente de la presión
hidrostática de la red venosa del
sistema portal

3. VENA CAVA
VENAS
 FLUJO HEPATICO: 1500 HEPATICAS
CC/MIN
 1/3 DE LA ARTERIA VENULAS
HEPÁTICA HEPATICAS
 2/3 DE LA VENA PORTA
 SE MEZCLAN EN LOS SINUSOIDE
SINUSOIDES
 20% DEL GASTO ESPACIO DE
DISSE
CARDIACO
LINFATICOS

4. GASTO CARDIACO
25%
1500 cc
VENA PORTA ARTERIA
2/3 FLUJO HEPATICA
1000 cc 1/3 FLUJO
1/3COXIGENO 500 cc
2/3 OXIGENO
SE MEZCLAN EN
LOS SINUSOIDES
RESPUESTA ARTERIAL DE
AMORTIGUACION HEPÁTICA
FLUJO ARTERIAL Y
VENOPORTAL EN SUBIBAJA
MEDIADO POR LA ADENOSINA

5. PRESION PORTAL
PRESION PRESION
VENOSA EN VENOSA
CUÑA (PVC) LIBRE (PVL)
HIPERTENSION PORTAL
PRESION INTRAESPLECNICA > 15 mmHg
5 A 10 mmHg
7 A 14 cm H2O PRESION PORTAL > 21 mmHg
30 cmH20
PVC – PVL > 6 mmHg

6. Cirrosis e Hipertensión Portal
Definiciones
 Presión portal media 7 mm de Hg.(5- 10 mm Hg.)
 Hay hipertensión portal cuando p > 10mm Hg.
 Gradiente de presión venoso hepático (GPVH):
Presion Portal(cuña) – Presion Vena Hepatica
 Normal ..................................... GPVH 2 – 5 mmHg
 HTP clínicamente significativa ...... GPVH > 10 mmHg
• HIPERESPLENISMO
• ASCITIS (GPC > 10-12)
• ENCEFALOPATIA
• HEMORRAGIA DIGESTIVA (GPC > 12 MM Hg.)

7. HTP: Fisiopatología
Hepático Extrahepático
Circulación
colateral
Vasodilatación
R esplácnica
HTP Q
Propranolol

9. PRE POST
HEPATICA PRE HEPATICA
POST
SINUSOIDAL SINUSOIDAL
SINUSOIDAL
BUENA FUNCION MALA FUNCION
HEPATICA HEPATICA
MEJOR PRONOSTICO MAL PRONOSTICO

10. CLASIFICACION Y ETIOLOGIA HTP
PRESINUSOIDAL:
SINUSOIDAL:
Presión suprahepática enclavada normal
Presión suprahepática enclavada aumentada,libre normal
Prehepática:
eje esplenoportal  Cirrosis hepática
 malformaciones portales
 cavernoma de la porta
 traumatismos POSTSINUSOIDAL:
 hipercoagulabilidad
 hepatocarcinoma
Presion suprahepática libre aumentada,de enclavamiento
aumentada
 malformaciones portales
 Trombosis de Vena Esplenica *
Intrahepática:
Intrahepática:  Sd de Budd-Chiari
Ramificaciones intrahepáticas portales  pericarditis constrictiva
 esquistosomiasis  Malformaciones congénitas
 enfermedades granulomatosas de porta  trombosis vena cava toracica
 Cirrosis biliar primaria  ACO
 idiopaticas  HPN
 Toxicos (arsenico,azatioprina,Vit A)  Hipernefroma
 Hepatocarcinoma
Posthepática:

11. Score Child Pugh
Puntos
1 2 3
Bilirubina(mg/dL) <2 2–3 >3
Albumina (g/dL) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8
T. de Protrombina
1–3 4–6 >6
(seg. ↑)
Ascitis Ausente
Leve Moderada
clinicamente
Encepalopatia Ausente Minima Avanzada
Grado A, 5-6 puntos; Grado B, 7-9 puntos; Grado C, 10-15 puntos

12. Varices Esofágicas:
Secuencia de Eventos Datos Clínicos
↑ Resistencia Hepática ↑ Flujo Portal
Dilatación de
↑ Presión Portal
Factores
Vasos
angiogénicos? Varices presentes en el 40%
Pre-existentes
al diagnostico.
GVHP > 10 mm 5-10 % de incidencia anual
Formación de Varices
Repetido incremento
de
la presión portal
debido Varices pequeñas a grandes
comidas, alcohol, Dilatación de Varices 5- 30% anualmente
ejercicios, incremento
de la presión
intrabdominal GVHP > 12 mm
Ruptura de Varices Incidencia del primer sangrado:
Varices grandes: 15% / año
Varices pequeñas: 5% /año

14.  Constituye una urgencia médica
extrema VARICES ESOFAGICAS
 Caracterizado por una elevación SANGRANTES
anormal y persistente de la presión del
sistema venoso portal.
CONCEPTO
 Debido:
 Al aumento en la resistencia vascular al flujo
portal a través del lecho vascular hepático,
 Al aumento concomitante del flujo
sanguíneo
 Se genera un gradiente de presión
entre la circulación portal y la de la vena
cava inferior, que es mayor de 5 mmhg.

15.  MORTALIDAD ASOCIADA CON
PRIMER EPISODIO:
 CIRROTICOS 40 AL 70%
 NO CIRROTICOS 5 AL 10%
 30% RESANGRA EN 6 SEMANAS
 70% RESANGRA AL AÑO

16. HA DISMINUIDO EL PORCENTAJE DE
INTERVENCIONES QUIRURGICAS
EL TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO/FARMACOLOGICO DETIENEN EL
SANGRADO ENTRE EL 80 Y 95% DE LOS CASOS
 MAS EN LAS TROMBOSIS (95%)

17. VÁRICES ESOFÁGICAS SANGRANTES
TRATAMIENTO
 Terapia endoscópica
 Terapia farmacológica
 Descompresión radiológica (TIPS)
 Cirugía:
 Descompresión quirúrgica
 Procedimientos de devascularización
 TRASPLANTE hepático

18. TIPS
TRANSYUGULAR INTRHEPATIC POSRTOSYSTEMIC SHUNT
 DE ELECCION DONDE SE PUEDE
REALIZAR ANTE EL FRACASO DE LA
ENDOTERAPIA /FARMACOLOGICO
 90% DE EFECTIVIDAD Y SOBREVIDA
DEL 60% A 30 DIAS
 SE TAPAN DEL 11 AL 25% EN 2 A 3
MESES
 RESANGRADO EN EL 20%

20.  IDEAL EN:
TIPS  CHILD C
 PACIENTES COMPROMETIDOS:
TRANSYUGULAR INTRHEPATIC
 SEPSIS COMA FOMS
POSRTOSYSTEMIC SHUNT
 NO ES UNA SOLUCION DEFINITIVA
 PARTICULARMENTE UTIL COMO
PUENTE CON EL TRASPLANTE
 NO ALTERA LA ANATOMIA DEL HILIO
 CON PRESION PORTAL REDUCIDA SE FACILITA EL
TRASPLANTE
 CONTRAINDICADO:
 ENFERMEDAD POLIQUISTICA
 ICC
 TUMORES IPERVASCULARIZADOS
 ENCEFALOPATIA (LA AUMENTA)

21. CIRUGIA
 CUANDO FRACASA EL TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO/FARMACOLOGICO
 NO SE DISPONE DE TIPS O ESTOS HAN FRACASADO O SU USO ESTA
CONTRAINDICADO
OBJETIVOS
• DETENER DEFINITIVAMENTE EL SANGRADO
• NO PRECIPITAR ENCEFALOPATIA O INSUFICIENCIA HEPATICA
• AUMENTAR LA SOBREVIDA
ANNALS OF SURGERY 221(5) 459-468

22. INDICACIONES QUIRURGICAS
 FRACASO DE LOS TRATAMIENTOS NO
QUIRURGICOS (ET, LV, FARMACOS)
 NO CEDE EL SANGRADO EN 48 HORAS
 DESPUES DE 2 ET FALLIDAS
 GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL O VARICES
GASTRICAS QUE NO RESPONDE A LA
FARMACOTERAPIA
 FRACASO DE LA ET CRONICA

23. CONTRAINDICACIONES
QUIRURGICAS
COMA HEPATICO PROFUNDO
COAGULOPATIA INCORREGIBLE
CIRROSIS ALCOHOLICA
NO NECESARIAMENTE CHILD C

24. LA ELECCION DE LA TECNICA
QUIRURGICA
DEPENDE DE
 LA CONDICIÓN DEL PACIENTE,
 DEL DIAGNÓSTICO,
 DE LOS RECURSOS DEL CENTRO
HOSPITALARIO
 Y DE LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO
QUIRURGICO

25. Varices Esofágicas Tratamiento Quirúrgico:
Criterios de selección de Pacientes
¿A quienes????.....
 Buena función hepática: Child A
 Albúmina > 3 gr./dl
 Bilirrubina Total < 2 mgr/100 ml
 Tiempo Protrombina alargado < 2 seg.
 No ascitis
 No encefalopatia
 Buena función renal
 Buena función cardiopulmonar
 Buen estado nutricional

26. Varices Esofágicas
Tratamiento Quirúrgico: Que hacer???...
 Derivativas
 Selectivas: Preservan el flujo portal
 Esplenorenal distal (Warren- 1967)
 Porto- cava con injerto en H de 8-10 mm
(Sarfeh- 1973)
 Meso- cava con injerto en h de 8- 10 mm
 No Selectivas:
 Porto- Cava T- L
 Porto- Cava L- L
 Esplenorenal Central
 Meso- Cava L- T ( Marion-Clatworthy)
 No Derivativas
 Desvascularización Esofago-.gastrica (Sugiura)
 Esofagogastrectomia

27. SHUNT PORTOSISTEMICO TOTAL
 DERIVA TODO EL FLUJO HEPATICO
 ANASTOMOSIS MAYOR DE 12 MM DE DIAMETRO
 ACELERA LA INSUFICIENCIA HEPATICA
 REDUCE LA PRESION PORTAL A LO NORMAL
 CONTROLA EL SANGRADO EN UN 90%
 ALTO PORCENTAJE DE ENCEFALOPATIA
 DISMINUYE LA ASCITIS

28. SHUNT
PORTOCAVA TL SHUNT PORTOCAVA
LL SHUNT CON
INJERTO
• FISTULA DE ECK
• NO DERIVA LA • CORRIGE LA
ASCITIS • MESO CAVA
PRESION DE LOS • PORTO CAVA
SINUSOIDES • DERIVA TODO EL
• NO CORRIGE LA FLUJO HEPATICO
ASCITIS • MAYOR
ENCEFALOPATÍA

30. DERIVACIONES PARCIALES
 ANASTOMOSIS ENTRE 8 Y 12 MM
 DISMINUYE LA PRESION LO SUFICIENTE PARA
EVITAR EL SANGRADO PERO MANTIENE EL
FLUJO PORTAL
 MENOR PORCENTAJE DE ENCEFALOPATIA
 TIPS ES SU CONTRAPARTE

32. DERIVACIONES SELECTIVAS
SOLO
DESCOMPRIMEN
REGION EG
NO AUMENTA LA
SOBREVIDA MANTIENEN EL
FLUJO PORTAL Y
HEPATICO
CONTRAINDICADO EN
PACIENTES CON MUY NO ACELERA LA
ASCITIS LABORIOSA. INSUFICIENCIA
HEPATICA
NO COMPROMETE EL BAJO PORCENTAJE
TRASPLANTE NO RECOMENDABLE DE ENCEFALOPATIA
HEPÁTICO. EN EMERGENCIAS. EN LOS PRIMEROS
AÑOS

33. LIGADURA DE LA CORONARIA
SECCION DE
LA
ESPLECNICA
ANASTOMOSIS ESPLENORENAL DISTAL

36. DESCONEXION AZIGO PORTAL
DEFINICION
 COMBINACION DE:
 LIGADURA DE LA VENA CORONARIA
 LIGADURA DE VASOS CORTOS Y/O
 DESVASCULARIZACION DE 5 A 7 CM DEL ESOFAGO DISTAL
 TRANSECCION ESOFAGICA O
 SUTURA ESOFAGICA Y/O
 SUTURA GASTRICA
 LIGADURA DE ARTERIA ESPLECNICA O
 ESPLENECTOMIA
 SUGIURA MODIFICADO – ROMERO TORRES

39. TRANSECCIÓN
ESOFÁGICA CON
AUTOSUTURA
CIRCULAR 25 A 29

40. DESCONEXION AZIGO PORTAL
CARACTERISTICAS
 MANTIENE FLUJO HEPATICO
 NO PRODUCE ENCEFALOPATÍA
 MENOS LABORIOSA
 AL ALCANCE DE LA MAYORIA DE CIRUJANOS
 BUEN CONTROL DEL SANGRADO
 SE TRABAJA LEJOS DEL PEDICULO HEPATICO:
TRASPLANTE

41. DESCONEXION AZIGO PORTAL
EXITOS - FRACASOS
 ES MAS EFICIENTE CUANDO MENOR COMPROMISO
HEPATICO EXISTA
 EXCELENTE EN TROMBOSIS PORTALES, ESQUISTOSOMIASIS
 MALOS RESULTADOS EN CIRROSIS ALCOHOLICA
 MORTALIDAD: 55, 33 Y 11% (CHILD A, B, C)
 INDICACIONES INDISCUTIBLES
 DIFICULTAD TECNICA PARA EL SHUNT
 CANDIDATO A TRASPLANTE