Traumatismo Craneoencefálico Que es un traumatismo craneoencefálico?

1. TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
MIP Avilan Michel Alejandro

2. EPIDEMIOLOGIA
Oliva MHOM, Maya BDK. Traumatismo craneoencefálico grave en pediatría. Un Med Asoc Med Hosp ABC. 2018;61 (4):261-270.
Se presenta>2
millonesde
personas al
año
Más frecuente
en hombres4:1
Las causasson
múltiples
dependiendo de la
edad
Todo paciente con trauma es
seguro que tenga daño
raquimedularhasta demostrar
lo contrario 20% en trauma
craneal.

3. INTRODUCCION
Motivo de consulta frecuenteen los servicios de
Urgencias pediátricos
Definición→ Lesión de las estructuras de la
cabeza debida a una fuerza externa de origen
mecánico.
La magnitud es muy variable → La mayoríaleves,
Lesiones intracraneales→ altamortalidady
morbilidad
Avilés-Martínez KI, López-Enríquez A, Zepeda-Romero LC, et al. Correlación entre la presión intraocular e intracraneal en niños con traumatismo
craneoencefálico severo. Acta Pediatr Mex. 2021;42 (5):223-232.

4. Dañocerebralprimario:→ mismo
momentodel traumatismo.
● Eje laterolateral → más frecuentes
las lesionesextraaxiales
(hematomaepidural, subdural y
hemorragia subaracnoidea) y las
lesiones golpe/contragolpe.
● Eje centroaxial medial o paramedia
→ mas frecuente el dañoaxonal
difuso por lesión de las
estructuras profundas.
● Esteúltimoes másfrecuenteen
niños.
Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 2020. Asociación Española De Pediatría. Sociedad de
Urgencias de Pediatría

5. Dañocerebralsecundario:
Secundario a la isquemia, hipoxia
o presión intracraneal(PIC)
elevada y sus consecuencias.
Más frecuente y grave →
hipoperfusión secundaria al
vasoespasmo que conduce a la
isquemiacerebral.
Las fracturas craneales y las
lesiones intracraneales → más
frecuentescuantomenoresla
edaddelpaciente.
Oliva MHOM, Maya BDK. Traumatismo craneoencefálico grave en pediatría. Un Med Asoc Med Hosp ABC. 2018;61 (4):261-270.

6. Causa más frecuente → Accidentes
TCE leves → caídas
TCE grave → accidentes de circulación
Elmecanismodeproduccióndependedelaedad
delniñoydesudesarrollopsicomotor.
• Niños <2 años: caídas, maltrato.
• Niños entre2-10 años: accidentes de
circulación o bicicleta y caídas.
• Niños >10 años: deportes, accidentes
de circulación y bicicleta.
En menores de 12 meses, la mortalidad
duplica al resto de edades pediátricas,
además de ser más frecuentes los TCE por
maltrato, con mayor mortalidad también.
Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 2020. Asociación Española De Pediatría. Sociedad de
Urgencias de Pediatría

7. CONCEPTOS IMPORTANTES
Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 2020. Asociación Española De Pediatría. Sociedad de Urgencias de Pediatría
TCEleve
-Sin alteración del
nivel de consciencia
-Exploración
neurológica normal
-Sin evidencia de
fractura de cráneo
Eselmásfrecuente
Conmocióncerebral:
Estado transitorio de
disfunción neuronal tras un
traumatismo, sin lesión
cerebral reconocible.
Se manifiesta
-Confusión
-Disminución transitoria de la
respuesta a estímulos
-Vómitos
-Mareo
-Cefalea
-Pérdida de consciencia.
Lesióntraumática
clínicamente
importante
-LIC que requiere
intervención
neuroquirúrgica
-Cuidados de soporte,
monitorización intensiva
u hospitalización
(Fractura deprimida, fractura de la
base del cráneo)

8. clasificación

9. La ley o doctrina de Monro-Kelly
La presión intracraneal (PIC) está determinada
por:
● Volumen cerebral (85%)
● Líquido cefalorraquídeo (LCR) (10%)
● Volumen sanguíneo (5%).
Establece que:
1. La PIC depende de las variaciones del volumen
entre estos 3 elementos
2. El aumento de volumen de cualquiera de ellos,
o la adición de uno nuevo (por ejemplo, un
hematoma), generará cambios en los demás
3. Con el fin de mantener un valor de PIC normal
Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 2020. Asociación Española De Pediatría. Sociedad de Urgencias de Pediatría

10. FISIOPATOLOGIA DEL TCE
Avilés-Martínez KI, López-Enríquez A, Zepeda-Romero LC, et al. Correlación entre la presión intraocular e intracraneal en niños con traumatismo
craneoencefálico severo. Acta Pediatr Mex. 2021;42 (5):223-232.

11. ABCDE y
estabilización
del paciente
Historia clínica
Pruebas
complementarias
necesarias
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
Exploración
física
Oliva MHOM, Maya BDK. Traumatismo craneoencefálico grave en pediatría. Un Med Asoc Med Hosp ABC. 2018;61 (4):261-270.

12. El objetivo es identificar a aquellos
pacientes con riesgo de lesión traumática
clínicamente importante, limitando la
realización de pruebas complementarias en
aquellos niños que no están en riesgo.
Los pacientes de riesgo intermedio requieren observación hospitalaria con valoraciones
periódicas de la escala de coma de Glasgow (GCS), detección de nuevos síntomas o
empeoramiento clínico.
En estos pacientes se recomienda una observación hospitalaria mínima de 4-6 horas tras el
traumatismo.
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13. HISTORIA CLINICA
Antecedentes
personales
Coagulopatías, fármacos, portador de válvula de derivación
ventrículo-peritoneal, malformaciones vasculares, etc
Edad del paciente <2 años más riesgo → síntomas y signos inespecíficos
Lugar donde ocurrió el
traumatismo
Mecanismo de traumatismo Localización del traumatismo
Síntomas por el traumatismo
Pérdida de consciencia y duración, vómitos, cefalea, irritabilidad,
convulsión, alteración del comportamiento, ceguera, confusión, etc.
Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 2020. Asociación Española De Pediatría. Sociedad de Urgencias de Pediatría

14. HISTORIA CLINICA
Tiempo de evolución
Búsqueda de lesiones que sugieran abuso
o maltrato
Evaluación del triángulo de evaluación
pediátrica
Signos vitales
Daño secundario → primeras 6 horas.
Constituye un buen indicador de la función del tronco cerebral. La
tríada de Cushing, bradicardia, hipertensión arterial y respiración
irregular, indica aumento de la presión intracraneal
Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 2020. Asociación Española De Pediatría. Sociedad de Urgencias de Pediatría

15. Evaluación ABCDE y
estabilizacióndel
paciente
Valoración del nivel
de consciencia
Reactividad pupilar
El objetivo es minimizar el
daño cerebral secundario
asegurando la oxigenación
y perfusión cerebral.
Escala de Glasgow→ nivel
de consciencia → mejor
indicador para medir la
intensidad del traumatismo
y la función cerebral.
Evaluación primaria
Tamaño,reactividad
pupilar, asimetría,
anisocoria, midriasis.
Oliva MHOM, Maya BDK. Traumatismo craneoencefálico grave en pediatría. Un Med Asoc Med
Hosp ABC. 2018;61 (4):261-270.

16. 16
13-15: TCE leve
9-12: TCE moderado
<8: TCE severo

17. EVALUACIÓN SECUNDARIA
Valoración neurológica completa
● Pares craneales
● Reflejos tendinosos profundos
● Orientada a descartar focalidad neurológica
La exploración neurológica debe reevaluarse de
forma sistemática.
Los cambios evolutivos pueden indicar la
progresión de laLIC.
Nivel de Glasgow,
irritabilidad, agitación,
somnolencia, ausencia de
contacto visual en
lactantes, alteraciones del
lenguaje, bradipsiquia.
Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 2020. Asociación Española De Pediatría. Sociedad de Urgencias de Pediatría

18. EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
Hematoma subcutáneo
Sangre acumulada en tejido celular
subcutáneo. Tumefacción móvil a la palpación.
Hematoma subgaleal
Sangre debajo de la gálea aponeurótica.
Puede producirse por sangrado del tejido
conectivo laxo o por rotura del periostio
secundario a una fractura craneal. Son de
consistencia blanda. No respetan las
suturas craneales. Mayor riesgo de LIC.
Gomez, D; Maza, M. Quintana, L.Pharmachological neuroprotection in traumatic brain injury.RevistaMedicinaIntensivayEmergencias.2018

19. EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
Cefalohematoma: hematoma subperióstico.
De consistencia dura. Respeta las suturas
craneales. Mayor riesgo de LIC en:
1) No frontales en menores de 2 años.
Sobre todo hay un mecanismo de
riesgo.
2) Tamaño grande (>3 cm) y consistencia
blanda.
3) Cualquier localización en menores de 3
meses.
Alted. E, Bermejo, S. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico
grave. Vol. 33. Núm. 1.páginas 16-30 (Febrero 2019). PUESTA AL DÍA EN
MEDICINA INTENSIVA: NEUROINTENSIVISMO.

20. EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
Signos de fractura craneal: escalón
óseo o crepitación. La ausencia de
fractura no descarta LIC. Aumenta el
riesgo de LIC si:
1. Fractura deprimida.
2. Fractura abierta.
3. Fractura que cruza la zona de la
arteria meníngea media.
Alted. E, Bermejo, S. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico
grave. Vol. 33. Núm. 1.páginas 16-30 (Febrero 2019). PUESTA AL DÍA EN
MEDICINA INTENSIVA: NEUROINTENSIVISMO.

21. Signos indirectos de
fractura de la base
craneal
Hemotímpano, signo de Battle (hematoma
postauricular), ojos en mapache, licuorrea por
fosas nasales o conductos auditivos
Lesiones en el cuero
cabelludo
Pueden provocar pérdidas importantes de sangre. Si la
compresión directa no controla la hemorragia, se puede
infiltrar lidocaína con adrenalina. Si la herida es amplia y
abierta, se debe explorar con un dedo de guante la existencia
de lesiones craneales.
Fondo de ojo
La ausencia de papiledema en fases iniciales no
descarta aumento de PIC. Las hemorragias retinianas
son sugestivas de maltrato.

22. ESCALAS DE
EVALUACIÓN
Avilés-Martínez KI, López-Enríquez
A, Zepeda-Romero LC, et al.
Correlación entre la presión
intraocular e intracraneal en niños
con traumatismo craneoencefálico
severo. Acta Pediatr Mex. 2021;42
(5):223-232.

23. ESCALAS DE
EVALUACIÓN
Avilés-Martínez KI, López-Enríquez A, Zepeda-Romero LC, et al. Correlación entre la presión intraocular e intracraneal en niños con traumatismo
craneoencefálico severo. Acta Pediatr Mex. 2021;42 (5):223-232.

24. TCE GRAVE
El tratamientoprehospitalario consiste en el ABCDevitando la hipoxemia e
hipotensión100% se intuba.
Vigilartaquicardia,pulsosfiliformes,llenadocapilar>2seg, disminucióndela
diuresisyusarsolucionescristaloides.
Mantenerpresión de perfusión cerebral mayor de 50 mm. No usarmanitolsise
sospechadeedemacerebral.
Posterior al ABCDhay que inmovilizar el cuello y si hay datos de herniación el
manejo es hiperventilar5 respiraciones por arriba de la basal:
· Lactantes30 RPM
· Niños 25 RPM
· Adolescentes 20 RPM
Oliva MHOM, Maya BDK. Traumatismo craneoencefálico grave en pediatría. Un Med Asoc Med Hosp ABC. 2018;61 (4):261-270.

25. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TACcraneal: es la prueba deelecciónpara identificar
LIC.
Se realizará una vez estabilizado el paciente.
Está indicada en:
• Grupo de riesgo alto.
• Varios factores de riesgo intermedio.
• Evolución durante la observación de los
síntomas de riesgo intermedio.
• Presencia de factores predisponentes de
sangrado.
• Sospecha de maltrato.
Su objetivo es identificar LIC y lesión en las estructuras óseas en aquellos pacientes en
riesgo
Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 2020. Asociación
Española De Pediatría. Sociedad de Urgencias de Pediatría

27. Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y
terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 2020.
Asociación Española De Pediatría. Sociedad de
Urgencias de Pediatría

28. Las lesiones intracraneales más frecuentemente encontradas son:
Hematoma epidural
Igual frecuencia en niños que en
adultos.
Más probable que permanezca
clínicamente oculta.
Síntomas secundarios a aumento de
PIC: cefalea, vómitos y alteración
del nivel de consciencia.
Hematoma subdural
Menos frecuente que en adultos.
Evolución más lenta que el
hematoma epidural.
Los hematomas subdurales
interhemisféricos son más
frecuentes en lactantes y
secundarios a maltrato.
Lesión axonal difusa
Más frecuente en niños.
Se produce un aumento de la PIC
que puede generar coma profundo
e incluso la muerte.
Contusión
parenquimatosa
Los síntomas más frecuentes
asociados son alteración del nivel de
consciencia, convulsiones y focalidad
neurológica.
Alted. E, Bermejo, S. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Vol. 33. Núm. 1.páginas 16-30 (Febrero 2019). PUESTA
AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: NEUROINTENSIVISMO.

30. Presión intracraneal
30
Presión que existe dentro de la bóveda craneal y depende de la
interacción
entre sus componentes: cerebro, líquido cefalorraquídeo y sangre.
❑ En niños oscila entre 3y7mmHg
❑ Recién nacidos y lactantes entre 1.5y 6mmHg
❑ El método de monitorización estándar de la presión intracraneal
es la colocación de un catéter en el interior del sistema ventricular
Se habla de hipertensión intracraneal cuando la PIC superan los
valores normales para la edad, aunque la recomendación general
es iniciar tratamiento con PIC ≥20 mmHg
Otro autores:
-15mmHgen lactantes
-18 mmHgen niñosmenoresde ochoaños
-20 mmHgen niñosmayores
Alted. E, Bermejo, S. Actualizaciones en el manejo del
traumatismo craneoencefálico grave. Vol. 33. Núm. 1.páginas
16-30 (Febrero 2019). PUESTA AL DÍA EN MEDICINA
INTENSIVA: NEUROINTENSIVISMO.

31. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografíadecráneo: se desaconseja su uso sistemático.
Utilidad en casos de maltrato o en sospecha de cuerpos
extraños radiopacos.
Ecografíacraneal: no ha demostrado ser una prueba útil
para valorar el espacio extraaxial como alternativaa la TAC
→ fontanelaabierta y amplia.
RMcerebral: uso limitado → tiempo requerido para la
exploración y amplio coste → Más eficaz que la TAC en
cierto tipo de lesiones.
LaTACes mássensibleparadetectarhemorragiasagudas.
Avilés-Martínez KI, López-Enríquez A, Zepeda-Romero LC, et al. Correlación entre la presión intraocular e intracraneal en niños con traumatismo
craneoencefálico severo. Acta Pediatr Mex. 2021;42 (5):223-232.

32. TRATAMIENTO
EstabilizaciónsistemáticaABCDE.
1.- Valorar inmovilización cervical si precisa. Las
indicaciones de intubación serían:
• GCS <9.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Distrés respiratorio grave.
Valoracióndedolor yanalgesia
Tratamientos específicos
Según los hallazgos clínicos o los resultados de las
exploraciones complementarias realizadas:
• Control de la PIC.
• Tratamiento anticomicial ante convulsiones.
• Valoración o tratamiento neuroquirúrgico si:
LIC, fractura deprimida, fractura basilar, fractura craneal
con diástasis (>3 mm) y/o deterioro clínico.
Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 2020. Asociación Española De Pediatría. Sociedad de Urgencias de Pediatría

33. 33
El uso de etomidato se considera la elección para el
control de la hipertensión intracraneal y sedación
Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y terapéuticos en
Urgencias de Pediatría. 2020. Asociación Española De Pediatría.
Sociedad de Urgencias de Pediatría

34. Prevenciónde la lesión primaria -> NEuroprotección.
Es una compleja lucha contra la biología dela naturaleza.
Intenta bloquear las cascadas fisiopatológicas que desembocan en el daño cerebral
secundario, así como contribuir a la reparación del sistemanervioso central.
Hasta elmomento noexiste un fármaco neuroprotectoradecuado.
Se considera el TCE como una enfermedad homogénea → distintos mecanismos
fisiopatológicos → situaciones heterogéneas que posiblemente requieren diferente
manejo.
Se han ensayado múltiples fármacos: bloqueadores dereceptores excitotóxicos,
antiinflamatorios, antioxidantes, estabilizadoresmitocondriales, bloqueadores del
calcio ydelmagnesio, etc.
Hay también ensayos clínicos no farmacológicos, como sobre la hipotermia, pero no
existe un neuroprotector eficaz para el TCEG en el momento actual.
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35. Alted. E, Bermejo, S.
Actualizaciones en el manejo
del traumatismo
craneoencefálico grave. Vol.
33. Núm. 1.páginas 16-30
(Febrero 2019). PUESTA AL
DÍA EN MEDICINA
INTENSIVA:
NEUROINTENSIVISMO.

36. Tratamiento: Evitar daño cerebral
Manitol y solución salina
hipertónica al 3%=
Reducción PIC,
disminución mortalidad
infantil
Severo neurocx
Aseguramiento de la vía
área
Hiperventilación solo en Px
con triada de Cushing
Hipoperfusión cristaloides,
pobre respuesta: fármacos
vasoactivos perfusión
cerebral mínima 40 mmHg
Posición neutra de la
cabeza
Elevación de la cabecera
a 30°: Favorece un
adecuado drenaje venoso
a través de las venas
yugulares
Fluidoterapia temprana
Normoglicemia
Prevenir hipertermia
Sedación o analgesia
Avilés-Martínez KI, López-Enríquez A, Zepeda-Romero LC, et al. Correlación entre la presión intraocular e
intracraneal en niños con traumatismo craneoencefálico severo. Acta Pediatr Mex. 2021;42 (5):223-232.

37. Alted. E, Bermejo, S. Actualizaciones en el manejo del
traumatismo craneoencefálico grave. Vol. 33. Núm. 1.páginas 16-
30 (Febrero 2019). PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA:
NEUROINTENSIVISMO.

38. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
● Glasgow <15.
● Focalidad neurológica.
● Estado neurológico alterado.
● Intolerancia oral.
● Lesiones extracraneales graves.
● Lesion intracraneal
● Sospecha de maltrato.
● Cuidadores inadecuados para vigilar al
niño y reconsultar si es necesario
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AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: NEUROINTENSIVISMO.

39. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN en UCI
● GCS <13 o focalidad
neurológica.
● Presencia de Lesión
intracraneal (considerar
ingreso en planta de
hospitalización en caso de
hematoma no epidural <1 cm)
Alted. E, Bermejo, S. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Vol. 33. Núm. 1.páginas 16-30 (Febrero 2019). PUESTA
AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: NEUROINTENSIVISMO.

40. RECOMENDACIONES DOMICILIARIAS AL ALTA
La mayoría pueden ser manejados
ambulatoriamente→ observacióndomiciliaria
durante 24-48horas.
Signosdealarmamanejadosencasa: vómitos
repetitivos, convulsiones, comportamiento
extraño, llanto, salida de líquido o sangre de
oído o nariz, alteraciones visuales.
Manejo:Dieta blanda y vigilar cada 3 horas
estado de conciencia.
Avilés-Martínez KI, López-Enríquez A, Zepeda-Romero LC, et al. Correlación entre la presión intraocular e intracraneal en niños con traumatismo craneoencefálico
severo. Acta Pediatr Mex. 2021;42 (5):223-232.

44. Bibliografia
● Oliva MHOM, Maya BDK. Traumatismo craneoencefálico grave en pediatría. Un Med Asoc Med
Hosp ABC. 2018;61 (4):261-270.
● Avilés-Martínez KI, López-Enríquez A, Zepeda-Romero LC, et al. Correlación entre la presión
intraocular e intracraneal en niños con traumatismo craneoencefálico severo. Acta Pediatr Mex.
2021;42 (5):223-232.
● Benito, F, Martinez, A; Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría. 2020.
Asociación Española De Pediatría. Sociedad de Urgencias de Pediatría
● Alted. E, Bermejo, S. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave.
Vol. 33. Núm. 1.páginas 16-30 (Febrero 2019). PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA:
NEUROINTENSIVISMO.
● Gomez, D; Maza, M. Quintana, L.Pharmachological neuroprotection in traumatic brain
injury.RevistaMedicinaIntensivayEmergencias.2018