neumonia adquirida en la comunidad, en pacientes pediátricos, epidemiologia, clinica, dx y tratamiento

1. NEUMONÍAADQUIRIDAEN LA COMUNIDAD (PEDIATRÍA)
Neumonía adquirida en la comunidad adquirida en un ambiente extra hospitalario,
incluye aquellas neumonías que se inician dentro de las primeras 48 - 72 horas de
hospitalización
Etiologia
- Virus 50 - 60 % (niños < 5 a)
- Bacterias (neumococo es el principal agente)
- Atipica: causada por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae es poco
frecuente en los niños en edad preescolar. La prevalencia de Mycoplasma y Chlamydia
aumenta en los niños en edad escolar, y es la etiología más frecuente de la neumonía
en niños de mayor edad.
Fisiopato
Los agentes patógenos ingresan a la vía aérea (por aspiración, inhalación) o por
diseminación hematógena, estos superan los mecanismos de barrera e inmunológicos
colonizando el parénquima pulmonar ocasionando inflamación del intersticio y/o de los
alvéolos, con exudado de fluidos, que generan una disminución de la distensibilidad
pulmonar, obstrucción de las vías aéreas pequeñas y alteración de la relación ventilación-
perfusión.
Fx riesgo
Edad Bacterias Virus
< 1 mes Streptococcus Beta Hemolítico del grupo B, Escherichia
coli, Gram Negativos (E. coli, Klebsiella), Listeria
monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus
aureus
Citomegalovirus (CMV) Herpes
virus Virus Sincitial respiratorio
(VSR) Enterovirus Adenovirus
1 m – 3 m Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis,
Haemophilus influenzae tipo b, Staphylococcus aureus
VSR, CMV, Influenza A y B
Parainfluenza, Adenovirus
4 m – 4
años
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo
b Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus (incluido
CA-MRSA)
VSR, Influenza A y B Parainfluenza,
Adenovirus Metapneumovirus
5 a – 12 a Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetti
Influenza A y B Epstein- Barr
Medio ambiente Estilo de vida e higiene Fx Hereditarios y
geneticos
Fx Neumonia grave
- Contaminacion
por humo
(madera, bosta,
otros)
- Exposicion al
humo del tabaco
- Hacinamiento
- Ausencia de lactancia
materna exclusiva
- Vacunacion incompleta o
ausente
- No practica/practica
inadecuada de lavado de
manos
- Contacto con personas
enfermas
- Inmunodeficiencias
- Fibrosis quistica
Discinesia ciliar
primaria, entre otras.
- < 6 meses
- Prematuridad
- Desnutricion
moderada a severa
- Infeccion por VIH
- Enf cardiaca
congenita
< 5 años la neumonía es la 1° causa de muerte a
nivel mundial (fuera de la etapa neonatal)
Vírica < 3 años
Micoplasmica > 3 años
Neumococica cualquier edad (pasado el
periodo neonatal)

2. CLINICA Signos y sintomas
- Generales: fiebre, malestar, escalofríos y cefalea
- Respiratorios: tos, disnea, taquipnea y anomalías en la
auscultación torácica
- hipoxemia y el esfuerzo respiratorio son los signos más específicos para
neumonía.
- Auscultacion: disminución del pasaje del murmullo vesicular, crépitos, egofonía,
broncofonía, soplo tubárico,
Neumonia grave
- Dificultad respiratoria marcada: politirajes, aleteo nasal, quejido.
- Cianosis central y/o apnea intermitente.
- Dificultad para beber o lactar o vómitos frecuentes.
- Alteración del estado de sensorio.
- Convulsiones.
- Saturación de oxígeno ≤92% (de 0 a 2500 msnm), ≤85% (a más de 2500 msnm)
DIAGNOSTICO: Se establece por los datos clínicos(fiebre-tos-taquipnea-hipoxemia) y
exploratorios, y se confirma con el examen radiologico.
Fiebre > 39°C de aparicion brusca
Dolor pleural (toracico o epigastrico)
Auscultación focal (crepitantes, hipoventilación o soplo tubárico)
Leucocitosis ≥ 12.000/mm3 con neutrofilia ≥ 6.000/mm3
Rx. de tórax: imagen de consolidación
NAC tipica  3 criterios NAC atipica: 0 NAC indeterminada: 1-2
criterios
Neumonía típica (Neumococo,
H. influenzae, S. aureus, S.
pyogenes)
Neumonía atípica viral
(VRS, adenovirus)
Neumonía atípica
(Mycoplasma,
Chlamydia)
Edad - Cualquer edad (+F <3-5 a) - < 3-4 años - > 4-5 años
Inicio - Brusco - Insidioso - Insidioso
Fiebre - >39 °C - < 39°C - < 39°C
Estado general - MAL - Afectado - Conservado - Afectación
Antec epidemico
familiar
- No - Simutaneo - Lejano
Tos - Productiva - Productiva (+/-) - Seca, Irritativa,
intensa
Sintomas asoc - Escalofrios, dolor costal,
abdominal, TAQUIPNEA,
herpes labial
- Antc inf via aera
sup(catarral),
mialgias, rinorrea
- Cefalea, mialgias
Auscultacion - Hipoventilacion y crepitantes
localizados, disminución
MV,soplo tubarico
- Crepitantes y
sibilancias bilaterales
- Crepitantes y/o
sibilancias uni o
bilaterales. Variable
Taquipnea; signo más sensible y específico en
< 5 años
Neonato, toda neumonía
se considera grave
Síntomas/característicos: fiebre, tos y taquipnea
Neonatos: considerar también politirajes, quejido y
aleteo nasal

3. Rx de torax AP: confirma el diagnostico, pero no tiene suficiente sensibilidad para
establecer la etiología
Laboratorio: Los reactantes de fase aguda son muy inespecíficos.
- En las neumonías bacterianas es frecuente la leucocitosis >15000/mm3 (leucocitosis
con desviasion izq) y la elevación de PCR y/o procalcitonina.
A excepción de los estudios microbiológicos específicos en donde se aísla el
microorganismo, no existen hallazgos clínicos, radiológicos o de laboratorio con
suficiente sensibilidad y especificidad para diferenciar la neumonía vírica de la
bacteriana
- Muestra de secrecion nasofaringea (inmunoflourescencia o pcr)
Indicaciones de ingreso hospitalario en los niños con neumonía
- Todos los pacientes con aspecto tóxico, disnea o hipoxia (sat <92%), insuficiencia resp
(lactantes FR > 70, niños FR > 50, quejido, tiraje), Lactantes<6 meses
- Sospecha de neumonía estafilocócica (p. ej., observación de neumatocele en la
radiografía de tórax).
- Derrame pleural significativo.
- Sospecha de neumonía por aspiración (a causa de una mayor tendencia a la
progresión).
- Niños incapaces de tolerar los fármacos orales(no mejoría/empeoramiento > 48-72
horas),o con alto riesgo de deshidratación.
Criterios de UCIP
- Hipoxemia (SatO2<92, a pesar de oxigenoterapia con FIO2> 0.6)
- Hipercapnia pCO2 65-70 ≥ capilar o venosa.
- Afectación rX rápidamente progresiva. Neumotórax.
- Alteraciones metabólicas graves.
- Afectación del nivel de consciencia.
- Shock e inestabilidad hemodinámica.
Patron alveolar Consolidacion lobar o segmentaria con o sin broncograma aereo.
Derrame extenso, neumatocele, cavitación. Localizacion
periferica
Asociado a neumonía bacteriana
Patron intersticial infiltrados parahiliares bilaterales dispersos e irregulares.
Atrapamiento aéreo y/o atelectasias y engrosamiento
peribronquial. Localizacion lobulos inferiores
Asociado a neumonía vírica o atípica.
Neumonía típica (Neumococo,
H. influenzae, S. aureus, S.
pyogenes)
Neumonía atípica viral
(VRS, adenovirus)
Neumonía atípica
(Mycoplasma,
Chlamydia)
Rx torax Condensación (con/sin derrame)
Broncograma aérea.
Infiltrado intersticial
DIFUSO hiperinsuflación,
atelectasia
Predomina infiltrado
intersticial difuso(ambos
pulmones), menos
condensación
Hemograma - Leucocitosis >20k con
neutrofilia
- Variable <15k
/linfocitosis
- Suele ser normal
PCR (mg/dl) - > 80-100 mg/L - <80 mg/L - < 60 mg/L
Procalcitonina - >2 ng/dl - <2 ng/dl - <2 ng/dl

4. TRATAMIENTO Se debe tener en cuenta que la principal etiología de neumonía en
menores de 5 años es la etiología viral, la que se maneja con soporte hidroelectrolítico y
respiratorio.
Soporte hidroelectrolitico: Mantener la adecuada hidratación mediante vía oral
- hidratación intravenosa con fluidos isotónicos
- neonatos, si no se pueden mantener una ingesta adecuada de lactancia materna,
colocar hidratación intravenosa con dextrosa manteniendo una velocidad de infusión de
glucosa (VIG) entre 4 – 6 mg/Kg/min
Oxigenoterapia
- cánula binasal y máscara de oxígeno para mantener saturación de oxígeno adecuada,
> 92% (de 0 a 2500 msnm) y >85% (a más de 2500 msnm)
- neonatos, mantener saturación de oxígeno 90 - 95%
Terapia analgesico/antipiretico
- Paracetamol: Se puede prescribir si la temperatura axilar es mayor a 38°C
- Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/6-8h vo
Terapia antibiotica
NAC TIPICA
etiología neumocócica
sospechada o confirmada
Amoxicilina oral 80- 90 mg/kg/día (cada 8 h) 7-10 días (dosis máx
4g/8h)
Alternativa: amoxicilina-clavulánico 80mg/kg/día (enfermedad de
base, no completa vacunación frente a Haemophilus) durante 7-10
días.
Alergia a Penicilina: Cefalosporina: cefaclor 20 mg/kg/día /cd 8h,
cefuroxima 150 mg/kg/día cd8h, durante 7 – 10 días
NAC ATIPICA
etiología confirmada o
sospecha de Mycoplasma o
Chlamydia
- escoger uno de los
siguientes macrolidos
Azitromicina 10 mg x Kg x día, vía oral, cada 24 horas por 5 días.
(dosis máxima 500mg/día)
Claritromicina 15 mg x kg x día, vía oral, dividido cada 12 horas
por 7 días (dosis máxima 1g/día).
Eritromicina 50 mg x kg x día, vía oral, dividido cada 6 horas por 7
días (dosis máxima 2g/día).
NAC causada por S pneumoniae, NO se recomienda el uso de macrolidos (azitromicina,
eritromicina y claritomicina) o cotrimoxazol debido a la alta resistencia antibiótica
Paracetamol (vo o vi): 15 mg/kg/ 6h. /Dosis máxima diaria 75 mg/kg/día vo
Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/ 6-8h

5. Medidas preventivas
Adecuada práctica de higiene de manos
Lactancia materna exclusiva, hasta los 6 meses de edad
Alimentacion baleanceada y nutritva según grupo etario
Vacunacion
- vacuna contra el neumococo 3 dosis a los 2, 4 y 12 meses de edad
- vacunacion con 1 dosis en niños mayores de 1 año y menores 5 años que no fueron
inmunizados o con fx de riesgo (inmunosupresion, enf cronicas, etc)}
consumir alimentos ricos zinc y/o suplemento de zinc (reduce la incidencia y prevalencia
de neumonia)
Evitar exposicion a contaminantes y personas contagiadas o en recuperacion