2. DEFINICIÓN:
La Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infección aguda
del parénquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El
diagnóstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo físico, de un
proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o síntomas de dificultad
respiratoria o evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar.
3. Definición
Neumonía asociada al cuidado de la Salud
• Neumonía que aparece durante la hospitalización (Sin que haya estado
incubándose previamente) o 48-72 horas después del egreso en pacientes
con factores de riesgo o hasta 5 días en pacientes sin factores de riesgo
Neumonía atípica
• Neumonía producida por microorganismoscomo Mycoplasma neumoniae,
Chamydia trachomatis, chamydia pneumoniae y algunos virus cuyo curso
clínico es a menudo afebril, sin compromiso del estado general y con
frecuencia acompañado de componente obstructivo bronquial.
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
4. Epidemiología
OMS Estima 156
millones de casos de
neumonía al año en <
de 5 años
La mortalidad en países
desarrollados es baja <
1/ mil x año
En países en desarrollo
2 millones de muertes
año , NEUMONIA
principal causa
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate.
5. EPIDEMIOLOGÍA
Aproximadamente 158 millones de episodios al
año.
Alrededor de 154 millones se producen en países
en desarrollo.
Causa aproximadamente 3 millones de muertes,
o una cifra estimada del 29% de todas las
muertes, en niños menores de 5 años de todo el
mundo.
Disminución de casos a partir de introducción de
los antibióticos y las vacunas y a la mayor
cobertura sanitaria de la población infantil.
6. Factores de riesgo
HUESPED
• Bajo peso al nacer
• Lactante pequeño
• Inmunización incompleta
• Falta de lactancia
materna
• Desnutrición
• Fibrosis quística
• Cardiopatias
• Enf reflujo
gastroesofágico
• Enfermedad respiratoria
previa
SOCIALES
• Hacinamiento
• Nivel socioeconómico
bajo
• Período intergenésico
corto
• Pobre educación
materna
AMBIENTALES
• Exposición al humo de
tabaco
• Humo de madera
• Exposición a irritantes
industriales o domésticos
(gas de gasolina, lanas,
pelusa o aserrín
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology.
8. Fisiopatología
Deterioro de los
mecanismos de
defensa
Invasión por un
microorganismo
altamente virulento
Invasión por un
inoculo grande
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
9. NAC
Viral
Debida a la
diseminación por
la vía respiratoria,
lesiona
directamente el
epitelio y produce
obstrucción
respiratoria por
tumefacción.
Bacteriana
Colonizan la tráquea y
posteriormente llegan
hasta los pulmones
M. pneumoniae se
une al epitelio e
inhibe la acción
produciendo
inflamación y
destrucción celular
S. pneumoniae
produce edema local,
prolifera hacia zonas
adyacentes causando
afectación lobular
focal
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate.
11. Microorganismos del
A. respiratorio
colonizan tráquea.
M. Pneumoniae se
une a epitelio
respiratorio.
Inhibe la acción ciliar
y produce destrucción
celular.
Aparición de
respuesta inflamatoria
en submucosa
Descamación de
residuos celulares,
células inflamatorias
y el moco
Obstrucción de vía
respiratoria y
diseminación de
infección a través de
árbol bronquial.
12. CLÍNICA
PRECEDIDAS CON SÍNTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA
SUPERIOR (RINITIS, TOS)
ALETEO NASAL (<12meses)
SATURACIÓN MENOR DE 90%
AUSCULTACIÓN (CREPITANTES SIBILANCIAS)
FIEBRE
TAQUIPNEA
TIRAJE y RETRACCIONES
14. Examen físico:
Auscultación pulmonar
• Disminución del murmullo vesicular, estertores no modificables, soplo tubárico, matidez a la percusion,
incremento del fremito, sd de condensacion pulmonar.
Apariencia general
• Cianosis
• Posición antálgica secundaria a dolor torácico anuncia compromiso pleural
• Apariencia tóxica: Signo de gravedad
Los signos y síntomas son similares en neumonías bacterianas y virales, las
sibilancias se asocia más a infección viral y neumonia mycoplasma pneumoniae
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
15. Signos de gravedad
Temperatura mayor de 38,5°C.
Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. En < 12 meses y mayor de 50/min >12 meses.
Retracción moderada a severa y dificultad respiratoria grave.
Aleteo nasal.
Cianosis o hipoxemia / saturación menor del 92% a nivel del mar.
Apnea.
Signos de deshidratación y rechazo de la vía oral.
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
16. Factores de riesgo para neumonía
grave (OMS)
Bajo peso al nacer y prematuridad.
Ausencia o suspensión precoz de la lactancia materna.
Madre adolescente.
Madre analfabeta.
Concurrencia a guardería infantil, Hacinamiento.
Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis).
Desnutrición.
Humo de cigarrillo y combustión de biomasa.
Inmunocompromiso
17. Diagnóstico:
«Considerarlo en todo niño que tiene síntomas respiratorios asociados a
signos de dificultad respiratoria»
CLINICO
Edad
Antecedentes
epidemiológicos
Estado de
inmunización
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
18. En niños con fiebre y
ausencia de taquipnea, la
posibilidad de neumonía
se descarta con una
probabilidad del 97,4%.
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
19. Pruebas de laboratorio
No hay pruebas de
laboratorio que
aisladamente
determinen si hay
neumonía y su
diferenciación entre
viral o bacteriana.
CUADRO HEMATICO
• Útil en seguimiento
• Leucocitosis con neutrofilia:
Bacterias
• Leucopenia: Mycoplasma o
virus
PROTEINA C REACTIVA:
• Valores > 80 mg/l son altamente
predictivos de infección
bacteriana
PROCALCITONINA:
• >1
• Mayor precisión para la
detección de infección
bacteriana
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
20. Pruebas de laboratorio
• Positivos el 10-30% de los pacientes
• Neumonía grave y sospecha de gérmenes resistentesHemocultivos
• Inmunofruorescencia indirecta de muestra nasofaringea, prueba de Elisa.
• Diagnóstico de etiología viral
• Util en estudios epidemiológicos
Pruebas
específicas
• Sin utilidad en los niños
• Antes de los 8 años no expectoran
Gram y cultivo
de esputo
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
21. Radiografía de tórax
Dudas diagnósticas
Compromiso del estado general o
sospecha de neumonía complicada.
Escasa respuesta al tratamiento.
Niños menores de dos años con
fiebre de causa no determinada.
NO ES
IMPRECINDIBLE
PARA INICIAR EL
TRATAMIENTO
Permite confirmar
el diagnóstico,
definir el patrón
radiológico, la
extensión, y
detectar posibles
complicaciones
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
22. Rx: Neumonía bacteriana
Infiltrados alveolares
en parches
Consolidación lobar
o subsegmentaria
Neumatoceles,
abscesos e
infiltrados
bilaterales: S. Aureus
23.
24. Rx: Neumonía viral
Hiperaireación o atrapamiento aéreo con infiltrados intersticiales de
distribución difusa o parahiliar mal definidos
25. Tratamiento
El diagnóstico etiológico es difícil por
tanto el inicio del tratamiento debe
hacerse en base a la edad, estado general,
uso previo de antibióticos, factores de
riesgo y si el tratamiento es hospitalario o
ambulatorio
26.
27. Criterios de hospitalización
• Edad menor de 2 meses
• Apnea
• Signos de dificultad respiratoria
• Hipoxemia saturación < 90%
• Aspecto tóxico
• Incapacidad de ingerir líquidos o alimentarse
• Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio
• Complicaciones (derrame pleural, absceso pulmonar)
28. Tratamiento intrahospitalario:
Medidas generales y de soporte
Mantener la alimentación libre y a demanda
Permeabilizar la via aérea: Lavados con suero
fisiológico
Si la temperatura es > 38.5C administrar
acetaminofén.
Oxigenoterapia: SO2 > 90%.
Los antitusivos, expectorantes, mucolíticos,
sedantes están contraindicados
31. Antibioticoterapia mínimo por 7-10 días.
Todo ambulatorio debe ser controlado a las 48- 72horas o antes si aparecen
signos de alarma.
Fiebre por mas de 2-3 días: replantear el diagnóstico.
Si la evolución es favorable no controlar reactantes de fase aguda.
No se recomienda repetir Rx de tórax en ptes sin complicaciones que estén
mejorando.
Seguimiento
Fiebre ↑ FR ( 3,7 respiraciones por minuto por cada grado centígrado de aumento)
Fiebre como dato único no es criterio diagnostico de neumonía , ausencia valor predictivo negativo 97% en niños hasta 17 años
Fiebre: generalmente es súbita, mayor de 38,5°C, asociada con frecuencia a escalofríos en las infecciones
bacterianas, de forma más insidiosa y prolongada en infecciones virales; en estas últimas,
comúnmente con el antecedente de una infección de vías aéreas altas en los 3 a 5 días previos.
■ Tos: es usual, pero no es una constante. Casi siempre es seca al inicio del padecimiento; posteriormente,
húmeda, acompañada de expectoración
en los niños mayores de ocho años, ya que antes de esta edad no es posible.
■ Otros síntomas encontrados al examen físico orientadores del diagnóstico de neumonía: presencia
de retracciones que son 2,4 a 2,5 veces más frecuentes, siendo un signo de mal pronóstico el que exista tiraje subcostal. El dolor en la fosa ilíaca derecha que simula un cuadro apendicular por lo general está relacionado con neumonías basales derechas
. La disminución de los ruidos respiratorios, la aparición de broncofonía, el incremento
del frémito y la matidez a la percusión son hallazgos clínicos relacionados con la consolidación
neumónica. La auscultación de sibilancias es orientadora de etiología viral o infección por Mycoplasma; sin embargo, su manifestación no excluye la posibilidad de una neumonía bacteriana.
La posición antálgica nos obliga a descartar derrame pleural asociado a matidez a la percusión y disminución del murmullo vesicular.
EXAMEN FISICO:
Fiebre: generalmente es subita, mayor de 38,5 C
Tos es usual pero no es una constante.
Presencia de rectracciones: tiraje subcostal (indicador de gravedad), cianosis, aleteo nasal, quejido espiratorio, incapacidad para ingerir liquidos(signos de maxima gravedad
Fiebre: generalmente es subita, mayor de 38,5 C, Tos usual mas no cte, Presencia de rectracciones: tiraje subcostal.
En el paciente con neumonía adquirida en la comunidad previamente sano, sin factores de riesgo, que no está críticamente enfermo y cuyo tratamiento deba hacerse hospitalariamente (según los criterios previamente relatados) se debe aplicar antibioticoterapia como se explica a continuación, según grupos de edad.
Pacientes de uno a tres meses de edad. Si el paciente está afebril se recomiendan los macrólidos considerados previamente156.
Si hay deterioro clínico o aparición de fiebre, se debe adicionar uno de los antibióticos del grupo siguiente:
• Ampicilina: 150-200 mg/kg/día IV en cuatro dosis
• Como antibiótico de segunda línea: cefuroxima 150 mg/kg/día IV (en tres dosis) o cefotaxima 200 mg/kg/día IV (3-4 dosis)148,152,157
Pacientes de tres meses a cinco años. En estos pacientes se debe usar:
• Ampicilina o penicilina cristalina: 200.000-300.000 U/kg/día (máximo 4.000.000 U/dosis) (4-6 dosis)
• Como antibiótico de segunda línea: cefuroxima o cefotaxima o ampicilina/sulbactam IV 100-200 mg/kg/día (cuatro dosis)12,150,152
Es necesario hacer énfasis en que la ampicilina/sulbactam tiene indicación como segunda línea en casos de alta sospecha de
0 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Haemophilus influenzae resistente y reservarlo para este uso exclusivamente.
Pacientes mayores de cinco años. Si hay sospecha de neumonía atípica se recomiendan los macrólidos considerados previamente156.
Si hay sospecha de neumonía clásica o falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, se debe usar penicilina cristalina (primera línea) o cefuroxima (segunda línea)152,14
En el paciente con neumonía adquirida en la comunidad previamente sano, sin factores de riesgo y que está críticamente enfermo (estado séptico, hipoxia, hipotensión, taquicardia, mal perfundido, cianosis, afectación multilobar, tiraje subcostal) el tratamiento debe hacerse hospitalariamente y se debe aplicar antibioticoterapia como se explica a continuación, según grupos de edad.
El tratamiento debe ser intrahospitalario, bien sea para la administración del antibiótico por vía parenteral cuando el paciente no tolera la vía oral o para administrarlo por vía oral y ser supervisado158,15
Pacientes de uno a tres meses de edad. En estos niños se recomienda ampicilina 200 mg/kg/día IV más cefotaxima 200 mg/kg/día IV (en tres dosis) o ampicilina 200 mg/kg/día IV más amikacina 15 mg/kg/día (una dosis) o gentamicina 5 mg/kg/día (una dosis). Los aminoglucósidos idealmente deben ser monitorizados con niveles séricos162,163.
Pacientes de tres meses a cinco años. Para estos pacientes se recomienda el uso de cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona 100 mg/kg/día IV (dos dosis).
Ante la posibilidad de que el germen causal sea Staphylococcus aureus se debe adicionar a las cefalosporinas de tercera generación oxacilina 200 mg/kg/día IV (cuatro dosis) o vancomicina 40-60 mg/kg/día IV (cuatro dosis).
Pacientes mayores de cinco años. En estos niños se debe usar cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona IV en las dosis ya mencionadas.
Se debe considerar la asociación de macrólido cuando la respuesta no es la adecuada y después de descartar complicación pulmonar18,150,164,165.
La FDA recomienda que la ceftriaxona no se aplique concomitantemente con calcio o derivados en la misma o en diferente mezcla aun en las siguientes 48 horas de la administración, pues puede producir precipitaciones pulmonares o renales166.
Aislamiento de pacientes hospitalizados. Los virus respiratorios son contagiosos, en especial VSR, adenovirus, parainfluenza e influenza y el tratamiento intrahospitalario requiere aislamiento y cumplir estrictamente con las buenas prácticas de lavado de manos, uso de ropas y aislantes (tapabocas y gafas) adecuados, separación de lactantes susceptibles y exclusión del contacto
Seguimiento
En el seguimiento de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• La antibioticoterapia debe durar mínimo siete a diez días195
• Todo paciente que se trate en forma ambulatoria debe ser controlado a las 48-72 horas o antes si aparecen signos de alarma: convulsiones, dificultad respiratoria, incapacidad para beber líquidos, alteraciones de conciencia (anormalmente somnoliento), cianosis o estridor.
• Si la fiebre persiste más de dos o tres días se debe replantear el diagnóstico.
• Si la evolución es favorable, no se deben controlar reactantes de fase aguda.
• No se recomienda repetir radiografía de tórax en pacientes con neumonía sin complicaciones y cuya evolución sea favorable, pero si los síntomas clínicos persisten o empeoran, o inicialmente hay neumonía redonda, o aparece alguna complicación se recomienda control radiográfico.