Bases bilogicas de pscioterapias

Comentarios sobre las Bases Biológicas
de la Psicoterapia
ASPECTOS GENERALES
La psicoterapia es eficiente y exitosa para la
modificación del estrés emocional y el manejo del estrés
situacional, entre otras condiciones y alteraciones; sin embargo,
los mecanismos biológicos exactos no han sido objeto de
investigación neurobiológica sistemática e intensa. A pesar de
esto, y en base a los conocimientos y a los resultados clínicos
de los últimos tiempos, las bases biológicas del proceso
psicoterapéutico son ineludibles. Las vías nerviosas, los circuitos,
los neurotransmisores, modificados por las intervenciones del
experto psicoterapeuta podrían variar para los diversos tipos
de psicoterapia, que finalmente persiguen un mismo objetivo:
la salud, aunque de acuerdo a sus dimensiones diferenciales
y a su aplicación en corto, mediano o largo plazos (ver 1).
Por ejemplo, ha parecido indudable que la psicoterapia
no puede ser llevada a cabo en pacientes con daño cerebral,
lo que implica el requisito de unas conexiones, de una actividad
eléctrica y de una bioquímica determinadas. Sin embargo, esto
parece estar vinculado al terapeuta y a su adecuación a las
capacidades y necesidades del paciente (2). Sin duda, son
necesarios ajustes que permitan acomodar en forma individual
la comunicación psicoterapéutica apropiada e indicada que
llevará a los cambios deseados. No sabríamos explicarnos
precisamente si esto depende en forma directamente
demostrable de elementos e integraciones cerebrales, pero sí
de manifestaciones evidentes en la evaluación clínica de un
sujeto en cuestión, lo cual es claramente una evidencia biológica
tangible. Veinte años de intentos y de aciertos en la comprensión
de la conexión psico-biológica, con el fin de ser más
consecuentes dentro del marco de las interacciones
psicoterapéuticas y la neurobiología, han abierto el camino para
la disolución de las barreras y el mantenimiento de los límites
respetuosamente diferenciales.
Los afectos son el principal móvil para la motivación
del ser humano, a su vez, tal como indica Schwartz (3) estos
son generados por fenómenos neurofisiológicos, originados en
estructuras límbicas; su activación desencadena expresiones
faciales, posturas, tonos de voz y finalmente las sensaciones
emocionales placenteras y los sentimientos aversivos disfóricos.
Estos aspectos contribuyen como reforzadores del aprendizaje
emocional por demás crucial en la psicoterapia.
El cerebro presenta circuitos neuronales que forman
mapas representativos de la propia realidad, que interrelacionan
lo sensorial periférico con lo central. Un ejemplo es la retina,
estructura del sistema nervioso central, ya que la información
visual que arriba a la corteza occipital se inicia en los
fotorreceptores, lo cual implica un proceso de estímulos,
sensaciones, percepciones y representaciones. Estas últimas
no se limitan a la estimulación de la retina, ya que están
influenciadas por centros llamados superiores. Qué vemos y
cómo lo vemos no son procesos tan simplemente complejos
como la transmisión química en la neuroretina. Esto implica
“moldes” cerebrales pre-establecidos que influyen sobre la
percepción y determinan la representación.
La definición de salud, conocida desde 1948, fue
expuesta por la Organización Mundial de la Salud como un
estado de bienestar físico, mental y social. De manera que las
nuevas concepciones son redescubrimientos de la circularidad
del pensamiento humano, con uno u otro destello tangencial
que hemos logrado a lo largo de los últimos cien años. Quizás
son definiciones oídas, pero no internalizadas ni comprendidas.
Los llamados “nuevos enfoques” sobre la salud están
determinados por la interacción psicológica, social y cultural
con los aspectos fisio-bioquímicos (4). Particularmente, e
independientemente de la diversidad de enfoques y más aun
de las posiciones extremas, no nos sorprende nada el punto
de vista integrador porque no ameritamos mayor esfuerzo para
expresar lo bien entendido: el ser humano como ser biológico
racional no es ajeno a su historia, a los acontecimientos y al
contexto, los cuales influyen sobre su esencia biológica, así
como éstos se ven afectados por la biología del mismo ser. En
fin, sin dificultades, podemos tomar una estrella de mar por
cualesquiera de sus puntas y sigue siendo la misma estrella,
dada la complejidad de los procesos, quizás sería mejor tomar
un pulpo.
En vista de todas estas contundencias, no es trivial
aseverar que el paciente está por encima de la enfermedad, y
sólo la aproximación holística nos llevará a la preservación de
la salud, fin deseable, más que combatir la enfermedad. Si nos
concierne enfrentar los trastornos, pues sería más efectivo evitar
las crisis, preservar la estabilidad funcional, y en lo posible,
mantenernos dentro de las variaciones de la “normalidad”.
A R C H I V O S V E N E Z O L A N O S D E P S I Q U I A T R I A Y N E U R O L O G I A • 2 2
V O L . 5 1 / N º 1 0 4 E N E R O / J U N I O 2 0 0 5
Dra. Lucimey Lima Pérez
Laboratorio de Neuroquímica, Centro de Biofísica y Bioquímica, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, Apdo. 21827, Caracas 1020-A; Servicio de
Psiquiatría, Hospital Vargas de Caracas; Hospital Centro de Salud Mental del Este, El Peñón, Caracas
Telf. 58-212-504-1213
llima@ivic.ve
“Yo bien quisiera, cuando llego a verte,
viendo mi infame amor, poder negarlo;
mas luego la razón justa me advierte
que sólo se remedia en publicarlo:
porque del gran delito de quererte,
sólo es bastante pena, confesarlo”
Soneto XXII, Sor Juana Inés de la Cruz (1651-
1695)

A este nivel vale la pena comentar sobre el cerebro y
la mente. La mente es parte del cerebro, desde que no hay
mente sin cerebro. Ninan (4) señala que la mente es “…el
producto consciente de la función cerebral…”. Por lo cual, no
extrañaría una bi-direccionalidad “mente-cerebro”, ya que otras
áreas del cerebro no están involucradas directamente con los
procesos mentales, pero sí en estrecha relación. El llamado
“modelo médico” no desmerita a la clínica médica en todas sus
Especialidades, el hecho de que mente-cuerpo se haya disociado
por idea de alguno y apoyo de otros no significa que la clínica
médica se confunda con pensamientos desintegradores
limitados.
ALGUNAS ESTRUCTURAS CEREBRALES
La conciencia es una función cognitiva jerarquizada
en forma ordenada, en la que estructuras superiores realizan
funciones integradoras, lo cual, de acuerdo con Dietrich (5)
contribuye a un contenido más sofisticado de la cognición en
la corteza pre-frontal. El autor se basa en estudios de sueño
nocturno, siestas, maratones, meditación, hipnosis, o estados
inducidos por drogas, que revelan modificaciones de la estructura
cerebral mencionada. Nuevamente estamos ante casos de
demostraciones indirectas que podrían contribuir a esclarecer
las localizaciones y los valores de éstas en la psicoterapia.
La terapia cognitiva-conductual se enfatiza en las
modificaciones cognitivas para producir los cambios en los
patrones emocionales y en las conductas disfuncionales. Sin
embargo, se ha señalado, en base a las evidencias, que los
cambios cognitivos no son necesarios para que ocurran
modificaciones en las reacciones emocionales (6). Existen
múltiples fundamentos neurobiológicos que señalan que las
emociones pueden ser experimentadas sin la participación de
la interpretación cortical, lo cual puede afectar posteriormente
los eventos cognitivos. De manera que esto podría indicar
variados niveles de memoria con características disímiles y
centros múltiples en el cerebro, como de hecho existen. Además,
ciertas investigaciones indican que las experiencias pueden ser
almacenadas como fragmentos emocionales y alteran las
capacidades cognitivas, lo cual parece estar relacionado a
modelos psico-dinámicos (7). La interrogante es, si al modificar
el pensamiento se corrige el desarreglo afectivo o si la afectación
de los sentimientos remodela el pensamiento y, entonces, habría
que comenzar la intervención por modificar una distorsión
afectiva para corregir la cognición. El presente autor considera
que existe una bi-direccionalidad entre estas funciones mentales
que deben ser evaluadas en cada caso particular y, así, desarrollar
las estrategias, una vez escogidas las tácticas y definidos los
objetivos.
Las tan famosas amígdalas, ubicadas en el telencéfalo
se han asociado con funciones cognitivas que incluyen
emociones, aprendizaje, memoria, atención, percepción. Así
que su papel en la psicoterapia es incuestionable. La mayoría
de los enfoques, por cierto, señala a las amígdalas relacionadas
a emociones negativas. Sin embargo, evidencias recientes
indican que estas estructuras también procesan emociones
positivas, lo cual incluye el aprendizaje sobre estímulos biológicos
beneficiosos (8).
Por ejemplo, la corteza cingulada anterior,
especialmente las regiones dorsales y rostrales, parece ser
modificada en un proceso de desensibilización y reprocesamiento
de movimientos oculares en el estrés post-traumático (9). Al
menos, ésta es una contribución a la localización anatómica y
su modificación ante una intervención de características directas
e indirectas. Debido a la plasticidad neuronal del cerebro humano,
existe la capacidad de reconectarse, así podemos producir
cambios de acuerdo a aproximaciones terapéuticas muy variadas.
De manera que las palabras modifican nuestra mente, lo cual
ha sido indicado en algunos estudios en base a que si ciertas
manifestaciones, tales como el dolor crónico, la ansiedad y la
depresión son eventos relacionados con el estrés e incluyen
aprendizaje vinculado a experiencias traumáticas, el hecho de
aprender significa formación de redes neuronales que podrían
ser modificadas para beneficio del sujeto en el proceso
psicoterapéutico (10).
Un reporte reciente basado en resonancia magnética
nuclear señala diferencias en el tamaño de estructuras cerebrales,
tal como el cuerpo calloso, entre personas con bajo o alto poder
de ser hipnotizadas. Este trabajo indica que existe un mayor
tamaño en la parte rostral del cuerpo calloso en los sujetos de
alta capacidad para la hipnosis, lo cual se relaciona con la
atención y la transferencia de información entre las cortezas
pre-frontales, e implica una elevada capacidad para una mayor
concentración mental y una menor distracción de la conciencia
(11).
Quizás uno de los legados más interesantes de
Sigmund Freud es el reconocimiento, no sólo de la importancia
del aprendizaje implícito inconsciente, sino la manera en que
esto puede impactar en la psicoterapia. En la terapia psicoanalítica
se evita el contacto visual y se destaca el auditivo y el implacable
silencio. Es probable que esta estrategia minimice la activación
de la amígdala (12), aunque el presente autor no estaría tan
seguro de esta aseveración. Lo que sí parece ocurrir es un
fenómeno que disminuye la vigilancia y la defensa del paciente
y ayuda a la emergencia del material inconsciente, lo que se
trabaja verbalmente y con la rectificación de la memoria explícita.
Pero, de acuerdo a lo que nos concierne, las memorias
emocionales traumáticas y, probablemente, no traumáticas,
también se codifican en la amígdala, yo añadiría que no sólo
en estas estructuras. Desde el punto de vista biológico, se
forman nuevos circuitos cerebrales de la corteza a la amígdala.
Desde luego que las deducciones se realizan ante observaciones
Comentarios sobre las Bases Biológicas de la Psicoterapia

variadas, incluso a raíz de extrapolaciones imprecisas
provenientes de animales de experimentación. Pedir pruebas
biológicas fehacientes, tangibles, directas, durante un proceso
terapéutico probablemente implicaría variaciones artefactuales
indeseables, ligadas a la introducción de instrumentos o de
métodos que afectarían el ambiente necesario para la psicoterapia
y, por ende, producir un sesgo.
Estudios en monos mediante lesiones talámicas (13)
o amígdalo-hipocampales (14) indican que los procesos de
adquisición y retención del aprendizaje dependen de la formación
de la memoria dependiente del sistema límbico y otros no, así
mismo, las lesiones de ambas regiones talámicas, anterior y
posterior, son requeridas para la ocurrencia de amnesia. Estos
constituyen indicios pioneros sobre la relevancia de estructuras
cerebrales en procesos de aprendizaje en primates no humanos.
Más recientemente, y en busca de bases moleculares de la
formación de la memoria cognitiva, se realizaron experimentos
en monos con asociaciones visuales y estudios de la vía occípito-
témporo-hipocampal. Así se encontró aumento de la expresión
del ARNm de genes de aparición temprana (15), posiblemente
en relación con la expresión de proteínas específicas aun no
identificadas.
Estudios realizados mediante tomografía de emisión
de positrones con fluorine-18-deoxiglucosa han indicado que,
en pacientes con depresión mayor, hubo mejoría clínica
(disminución >50% en la Escala de Hamilton para Depresión)
luego de terapia cognitiva-conductual, lo cual estuvo asociado
a cambios metabólicos significativos: aumento en el hipocampo
y la corteza cingulada dorsal y disminución en la corteza frontal
dorsal, ventral y medial, los cuales resultaron diferentes a los
cambios obtenidos en pacientes que recibían paroxetina (16).
Estos estudios, aunque con ciertas limitaciones, tales como la
heterogeneidad de la depresión y el relativo escaso número de
pacientes, indican que ambas aproximaciones terapéuticas
producen modificaciones cerebrales, sin embargo, no queda
claro la complementariedad de ambos enfoques o los beneficios
individuales de los mismos. En cualquier caso, la personalización
del tratamiento determinará la necesidad de consolidaciones
terapéuticas con características particulares y de duración
variable. Si bien el tratamiento psicoterapéutico, ya sea de tipo
cognitivo-conductual o interpersonal, ha sido demostrado
efectivo en la depresión mayor, la farmacoterapia concomitante
se hace necesaria en base a múltiples evidencias relacionadas
con la neuroprotección cerebral, entre otras razones (17,18).
El hipocampo, esencial para la memoria declarativa
en humanos, no es la única estructura relacionada con los
procesos mnémicos. La formación hipocampal y la corteza pre-
frontal órbito-ventro-medial en primates y ratas desempeñan
un importante papel en el control de la atención, la memoria y
la conducta. Estos circuitos, intra e inter-conectados, enlazan
ambientes internos con externos, pasados con presentes, de
manera que, según Wall y Messier (19), estos afectan
efectivamente los procesos cognitivos-emocionales-
conductuales. Múltiples estudios en animales de experimentación
indican que el estriado ventral y el núcleo accumbens
desempeñan un papel destacado en los procesos motivacionales,
lo cual envuelve sistemas de monoaminas, tales como la
dopamina y la serotonina (20). Estos autores consideran que
debe enfatizarse la investigación en los sistemas neurales
límbico-estriado-pálido, con el fin de destacar su relevancia en
eventos de motivación y recompensa o aversivos. Las teorías
psicológicas y la organización neuroanatómica de estructuras
específicas del cerebro necesitan enfoques sistemáticos. Parece
increíble que con la diversidad de estudios de neuroimágenes,
realizados en varios trastornos psiquiátricos, aun existan tantas
dificultades en la resolución y en la comprensión de la integración
psicoterapia-biología.
La hipnosis y la meditación han sido objeto de estudios
detallados, lo cual podría ayudarnos a entender otros procesos
poco estudiados. Por ejemplo, la capacidad de ser hipnotizable,
como se ha mencionado, aparentemente depende de diferencias
en la integración motora-sensorial de la actividad cortical cerebral
(21). Así, fenómenos mucho más rápidos como la relajación y
la meditación indican que son procesos mentales conscientes
que inducen modificaciones cerebrales y sistémicas de
envergadura. Experimentos con el uso de resonancia magnética
funcional indican que, durante la meditación, aumentan las
señales en corteza dorso-lateral pre-frontal y parietal, hipocampo,
para-hipocampo, lóbulo temporal, corteza cingulada anterior
a la rodilla del cuerpo calloso y estriado. A pesar de estos
incrementos en las áreas citadas, ocurre una disminución global
de la resonancia magnética funcional cónsona con la disminución
de la tensión muscular y del sistema cardio-respiratorio (22).
Estas variaciones podrían contribuir con el incremento de la
atención y el mayor control del sistema nervioso autónomo que
ocurren durante la meditación.
SALUD MENTAL Y NEUROQUIMICA
Las emociones, tan variadas como las señaladas por
Lazarus (ver 23), podrían ser clasificadas en primarias, reflexivas
y sociales. Estas están influenciadas por múltiples moléculas,
entre ellas la hormona liberadora de corticotropina (HLC), que
puede ser vulnerable a la sensibilización durante el desarrollo
ontogénico justo cuando el organismo es tan susceptible a las
experiencias ambientales. Las influencias que ocurran durante
la vida temprana determinarán la efectividad de la psicoterapia.
Un episodio depresivo mayor de base puramente genética no
es comparable a uno de iguales características clínicas, pero
matizado y relacionado con múltiples eventos estresantes
durante la vida pasada y la presente. Si esto es así, la biología
y la psicoterapia son inseparables, mucho más que estar
sencillamente relacionadas. Más aun, si el proceso

psicoterapéutico implica cambios en las conexiones cerebrales
y en las fuerzas neuroquímicas, es como un acto de aprendizaje.
Así como señala Ray (24) “…mind hurts and heals the
body…”, la psicoterapia, tal como funciona en la depresión
mayor, ejerce una influencia sobre la mente consciente que
provoca modificaciones cognitivas y afectivas, así como
interpersonales, esto es, sin dudas, cambios cerebrales. Si bien
los antidepresivos producen sus efectos fármaco-terapéuticos
y aumentan la neurogénesis en el giro dentado y algunas otras
áreas precisas del sistema nervioso central, la modulación de
las reacciones emocionales negativas mediante la psicoterapia
puede equilibrar las experiencias y mejorar la funcionalidad
individual.
El éxito de la psicoterapia depende de varios factores:
i) el nivel de conocimiento, representado incluso por años de
educación (26,27); ii) los recursos psicológicos, muy relacionados
con la experiencia de vida (28,29); iii) el apoyo socio-laboral-
familiar, en este sentido se ha demostrado que la mortalidad
decrece a mayor contención ambiental (30); y iv) las creencias,
las cuales apoyan individualmente a cada ser humano, concepto
cuya relevancia se ha ido incrementando racionalmente en los
últimos años (31). Un proceso psicoterapéutico adecuado,
aunado con los factores antes señalados, podría influir en la
evolución de una enfermedad tal como el cáncer, entre otras,
lo cual parece ocurrir en algunos casos (32,33). En la medida
en que modifiquemos los procesos neurobiológicos y las formas
de pensamiento, cambiaremos funciones cerebrales y
consecuentemente el organismo sistémico y la conducta.
Incluso, se ha demostrado que la música produce
modificaciones en el electroencéfalograma, así como disminución
de los niveles de cortisol en la saliva y una activación frontal
derecha, lo cual se observó en un grupo de adolescentes
deprimidos o no (34). Además, existen programas de baile para
personas mayores de 67 años que han demostrado producir
mejoría del estado de ánimo y aumento de la masa ósea en
mujeres con osteoporosis (35). Bases biológicas sobre la fobia
social (36) y el trastorno de pánico (37) indican alteraciones
cerebrales y eventos externos desencadenantes o
condicionantes. En ambas situaciones la intervención
psicoterapéutica conlleva a correcciones que implicarían cambios
a nivel de las alteraciones de origen.
En vista de que la actividad cerebral es el resultado
de las características celulares individuales en conjunto con el
ambiente interno que circunda a la célula y el externo ambiental,
el tratamiento de la mayoría de las personas con trastornos
psiquiátricos está compuesto por la fármacoterapia y la
psicoterapia. Galzigna (38) considera que aun existe una “caja
negra”, término por demás bastante desagradable para un
neurocientífico, que contiene moléculas, sentimientos,
pensamientos, emociones, entre otros elementos. En todo caso,
los fenómenos biológicos y los llamados procesos psicológicos
se han postulado como independientes, relacionados en forma
lineal, relacionados mediante un mecanismo secuencial o,
probablemente, por una interacción circular. Sin embargo,
existen evidencias que señalan relaciones directas y significativas
entre la respuesta a la psicoterapia y los niveles de monoaminas,
especialmente cuando existe disfunción de sus sistemas,
manifiesto por índices bioquímicos y su relación con la terapia
cognitiva (39).
Un concepto crucial para la comprensión de los
“milagrosos” cambios producidos por la psicoterapia lo constituye
la neuroplasticidad. En general, es un término que se refiere a
la capacidad de las neuronas para modificar su estructura, y
su funcionamiento en respuesta a estímulos del micro o del
macroambiente. Hoy se conoce que existen áreas cerebrales
que nunca dejan de proliferar, tal como el giro dentado de la
formación hipocampal (25,40,41), aunque también la plasticidad
se manifiesta por una mayor arborización y un incremento en
las espínulas de las dendritas, lo cual repercute en la
comunicación química entre las células. El aprendizaje, la
motivación, el reforzamiento, la extinción, relacionados con el
entrenamiento y la memoria, tienen bases anatómicas entre las
que destacan el núcleo accumbens, la corteza límbica y el
estriado ventral (20).
De acuerdo con estudios de neuroimágenes cerebrales
se ha demostrado que los actos que implican voluntad o tareas
solicitadas que requieren atención sostenida se inician con la
hiperactividad de la corteza pre-frontal, especialmente el
hemisferio derecho (42,43,44). Mientras la atención sea más
focal, parece que se activa específicamente el giro cingulado
(45). Ejemplos sobre estos procesos han sido mostrados para
la meditación (46,47).
La activación talámica se ha estudiado en animales
de experimentación y se ha demostrado que el tálamo regula
la información sensorial hacia la corteza mediante la interacción
con el cuerpo geniculado lateral y el núcleo lateral posterior,
una vía que parece utilizar glutamato como principal
neurotransmisor (48), que además, recibe información sensorial
visual (49). Los núcleos reticulares producen ácido g-
aminobutírico en una vía que inerva el núcleo lateral posterior
y el geniculado (50). También se destaca el sistema
dopaminérgico a través de los ganglios basales, que puede
regular el sistema glutamatérgico y la interacción entre la corteza
y las estructuras subcorticales. Estudios de tomografía de
emisión de positrones con un marcador de receptores de
dopamina han descrito aumento de la actividad dopaminérgica
durante ejercicios de yoga (47). Los autores proponen que ésta
es una compuerta entre las interacciones corticales y sub-
corticales, lo cual no excluye otras vías y otros moduladores.

La relación de estas observaciones con procesos
psicoterapéuticos es sólo especulativa, pero podría contribuir
al entendimiento de comunicaciones entre estructuras superiores
y núcleos más ligados a aspectos inconscientes que implican
un freno a los fenómenos de alerta. El hipocampo actúa como
modulador de la posición de alerta mediante interacción con
la corteza pre-frontal u otras cortezas de asociación, con la
amígdala y con el hipotálamo (51). Aparentemente muchos de
los procesos regulatorios de las emociones se realizan por vía
del hipocampo y sus conexiones recíprocas con el hipotálamo
y la amígdala (52).
El juego de activaciones e inhibiciones simpáticas y
parasimpáticas también resulta muy interesante en el proceso
psicoterapéutico. Por ejemplo, la activación parasimpática podría
incrementarse durante la relajación que ocurre en una
determinada terapia, así como la simpática en una confrontación
dentro de un contexto similar. La estimulación parasimpática
periférica posterior a la activación de la región ventro-medial
del hipotálamo se ha demostrado luego de la activación de la
amígdala derecha (53). Por otro lado, la noradrenalina es el
neurotransmisor de la apertura cortical a una serie de estímulos
sensoriales (54), ésta a su vez estimula la producción de HLC
del núcleo para-ventricular del hipotálamo (55). La serotonina,
por ejemplo, está involucrada con el flujo de asociaciones
visuales generados en el lóbulo temporal (56), además, la
serotonina de los núcleos del rafe es estimulada por el hipotálamo
lateral (57) y su secreción es activada por la corteza pre-frontal
(58). Un balance serotonérgico adecuado es productor de
eutimia, lo cual ha sido medido sólo indirectamente.
Los trastornos conversivos, la histeria como
antiguamente considerada, acarrea modificaciones endocrinas
de elevada magnitud, lo cual relaciona íntimamente lo somático
y lo mental en el cerebro (ver 59). Solms y Saling (60) han
señalado la relevancia de las observaciones de Freud basadas
en su experiencia con las afasias, más que en su formación
neurológica inicial.
Destacados investigadores han señalado que los
avances neurobiológicos continuarán sin que exista ningún
peligro sobre “…la desaparición de la mente…” (61). Intentos
de integración entre el psicoanálisis y la neurobiología de más
de 25 años señalan que el cerebro es el órgano clave, pero que
los procesos deben ser revisados (62,63).
PROCESOS CEREBRALES Y SUEÑOS
Los procesos psicoanalíticos y los neurocientíficos se
relacionan en forma bi-direccional, y muchos de los elementos
de la teoría psicodinámica emergen de múltiples interacciones
cerebrales. Desde hace más de 25 años se comenta sobre el
psicoanálisis del futuro. Franz Alexander, dentro de su enfoque
psicosomático, insistió en la flexibilidad de la terapia
psicodinámica, y abogó por una terapia psicoanalítica de corta
duración (ver 64), lo cual parece ser un “descubrimiento” reciente,
sin embargo, con claros y sólidos antecedentes.
Desde la caracterización del sueño de movimientos
oculares rápidos (MOR) conocemos las características del sueño
y del soñar, ya que este período del dormir se asocia con los
reportes de los sueños y con la adquisición del aprendizaje de
tareas específicas (65). Incluso se ha propuesto que la memoria
se consolida durante el sueño MOR o que se olvidan materiales
innecesarios para el sujeto durante este mismo período.
Las descargas neuronales ejercen influencia sobre las
sinapsis, ya que pueden facilitar o debilitar la comunicación
entre las células mediante mecanismos adaptativos. En el
registro de células activas en el hipocampo de ratas en vigilia
mantenidas en ambientes familiares, se observa reversión de
las fases de descarga en relación a las ondas theta durante las
oscilaciones del sueño MOR, lo cual no ocurre cuando se
trasladan a ambientes desconocidos (66), un proceso ligado a
la experiencia, ya que ocurre en un contexto definido, de manera
que una circunstancia particular externa puede influir en el sueño
y en el pensar.
El proceso de la psicoterapia suele provocar el soñar,
evento que refieren muchos pacientes, y que podría estar
relacionado a la evocación de procesos inconscientes e incluso
a la continuidad del procesamiento cerebral desencadenado
por la sesión tepapéutica. Quizás muchos circuitos se
reestructuran durante el sueño MOR en un balance de
fortalecimiento y de debilitamiento de procesos nmémicos.
Algunos autores señalan que la mente se activa durante el
sueño MOR y que constituye el “self” (67). De hecho, este autor
indica que en estudios de imágenes cerebrales durante el sueño
MOR se demuestra activación del puente, las amígdalas, y la
corteza cingulada anterior, así como desactivación de la corteza
cingulada posterior y de la corteza pre-frontal. Aunque las
experiencias oníricas parezcan caóticas, estas evidencias
biológicas hacen que se sustente la riqueza en significados de
los sueños, muy ligada a la experiencia emocional, al sistema
de representaciones, a la memoria implícita, a las experiencias
recientes y a la historia evolutiva del sujeto. Hoppe (68) señaló
que en 12 pacientes comisurotomizados existía un
empobrecimiento de los sueños, las fantasías y el simbolismo,
lo que indica la necesidad de una integridad cerebral para el
complejo proceso de las representaciones.
Desde luego que la relación entre sueños y elementos
mentales no se limita a la descarga de unas neuronas. Kramer
(69) critica aspectos sobre estudios de la biología de los sueños,
lo cual, a su juicio, no provee respuestas a fenómenos
psicodinámicos ni psicoanalíticos. De acuerdo con este
argumento todo va más allá de la simple actividad neuronal,
son muchas neuronas; redes centrípetas y centrífugas;
neurotransmisores inhibitorios y excitatorios; receptores;

segundos, terceros, cuartos y quintos mensajeros; factores
tróficos; genes; polimorfismo genético, todo matizado en un
contexto particular y beneficiado por una plasticidad con ciertas
limitaciones. Largo e interesante para comprender las bases
moleculares de las técnicas psicoterapéuticas.
MENTE Y CEREBRO
Nuevamente las técnicas funcionales indican una
relación entre el psicoanálisis y las neurociencias, lo cual aumenta
las evidencias de la “relación mente-cerebro” (70), nos atrevemos
a decir que hablar de relación mente-cerebro es una redundancia,
ya que la mente con toda su riqueza individual reside en el
funcionalismo cerebral.
De acuerdo con Schussler (71), el proceso fundamental
de la función cerebral es inconsciente, de manera que los
fenómenos inconscientes ejercen una influencia crucial en la
experiencia y en la conducta, por lo que todos los tipos de
psicoterapia deben tomar en cuenta estos procesos. La memoria
implícita y la memoria explícita, conocidas en ciencia cognitiva,
incluyen áreas como las amígdalas, los ganglios basales y el
hipocampo, así como el superego está relacionado con la
“memoria objetal”, término que proviene del concepto de objetos
internos (72). Los conceptos dinámicos son necesarios en la
psicoterapia para una adecuada integración del enfoque
fenomenológico y para proveer situaciones relacionadas con la
función o la disfunción neuronal (73). Kandel (74) señala en
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES PARCIALES
En desacuerdo con McLaren (80), quien señala a la
Psiquiatría como una Protociencia, en base a la falta de encuadre
teórico en los enfoques psicoterapéuticos, señalamos que
mucho ha pasado desde entonces, mucho pasó antes, aunque
faltara la mente integradora. Los estudios de las afasias, la
biología, el psicoanálisis, la terapia cognitivo-conductual, la
mente y el cerebro han aportado importantes ideas y
fundamentos para la comprensión de la integración (81). Nos
preguntamos si es necesario sustentar la “integración” y nos
parece repetitivo, absurdo e innecesario para nuestro esquema
mental, pero imprescindible recordar continuamente.
Lipowski (82) menciona una Psiquiatría que margina
las pruebas cerebrales y la llama “…brainless psychiatry…”, así
como un enfoque “extremadamente” biológico o “…mindless
psychiatry…”. A nosotros nos impresiona como una
incongruencia tal que abruma, aunque, afortunadamente, es
muy bien discutida por el autor citado, quien señala que ninguno
de los dos extremos es justo ni para entender la complejidad
de la mente ni el tratamiento de los pacientes. Creo que nos
hemos olvidado en muchas ocasiones de la persona, lo que
implica un complejo bio-psicosocial en el cual los fenómenos
biológicos implican la sociedad y la psicología estrecha y
particularmente imbricadas a los eventos biológicos que nos
hacen ser.
Estas consideraciones sólo pretenden favorecer una
serie de reflexiones, las mías propias en primer lugar, y estamos
conscientes de que nuestra revisión es una muestra insignificante
ante la contundencia de las experiencias y las evidencias en
manos de los expertos lectores.
Agradecimientos. Fondo Nacional de Ciencia,
Tecnología e Innovación (FONACIT G-1387). Al Dr. Salvador
Mata por la discusión, por los valiosos comentarios sobre el
manuscrito y por el “cada día” en el Servicio de Psiquiatría del
Hospital Vargas. A mis maestros directos y acreditados, y a
aquellos que, sin tener el papel como tales, son también mis
excelentes maestros.
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De Brouwer, Biblioteca de Psicología, 2da. Edición, Bilbao,
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