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Dificultad respiratoria en pediatría

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Cursos urgencias pediátricas para médicos SAR 2018.
M. Elena Cabezas Tapia. CS Villaviciosa de Odón.

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Dificultad respiratoria en pediatría

  1. 1. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA María Elena Cabezas Tapia. Pediatra. CS Villaviciosa de Odón.
  2. 2. ÍNDICE  Introducción.  Valoración.  Actuaciones.  Casos clínicos.  Conclusiones. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 2
  3. 3. Introducción
  4. 4. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 4 APARIENCIA RESPIRATORIO CIRCULATORIO TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Aporta información del estado general del niño y establece prioridades
  5. 5. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 5 APARIENCIA RESPIRATORIO CIRCULATORIO TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Aporta información del estado general del niño y establece prioridades • Sonidos. • Posición. • Dificultad respiratoria. • Coloración. • Temperatura. • Tono. • Interacción. • Consuelo. • Lenguaje/llanto. • Mirada.
  6. 6. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  Fallo agudo del intercambio gaseoso pulmonar (oxigenación y ventilación), requiriendo para su diagnóstico gasometría  poco práctico.  Empeoramiento rápido del estado respiratorio del paciente que requiere tratamiento urgente  valoración subjetiva.  La insuficiencia respiratoria es la primera causa de PCR en los niños. 6DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA
  7. 7. Valoración.
  8. 8. Valoración Conseguir colaboración.  Adaptar nuestro lenguaje y actitud.  Acercamiento cuidadoso.  Un solo interlocutor.  Paciencia. Diferencias con el adulto:  Vía aérea. Maniobras de apertura de vía aérea. ◦ Más pequeña. ◦ Más anterior. ◦ Más estrecha. ◦ Más blanda.  Mayor consumo de oxígeno.  Lactante: respiración nasal.  Labilidad térmica.  Diferencias inmunológicas. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 8
  9. 9. Valoración Síntomas:  Taquipnea.  Taquicardia.  Ruidos respiratorios.  Aumento del trabajo respiratorio.  Irritabilidad.  Disminución nivel de conciencia.  Cianosis. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 9 CONSTANTES VITALES EDAD FC FR Lactante 100-160 30-60 1-3 años 90-150 24-40 3 – 6 años 80-140 22-34 6-10 años 60-120 18-30 > 10 años 60-100 12-16
  10. 10. Valoración. ¿Qué oímos?  Ronquido y/o voz ronca, gangosa. Obstrucción a nivel de VA alta. ◦ Patología hipofaringe/orofaringe. ◦ Hipertrofia amigdalar. ◦ Caída de lengua hacia atrás por inconsciencia. ◦ Hematoma lingual. ◦ Absceso periamigdalino. ◦ Traumatismo en cuello (hematoma faríngeos). DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 10
  11. 11. Valoración. ¿Qué oímos?  Disfonía y/o estridor y/o tos perruna. Obstrucción alta a nivel de glotis /subglotis. ◦ Laringitis. ◦ Traqueítis. ◦ Aspiración de cuerpo extraño.  Sibilancias. Disminución del calibre más allá de los bronquios. ◦ Asma. ◦ Bronquiolitis. ◦ Reacciones alérgicas. ◦ Cuerpos extraños.  Quejido. Al exhalar con glotis parcialmente cerrada. Indica enfermedad alveolar. Típico de lactantes. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 11
  12. 12. Valoración. ¿Qué oímos? DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 12 https://www.youtube.com/watch?v=QT_juO-Jt3A
  13. 13. Valoración. ¿Qué vemos?  Signos de aumento del trabajo respiratorio que indican el intento del niño para compensar el déficit de oxigenación y ventilación.  El paciente con dificultad respiratoria debe valorarse en la postura que más cómodo esté. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 13
  14. 14. Valoración. ¿Qué vemos? POSTURA Olfateo:  Intenta alinear los ejes de las vías aéreas para mejorar la entada de aire.  Indica obstrucción de vía aérea alta: ◦ Aspiración. ◦ Epiglotitis. ◦ Absceso retrofaríngeo. Trípode:  Intento de usar musculatura accesoria.  Indica obstrucción de vía baja. ◦ Asma. ◦ Bronquiolitis. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 14
  15. 15. Valoración. ¿Qué vemos? BALANCEO CEFÁLICO  Extensión del cuello al inspirar, flexión al espirar.  Lo realizan los lactantes.  Indica hipoxia moderada-grave. TAQUIPNEA  Indica hipoxia e hipercapnia.  Se puede ver en cuadros de ansiedad, dolor, acidosis respiratoria, fiebre sin indicar dificultad respiratoria. BRADIPNEA  Indica agotamiento en pacientes con dificultad respiratoria.  Cuidado con posible parada respiratoria. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 15
  16. 16. Valoración. ¿Qué vemos? ALETEO NASAL  Indica hipoxia moderada-grave. TIRAJE  Indica uso de musculatura accesoria para mejorar la entrada y salida de aire. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 16
  17. 17. Valoración. ¿Qué vemos? DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 17 https://www.youtube.com/watch?v=cVZJ6LP9W8c
  18. 18. Valoración. ¿Qué vemos? DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 18 https://www.youtube.com/watch?v=rKt0qgPBldo
  19. 19. MEDIDAS GENERALES  ABC. Heimlich si CE.  Posición incorporada.  Ambiente tranquilo.  Oxigenoterapia si trabajo respiratorio.  Aspiración secreciones en lactantes.  Vía venosa / extracción analítica. ↑ agitación 19DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA
  20. 20. DIAGNOSTICO INICIAL  Dirigido a clasificar: ◦ Tipo de IR (alta o baja). ◦ Alteración fisiopatológica (obstructiva o restrictiva). ◦ Diagnóstico específico (si es posible) para el tratamiento inicial.  Algunas pruebas (gasometría, Rx tórax o lateral de faringe) pueden ayudar a definir la gravedad.  Otras (hemograma, reactantes de fase aguda, cultivos, detección de virus…) ayudan al diagnóstico, pero no suelen cambiar el tratamiento inicial. 20DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA
  21. 21. CAUSAS MÁS FRECUENTES IR ALTA:  Laringitis- Laringotraqueitis- Epiglotitis.  Infección ORL. Absceso retrofaríngeo.  Cuerpo extraño.  Lesiones por quemaduras, inhalación o ingestión de caústicos.  Traumatismos. IR BAJA: – Bronquiolitis. – Crisis asmática. – Bronquitis. – Neumonía. – Cuerpo extraño. – Lesiones por quemaduras, inhalación o ingestión de caústicos. – Ahogamiento. – Traumatismos pulmonares. – Edema pulmonar secundaria a otras patologías (shock, insuficiencia cardiaca…). 21DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA
  22. 22. CASOS CLÍNICOS DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 22
  23. 23. CASO CLÍNICO 1  Nos traen a Pablo de 6 años que lleva unos minutos con mucha tos. Cuentan los amigos que estaban comiendo pipas en el banco que hay a la puerta del CS.  Refieren que los padres son asmáticos.  A la exploración inicial se observa un niño rubicundo con tos efectiva.  ¿Cuál sería el TEP? DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 23
  24. 24. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 24 APARIENCIA RESPIRATORIO CIRCULATORIO TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Aporta información del estado general del niño y establece prioridades
  25. 25. CASO CLÍNICO 1  El triángulo de valoración pediátrica es estable (ningún lado afectado). La exploración es anodina. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1.  Crisis asmática porque el padre es asmático. 2.  Cuerpo extraño en la vía aérea con tos efectiva. 3.  Catarro de vías altas. 4.  Amigos angustiados. 5.  Broma pesada. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 25
  26. 26. CASO CLÍNICO 1  El triángulo de valoración pediátrica es estable (ningún lado afectado). La exploración es anodina. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1.  Crisis asmática porque el padre es asmático. 2.  Cuerpo extraño en la vía aérea con tos efectiva. 3.  Catarro de vías altas. 4.  Amigos angustiados. 5.  Broma pesada. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 26
  27. 27. CASO CLÍNICO 1  Pablo empieza a toser con menos fuerza e impresiona de que le cuesta respirar. ¿Qué haríamos ahora? 1.  Nada, porque ya se ha solucionado la obstrucción. 2.  Animarle a toser. 3.  Darle unos golpecitos en la espalda felicitándole. 4.  Si está consciente haríamos la maniobra de Heimlich. 5.  Decirle a los padres que lo lleven al neumólogo. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 27
  28. 28. CASO CLÍNICO 1  Pablo empieza a toser con menos fuerza e impresiona de que le cuesta respirar. ¿Qué haríamos ahora? 1.  Nada, porque ya se ha solucionado la obstrucción. 2.  Animarle a toser. 3.  Darle unos golpecitos en la espalda felicitándole. 4.  Si está consciente haríamos la maniobra de Heimlich. 5.  Decirle a los padres que lo lleven al neumólogo. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 28
  29. 29. CASO CLÍNICO 1 RECONOCIMIENTO DE LA SITUACIÓN  Dificultad respiratoria de comienzo rápido asociada a tos, náuseas o estridor.  Coincidiendo con juego del niño con piezas pequeñas o con la ingesta.  Generalmente presenciado.
  30. 30. TOS NO EFECTIVA EFECTIVA INCONSCIENTECONSCIENTE Animar a toser Continuar hasta que se resuelva la obstrucción o la tos no sea efectiva 5 golpes interescapulares Lactante: 5 compresiones torácicas Niño: 5 compresiones abdominales (Heimlich) (no comprobar signos vitales) RCP GRITAR PIDIENDO AYUDA
  31. 31. LACTANTE CONSCIENTE TOS NO EFECTIVA Objetivo: solucionar la obstrucción con alguno de los golpes, más que dar un total de 5 golpes
  32. 32. NIÑO/ADOLESCENTE CONSCIENTE CON TOS NO EFECTIVA Objetivo: solucionar la obstrucción con alguno de los golpes, más que dar un total de 5 golpes No aplicar la presión sobre el xifoides o costillas inferiores  riesgo de traumatismo abdominal.
  33. 33. CASO CLÍNICO 1  Si el cuerpo extraño no ha sido expulsado y el niño/lactante permanece consciente, continuar secuencia golpes espalda/golpes abdominales o torácicos.  Si el cuerpo extraño ha sido expulsado, valorar el estado del niño y pedir asistencia médica.
  34. 34. CASOS CLÍNICOS DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 34
  35. 35. CASO CLÍNICO 2  Mohamed de 3 años consulta por tos y mocos de 12 horas de evolución. La madre refiere fiebre de hasta 38’5ºC desde el inicio del cuadro.  El triángulo de valoración pediátrica es normal (ningún lado afectado). La exploración es anodina. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1.  Crisis asmática porque el padre es asmático. 2.  Meningitis. 3.  Catarro de vías altas. 4.  Apendicitis. 5.  Gastroenteritis. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 35
  36. 36. CASO CLÍNICO 2  Mohamed de 3 años consulta por tos y mocos de 12 horas de evolución. La madre refiere fiebre de hasta 38’5ºC desde el inicio del cuadro.  El triángulo de valoración pediátrica es normal (ningún lado afectado). La exploración es anodina. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1.  Crisis asmática porque el padre es asmático. 2.  Meningitis. 3.  Catarro de vías altas. 4.  Apendicitis. 5.  Gastroenteritis. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 36
  37. 37. CASO CLÍNICO 2  Le diagnosticamos de CVA, le damos las recomendaciones oportunas con los signos de alarma que en caso de aparecer condicionarían una nueva consulta (hojas informativas para padres de la SEUP). DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 37
  38. 38. CASO CLÍNICO 2  Consultan de nuevo a las 3 de la madrugada. La madre refiere que el niño tiene una tos muy fea, “tose como si lo hiciera en una lata, no lo veo muy bien…”. Leve disfonía al hablar.  El niño presenta: ◦ Taquipnea. ◦ Tiraje subcostal. ◦ ¿Interesa la saturación?  ¿Cómo es el triángulo de valoración pediátrica? DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 38
  39. 39. CASO CLÍNICO 2 DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 39 https://www.youtube.com/watch?v=tY7cXpnfnkI
  40. 40. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 40 APARIENCIA RESPIRATORIO CIRCULATORIO TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Aporta información del estado general del niño y establece prioridades
  41. 41. CASO CLÍNICO 2  Hay un lado afectado.  En la exploración llama la atención tiraje subcostal y taquipnea de 50 rpm.  Se realiza una breve anamnesis para confirmar el estado de inmunidad del niño: ◦ Vacunación (especialmente Haemophilus influenzae tipo b). ◦ Inmunodeficiencias. ◦ Intubaciones en la infancia. ◦ Patologías respiratorias previas. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 41
  42. 42. CASO CLÍNICO 2  ¿Cuál es la sospecha diagnóstica? 1.  Crisis asmática porque el padre es asmático. 2.  Meningitis. 3.  Catarro de vías altas. 4.  Laringitis aguda. 5.  Gastroenteritis. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 42
  43. 43. CASO CLÍNICO 2  ¿Cuál es la sospecha diagnóstica? 1.  Crisis asmática porque el padre es asmático. 2.  Meningitis. 3.  Catarro de vías altas. 4.  Laringitis aguda. 5.  Gastroenteritis. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 43
  44. 44. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 44 Laringotraqueí tis aguda Crup espasmódico Epiglotitis Traqueítis bacteriana Edad 6 m – 3 a 2 – 6 a 2 – 5 a 2 – 10 a Pródromos CVA No No / CVA Crup / CVA Inicio Gradual Brusco Brusco Variable Estridor +++ ++ ++ +++ Afonía Si Si No Variable Disfagia No No Si No Babeo No No Si No Fiebre + / - - +++ +++ Aspecto Variable Normal Tóxico Tóxico Posición Normal Normal Trípode Variable Dificultad respiratoria Frecuente Raro Variable Variable
  45. 45. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 45 Laringotraqueí tis aguda Crup espasmódico Epiglotitis Traqueítis bacteriana Edad 6 m – 3 a 2 – 6 a 2 – 5 a 2 – 10 a Pródromos CVA No No / CVA Crup / CVA Inicio Gradual Brusco Brusco Variable Estridor +++ ++ ++ +++ Afonía Si Si No Variable Disfagia No No Si No Babeo No No Si No Fiebre + / - - +++ +++ Aspecto Variable Normal Tóxico Tóxico Posición Normal Normal Trípode Variable Dificultad respiratoria Frecuente Raro Variable Variable
  46. 46. CASO CLÍNICO 2  Considerando que el diagnóstico más probable es el de LA, ¿cuál sería el tratamiento indicado?: 1.  Nada ya que es una enfermedad viral y se curará sola. 2.  Oxigenoterapia. 3.  Prednisolona oral (Estilsona®) a 1 mg/kg/d durante 3 días. 4.  Metilprednisolona im (Urbason®) a 1 mg/kg/d dosis única. 5.  Dexametasona oral (Fortecortin®) a 0’6 mg/kg/d dosis única. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 46
  47. 47. CASO CLÍNICO 2  Considerando que el diagnóstico más probable es el de LA, ¿cuál sería el tratamiento indicado?: 1.  Nada ya que es una enfermedad viral y se curará sola. 2.  Oxigenoterapia. 3.  Prednisolona oral (Estilsona®) a 1 mg/kg/d durante 3 días. 4.  Metilprednisolona im (Urbason®) a 1 mg/kg/d dosis única. 5.  Dexametasona oral (Fortecortin®) a 0’6 mg/kg/d dosis única. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 47
  48. 48. CASO CLÍNICO 2  Criterios de gravedad y actuación en función de la misma.  Escala de Taussig. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 48 0 1 2 3 Estridor No Leve Moderado Grave en inspiración y espiración Retracción No Leve Moderada Grave. Uso de musculatura accesoria Entrada de aire Normal Disminución leve Disminución moderada Disminución grave Color Normal Cianótico Consciencia Normal Intranquilo si se explora Ansioso, agitado en reposo Letárgico, deprimido Leve < 5. Leve-Moderado 5-6. Moderado 7-8. Grave > 8.
  49. 49. CASO CLÍNICO 2  Criterios de gravedad y actuación en función de la misma.  Escala de Taussig. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 49 0 1 2 3 Estridor No Leve Moderado Grave en inspiración y espiración Retracción No Leve Moderada Grave. Uso de musculatura accesoria Entrada de aire Normal Disminución leve Disminución moderada Disminución grave Color Normal Cianótico Consciencia Normal Intranquilo si se explora Ansioso, agitado en reposo Letárgico, deprimido Leve < 5. Leve-Moderado 5-6. Moderado 7-8. Grave > 8.
  50. 50. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 50 VALORACIÓN INICIAL LEVE Tos sin estridor en reposo, no tiraje, buena ventilación. MODERADA Estridor en reposo, tiraje leve, hipoventilación leve. Sat O2 > 95%. GRAVE Estridor en reposo, tiraje moderado-grave, hipoventilación moderada- grave, sat O2 <94%. En asmáticos puede haber broncoespasmo, añadir salbutamol Medidas habituales Dexametasona a 0’15-0,3 mg/kg (DU) Dexametasona 0’6 mg/kg (DU) Max 10 mg. Adrenalina 0,5 mg/kg. nebulizada a 4-6 lpm. Dexametasona a 0’6 mg/Kg (DU)
  51. 51. LARINGITIS AGUDA  Laringitis grave: se debe derivar a un centro hospitalario: ◦ Dexametasona oral 0,60 mg/kg. ◦ L-adrenalina nebulizada 0,5 mg/kg (máximo 5 mg, añadir SSF) con oxígeno a flujos bajos (4-6 L/min), mejoría inmediata, pero hay rebote (observación posterior).  Nivel de conciencia alterado o cianosis: tratamiento y traslado inmediato.  En asmáticos se puede asociar broncoespasmo: añadir salbutamol inhalado.  Comprimidos de 1 y de 4 mg, que se pueden disolver en 5 ml de agua azucarada. ◦ DXM en preparación parenteral (Fortecortin® 1 ml = 4 mg) por vía oral (recomendada en algunas GPC de Canadá y Alberta). ◦ La prednisolona, se puede emplear a dosis equipotente (segunda elección). DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 51
  52. 52. CASO CLÍNICO 2  A los 2 días vuelve a consultar Mohamed por tos persistente, más seca. Ya sólo presenta febrícula, pero la dificultad respiratoria ha vuelto a aparecer.  Se le pregunta a la familia sobre medicación de base y episodios semejantes. ◦ Budesonida 100 mcg/12 en cámara desde octubre. ◦ 4 episodios semejantes en el invierno anterior. ◦ Recibió DXM a 0’6 mg/kg hace 2 días por una LA.  Presenta tiraje y taquipnea con coloración normal. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 52
  53. 53. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 53 APARIENCIA RESPIRATORIO CIRCULATORIO TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Aporta información del estado general del niño y establece prioridades
  54. 54. CASO CLÍNICO 2  EF: ◦ Tª 37’8ºC. ◦ FR 50 rpm. ◦ Peso 15 kg. ◦ Tiraje sub e intercostal moderado. ◦ Sat O2 basal 91%. ◦ Sibilantes teleespiratorios con hipoventilación bibasal. ◦ Tos espástica. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 54
  55. 55. CASO CLÍNICO 2 FR SIBILANCIAS Uso de músculo ECM <6 AÑOS >6 AÑOS 0 < 30 <20 No No 1 31-45 21-35 Final espiración Incremento leve 2 46-60 36-50 Toda espiración Aumentado 3 >60 >50 Inspiración + espiración Actividad máxima *Se puntúa de 0 a 3 en cada una de los apartados (mínimo 0 máximo 9). **Si no hay sibilancia y la actividad del ECM está aumentada puntuar como 3. En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la Sat O2 se utilizará la de mayor gravedad GRAVEDAD PS PEF Sat O2 LEVE 0 - 3 > 80% > 94% MODERADA 4 - 6 60 – 80 % 91- 94 % GRAVE 7 - 9 < 60 % < 91 % DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 55 Pulmonary score.
  56. 56. CASO CLÍNICO 2 FR SIBILANCIAS Uso de músculo ECM <6 AÑOS >6 AÑOS 0 < 30 <20 No No 1 31-45 21-35 Final espiración Incremento leve 2 46-60 36-50 Toda espiración Aumentado 3 >60 >50 Inspiración + espiración Actividad máxima *Se puntúa de 0 a 3 en cada una de los apartados (mínimo 0 máximo 9). **Si no hay sibilancia y la actividad del ECM está aumentada puntuar como 3. En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la Sat O2 se utilizará la de mayor gravedad GRAVEDAD PS PEF Sat O2 LEVE 0 - 3 > 80% > 94% MODERADA 4 - 6 60 – 80 % 91- 94 % GRAVE 7 - 9 < 60 % < 91 % DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 56 Pulmonary score.
  57. 57. CASO CLÍNICO 2  Score WD: 4 puntos.  Pulmonary score: 4-6 puntos.  ¿Qué es lo que haría en primer lugar? 1.  Nada ya que es una enfermedad viral y se curará sola. 2.  Oxigenoterapia. 3.  Prednisolona oral (Estilsona®) a 1 mg/kg/d durante 3 días. 4.  Metilprednisolona im (Urbason®) a 1 mg/kg/d dosis única. 5.  Salbutamol a 0’15 mg/kg nebulizado a 8 lpm. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 57 MODERADA
  58. 58. CASO CLÍNICO 2  Score WD: 4 puntos.  Pulmonary score: 4-6 puntos.  ¿Qué es lo que haría en primer lugar? 1.  Nada ya que es una enfermedad viral y se curará sola. 2.  Oxigenoterapia. 3.  Prednisolona oral (Estilsona®) a 1 mg/kg/d durante 3 días. 4.  Metilprednisolona im (Urbason®) a 1 mg/kg/d dosis única. 5.  Salbutamol a 0’15 mg/kg nebulizado a 8 lpm. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 58 MODERADA
  59. 59. CASO CLÍNICO 2  ¿Qué otros medicamentos le administraría?. 1.  Oxigenoterapia. 2.  Prednisolona oral (Estilsona®) a 1 mg/kg/d durante 3- 5 días. 3.  Salbutamol a 0’15 mg/kg nebulizado a 8 lpm, reevaluar a los 15 minutos, puede precisar varias nebulizaciones. 4.  Bromuro de ipratropio (Atrovent®) 250 mcg junto con el salbutamol, nebulizado a 8 lpm. 5.  Todas son ciertas. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 59
  60. 60. CASO CLÍNICO 2  ¿Qué otros medicamentos le administraría?. 1.  Oxigenoterapia. 2.  Prednisolona oral (Estilsona®) a 1 mg/kg/d durante 3- 5 días. 3.  Salbutamol a 0’15 mg/kg nebulizado a 8 lpm, reevaluar a los 15 minutos, puede precisar varias nebulizaciones. 4.  Bromuro de ipratropio (Atrovent®) 250 mcg junto con el salbutamol, nebulizado a 8 lpm. 5.  Todas son ciertas. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 60
  61. 61. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 61 CRISIS ASMÁTICA LEVE PS 0-3 Sat > 94% MODERADA-SEVERA. PS 4 -6 Sat 91-94% GRAVE Cianosis Alteración de conciencia Sat < 90% SALBUTAMOL MDI Peso/3 puff (min 5, max 10) 1-2 tandas ALTA Salbutamol inh 5 puff/ a demanda Valorar: prednisolona oral 1-2 mg/kg (1-2 dosis) 3-5 días (siempre en crisis moderadas) Valorar iniciar corticoide inh (siempre en ingresado y con asma episódica frecuente y persistente) SALBUTAMOL 2-3 dosis cada 20 minutos • MDI peso /3 puff (min 5 max 10) • NEB: - < 20 kg: 2,5 mg - > 20 kg: 5 mg - Prednisolona oral 1-2 mg/kg. - B. ipratropio MDI (4-8 puff) o neb (< 20 kg 250 mcg; > 20 kg 500 mcg) (2-3 dosis si PS >4) - Oxigenoterapia si <93% ESTABILIZAR - Via iv - Oxigenoterapia /heliox - Valorar salbutamol o adrenalina sc 0.01 mg/kg. - Salbutamol+ipratropi o neb continuo. - Sulfato Mg iv: 40 mg/kg. - Valorar traslado a UCIP UCI - Salbutamol neb/MDI a demanda. - Prednisona 1-2 mg/kg (2-3 dosis). - Oxigenoterapia/ heliox. Mejoría Mejoría No mejoría
  62. 62. CASO CLÍNICO 2 CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA  Falta de respuesta o respuesta incompleta tras el tratamiento completo.  Respuesta incompleta con mejoría en las crisis graves.  Imposibilidad/incapacidad para el manejo domiciliario de la crisis. CRITERIOS DE TRASLADO EN UVI  Debe considerarse siempre ante la falta de respuesta al tratamiento con criterios de gravedad: ◦ Flujo pico < 40-50%. ◦ Frecuencias cardiaca y respiratoria en aumento. ◦ Uso importante de la musculatura accesoria. ◦ Disnea grave. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 62
  63. 63. SVA. ESTATUS ASMÁTICO  PCR en asmáticos: tras periodo de hipoxemia (ocasionalmente de manera súbita).  Relación con: ◦ Broncoespasmo severo. ◦ Arritmias cardiacas:  Hipoxia.  Fármacos estimulantes (beta-agonistas).  Alteraciones electrolíticas. ◦ Hiperinsuflación dinámica o fenómeno de autoPEEP, (atrapamiento aéreo). ◦ Neumotórax a tensión (en ocasiones bilateral). DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 63 El asma grave precisa tratamiento médico agresivo para evitar el deterioro y la aparición de PCR.
  64. 64. SVA. ESTATUS ASMÁTICO  PCR en el paciente asmático ◦ Ventilación: difícil por el aumento de las resistencias al paso del aire. ◦ Intubación traqueal precoz si:  Disminución del nivel de consciencia.  Sudoración profusa.  Signos clínicos de hipercapnia. ◦ VM protectora:  Ventilar con FR bajas y volúmenes suficientes para elevar el tórax.  FR 8-10 rpm y VC entre 5-7 mL/Kg, evitaría la hiperinsuflación pulmonar dinámica. ◦ Aumentar T espiratorio, disminuyendo la relación inspiración/espiración y la FR. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 64
  65. 65. CASOS CLÍNICOS DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 65
  66. 66. CASO CLÍNICO 3  Sofía, de un mes de edad, consulta porque lleva varios días con “dificultad para respirar”. Hoy rechazo parcial de las tomas y algunos vómitos.  La madre está preocupada porque fue prematura y estuvo ingresada al nacer por hipoglucemias. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 66
  67. 67. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 67 APARIENCIA RESPIRATORIO CIRCULATORIO TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Aporta información del estado general del niño y establece prioridades
  68. 68. CASO CLÍNICO 3  ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1.  Enfermedad de membrana hialina (EMH), ya que tiene el antecedente de prematuridad. 2.  Estenosis hipertrófica de píloro (EHP), ya que ha presentado algún vómito. 3.  Enterocolitis necrotizante (NEC) por ser prematura. 4.  Catarro de vías altas (CVA) por presentar mocos y tos. 5.  Infección urinaria (ITU), por ser la causa más frecuente de fiebre en la infancia. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 68
  69. 69. CASO CLÍNICO 3  ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1.  Enfermedad de membrana hialina (EMH), ya que tiene el antecedente de prematuridad. 2.  Estenosis hipertrófica de píloro (EHP), ya que ha presentado algún vómito. 3.  Enterocolitis necrotizante (NEC) por ser prematura. 4.  Catarro de vías altas (CVA) por presentar mocos y tos. 5.  Infección urinaria (ITU), por ser la causa más frecuente de fiebre en la infancia. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 69
  70. 70. CASO CLÍNICO 3  Reinterrogamos a la familia.  AP: embarazo controlado que cursó sin incidencias, serologías negativas. SGB positivo con profilaxis intraparto incompleta. RNPT de 35 semanas. PRN 2400 g. LRN 46 cm.  Ingreso en las primeras 24 horas de vida por hipoglucemias precoces. Adecuado control posterior.  Lactancia materna exclusiva con buena tolerancia hasta hace 2 días. Regurgitadora habitual.  Curvas de peso ascendentes. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 70
  71. 71. CASO CLÍNICO 3  La EF es normal, sólo se observa congestión nasal, por lo que se diagnostica de CVA.  Se enseña a la familia a realizar lavados nasales.  Se dan pautas de alarma y se aconseja control en 24 horas.  Consultan a las 6 horas por dificultad y pausas respiratorias. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 71
  72. 72. CASO CLÍNICO 3 DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 72 https://www.youtube.com/watch?v=pZIIrXxqAos
  73. 73. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 73 APARIENCIA RESPIRATORIO CIRCULATORIO TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Aporta información del estado general del niño y establece prioridades
  74. 74. CASO CLÍNICO 3  ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1.  Enfermedad de membrana hialina (EMH), ya que tiene el antecedente de prematuridad. 2.  Estenosis hipertrófica de píloro (EHP), ya que ha presentado algún vómito. 3.  Enterocolitis necrotizante (NEC) por ser prematura. 4.  Catarro de vías altas (CVA) por presentar mocos y tos. 5.  Bronquiolitis aguda. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 74
  75. 75. CASO CLÍNICO 3  ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1.  Enfermedad de membrana hialina (EMH), ya que tiene el antecedente de prematuridad. 2.  Estenosis hipertrófica de píloro (EHP), ya que ha presentado algún vómito. 3.  Enterocolitis necrotizante (NEC) por ser prematura. 4.  Catarro de vías altas (CVA) por presentar mocos y tos. 5.  Bronquiolitis aguda. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 75
  76. 76. CASO CLÍNICO 3  Con el diagnóstico de bronquiolitis aguda.  ¿Qué haríamos ahora? 1.  EF rápida que incluya constantes, ACP y Sat O2. 2.  Dar una toma de fórmula que se tolera mejor. 3.  Alta al domicilio con tratamiento broncodilatador. 4.  La derivaríamos al hospital en ambulancia con control médico. 5.  Nada es un proceso banal que se cura solo. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 76
  77. 77. CASO CLÍNICO 3  ¿Qué haríamos ahora? 1.  EF rápida que incluya constantes, ACP y Sat O2. 2.  Dar una toma de fórmula que se tolera mejor. 3.  Alta al domicilio con tratamiento broncodilatador. 4.  La derivaríamos al hospital en ambulancia con control médico. 5.  Nada es un proceso banal que se cura solo. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 77
  78. 78. CASO CLÍNICO 3  A la EF se observa tiraje a dos niveles, FR 60 rpm, sat O2 90% y se presencia una pausa de apnea con desaturación que mejora con O2. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 78 https://ww w.youtube. com/watch ?v=ZzVaVQ WUWZc
  79. 79. CASO CLÍNICO 3  ¿Cuál es nuestra actitud ahora? 1.  Control por su médico de AP. 2.  Dar una toma de fórmula que se tolera mejor. 3.  Alta al domicilio pautándole lavados nasales. 4.  Poner una nebulización de salbutamol. 5.  Poner O2 y derivar al hospital en ambulancia con control médico. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 79
  80. 80. CASO CLÍNICO 3  ¿Cuál es nuestra actitud ahora? 1.  Control por su médico de AP. 2.  Dar una toma de fórmula que se tolera mejor. 3.  Alta al domicilio pautándole lavados nasales. 4.  Poner una nebulización de salbutamol. 5.  Poner O2 y derivar al hospital en ambulancia con control médico. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 80
  81. 81. CASO CLÍNICO 3 DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 81 FR Cianosis Uso mús accesorios Sibilancias/subcrepitant es < 6 m > 6m 0 < 40 < 30 Ausente No Ausentes 1 40-54 30-44 Al llorar Tiraje subcostal Espiratorias 2 55-70 45-60 En reposo + tiraje supraesternal Inspiratorias y espiratorias 3 > 70 > 60 Generalizada +aleteo nasal Estridor o ausencia de murmullo vesicular  Escala Bierman-Pierson Leve 1-5 puntos, moderada 6-10 puntos, grave: más de 10 puntos
  82. 82. CASO CLÍNICO 3 DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 82 FR Cianosis Uso mús accesorios Sibilancias/subcrepitant es < 6 m > 6m 0 < 40 < 30 Ausente No Ausentes 1 40-54 30-44 Al llorar Tiraje subcostal Espiratorias 2 55-70 45-60 En reposo + tiraje supraesternal Inspiratorias y espiratorias 3 > 70 > 60 Generalizada +aleteo nasal Estridor o ausencia de murmullo vesicular  Escala Bierman-Pierson Leve 1-5 puntos, moderada 6-10 puntos, grave: más de 10 puntos
  83. 83. CASO CLÍNICO 3  Factores de riesgo médicos: ◦ Edad < 3 meses. ◦ Prematuridad < 32 semanas. ◦ Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa. ◦ Displasia broncopulmonar o fibrosis quística con neumopatía crónica establecida. ◦ Inmunodeficiencias. ◦ Enfermedades neuromusculares.  Factores de riesgo sociales: ◦ De los cuidadores:  Capacidad de atender a las necesidades del niño enfermo y apreciar un deterioro en su estado.  Dificultades de comunicación entre médico y cuidadores. ◦ Distancia del domicilio a un centro sanitario, problemas de transporte. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 83
  84. 84. CASO CLÍNICO 3  SIGNOS DE ALARMA: ◦ Hacer pausas prolongadas en la respiración. ◦ Coloración azulada en los labios. ◦ Aumento de la frecuencia respiratoria. ◦ Aumento del trabajo respiratorio. ◦ No come la mitad de lo normal o vomita. ◦ Decaimiento anormal, sueño excesivo. ◦ Irritabilidad difícil de calmar. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 84
  85. 85. CASO CLÍNICO 3 CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL  Bronquiolitis moderada.  Riesgo social.  Niño de < de 6 semanas edad (riesgo apneas).  Prematuridad.  Enfermedad cardiopulmonar o inmunodeficiencia.  Intolerancia a alimentos.  Empeoramiento brusco. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 85
  86. 86. CASOS CLÍNICOS DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 86
  87. 87. CASO CLÍNICO 4  Juan, de 5 años de edad, consulta por tos de dos días de evolución. Fiebre de hasta 39’5ºC desde el inicio del cuadro. Dolor abdominal asociado.  AP sin interés.  A la exploración inicial se observa retracciones torácicas y cierta palidez. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 87
  88. 88. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 88 APARIENCIA RESPIRATORIO CIRCULATORIO TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Aporta información del estado general del niño y establece prioridades
  89. 89. CASO CLÍNICO 4  Presenta dos lados del triángulo afectados.  A la EF presenta FR de 50 rpm estando afebril.  Tiraje sub, intercostal y leve retracción supraclavicular.  ACP: crepitantes en base pulmonar derecha.  ¿Cuál es la sospecha diagnóstica? 1.  Crisis asmática. 2.  Bronquiolitis. 3.  Apendicitis. 4.  Amigdalitis. 5.  Neumonía. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 89
  90. 90. CASO CLÍNICO 4  ¿Cuál es la sospecha diagnóstica? 1.  Crisis asmática. 2.  Bronquiolitis. 3.  Apendicitis. 4.  Amigdalitis. 5.  Neumonía.  Derivar al hospital para realizar RX de tórax. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 90
  91. 91. CASOS CLÍNICOS DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 91
  92. 92. CASO CLÍNICO 5  Una profesora trae a María de 3 años y 15 kg de peso al CS. Desconoce los antecedentes familiares y personales de la niña. Comenta que tras comer parte de la merienda de un compañero ha comenzado con palidez facial, erupción y tos.  ¿Cómo sería el triángulo de evaluación pediátrica? DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 92
  93. 93. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 93 APARIENCIA RESPIRATORIO CIRCULATORIO TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Aporta información del estado general del niño y establece prioridades
  94. 94. CASO CLÍNICO 5  A la exploración nos encontramos con una niña pálida con habones faciales y sensación de falta de aire.  Tiraje a varios niveles.  A la auscultación presencia de sibilantes generalizados.  ¿Cuál es su impresión diagnóstica? 1.  Tiene una crisis asmática. 2.  La erupción habonosa sugiere una urticaria. 3.  Tiene una crisis de ansiedad ya que es una niña muy nerviosa. 4.  Presenta anafilaxia por la asociación de dificultad respiratoria y urticaria. 5.  Todas son falsas. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 94
  95. 95. CASO CLÍNICO 5  ¿Cuál es su impresión diagnóstica? 1.  Tiene una crisis asmática. 2.  La erupción habonosa sugiere una urticaria. 3.  Tiene una crisis de ansiedad ya que es una niña muy nerviosa. 4.  Presenta anafilaxia por la asociación de dificultad respiratoria y urticaria. 5.  Todas son falsas. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 95
  96. 96. CASO CLÍNICO 5  Diagnóstico de anafilaxia es muy probable si se constata uno de los siguientes puntos: ◦ Comienzo agudo, participación de piel y/o mucosas y al menos uno de los siguientes:  Compromiso respiratorio.  Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular. ◦ Comienzo agudo tras la exposición a un probable alérgeno y al menos dos de los siguientes:  Afectación de piel y/o mucosas.  Compromiso respiratorio.  Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular.  Síntomas gastrointestinales persistentes. ◦ Hipotensión tras la exposición a un probable alérgeno. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 96
  97. 97. CASO CLÍNICO 5  Sospechamos que María tiene una reacción anafiláctica, ¿qué hacemos ahora? 1.  El tratamiento ideal de la anafilaxia es la adrenalina a 0’01 mg/kg IM. 2.  Le pondríamos lo anterior sin asociarle nada más. 3.  Le diríamos que se relajara y respirara hondo ya que su problema es que es muy nerviosa. 4.  No haríamos nada hasta que un familiar nos confirmara si la niña es o no alérgica. 5.  La derivaríamos al hospital y que allí le administren los medicamentos que precise. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 97
  98. 98. CASO CLÍNICO 5  Sospechamos que María tiene una reacción anafiláctica, ¿qué hacemos ahora? 1.  El tratamiento ideal de la anafilaxia es la adrenalina a 0’01 mg/kg IM. 2.  Le pondríamos lo anterior sin asociarle nada más. 3.  Le diríamos que se relajara y respirara hondo ya que su problema es que es muy nerviosa. 4.  No haríamos nada hasta que un familiar nos confirmara si la niña es o no alérgica. 5.  La derivaríamos al hospital y que allí le administren los medicamentos que precise. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 98
  99. 99. SHOCK ANAFILÁCTICO. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 99  Medidas generales: ◦ Asegurar vía aérea, comprobar ventilación y circulación. Monitorizar. ◦ Oxígeno a 100%. ◦ Torniquete si picadura (descomprimir cada 5-10 minutos).  Adrenalina a 0’01 mg/kg IM.  Si hipotensión: SSF en bolos de 20 mL/kg.  Otras medidas: ◦ Si broncoespasmo: salbutamol nebulizado. Si estridor: adrenalina nebulizada. ◦ Hidrocortisona (actocortina) 10-15 mg/kg o Prednisona a 1-2 mg/kg. ◦ Dexclorfeniramina (polaramine) 0,15-0,3 mg/kg. ◦ Ranitidina a 4-6 mg/kg (en dos dosis).
  100. 100. 100 ANAFILAXIA GRAVE- SHOCK ANAFILÁCTICO1º interrumpir paso Ag. 2º si picadura o far iv: • Torniquete proximal • Ad 1/1000 0,1-0,2 im en la zona. • Liberar torniquete cada 3-5 min. Ad 1/1000 im 0,01 mg /kg (max 0,5 mg) • No esperar acceso venoso. • Repetir cada 10-15 min hasta 3 dosis. • Oxígeno. ABC. • Monitor: FC, TA, Sat O2 • Via iv. VALORACIÓNESTABLE INESTABLE Avisar UVI y/o anestesia - Hidrocortisona iv 10-15 mg (max 1 g) - Polaramine iv (0,05-0,10 mg/kg) - Ranitidina iv lento 1,5 mg/kg (max 50 mg) TC, hTA, relleno capilar lento = SHOCK - Hidrocortisona iv 10-15 mg/kg max 1 g) - Polaramine oral (0,15-0,3 mg/kg) o iv (0,05-0,10 mg/kg) Ingreso/observación SSF 20 ml/kg en 10 min. Si hTA SSF 20 ml/kg en 10 min + coloides + Ad iv en perfusiòn NorAd iv 0,05-1 mcg/kg/min DA iv 5-20 mcg/kg/min Si hTA - Ad aerosol 0,5 mg/kg (max 5 mg) - Ad iv perfusión 0,1-1 mcg/kg/min - Estridor insp. obs V alta. - Disfonía - Valorar TET. Si no es posible: traqueotomía/cricotiroidotmía Disnea = broncoespasmo - Salbutamol nebulizado. - Salbutamol iv perfusión.
  101. 101. CONCLUSIONES DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 101
  102. 102. CONCLUSIONES  Valorar gravedad y alteración fisiopatológica mediante EF y pulsioximetría  tratamiento inicial.  Tratamiento precoz, progresivo y continuo, utilizando oxigenoterapia, oxigenoterapia de alto flujo, VNI o invasiva según gravedad inicial y evolución.  Debe existir un protocolo diagnóstico-terapéutico de actuación ante IRA adaptado a las características del centro, del personal sanitario y de los medios disponibles. 102DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA
  103. 103. CONCLUSIONES  La actuación ante IRA grave no sólo requiere conocimientos teóricos sino habilidades prácticas que hay que realizar en ocasiones rápidamente y coordinación del personal sanitario implicado.  Por ello es esencial realizar un entrenamiento específico y mantenimiento periódico del mismo. 103DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA
  104. 104. CONCLUSIONES  Ante la sospecha de anafilaxia es fundamental actuar con rapidez.  El medicamento de elección y cuya administración no se debe demorar es la ADRENALINA IM. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 104
  105. 105. RECURSOS INTERNET  SEUP. Hojas informativas para padres.  Guía ABE de enfermedades infecciosas en pediatría.  Algoritmos AEPap.  Protocolos de la AEP. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 105
  106. 106. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 106
  107. 107. PARA SABER MÁS  http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobh eader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content- disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1= filename%3DLARINGITIS_AUDA-CROUP- 2015_%281%29.pdf&blobheadervalue2=language%3Des %26site%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobta ble=MungoBlobs&blobwhere=1352892074248&ssbinary=tr ue  https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacio n/gidep_epdt/es_def/adjuntos/GIDEP_26_Laringitis_V2_20 17_06_28.pdf  http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/anafilaxia.pdf  http://www.seaic.org/profesionales/galaxia DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 107
  108. 108. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 108

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