pediatria

1. María Cabrera

2. Purpura trombocitopénica idiopática

3. Purpura trombocitopénica idiopática
 enfermedad autoinmune que se caracteriza por el número de plaquetas
bajas < 150/109/L debido a la unión de autoanticuerpos a antígeno
plaquetarios y megacariocitos que produce su destrucción prematura
mediante opsonizacion por el sistema reticuloendotelial siendo ello
responsable de diversos grados de sangrado mucocutáneo
 Causa mas frecuente de trombocitopenia de presentación aguda en un
niño por lo demás normal.
Mehdi Khellaf,1 Jean-François Viallard,2 Mohamed Hamidou,3 Stéphane Cheze,4 Françoise Roudot-Thoraval,5 François Lefrere,6
Olivier Fain,7 Sylvain Audia,8 Jean-François Abgrall,9 Jean-Marie Michot,10 Charles Dauriac,11 Sophie Lefort,12 Emmanuel
Gyan,13 Mathilde Niault,14 Jean-Marc Durand,15 Laetitia Languille,1 David Boutboul,16 Philippe Bierling,17 Marc Michel,1 and
Bertrand Godeau. A retrospective pilot evaluation of switching thrombopoietic receptor-agonists in immune
thrombocytopenia. haematologica | 2013; 98(6)
Francesca Rossi,1 Silvia Mancusi,1,2 Giulia Bellini,2 Domenico Roberti,1 Francesca Punzo,1 Simona Vetrella, Sofia Maria Rosaria
Matarese,1 Bruno Nobili,1 Sabatino Maione,2 and Silverio Perrotta. CNR2 functional variant (Q63R) influences childhood
immune thrombocytopenic purpura. Haematologica 2011;96(12):1883-1885

4. Epidemiologia
 La incidencia anual de la PTI en pediatría es de aproximadamente 4 a 6
casos por cada 100.000 habitantes.
 Alrededor del 50 % de los casos de ITP infancia muestran un inicio agudo
después de una infección viral o bacteriana que se resuelve normalmente
en cuestión de semanas o meses sin tratamiento.
 Una cuarta parte de estos pacientes llegan a desarrollar una enfermedad
crónica
Francesca Rossi,1 Silvia Mancusi,1,2 Giulia Bellini,2 Domenico Roberti,1 Francesca Punzo,1 Simona Vetrella, Sofia Maria Rosaria Matarese,1 Bruno Nobili,1 Sabatino
Maione,2 and Silverio Perrotta. CNR2 functional variant (Q63R) influences childhood immune thrombocytopenic purpura. Haematologica 2011;96(12):1883-1885

5. Etiología
 1 a 4 semanas post exposición a infección viral común
 50-60% de los casos de PTI infantil existe un antecedente de
enfermedad viral reciente
 Se desconoce la razón por la que algunos niños la
desarrollan
 Epstein-Barr, VIH, MNI

6. Las células T y sus citocinas juegan un papel
fundamental en el control de anticuerpos
plaquetarios
Anomalias de las células T han sido demostradas en pacientes con PTI, x 3 mecanismos:
1. Alteracion en la modulación de las TH1 y 2
2. La liberación de citoquinas que interfieren con la maduración de megacariocitos y/o la
liberación de plaquetas
3. Un efecto citotóxico directo de las células T y receptores de cannabinoides Tipo 1 y 2 (CB1 y
CB2).
El sistema endocanabinoide regula la activación de células supresoras, modula el
balance entre Th1 y 2, e inhibe la producción de citosinas proinflamatorias
CB2 está codificada por el gen de CNR2, 1p36, y se expresa10 a 100 veces mas que en
CB1, en las células inmunes, incluyendo los linfocitos T, B , Mx y neutrófilos
Francesca Rossi,1 Silvia Mancusi,1,2 Giulia Bellini,2 Domenico Roberti,1 Francesca Punzo,1 Simona Vetrella, Sofia Maria Rosaria Matarese,1 Bruno Nobili,1 Sabatino Maione,2 and Silverio
Perrotta. CNR2 functional variant (Q63R) influences childhood immune thrombocytopenic purpura. Haematologica 2011;96(12):1883-1885.
Ning-ning Shan,1,2 Xiao-juan Zhu,1 Qian Wang,2 Chun-yan Wang,1 Ping Qin,1 Jun Peng,1,3 and Ming Hou. High-dose dexamethasone regulates interleukin-18 and interleukin-18
binding
protein in idiopathic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009; 94:1603-1607.

7. Manifestaciones clínicas
Antecedentes de
una infección viral
1 a 4 semanas
antes
Aparicion brusca
de petequias
generalizadas y
purpura en un niño
1-4 años
previamente sano
Hemorragias
gingivales y de
mucosas
Palidez,
adenopatías y
esplenomegalia
son raras
Invasion de
Cardenales y
manchas
violáceas

8. Manifestaciones clínicas
Gravedaddelaenfermedad
Asintomática.
Síntomas leves: equimosis y petequias, epistaxis leves
ocasionales, muy poca interferencia con la vida normal.
Síntomas moderados: lesiones mucocutáneas más graves;
epistaxis más importante y menorragia.
Síntomas graves: episodios hemorrágicos—menorragia, epistaxis, melenas—
que requieren transfusiones u hospitalización, los síntomas interfieren
seriamente con la calidad de vida.

9. Manifestaciones clínicas
 Hepatoesplenomegalia o adenopatías: otros Dx leucemia
 Comienzo insidioso 1/ adolescente: PTI crónica o manifestación de una enfermedad
sistémica: LED
 70 a 80% remisión espontanea a los 6 meses
 20% evolucionan a PTI crónica
Mansor N. Saleh, James B. Bussel, Gregory Cheng, Oliver Meyer, Christine K. Bailey, Michael Aming and Andrea Brainsky. Safety and
efficacy of eltrombopag for treatment of chronic inmune thrombocytopenia: results of the long-term, open-label EXTEND study. Blood,
2013 121: 537-545

10. Francesca Rossi,1 Silvia Mancusi,1,2 Giulia Bellini,2 Domenico Roberti,1 Francesca Punzo,1 Simona Vetrella, Sofia Maria Rosaria Matarese,1 Bruno Nobili,1 Sabatino Maione,2 and Silverio
Perrotta. CNR2 functional variant (Q63R) influences childhood immune thrombocytopenic purpura. Haematologica 2011;96(12):1883-1885
Pruebas
de
laboratorio
Trombocitopenia intensa: <20x 109/L, tamaño normal o aumentado y
en ausencia de otras anomalías hematológicas u otras causas de
trombocitopenia
Recuento de línea roja y blanca entre rangos normales: PTI
aguda
Serie granulocítica y eritrocitaria en
rango normal con < o > de
megacariocitos: aspirado de MO*
Indicación de aspirado: recuento
leucocitario anormal y anemia
inexplicada. App
Nueva aparición de PTI en adolescentes descartar LED: Acs AN
Población en riesgo descartar VIH
Anemia inexplicada: Coombs  Sx Evans o antes de iniciar tto anti-D

11. Diagnostico diferencial
Muy limitado
Fármacos acs
Secuestro esplénico por THP
inadvertida
Proceso aplásico: anemia de
Fanconi
SX. HU, CID
Hiperesplenismo por hepatopatía o
trombosis VP
Trombocitopenia inmunitaria  LED,
VIH, Linfoma
Trombocitopenia inmunitaria
asociada a neoplasias
Sx linfoproliferativo autoinmune

12. Tratamiento
 No modificación de la evolución clínica
 Inducción de elevación mas rápida del recuento de plaquetas
 No trasfusión de plaquetas ya que los Acs antiplaquetarios se unen a las
plaquetas transfundidas al igual que a las autólogas salvo en hemorragia
mortal.
 Erradicación de H. pylori aumenta  plaquetaria (mimetismo molecular
de prot CagA a los antígenos plaquetarios en PTI)
roberto stasi,1 ameet sarpatwari,2 jodi b. segal,3 john osborn,4 maria laura evangelista,1 nichola cooper,
drew provan,6 adrian newland,6 sergio amadori,7 and james b. bussel. effects of eradication of
helicobacter pylori infection in patients with immune thrombocytopenic purpura: a systematic
review. blood, 5 february 2009 volume 113, number 6.

13. Tratamiento:
Mehdi Khellaf,1 Jean-François Viallard,2 Mohamed Hamidou,3 Stéphane Cheze,4 Françoise Roudot-Thoraval,5 François Lefrere,6 Olivier Fain,7 Sylvain Audia,8 Jean-François
Abgrall,9 Jean-Marie Michot,10 Charles Dauriac,11 Sophie Lefort,12 Emmanuel Gyan,13 Mathilde Niault,14 Jean-Marc Durand,15 Laetitia Languille,1 David Boutboul,16 Philippe
Bierling,17 Marc Michel,1 and Bertrand Godeau. A retrospective pilot evaluation of switching thrombopoietic receptor-agonists in immune thrombocytopenia.
haematologica | 2013; 98(6)
síntomas
mínimos, leves
y moderados:
educación y
asesoramiento
a la familia y
pcte.
IG IV 0,8-1 g/kg/día
x 1 o 2 d inducen
una elevación
rápida del
recuento
plaquetario (en
general, >20 109/l)
que en el 95% de
los pacientes
ocurre en 48 horas.
Tto anti-D i.v. 50-75 mg/kg de anti-D a
pacientes Rh positivos induce
elevaciones del recuento plaquetario a
cifras >20 109/l en el 80-90% de los casos
en 48-72 horas. anemia hemolítica ligera.
Los complejos de Acs + e se unen a los
receptores Fc de los Mx e interfieren con
la destrucción de las plaquetas,  >
recuento de éstas.
Rho (D) globulina inmune (Rx)
1500 Unidad Internacional ~ 300 mcg
X1 250 UI / kg IV: Inicial, Hgb> 10 g / dl
X1 125-200 UI / kg IV: Inicial, Hgb <10 g /
dl
Dosis adicionales: 125-300 UI / kg IV PRN
Prednisona 0,5-2 mg / kg / día PO en dosis única diaria o dividida q12hr; sin exceder de 80 mg /
día induce una elevación del recuento plaquetario más rápida que la observada en los pacientes
no tratados.
Metilprednisolona 0,5 a 1,7 mg / kg / día IV / PO / q12hr IM dividida
estudio MO para descartar otras causas de trombocitopenia, en especial la leucemia linfoblástica
aguda. luego se hace una retirada progresiva rápida para evitar los efectos secundarios a largo
plazo de estos fármacos, sobre todo el retraso del crecimiento, la diabetes mellitus y la osteoporosis

14. Tratamiento
 Se usan para evitar exacerbaciones de la PTI
 Pctes con hemorragia importante tto obligatorio (5%)
 Esplenectomia:
 Niños mayores (≥ 4 años) con PTI grave de mas de 1 año de evolución
 Casos en que una hemorragia potencialmente mortal complica cuadro
 TVP y A, enf CV, frec HTP
 Inmunizacion H influenzae tipo b 14 días antes de la cx
 Adultos y niñis >2ª St. Pneumoniae y meningococcica pentavalente
Mansor N. Saleh, James B. Bussel, Gregory Cheng, Oliver Meyer, Christine K. Bailey, Michael Aming and
Andrea Brainsky. Safety and efficacy of eltrombopag for treatment of chronic inmune thrombocytopenia:
results of the long-term, open-label EXTEND study. Blood, 2013 121: 537-545

15. Agonistasdelosreceptores
detrombopoyéticos(TPO-
RAs).
Mehdi Khellaf,1 Jean-François Viallard,2 Mohamed Hamidou,3 Stéphane Cheze,4 Françoise Roudot-Thoraval,5 François Lefrere,6 Olivier Fain,7 Sylvain Audia,8 Jean-François
Abgrall,9 Jean-Marie Michot,10 Charles Dauriac,11 Sophie Lefort,12 Emmanuel Gyan,13 Mathilde Niault,14 Jean-Marc Durand,15 Laetitia Languille,1 David Boutboul,16 Philippe
Bierling,17 Marc Michel,1 and Bertrand Godeau. A retrospective pilot evaluation of switching thrombopoietic receptor-agonists in immune thrombocytopenia.
haematologica | 2013; 98(6)
Romiplostim iny 4 mg/kg/s ≈10 subcutánea semanal es un
péptido de TPO-RA compuesta de un fragmento Fc de IgG
activa el TPO-R mediante la unión al dominio extracitoplásmico.
Eltrombopag tab diarias, no-péptido TPO-RA que se une a
un sitio de transmembrana en el TPO-R , activándolo.
En ensayos aleatorios controlados, las tasas de respuesta
fueron 59-88 % esplenectomizados como no
esplenectomizados.
Elevación considerable en la producción de
plaquetas. < sangrado, transfusiones y
esplenectomia

16. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
IDIOPÁTICA CRÓNICA
 Trombocitopenia persistente >6 meses
 20% de pacientes con PTI aguda
 Controlar síntomas y evitar hemorragias graves
 enfermedades asociadas 1/ inmunes: LED, VIH y no inmunes: Enf. Von Willebrand 2B y tipo
plaquetario, trombocitopenia ligada al Cx. X, macrotrombocitopenia autosómica, Sx
linfoproliferativo autoinmunitario

17.  Bazo: síntesis de Acs y destrucción de plaquetas
 Esplenectomia remisión completa de la enfermedad 64 a 88%
 Infecciones fulminantes
 Control: IG IV, corticoides, anti-D IV o Rituximab
 Pre: vacuna neumococo, meningococo y pos: profilaxis con penicilina

18. Tratamiento
 Aumentar y mantener las plaquetas en un rango seguro para prevenir sangrando
 Sociedad Americana de Hematología:
Mansor N. Saleh, James B. Bussel, Gregory Cheng, Oliver Meyer, Christine K. Bailey, Michael Aming and Andrea Brainsky. Safety and efficacy of eltrombopag for treatment of
chronic inmune thrombocytopenia: results of the long-term, open-label EXTEND study. Blood, 2013 121: 537-545.
Aisha Hasan,1* Marc Michel,2 Vivek Patel,1 Roberto Stasi,3 Susanna Cunningham-Rundles,John P. Leonard,4 and James Bussel. Repeated courses of Rituximab in chronic ITP: Three
different regimens. Am. J. Hematol. 84:661–665, 2009.
Ning-ning Shan,1,2 Xiao-juan Zhu,1 Qian Wang,2 Chun-yan Wang,1 Ping Qin,1 Jun Peng,1,3 and Ming Hou. High-dose dexamethasone regulates interleukin-18 and interleukin-18
binding
protein in idiopathic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009; 94:1603-1607.
se requieren recuentos de plaquetas de 30 000 a 50 000/L sin otros FR
para evitar las complicaciones más graves de la ITP ( hemorragia
grave intracerebral o GI) "seguro“
Primera línea de Tto: corticosteroides (HD-DXM), Ig IV , anti-D IV,Segunda línea: la esplenectomía.
Tercera línea: pctes que no se someten o no responden a la esplenectomía o tto
anterior
Rituximab (750 mg/m2/infusion IV) , danazol , azatioprina y ciclofosfamida.
Agonistas del Receptor de trombopoyetina no péptido oral ( TPO- R): Eltrombopag
se une al dominio de transmembrana de la TPO-R; induce la proliferación y
diferenciación de células progenitoras MO en 6 meses, en un 80 % de pacientes.
mantener el recuento de plaquetas (Plt)> 50 x 10 ^ 9 / L para reducir el riesgo de
hemorragia, que no exceda de 75 mg / día

20. Purpura de Henoch-Schönlein

21.  Purpura anafilactoide, vasculitis alérgica o leucocitoclastica
 Trastorno inflamatorio mediado por la IgA que se caracteriza por vasculitis generalizada
de los pequeños vasos de la piel, TGI, riñones, articulaciones hasta pulmones y SNC
 Causa de purpura no trombocitopénica en niños
 A menudo considerado como una enfermedad benigna

22. Epidemiologia
la vasculitis más común de la infancia; que afecta a 8 a
20 por cada 100 000 niños cada año y representa la
mitad de todas las vasculitis de la infancia en los Estados
Unidos
• Después de una infección de vías respiratorias altas
• 1% de los ingresos hospitalarios
• Mas frecuente en niños que en adultos
• 2 a 11 (5) años de edad en especial en el invierno
• Incidencia global 9/100.000 habitantes
• Hombres > mujeres 2:1

23. Etiología
 Multifactorial con componentes genéticos, ambientales y antigénicas.
 Más del 75% de los pacientes refieren un antecedente respiratorio superior,
la faringe, o infecciones gastrointestinales.
 Agentes infecciosos bacterianos y virales múltiples
 Después de la ingestión de medicamentos y vacunas

24. Concentración
elevada TNK-α
e IL6
Elevación de
Acs frente a la
estreptolisina O
(ASLO): St.
Grupo A
Activación del
complemento
es discutida
IFI: deposito de
IgA compl.
Inmunes y C3 en
vasos de la piel
y glomérulos
renales
la necrosis se cree
que resulta de la
infiltración de
complejos Ag-Ac,
leucocitos y la
inmunoglobulina
Estimulante
antigénico
Genética:
papel de las
citocinas,
el endotelio y
el metabolismo
del óxido nítrico

25. Manifestaciones clínicas
Aparición secuencial de
síntomas en un periodo de
semanas o meses
Síntomas de acuerdo a la localización
de vasos afectados: piel, digestivo y
riñones
Exantema en brotes de 3 a 10 días
(intervalos de días o meses): micro pápulas
rosadas que blanquean a la presión 
petequias y purpura (palpable)

26. Poliartritis migratoria:
rodillas y tobillos
Edema en áreas de
declive
Angioedema palpable previo al exantema
Agudo, insidioso
Derrames serosos no hemorrágicos
Astenia, febrícula

27. Complicaciones
El edema y la lesión vascular del aparato digestivo :
• dolor tipo cólico intermitente.
• exudado peritoneal,
• ganglios linfáticos mesentéricos aumentados de tamaño,
• edema segmentario y
• hemorragia en el interior del intestino.
• > pcts sangre oculta en las heces, diarrea (con o sin sangre visible)
o hematemesis.
• En ocasiones se produce una invaginación intestinal,
• perforación intestinal.
La afectación renal 25-50% de los niños
• hematuria, proteinuria o ambas;
• nefritis o nefrosis; o insuficiencia renal aguda.
• puede haber hepatoesplenomegalia y adenopatía durante la
fase activa de la enfermedad.
• convulsiones, parálisis o coma. nódulos de aspecto reumatoide,
afectación cardíaca u ocular, mononeuropatías, pancreatitis y
hemorragia pulmonar o intramuscular.

28. Pruebas Diagnosticas
No son especificas ni diagnosticas
VSG elevada
Trombocitosis y leucocitosis moderadas
Anemia
> IgA e IgM
Suelen carecer de anticuerpos anitnucleares (ANA), Acs frente a
antígenos citoplasmáticos nucleares (ANCA) y FR
> Acs anticardiolipinicos o antifosfolipidos
Enema de bario: invaginación intestinal ileoileal
PO: hematíes, leucocitos, cilindros o albumina en orina e
hiperazohemia
Dx definitivo: biopsia de una zona de lesión cutánea: vasculitis
leucocitoclastica, deposito mesangial de IgA, IgM, C3 y fibrina

29. Diagnostico diferencial
 Confusión:
 Aparece junto con otras formas de vasculitis: EII
Enf Kawasaki: fiebre persistente, exantema maculopapular q no
reaparece en brotes MI
AR juvenil de inicio sistemico: exantema rosa asalmonado es
evanescente y maculopapular que no se extiende mas alla de la
articulación
Edema hemorrágico agudo: <2 años. Edema facial doloroso,
escroto, manos y pies, equimosis en cara y extremidades, petequias
en mucosas, recuento de plaquetas normal, análisis de orina
normal, no afectación organica

30. TRATAMIENTO
• Acetaminofén:
<12 años: 10-15 mg/kg VO 6-8hr; que no >2,6 g/día (5/24h)
> 12 años: 40-60 mg/kg/día VO c/6hr; que no >3,75 g/día (5/24h)
• Hidratación, dieta blanda y analgesia (paracetamol)
• Dieta suave
• Evitar actividades competitivas
• Elevar las extremidades inferiores
• Crioterapia en zonas de edema
• Corticoides orales o IV (complicaciones intestinales)
1-2mg/k/d--- Concentrado de Factor VIII
Pamela F. Weiss, MD, MSCE,a,b,c,d Andrew J. Klink, MPH,a,b Russell Localio, PhD,d,e Matt Hall, PhD,f Kari Hexem, MPH,b,g Jon M. Burnham, MD, MSCE,a,b,c,d Ron Keren,
MD, MPH,b,c,d,g and Chris Feudtner, MD, MPH, PhDb; Corticosteroids May Improve Clinical Outcomes During Hospitalization for Henoch-Schönlein Purpura; PEDIATRICS
Volume 126, Number 4, October 2010

31. Tratamiento
• Metilprednisolona dosis pulsadas
30mg/K/d ≈1g/d hasta 3 días de seguido
1 a 2 veces x semana (PSH crónica o
recurrente)
• Prednisona 0,5-2 mg/kg/día VO DU/d o
1c/2hr; sin exceder de 80 mg/día
• ASA 81mg 1/d
• Colchicina 0,6mg/48h (días alternos)
• La plasmaféresis es actualmente objeto
de investigación.
• El trasplante de riñón: pctes con enf renal
grave que es resistente al tto médico.
Pamela F. Weiss, MD, MSCE,a,b,c,d Andrew J. Klink, MPH,a,b Russell Localio, PhD,d,e Matt Hall, PhD,f Kari Hexem, MPH,b,g Jon M. Burnham, MD, MSCE,a,b,c,d Ron Keren,
MD, MPH,b,c,d,g and Chris Feudtner, MD, MPH, PhDb; Corticosteroids May Improve Clinical Outcomes During Hospitalization for Henoch-Schönlein Purpura; PEDIATRICS
Volume 126, Number 4, October 2010

32. PRONÓSTICO.
 Bueno
 Presencia de complicaciones ya establecidas
 La afectación renal crónica puede tener consecuencias ≈
persistente
 Infarto intestinal, renal o afectación NL  muerte

33. Nefritis de la púrpura de Schönlein-
Henoch
 La nefritis PSH y la nefropatía IgA comparten las mismas alteraciones renales, solo que se
observa alteración sistémica en PSH

34. ANATOMÍA PATOLÓGICA Y
ETIOPATOGENIA
 Hallazgos similares a la nefropatía IgA
 Formación de semilunas es mas frecuente y extensa
 Formación de inmunocomplejos IgA1 polimerica en el interior de capilares
cutáneos, intestinales y glomerulares
 5% de los pacientes

35. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 1 a 3 sem después de haber sufrido una infección de las VRS
 Clínica
 Hematuria macroscópica o: microscópica aislada y proteinuria
 Presencia de sx nefrítico, nefrótico o insuficiencia renal
 Hasta 12 semanas post cuadro de PSH
 Uretritis en <5 años  estenosis con hidronefrosis

36. PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
 Favorable: > hematuria microscópica aislada
 2-5% ERC
 Sx nefrótico o nefrítico agudo mas riesgo de HT, HTG, IRC,
hematuria
 Uso de anticoagulantes, corticoides o agentes citotoxicos no
modifica su curso
 Glomerulonefritis con semilunas o proteinuria importante
 Nefritis grave
 prednisona en dosis bajas y ciclos cortos. Heparina y Wr
 El tto no < el riesgo de progresión hacia formas mas graves