Historia y tecnica de la operación cesarea

1. 1
Dr. Andres Pérez Morales *
*Doctor en Medicina. Residente de 2do año Cirugía
General
.

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Historia:
La historia de la obstetricia se halla indisolublemente ligada a una de las
intervenciones quirúrgicas más antiguas que conoce la humanidad: La
operación cesárea. La extracción del feto a través de las paredes abdominal
(laparotomía) y uterina (histerotomía), es practicada por el hombre desde la
prehistoria. Magia, leyenda, misterio, sangre y muerte, son palabras que se
grabarían en la historia de la operación cesárea desde su origen hasta el
ocaso de la era moderna.

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El verdadero origen de su nombre ha sido objeto de múltiples y
discutibles versiones.
La más popular de todas se desprende del nacimiento de Cayo Julio
César (101-44 a.n.e), quien según Gaius Plinius Secondus vino al mundo
y llevó su nombre por el útero escindido de su madre.El hecho de que
Aurelia viviera muchos años después del alumbramiento constituye una
evidencia de la improbabilidad de la extracción abdominal.
Otro posible origen de su nombre derivaba de la llamada Lex Regia de
Numa Pompilio, soberano de Roma entre los años 715 y 773 a.n.e.; ley
que bajo los Césares habría tenido el apelativo de cesárea, y que imponía
la extracción abdominal post-mortem para salvar al feto.

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Hasta el siglo XVI la operación cesárea se practicó únicamente en la
madre muerta.
La iglesia se pronunció reiteradamente en relación con la operación cesárea
y el bautismo, declarando obligatoria la apertura del vientre de la madre
muerta, siempre y cuando hubiera motivos para pensar que el niño se
mantuviera con vida.
La primera cesárea en mujer viva aparece citada por los españoles E. Re
caséns y J.M.Uzandizaga, quienes la dan por practicada en España por el
obispo Pablo de Mérida, en el año 250 d.n.e.. La cita, aunque dudosa,
reporta la extracción de un feto muerto, salvándose la madre, y según
Recaséns podría haberse tratado de un caso de gestación ectópica.
Igualmente dudosa resulta la anécdota de Caspar Bauhim (1550-1624), el
cual atribuye la gloria al castrador de cerdos suizo Jacob Nufer, quien en el
año 1500 asistió en el proceso de parto a su esposa Elizabeth Alice Pachín
y, ante la imposibilidad del nacimiento, abrió el abdomen de la mujer con un
cuchillo, extrajo el niño sin lesión alguna, y suturó la herida abdominal
según costumbre veterinaria, con la sorprendente
supervivencia tanto de la madre como del niño

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El primer caso de operación cesárea in vitam aceptado sin objeción, ocurrió el 21 de abril de
1610, cuando los cirujanos Jeremías Trautmann y Cristophorus Seest, en Witemberg, Alemania,
la practicaron en la esposa de un tonelero con ruptura de útero a consecuencia de un accidente.
El niño logró sobrevivir, pero la madre falleció a los 25 días de operada.
En el año 1581 fue publicado el libro “Traité Nouveau de L’hystérotomotokie ou L’enfantment
cesarien”, de Rousset, primer libro dedicado a la operación cesárea y donde se recomienda por
primera vez como procedimiento médico en una mujer viva.
En 1769, Jean Le Bas de Muolleron (1717-1797), profesor en Montpellier, fue el primero en
indicar la sección transversal en la operación cesárea, y también el primero en intentar la sutura
de la herida uterina.
La incisión uterina baja tuvo como pionero al inglés Robert Wallace Johnson en 1786; y la
incisión transversa baja al francés Theódore Etienne Lauverjat (¿?-1800), estudioso de la
técnica de esta operación, quien en 1788, publica una extensa monografía titulada: “Nuevo
método de practicar la operación cesárea y paralelo a esta operación la sección de la sínfisis de
los huesos del pubis”

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La impresionante mortalidad, unida a la introducción de la no menos
compleja sinfisiotomía por Jean René Sigault el 1 de Octubre de 1777,
provocaron que la práctica de la cesárea fuera víctima de agudas polémicas
y recias prohibiciones.
En 1794 el tocólogo norteamericano Jesse Bennet lleva a cabo la primera
operación cesárea practicada en mujer viva en los Estados Unidos, siendo
su propia esposa la paciente.
En 1820, el médico español Alfonso Ruiz Moreno ejecutó en Venezuela
la primera cesárea abdominal realizada in vitam en Latinoamérica. La
paciente, María del Rosario Olivera Ortiz, murió dos días después de la
operación, pero el niño logró sobrevivir.
Para que el desarrollo de la operación cesárea y de la cirugía en general
comenzara a ser realmente palpable, fue necesario buscar la solución a dos
problemas claves dentro de la especialidad: un método preciso para aliviar
el insoportable dolor de las intervenciones quirúrgicas, y una medida eficaz
para la prevención de las infecciones que casi en la totalidad de los casos
conducían a la muerte.

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El 8 de noviembre de 1847, el renombrado ginecólogo y obstetra inglés
James Young Simpson (1811-1870) suministró con éxito cloroformo a la
esposa de un colega durante el parto, y la niña fue bautizada con el nombre
“Anaesthesia”.
El hecho de abolir los dolores del parto suscitó reparos morales y religiosos,
pero todas las reservas se desvanecieron cuando el obstetra John Snow
(1813-1858), considerado el padre de la epidemiología contemporánea,
suministró cloroformo a la reina Victoria durante el nacimiento del príncipe
Leopoldo en 1853, y la reina aprobó inmediatamente la aplicación del
método.
Año 1847 y ante la Sociedad Médica de Viena, otro obstetra, el húngaro
Ignác Fülop Semmelweis (1818-1865), afirmó que la fiebre puerperal se
trasmitía por la falta de limpieza de las manos del personal que asistía el
parto, siendo el primero en reconocer la principal causa de la
mortalidad puerperal.

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El ilustre científico francés Louis Pasteur (1802-1895), en 1862 tras
numerosos estudios sobre la bioquímica de la fermentación, prueba la
existencia de las bacterias y vislumbra el protagonismo de estos organismos
en las infecciones, cuestión que probara Robert Koch (1843-1910) años más
tarde.
La nueva era de la operación cesárea comienza en 1876, cuando el cirujano
italiano Edoardo Porro (1842-1902), profesor en Pavía y luego en
Milán,describió en un trabajo muy detallado la primera cesárea seguida de
histerectomía subtotal con éxito para la madre y el niño.
El mérito a la primera cesárea con histerectomía total se le atribuye al
ginecólogo inglés Thomas Spencer Wells (1818-1897), quien ejecutó la
intervención debido a que la paciente padecía un carcinoma cervical invasor.
El primer caso de histerectomía cesárea en Cuba fue reportado el 10 de
Agosto de 1900 por el obstetra cubano Jorge Le Roy Cassá (1867-1934),
ayudado por el también notable tocólogo Ernesto de Aragón Muñoz, padre
(1868-1920), y fue publicado con el título “Presentación de tronco. Ruptura
uterina. Operación de Porro” en la revista Progreso Médico, de 1900.

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En el año 1882, los ginecólogos alemanes Ferdinand Adolf Kehrer (1837-
1914) y Max Sänger (1853-1903) introducen con éxito la sutura de plata y
seda para cerrar el útero luego de una operación cesárea.
Las técnicas aportadas por Sänger y Kehrer, encaminadas a aislar de un
modo seguro y duradero la cavidad peritoneal, convirtieron la operación
cesárea en una intervención de considerablemente menor riesgo.
Al ser introducido el cierre de la musculatura uterina por sutura y la
aproximación de los bordes peritoneales, e insistir en la meticulosa
atención preoperatoria y el cuidado en los detalles asépticos, la mortalidad
materna comenzó a descender vertiginosamente, y la cesárea dejó de ser
utilizada como un último recurso después de largas jornadas de parto.
Más de una docena de técnicas de operación cesárea extraperitoneal fue-
ron sugeridas en la primera mitad del siglo XX

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Con el advenimiento del espectro moderno de la terapia antibiótica, cayó
en desuso el parto por cesárea extraperitoneal, debido a la convicción de
que cualquier infección grave ya podría ser controlada, y a la desaparición
natural de los cirujanos con experiencia en este método.
En el año 1912, el ginecólogo alemán Bernhard Krönig (1863-1918) postuló
que los buenos resultados obtenidos en la operación cesárea
extraperitoneal se debían más a la incisión en el segmento inferior que a la
vía de entrada extraperitoneal, y se pronunció a favor de la incisión vertical
del segmento inferior del útero por vía transperitoneal y por la protección de
la herida mediante la vejiga al final de la operación. De esta forma,
retomando la vieja idea de Osiander y Joerg, Krönig introdujo la operación
cervical baja y transperitoneal, con cierre extraperitoneal de la incisión
uterina, que es la base de las intervenciones más difundidas y
frecuentemente efectuadas en la actualidad.

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En el año 1921, el inglés J.Munro-Kerr redescubre la técnica de Kehrer, e
introduce en 1926 la incisión transversal o semilunar en el útero en lugar de la
incisión vertical en la línea media. Esta operación proporcionó
diversas ventajas sobre otras técnicas, puesto que el procedimiento era fácil
de llevar a cabo, el área incidida era menos vascular que otras, el útero era
fácil de suturar y no había necesidad de extender la vejiga para cubrir la
incisión. La nueva técnica fue acogida con extraordinario beneplácito, y fue
enriquecida con algunas modificaciones, como la sección transversal de la
pared abdominal próxima a la sínfisis del pubis (incisión de Pfannestiel), la
exteriorización del útero (Henkel, Polano, Doerfler), y la sección en T invertida
de la pared uterina cuando el corte para extraer el feto resultaba insuficiente.

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El período transcurrido entre 1930 y 1960, marca el avance final de la
ciencia obstétrica hacia una nueva era de notable desarrollo. En 1930 J.
Whitridge Williams enfatiza la necesidad de realizar la operación durante el
trabajo de parto temprano; y la introducción de las transfusiones
sanguíneas, los antibióticos y anestesia más segura, hizo disminuir las
tasas de mortalidad materna hasta índices nunca antes alcanzados.
Con el reconocimiento final de la operación cesárea como solución
práctica y segura a los problemas del parto causantes de riesgo materno
fetal, la ciencia obstétrica salió victoriosa de una de las más cruentas
batallas del hombre contra los límites de su tiempo, no sólo dentro de la
historia de la medicina, sino en el largo camino recorrido por la humanidad
desde el mismo comienzo de su evolución.

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La operación cesárea en Cuba
Para el sabio bibliógrafo cubano don Carlos M. Trelles Govín (1866--1951) la primera cesárea en madre
muerta se practicó en Cuba, en La Habana, en 1825, pero no cita quien la realizó ni la fuente
bibliográfica, documental o testimonial por la que conoció tan importante información.
El primer trabajo cubano sobre cesáreas lo fue la tesis doctoral presentada en la Facultad de Medicina,
de la Universidad de París, por el doctor Federico Gálvez Alfonso (1829-1889), después cirujano
notable, con el título De la operación cesárea, Imp. Rignoux, París, 1855, 58 págs.
El cirujano que primero practicó entre nosotros la operación cesárea con éxito para la
madre y el feto, fue el doctor Enrique Fortún André (1872-1947), uno de los cirujanos más brillantes que
ha producido nuestro país y profesor durante cinco décadas de Patología Quirúrgica en la Universidad
de La Habana. El doctor Fortún publicó su importante caso en la revista Archivos de la Sociedad de
Estudios Clínicos de La Habana con el título "Operación cesárea", en el propio año en que llevó a cabo
la intervención quirúrgica. Este autor realizó también en 1900 la primera operación por embarazo
extrauterino con éxito para la madre.

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El doctor Le Roy Cassá, notable obstetra, fue quien primero realizó la operación de Porro en la Isla, la
que llevó a cabo el 10 de agosto de 1900, ayudado por el también notable tocólogo doctor Ernesto de
Aragón Muñoz, padre (1868-1920). El caso fue publicado con el título "Presentación de tronco. Ruptura
uterina. Operación de Porro", en la revista Progreso Médico, 1900.
Por esas primeras décadas el obstetra que más habilidad demostró en la práctica de la cesárea fue el
doctor Sergio García Marrúz, padre (1886-1947), quien publicó "La operación cesárea por el método del
Dr. A. B. Davis. Pequeña incisión mediana supraumbilical" (1913).
Los obstetras cubanos han aportado también diferentes métodos o variantes de técnicas extranjeras de
la operación cesárea, la primera fue la de los doctores Sergio García Marrúz, padre y Francisco Vilalta
Gandarilla (1896-?). Dada a conocer en 1933, era una cesárea segmento corpórea, lo que representaba
una ventaja en los casos de placenta previa grave, con escaso desarrollo del segmento inferior, otra de
sus ventajas constituía el buen aislamiento que se hacía de la cavidad peritoneal. El doctor Vilalta
Gandarilla fue por más de tres décadas profesor auxiliar de Obstetricia con su Clínica y director por
muchos años, de la Escuela de Comadronas anexa a la Facultad de Medicina de la Universidad de La
Habana.
En 1941 el profesor Ramírez Olivella presentó una nueva técnica, que el mismo calificara como una
variante del método de Michón y que realizaba en iguales indicaciones que con la técnica García Marrúz-
Vilalta, obteniendo con ambos procederes cubanos resultados parecidos. De estas dos técnicas se da
amplia explicación en el segundo tomo de la formidable obra Obstetricia, UTEHA, La Habana, 1945, del
profesor Ramírez Olivella

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Diez años más tarde el doctor Alfredo Sardiñas Ramírez (1913-?) en colaboración con los doctores
Sergio García Marrúz Badía, hijo (1919-1982) y Humberto Sinobas del Olmo (1915-1989), daban a
conocer una nueva técnica con microincisión baja estética longitudinal. En importante comunicación, en
que se hace un detallado recuento histórico de las diferentes incisiones en la operación cesárea, fue
presentada primero el 4 de octubre de 1951 en La Habana ante la Sociedad Cubana de Cirugía Plástica
y Reconstructiva y unos días más tarde, el 13 del mismo mes y año, en el Primer Congreso Internacional
de Técnica Operatoria celebrado en Ciudad México. Dicha memoria fue publicada en el Boletín del
Colegio Médico de La Habana, volumen III, números 3 y 4, correspondiente a marzo y abril de 1952 con
el título de "Microincisión baja estética longitudinal para la operación cesárea". Sobre esta técnica se han
suscitado siempre escabrosos comentarios acerca de su verdadera autoría.
El doctor Sardiñas Ramírez fue por muchos años cirujano partero del Hospital de Maternidad América
Arias y emigró de Cuba en los años de la década de 1960. Los doctores García Marrúz, hijo y Sinobas
del Olmo fueron dos de las más importantes personalidades de la obstetricia y ginecología cubanas de
nuestro actual período histórico de Revolución Socialista y maestros de varias generaciones de médicos
como inolvidables profesores de dichas disciplinas en la Universidad de La Habana y el Instituto Superior
de Ciencias Médicas de La Habana.

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Definición:
La cesárea es la terminación quirúrgica del embarazo o parto por medio de
una incisión en la pared abdominal y en la cara anterior de útero ante una
situación de peligro de la madre o del feto, o ante la imposibilidad de nacer
normalmente. Es una intervención de cirugía mayor y, por tanto, no exenta
de riesgos.
En la actualidad constituye la operación mas practicada mundialmente.
Se ha sugerido como causa la mayor demanda por parte de las
embarazadas, aunque encuestas realizadas entre obstetras evidencian que
la mayoría de los especialistas se muestran reacios a practicarlas según las
peticiones de las mujeres embarazadas. Lo que sí puede tener cierto peso
es que, en la actualidad, estos profesionales desarrollan su actividad en un
contexto que promueve las prácticas defensivas. Ante el riesgo de
problemas asociados al parto, y a una posible reclamación por mala praxis o
negligencia, optan por la vía más segura para la madre y el niño.

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Indicaciones:
La decisión para llevar a cabo una cesárea puede depender del obstetra, del sitio del parto y de los partos
anteriores o antecedentes médicos de la mujer. Algunas razones para practicar una cesárea en lugar del
parto vaginal son:
Razones relacionadas con el bebé:
.Frecuencia cardíaca anormal en el bebé.
.Posición anormal del bebé dentro del útero, como cruzado (transverso) o con los pies por delante (parto
de nalgas).
.Problemas del desarrollo del feto como hidrocefalia o espina bífida.
.Múltiples bebes dentro del útero (trillizos y algunos embarazos de gemelos).
Razones relacionadas con la madre:
.Infección activa de herpes genital.
.Fibroides uterinos grandes en la parte baja del útero cerca al cuello uterino.
.Infección por VIH en la madre.
.Cirugía uterina previa, que incluye miomectomía y cesáreas anteriores.
.Enfermedad grave en la madre, como cardiopatía, toxemia, preeclampsia o eclampsia.

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Problemas con el trabajo de parto o nacimiento:
.La cabeza del bebé es muy grande para pasar a través de la pelvis de la madre (desproporción
cefalopélvica).
.Trabajo de parto prolongado o detenido.
.Bebé muy grande (macrosomía).
Problemas con la placenta o el cordón umbilical:
.La placenta se fija en un lugar anormal (placenta previa).
.La placenta se separa prematuramente de la pared uterina (desprendimiento prematuro de la placenta).
.El cordón umbilical sale a través del cuello uterino antes del bebé (prolapso del cordón umbilical).

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Riesgos:
Hoy en día, las cesáreas son procedimientos seguros para ambos, la madre
y el bebé. Sin embargo, como ocurre con cualquier tipo de operación,
existen ciertos riesgos. En el caso de las cesáreas estos son:
-Incremento del sangrado (lo cual puede, aunque raramente, necesitar una
transfusión sanguínea).
-Infecciones (generalmente se recetan antibióticos para prevenir
infecciones).
-Lesiones en el intestino o la vejiga.
-Reacciones a medicamentos.
-Coágulos sanguíneos.
-Muerte (raramente).
-Posible daño al bebé.

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Los bebés que nacen por cesárea algunas veces presentan problemas
respiratorios después del nacimiento debido a que el parto no ha potenciado la
segregación del fluido de sus pulmones. Esto generalmente mejora por sí solo
durante los primeros dos días después del nacimiento.
Tener un parto por cesárea puede — o no— afectar futuros partos y embarazos.
Muchas mujeres pueden tener un nacimiento vaginal sin problemas después de
un parto por cesárea, pero en algunos casos, los futuros nacimientos tendrán
que ser por cesárea, especialmente si la incisión del útero fue vertical en lugar
de horizontal. Un parto por cesárea también puede causar ciertos problemas
con la placenta en futuros embarazos.
En el caso de emergencias en los partos por cesárea, los beneficios
generalmente son mayores que los riesgos. Un parto por cesárea puede salvar
su vida y la de su bebé.

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Las cesáreas las podemos dividir en dos grupos:
1- Las llamadas cesáreas programadas
2- Las cesáreas de urgencia.
En cualquiera de los casos, no deja de ser una intervención quirúrgica con
cierto riesgo, aunque sea mínimo, por lo que sólo se recomiendan en aquellos
casos que son necesarios.
Una cesárea programada es cuando esta intervención se conoce antes del
parto, ya que por algún problema que el ginecólogo haya diagnosticado, no se
puede llevar a cabo un parto vaginal. Incluso se puede llegar a fijar fecha y
hora.
Las cesáreas de urgencia se plantean en el mismo momento del parto, debido
a una complicación que pudiera surgir y para evitar riesgos en la salud de la
madre o del bebé

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Antibioprofilaxis:
Limpia: Cefazolina 2 g EV en dosis única pinzando el cordón umbilical.
Limpia contaminada: Cefazolina 1 g EV c/8 horas 3 o 4 dosis, inicio desde el pre operatorio
hasta 24-72 horas después.
Contaminada: //
Sucia: Cefotaxima (Claforan), Ceftriaxona ( Rocephin), Metronidazol, Gentamicina,
Amikacina, combinados vía EV hasta 72 horas después.
En las cesáreas clasificadas como sucias utilizamos tratamiento antibiótico por 5 días al
menos, en casos excepcionales, según la evolución clínica de la paciente y el criterio del
medico de asistencia, se valorara conducta a las 72 horas.

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Anestesia:
La intervención puede llevarse a cabo con anestesia local, general o epidural y
suele durar una hora aproximadamente. La más utilizada es la anestesia
epidural o espinal, ya que al sedar a la madre desde el pecho a las piernas,
permite que ésta esté despierta durante el parto. La epidural tampoco seda al
bebé, y la madre puede oír y ver a su bebé nada más nacer.

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Incisiones:
Se han utilizado diversas incisiones abdominales para el parto por cesárea.
Éstas incluyen incisiones verticales (línea media y paramediana) e incisiones
transversas (Pfannenstiel, Maylard, Cherney, Joel-Cohen). El tipo de incisión
utilizada puede depender de muchos factores, incluida la situación clínica y las
preferencias del cirujano.
Las incisiones verticales de la línea media subumbilical tienen la presunta
ventaja de la velocidad de la entrada abdominal y menos hemorragia. Una
incisión vertical de la línea media se puede extender hacia arriba si se necesita
más espacio para el acceso. Es más, se puede utilizar esta incisión si se
planifca un parto por cesárea bajo anestesia local.
Las desventajas de una incisión vertical de la línea media incluyen el riesgo
mayor de dehiscencia postoperatoria de la herida y la aparición de
eventración. Desde el punto de vista cosmético la cicatriz es menos aceptable.

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La incisión transversa abdominal inferior es adecuada para la gran mayoría de
las operaciones cesáreas. Tiene las ventajas de la aprobación cosmética y un
riesgo mínimo de dehiscencia posoperatoria. Los riesgos de eventración son
menores que las de las incisiones verticales. Sin embargo, las incisiones
abdominales transversas implican generalmente más disección y pueden
requerir más aptitudes quirúrgicas. La pérdida de
sangre posterior a la disección puede ser mayor. Además, esta incisión puede
ser difícil de realizar bajo anestesia local, aunque se han descrito técnicas
exitosas (Sreenivasan 2006)). Las incisiones transversas son difíciles de
ampliar si se necesita mayor acceso.
La incisión abdominal inferior tradicional para el parto por cesárea es la
incisión descrita en 1900 por Pfannenstiel. Clásicamente, esta incisión se
ubica dos dedos por encima de la sínfsis pubiana. Aquí la piel se puede abrir
mediante una incisión transversa baja que se curva suavemente hacia arriba,
colocada en un pliegue natural de la piel (la incisión en"sonrisa").

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VENTAJAS DE LAS INCISIONES TRANSVERSALES
-La incisión cutánea es paralela a las líneas de Langer, por lo que proporciona
mejor resultado estético.
-La sutura queda con una tensión que es la trigésima parte de la que ejerce
sobre la línea media una incisión vertical, debido a la tracción lateral de los
músculos oblicuos del abdomen.
-Las incisiones transversas son más o menos paralelas a las aponeurosis
musculares y no seccionan sus fibras, de modo que cuando se tensan los
músculos afectos, los bordes de la herida transversal tienden a unirse, en tanto
que en las verticales se separan.
-Facilitan el cierre del peritoneo y la vaina posterior del recto.
-Son casi paralela a la dirección de los nervios, por lo que las lesiones a estos
es menor.
-La irrigación de las incisiones transversales es mejor que en las verticales y
por tanto su cicatrización también es mucho más rápida.

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VENTAJAS DE LAS INCISIONES VERTICALES
-Las incisiones medias o paramedias son más rápidas de hacer y de cerrar.
- Las incisiones verticales medias o paramedias destruyen pocos vasos y
nervios.
- Las incisiones verticales medias o paramedias producen menos
hemorragias que las transversales, al estar situadas en un plano
relativamente avascular.
- Las incisiones medias o paramedias, en algunas ocasiones proporcionan
mejor campo o pueden prolongarse más fácilmente que las transversales

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Pueden ser empleadas tanto las incisiones verticales como las transversales,
las primeras siempre serán medias o paramedias y nunca serán transrectales
ni pararectales externas
Abrir el abdomen siempre en forma de “ V.”

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Incisión de Pfannestiel

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Técnicas:
1- Cesárea Clásica
. De Seanger, practicada en el cuerpo uterino
2- Cesárea Segmentaria
. Preconizada por Kronig hacia 1920
. La mujer tenia que estar unas horas en trabajo de parto para formar unos
8 cm de segmento
.Mediante disección mixta (roma, tijera y torunda) separamos peritoneo y
fascie vesical, descubriendo así unos 5 cm de segmento. Incidimos
transversalmente el utero
. Durante el cierre extrapiritonizamos la herida uterina.
3- Cesárea Extraperitoneal
4- Histerectomía Obstétrica

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La incisión de la cesárea es mucho mas ventajoso realizarla en el segmento
que en el cuerpo porque:
1- El segmento inferior es mucho mas delgado que el cuerpo.
2- Esta mucho menos vascularizado y además los vasos van en dirección transversal.
3- Siendo tejido conjuntivo elástico en vez de muscular, cicatriza mucho mejor.

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Cierre:
El útero generalmente se repara en dos capas, es decir, se usan dos suturas
separadas para asegurar la integridad de la herida uterina. También podemos
hacerlo en un solo plano continuo o a puntos sueltos.
El peritoneo puede o no cerrarse aunque se recomienda extraperitonizar la
herida uterina y cerrar el peritoneo parietal para proteger la pared y evitar
adherencias.
Reparamos el plano muscular con un adecuado cierre de la aponeurosis y
aproximación de los rectos abdominales.
El plano celular subcutáneo podemos afrontarlos a puntos sueltos aunque
muy pocos obstetras lo hacen.
La piel la podemos cerrar como deseemos ( intradérmicos, a puntos sueltos,
sutura continua, grapas, adhesivos tisulares, etc.)

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La laparotomía media es la que mayor porcentaje de evisceración y hernia
incisionales presenta.
La línea alba está considerada como zona débil por estar formada por una
única capa sometida a fuerzas divergentes.
La línea media nunca alcanzará la resistencia que tenía antes de ser abierta;
tras 1-2 meses de la intervención puede llegar al 50% de la resistencia del tejido
indemne, para alcanzar un nivel un poco más elevado con el paso del tiempo.
La aponeurosis es el verdadero tejido de sostén del cierre y ya Vidal Sans hace
tiempo le consideraba responsable del 75% del valor de la futura cicatriz y hoy
se piensa que todavía puede ser mayor.

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Cierre por planos.
Peritoneo: Catgut simple.
Aponeurosis:Vicryl,PDS,Dexon,Maxon,Polipropilene,
Panacryl, Nylon, Seda, Poliéster.
TSC: catgut simple.
Piel: Mantener el aspecto estético. Sutura intradérmica, uso de grapas
adhesivos tisulares

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Consideraciones sobre el cierre de la aponeurosis:
Sutura a unos 1.5 cm de los márgenes de la herida.
Una distancia de 0.5-1cm entre los puntos.
El calibre no será menor que 1 por peligro de ruptura.
El anudado si es monofilamento será de 5-6 nudos en los dos sentidos.
Cada punto debe estar con ligera oblicuidad respecto al previo para que se
deslice bien.
No apretar demasiado la continua, sin dejarla excesivamente laxa, es un
objetivo de entrenamiento quirúrgico.
El material empleado en la sutura tiene que ser cuatro veces más largo que
la longitud de la herida ya que en el postoperatorio aumentará la distensión
y es necesaria la adaptación.
Los bordes deben quedar bien adaptados.
Puede ser reemplazada por biomateriales

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