Aparición de disfunción orgánica postoperatoria según se realice un manejo perioperatorio de la TA individualizado vs estandarizado en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía mayor

1. ÚRSULA TORAL TORAL
R2- Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

2. MÉTODOS
- Ensayo clínico, aleatorizado de grupos paralelos, multicéntrico, estratificado
- 9 hospitales
- Aleatorización en proporción 1:1
- Comité de Ética del Hospital Universitario de Clermont-Ferrand
- Consentimiento informado
- Comité independiente superviso conducta del estudio y datos
(víspera de la cirugía)
- ≥ 50 años
- Cirugía bajo anestesia general ( duración ≥2h)
- ≥ ASA II
- NO criterios de exclusión
- HTA grave no controlada (PAS ≥ 180mmHg o PAD
≥110mmHg)
- ERC
- ICA, descompensada o SCA
- Sepsis preoperatoria
- Estar recibiendo perfusión de noradrenalina
- Requerir cirugía vascular
- Participar en otro estudio
Diseño del estudio
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión

3. Diciembre del 2012  Agosto del 2016
Análisis por intención a tratar
268 pacientes proporcionaría
95% de potencia para
detectar una diferencia
absoluta del 20% del objetivo
primario.
Nivel ∝0,05

4. Presencia de SIRS + disfunción de al menos un sistema orgánico (renal,
respiratorio, cardiovascular, neurológico o coagulación) durante los 7 primeros
días tras la cirugía.
- Aspectos individuales del objetivo principal
- Cambios en las variables hemodinámicas
- SOFA en el 1, 2 y 7 día postoperatorio
- Puntuación SIRS
- Complicaciones postoperatorias
- Duración en UCIQ
- Estancia hospitalaria
- Mortalidad a los 30 días
OBJETIVO PRINCIPAL
Objetivos secundarios

5. TA basal del
paciente (Hº
clinica, consulta
preanestesia, o día
de antes de la
intervención)
PAS < 80 mm Hg o < 40% del valor de referencia
Bolos de Efedrina 6mg (máx 60mg)
PAS se mantuvo dentro del ± 10% del valor de referencia
mediante una infusión continua de NA
Inicio cirugía
4h tras finalizar la
cirugía
- Catéter radial
- RL a 4ml/kg +/- Hidroxietil-almidon al 6% en bolos 250ml
- Resto atención del paciente durante y después de la cirugía
quedaron a discreción del médico tratante
Disminución ritmo de NA en casos de FC < 40lpm
Pc NA rescate en caso de no alcanzar objetivo
INTERVENCIÓN

7. RESULTADOS
PAS tto individualizado  123 (25)mmHg
PAS tto estándar  116 (24)mmHg
Diferencia entre ambos grupos  6,5mmHg (IC
95%, 3,8-9,2)

10. RESULTADOS

11. Alteración del nivel de conciencia
Sepsis a los 30 días

13. Población cada vez más envejecida  ↑ comorbilidades
crónicas
HTA severa
- Grandes cambios en PA
intraoperatoria
- Arritmias
- Isquemia miocardica, renal y
cerebral
Mayor riesgo
complicaciones
postquirúrgicas
MONITORIZACIÓN Y MANEJO ACTIVO DE LA PRESIÓN ARTERIAL
DISCUSIÓN

14. Población cada vez más envejecida  ↑ comorbilidades
crónicas
HTA severa
- Grandes cambios en PA
intraoperatoria
- Arritmias
- Isquemia miocardica, renal y
cerebral
Mayor riesgo
complicaciones
postquirúrgicas
MONITORIZACIÓN Y MANEJO ACTIVO DE LA PRESIÓN ARTERIAL
DISCUSIÓN

15. Cambios perioperatorios se deben a múltiples factores Manejo agudo
Conocimiento clínico, experiencia, creencias…, sujeto a prácticas regionales y geográficas

16. Cambios perioperatorios se deben a múltiples factores Manejo agudo
Conocimiento clínico, experiencia, creencias…, sujeto a prácticas regionales y geográficas

17. 1- Pregunta clínica relevante e importante
2- Población objetivo de mayor riesgo
3- Aunque se utilizó una puntuación compuesta como resultado primario, los
componentes son clínicamente relevantes
1. Uso de efedrina como vasopresor de 1 línea
2. El uso de NA para controlar la TA en el quirófano es relativamente escaso.
3. El 80% tenían HTA (desplazamiento hacia la derecha de las curvas de autorregulación del órgano)
4. No se registro la duración de los eventos hipotensivos
5. El uso de rutina de la monitorización de la presión arterial invasiva puede no reflejar la práctica actual
6. No enmascaramiento de la intervención
PUNTOS FUERTES DEL ESTUDIO
LIMITACIONES

19. Kunal Karamchandani, MD Zyad J. Carr, MD Anthony Bonavia, MD
Preocupaciones
Kelsey Mitchell, MD Douglas Adams, MD Stephen M. McHugh, MD
1. Compararon los resultados de 2 estrategias de manejo de la PA totalmente
diferentes (pc NA vs bolos efedrina)  Mecanismos de acción muy diferentes
2. Registro PA cada 10min (periodos hipoTA significativos no registrados?)
3. Bolos de vasopresores genera más inestabilidad que pc vasopresores
Cuestiones metodológicas
1. Objetivos PAS en el subgrupo de tratamiento estándar
2. Tratamiento estándar recibió un volumen mayor de cristaloides (2000ml vs
1500ml)

20. Kunal Karamchandani, MD Zyad J. Carr, MD Anthony Bonavia, MD
Preocupaciones
Kelsey Mitchell, MD Douglas Adams, MD Stephen M. McHugh, MD
1. Compararon los resultados de 2 estrategias de manejo de la PA totalmente
diferentes (pc NA vs bolos efedrina)  Mecanismos de acción muy diferentes
2. Registro PA cada 10min (periodos hipoTA significativos no registrados?)
3. Bolos de vasopresores genera más inestabilidad que pc vasopresores
Cuestiones metodológicas
1. Objetivos PAS en el subgrupo de tratamiento estándar
2. Tratamiento estándar recibió un volumen mayor de cristaloides (2000ml vs
1500ml)

21. Mahmoud Daoud, MD
1. Resultados compuestos deben incluir componentes que
sean de frecuencia y gravedad comparable
2. Cointervenciones diferentes (diferentes fármacos, formas
de administración)
3. 38 pacientes (26,2%) del grupo estándar requirio terapia de
rescate con NA
Cuestiones metodológicas
Robert H. Thiele, MD
1. La diferencia entre ambos grupos de PA fue 6,5mmHg (IC
95%, 3,8-9,2)
2. Valores de p < 0,05  Riesgo de rechazar incorrectamente
la H0 es del 5%
3. Éxito de la intervención basada en resultados clínicos
(intervención no tuvo efecto detectable en la fisiología
subyacente)
4. PAS indexados a línea de base eran casi idénticos entre
ambos grupos (estrategia superior???)
Conclusiones NO son totalmente compatibles con resultados
Luke J. Laffin, MD Michael R. Laffin, MD
1. Obtención de los valores de PA (consulta preanestesia vs
dia previo; medida unica vs multiples; auscultación manual
vs maquina oscilométrica??)
2. Mantener PAS entorno a 10mmHg obtenido con método de
medición no uniforme afectar validez interna
Forma y rigor

22. Mahmoud Daoud, MD
1. Resultados compuestos deben incluir componentes que
sean de frecuencia y gravedad comparable
2. Cointervenciones diferentes (diferentes fármacos, formas
de administración)
3. 38 pacientes (26,2%) del grupo estándar requirio terapia de
rescate con NA
Cuestiones metodológicas
Robert H. Thiele, MD
1. La diferencia entre ambos grupos de PA fue 6,5mmHg (IC
95%, 3,8-9,2)
2. Valores de p < 0,05  Riesgo de rechazar incorrectamente
la H0 es del 5%
3. Éxito de la intervención basada en resultados clínicos
(intervención no tuvo efecto detectable en la fisiología
subyacente)
4. PAS indexados a línea de base eran casi idénticos entre
ambos grupos (estrategia superior???)
Conclusiones NO son totalmente compatibles con resultados
Luke J. Laffin, MD Michael R. Laffin, MD
1. Obtención de los valores de PA (consulta preanestesia vs
dia previo; medida unica vs multiples; auscultación manual
vs maquina oscilométrica??)
2. Mantener PAS entorno a 10mmHg obtenido con método de
medición no uniforme afectar validez interna
Forma y rigor

23. Primer estudio que investiga los efectos de la individualización de la presión sanguínea
HTA factor de riesgo independiente de disfunción orgánica postoperatoria
Exposición breve a una reducción de 10 mmHg en la PAS < 80 mmHg o una reducción de 5 mmHg en la PAM < 70 mmHg
se asocia con resultados adversos
Cirugía mayor  factor de riesgo para la sepsis postoperatoria
La sepsis postoperatoria menos frecuente en el grupo de tratamiento individualizado  mejor oxigenación y perfusión tisular
CONCLUSIONES
Tasas más bajas de resultados clínicamente importantes (menor riesgo de disfunción renal y un menor riesgo de alteración de la
conciencia)
Objetivo primario formado por el conjunto de SIRS y disfunción orgánica  posible sinergismo entre ellos