Ensayo clínico REVERT maniobra Valsalva TSV
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Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial
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- 1. lectura critica ensayo clínico REVERT Rafael Bravo Toledo y Residentes Hospital Arquitecto Marcide Ferrol 9 de octubre de 2015 Lancet. 2015 Aug 24. PMID: 26314489
- 2. © JHeuser / Wikimedia Commons /(CC BY 2.5 2
- 3. Almendral J, Castellanos E, Ortiz M. Update: Arrhythmias (V). Paroxysmal supraventricular tachycardias and preexcitation syndromes. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2012 May;65(5):456-69 TC: tiempo de conducción 3
- 4. taquicardias paroxísticas supraventriculares • ritmos rápidos y habitualmente regulares en los que alguna estructura por encima de la bifurcación del haz de His es necesaria para su mantenimiento. • Los tres tipos más frecuentes son – taquicardias auriculares, – taquicardias reentrantes nodales – taquicardias mediadas por una vía accesoria. • pronóstico benigno, sintomáticas y recidivantes • suelen aparecer en sujetos sin cardiopatía estructural. rafael bravo toledo 4
- 5. cuadro clínico taquicardias paroxísticas supraventriculares • adultos jóvenes • asintomático • palpitaciones de inicio brusco • percepción del latido a nivel cervical • poliuria • mareo presíncope o síncope • dolor precordial, disnea o signos de insuficiencia cardiaca (si disfunción ventricular izquierda) rafael bravo toledo 5
- 6. rafael bravo toledo 6
- 7. tratamiento rafael bravo toledo 7 http://www.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/taquicardia-intranodal.html
- 8. maniobras vagales • aumento del tono parasimpático • enlentece conducción por el nodo AV – maniobra de Valsalva (aumento de la presión intratorácica , estimulación de los barorreceptores del arco aórtico y activación del tono vagal) – masaje carotideo – otras en desuso rafael bravo toledo 8
- 9. Uptodate: Vagal maneuvers Maniobras vagales: ¡sople, sople! Efectividad de la maniobra de Valsalva para la reversión de la taquicardia supraventricular resumen Almendral J, Castellanos E, Ortiz M.Taquicardias paroxísticas supraventriculares y síndromes de preexcitación. Rev Esp Cardiol. 2012;65:456-69. Para saber más- Background rafael bravo toledo 9
- 10. El problema de la adenosina rafael bravo toledo 10
- 11. lectura critica ensayo clínico REVERT Lancet. 2015 Aug 24. PMID: 26314489
- 12. P: Pacientes mayores de 18 años con TSV estable en total 433 pacientes (no FA ni flutter auricular, señalan además otros criterios de exclusión) I: Maniobra de Valsalva modificada: espiración forzada durante 15"a 40mm de Hg de presión medido con manómetro en sedestación a 45 grados seguida inmediatamente de colocación del paciente en decúbito supino y elevación pasiva de las piernas. Ver video C: Maniobra de Valsalva clásica: espiración forzada durante15" a 40mm de Hg de presión medido con manómetro en sedestación a 45 grados (sin cambios posturales posteriores) O: retorno al ritmo sinusal en el primer minuto tras la finalización de la maniobra. Como variables secundarias se estudiaron la necesidad de adenosina o de cualquier otro tratamiento urgente para revertir la arritmia, la necesidad y razón de ingreso posterior, el tiempo de estancia en el servicio de urgencias y los efectos adversos. Pregunta en formato PICO del ensayo clínico REVERT http://atencioncontinuada.blogspot.com.es/2015/09/maniobra-de-valsalva-modificada-para.html
- 13. lectura critica ensayo clínico REVERT Lancet. 2015 Aug 24. PMID: 26314489 Validez de un ensayo clínico
- 14. Lo más importante en un ensayo clínico es que los grupos sean iguales Lo más importante en un ensayo clínico es que los grupos sean iguales en cuanto factores pronósticos con respecto al resultado que se va evaluar
- 15. • Comienzan con el mismo pronóstico – La asignación de los pacientes al tratamiento ¿se hizo de manera aleatoria? – La aleatorización ¿se realizó de forma enmascarada? es decir se ocultó la asignación a los grupos allocatión concealment – Eran similares los grupos al inicio del ensayo • Se mantuvo este equilibrio durante la duración del estudio – ¿Fueron los pacientes, médicos y personal evaluador de los resultados estudio "ciegos" con respecto al tratamiento administrado? • Se mantuvo el equilibrio cuando se termina le estudio – Se realiza un seguimiento completo y exhaustivo de todos los pacientes hasta el final del estudio? rafael bravo toledo 15
- 17. 1- La asignación de los pacientes al tratamiento ¿se hizo de manera aleatoria? rafael bravo toledo 17
- 18. 2- aleatorización ¿se realizó de forma enmas- carada? es decir se oculto la asignación a los grupos rafael bravo toledo 18
- 19. 3- ¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo Página 5 rafael bravo toledo 19
- 20. 3- ¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo rafael bravo toledo 20
- 21. 4-¿Fueron los pacientes, médicos y personal evaluador de los resultados estudio "ciegos" con respecto al tratamiento administrado? This study is a randomised, assessor blind, multicentre parallel group trial in stable adult patients presenting to the UK EDs with SVT rafael bravo toledo 21
- 22. 4-¿Fueron los pacientes, médicos y personal evaluador de los resultados estudio "ciegos" con respecto al tratamiento administrado? rafael bravo toledo 22
- 23. 5-¿Se realiza un seguimiento completo y exhaustivo de todos los pacientes hasta el final del estudio? rafael bravo toledo 23
- 24. 5-¿Se realiza un seguimiento completo y exhaustivo de todos los pacientes hasta el final del estudio? Página 5 rafael bravo toledo 24
- 25. 5-¿Se realiza un seguimiento completo y exhaustivo de todos los pacientes hasta el final del estudio? rafael bravo toledo 25
- 26. 6¿Fueron analizados en los grupos a los que se les asigno en la distribución aleatoria? Análisis por intención de tratar. rafael bravo toledo 26
- 27. lectura critica ensayo clínico REVERT Lancet. 2015 Aug 24. PMID: 26314489 Resultados del ensayo clínico
- 28. Resumen critico del ensayo clínico REVERT http://atencioncontinuada.blogspot.com.es/2015/09/maniobra-de-valsalva-modificada-para.html • Ni los pacientes ni los médicos implicados estaban cegados, pero todos los registros de ECG fueron analizados posteriormente por un cardiólogo que desconocía el tratamiento asignado. • En los dos grupos se permitían dos intentos con la misma maniobra asignada. • El análisis se realizó por intención de tratar. Resultados • 214 pacientes en cada grupo realizaron la maniobra asignada: • 93 del grupo de la maniobra modificada (43%) retornaron a ritmo sinusal • 37 (17%) que lo hicieron en el grupo control (maniobra no modificada). • El uso de adenosina o de cualquier otro tto antiarrítmico fue < grupo interv. • No hay diferencias significativas en otras variables secundarias. • Los efectos adversos, leves, fueron algo más numerosos en el grupo intervención
- 29. rafael bravo toledo 29
- 30. Variable principal rafael bravo toledo 30
- 31. rafael bravo toledo 31
- 32. ¿Se consideraron todos los resultados importantes para el paciente? rafael bravo toledo 32
- 33. ¿Se pueden aplicar los resultados a la asistencia de mi paciente? ¿Son mis pacientes muy diferentes a los que participaron en el estudio? rafael bravo toledo 33
- 34. ¿Los beneficios potenciales superan a los inconvenientes y efectos adversos de este tratamiento? rafael bravo toledo 34
- 35. Ensayo clínico REVERT http://atencioncontinuada.blogspot.com.es/2015/09/maniobra-de-valsalva-modificada-para.html Bueno, pues ya sabéis: si TSV estable, jeringuilla de 10ml, espiración forzada en sedestación y posteriormente, decúbito supino y elevación de piernas.
Notas del editor
- By J. Heuser [CC BY 2.5 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.5)], via Wikimedia Commons
- Esquema propuesto de clasificación de las taquiarritmias; se destacan en la parte baja las arritmias que se engloban en el concepto de taquicardias supraventriculares. AV: auriculoventricular; TC: tiempo de conducción. Taquicardias paroxísticas supraventriculares y síndromes de preexcitación. Revista Española de Cardiología. Almendral J1, Castellanos E, Ortiz M. Update: Arrhythmias (V). Paroxysmal supraventricular tachycardias and preexcitation syndromes. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2012 May;65(5):456-69
- Las taquicardias paroxísticas supraventriculares son ritmos rápidos y habitualmente regulares en los que alguna estructura por encima de la bifurcación del haz de His es necesaria para su mantenimiento. Los tres tipos más frecuentes son las taquicardias auriculares, las taquicardias reentrantes nodales las taquicardias mediadas por una vía accesoria. Son arritmias de pronóstico benigno en cuanto a la vida, aunque es típico que sean sintomáticas y crónicamente recidivantes, por lo que producen cierto grado de invalidez. Suelen aparecer en sujetos sin cardiopatía estructural. Su tratamiento puede ser farmacológico, pero dada la eficacia alcanzada por los procedimientos de ablación por catéter, con frecuencia se recurre a estos. La preexcitación ventricular se debe a la presencia de una vía accesoria, generalmente auriculoventricular. Puede cursar asintomática, produciendo un patrón electrocardiográfico característico, provocar taquicardias paroxísticas supraventriculares o propiciar otros tipos de arritmias. Muy rara vez pueden causar muerte súbita. El tratamiento de elección en los casos sintomáticos es la ablación por catéter de la vía accesoria. La actitud terapéutica en casos asintomáticos es motivo de controversia científica
- Las maniobras vagales pueden producir las siguientes respuestas en una TSV: a) enlentecimiento del ritmo auricular al frenar el nodo sinusal, propio de la taquicardia sinusal; b) enlentecimiento o bloqueo intermitente de la conducción del nodo AV, desenmascarando ondas P al disminuir el número de complejos QRS, propio del aleteo o taquicardia auricular; c) bloqueo momentáneo de la conducción nodal con interrupción de las TSV que precisan del nodo AV para su perpetuación, y d) ausencia de respuesta en algunos casos
- Bloques permutados aleatoriamente (Random permuted blocks) Un método de aleatorización que asegura que, en cualquier momento de un ensayo, aproximadamente igual número de participantes han sido asignados a todos los grupos de comparación. Los bloques permutados deben usarse en ensayos que utilizan la aleatorización estratificada. (También llamada aleatorización por bloques). Aleatorización estratificada (Stratified randomisation). Un método que se utiliza para asegurar que igual número de participantes con una característica que se piensa afecta el pronóstico o la respuesta a la intervención se asignará a cada grupo de comparación. Por ejemplo, en un ensayo de mujeres con cáncer de mama, puede ser importante tener números iguales de mujeres pre-menopáusicas y postmenopáusicas en cada grupo de comparación. La aleatorización estratificada podría utilizarse para asignar a números iguales de mujeres pre y postmenopáusicas a cada grupo de tratamiento. La aleatorización estratificada se lleva a cabo haciendo aleatorización separada (a menudo usando bloques permutados aleatoriamente) para cada estrato
- Un par de puntualizaciones más: Los autores utilizaron un manómetro para medir la presión que se debe conseguir con la maniobra de Valsalva, pero estiman que la espiración forzada realizada en una jeringuilla de 10ml con el objeto de mover el émbolo consigue presiones similares. Estiman también que la sencillez de estas modificaciones, su efectividad y la ausencia de efectos adversos serios hacen de esta maniobra una opción a tener en cuenta en cualquier ámbito, incluso creen que sería adecuada para enseñarla a los pacientes que hayan presentado un primer episodio de TSV. Bueno, pues ya sabéis: si TSV estable, jeringuilla de 10ml, espiración forzada en sedestación y posteriormente, decúbito supino y elevación de piernas. Os recuerdo esta y esta otra entrada de Cosas del PAC.
- Un par de puntualizaciones más: Los autores utilizaron un manómetro para medir la presión que se debe conseguir con la maniobra de Valsalva, pero estiman que la espiración forzada realizada en una jeringuilla de 10ml con el objeto de mover el émbolo consigue presiones similares. Estiman también que la sencillez de estas modificaciones, su efectividad y la ausencia de efectos adversos serios hacen de esta maniobra una opción a tener en cuenta en cualquier ámbito, incluso creen que sería adecuada para enseñarla a los pacientes que hayan presentado un primer episodio de TSV. Bueno, pues ya sabéis: si TSV estable, jeringuilla de 10ml, espiración forzada en sedestación y posteriormente, decúbito supino y elevación de piernas. Os recuerdo esta y esta otra entrada de Cosas del PAC.