1. EPIDEMIOLOGIA CLINICA
LECTURA CRITICA
ARTICULO DE DIAGNOSTICO
Dr. Cristian Díaz Vélez
ESCUELA DE MEDICINA-USAT 1

2. Escenario clínico
• Se trata de un varón de 60 años, que ingresa en UCI por un
cuadro de shock séptico de origen urinario. Tras el inicio
precoz de la antibioterapia, la compensación hemodinámica, y
el abordaje del foco séptico mediante sondaje ureteropélvico,
se eleva la PA, y recupera diuresis pero sigue necesitando
drogas vasoactivas.
• Se evalúa la necesidad de iniciar la administración de
corticoides a dosis bajas, se plantea la discusión sobre si se
debe realizar la prueba de estimulación con ACTH
administrando 250 μg de ACTH, para evaluar insuficiencia
suprarenal y suspender los corticoides en caso de que los
niveles de cortisol determinados mediante inmunoensayo se
elevaran en más de 9 μg/dL a los 30-60 minutos.

3. Diagnóstico de insuficiencia
suprarrenal en sepsis severa
y choque séptico

5. Insuf. Suprarrenal
Metipirona 61 31/61
Cohorte validación
101 Sepsis
ACTH 40 24/40
Cohorte original
44 3/44
Pacientes críticos
76 Sin sepsis
Personas sanas 32 3/44
Insuf. Suprarrenal

6. • El objetivo: El uso de la prueba de Metipirona para investigar el valor de diagnóstico de la
prueba de estimulación con ACTH. Prevalencia de insuficiencia suprarrenal asociada a sepsis.
• Estudio de cohortes.
• Resultados: hubieron dos cohortes sépticas consecutivas (n = 61 y n = 40), además 44
pacientes críticos sin sepsis y en 32 voluntarios saludables. Se midieron el cortisol de suero
antes de y después (60min) del estímulo con ACTH. También se midieron los niveles de
albúmina, globulina y corticosteroides en forma obligatoria, y segundo los niveles de
corticotropina en suero, cortisol, y 11-deoxycortisol antes de y después de un estímulo del
metopirona. La insuficiencia suprarrenal fue definida por post metopirona, la presencia de 11-
deoxycortisol en suero con niveles debajo de 7 µg/dl.
• Los pacientes con sepsis (31/61 [59% de cohorte original con el sepsis] y 24/40 [60% de
cohorte de validación con el sepsis]) se encontró el criterio para la insuficiencia suprarrenal,
en los pacientes sin sepsis se encontró (3/44; 7%) (p <0.001 para ambas comparaciones). Con
cortisol base (<10 µg/dl), cortisol delta (<9 µg/dl), y el cortisol libre (<2 µg/dl) tenían
likelihood ratio (+) 8.46 (95% intervalo de confianza, 1.19–60.25), y 9.50 (95% intervalo de
confianza, 1.05–9.54), respectivamente.
• El mejor predictor de insuficiencia suprarrenal (definido por la prueba de metopirona) era
cortisol básico de 10 µg/dl o menos o cortisol de <9 µg/dl. Con test de estimulación
cosyntropin (ACTH). Los mejores predictores de respuesta suprarrenal normal fue el cortisol
> 44 µg/dl y cortisol delta >16.8 µg/dl.
• Conclusiones: En el sepsis, la insuficiencia suprarrenal es probable cuando los niveles del
cortisol básicos están < 10 µg/dl o el cortisol delta < 9 µg/dl, e improbablemente cuando la
estimulación con cosyntropin (ACTH), el nivel del cortisol es >44 µg/dl o el cortisol delta es
>16.8 µg/dl.

9. ¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL
ESTUDIO?
• a: ¿Hubo una comparación
independiente y a ciegas con un
estándar de referencia (Gold estándar)?
SI
Metopirona

10. Fundamento
• En el caso del enfermo crítico, la valoración de la
función suprarrenal es un tema controvertido debido a
las dificultades adicionales que presentan estos
pacientes (disminución de la globulina transportadora
de corticosteroides, aumento de la fracción libre de
cortisol, presencia de anticuerpos heterófilos, resistencia
tisular al cortisol).
• Sin embargo, aún contando con todas esas limitaciones,
la prueba de metopirona utilizada en el estudio está
considerada como la prueba de referencia estándar para
el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
• Existe en el estudio un retraso entre la determinación de
la prueba de ACTH y la prueba de referencia, pero la
magnitud del retraso parece razonable y está discutida
por los autores.

11. Fundamento
• En el estudio no se refiere que se haya
realizado algún tipo de enmascaramiento.
• Sin embargo, aunque este requisito es esencial
en las evaluaciones diagnósticas que comportan
cierta subjetividad en la medición (como en las
pruebas de imagen), no lo es tanto cuando se
trata de una prueba objetiva y automatizada
como es la determinación de los niveles de
cortisol.

12. ¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL
ESTUDIO?
• b: ¿La muestra de pacientes incluyó un
espectro adecuado de pacientes a los
que se aplicará el test en la práctica
clínica?.
SI
La población será comprendida por pacientes con sepsis o shock
séptico, que son quienes tienen sospecha de disfunción
suprarrenal.
Los criterios de exclusión son los que tienen VIH, enf. Endocrinas o
hepáticas, que podrían condicionar su validez externa y limitar la
aplicabilidad de los resultados del estudio a ciertos pacientes.

13. Fundamento
• Las evaluaciones que comparan un grupo de pacientes claramente
enfermos (insuficiencia suprarrenal confirmada) con sujetos sanos
(estudios de tipo “caso-control”) sobreestiman la capacidad de
discriminación de una prueba, y no son por lo general aceptables para ser
utilizados en la práctica clínica.
• Analizan un grupo de pacientes sin sepsis y un grupo de voluntarios como
referencias externas, realmente la comparación entre la prueba de ACTH y
la de metopirona se hace en 2 cohortes de pacientes con sepsis grave o
shock séptico (es decir en pacientes con sospecha de disfunción
suprarrenal). Por lo tanto no se trata de un estudio “caso-control”.
• Llama la atención la velocidad de reclutamiento en las 2 cohortes
de pacientes con sepsis sea muy diferente (2,3 frente a 4 pacientes
por mes).

14. ¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS
DEL ESTUDIO?
• c: ¿Los resultados del test que va a ser
evaluado influenciaron en la decisión
de realizar el estándar de referencia?.
NO
A todos los pacientes se les realizará metopirona y
ACTH según a la cohorte a la que pertenecen.

15. ¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS
DEL ESTUDIO?.
• d: ¿Los métodos para realizar el test fueron
descritos con suficiente detalle como para
permitir su replicación?.
SI
El método fue bien descrito, se menciona los puntos de corte para
la detección.
Insuficiencia suprarrenal: post metopirona 11-deoxycortisol en
suero con niveles debajo de 7 µg/dl.
Y post estimulación de ACTH es Cortisol 9 μg/dl,

16. ¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS

17. ¿CUÁLES FUERON LOS
RESULTADOS?

18. ¿CUÁLES FUERON LOS
RESULTADOS?
Insf. Suprarrenal
ACTH (+) (-)
(+) 17 1 18
(-) 21 22 43
38 23 61
Cohorte original

19. ¿CUÁLES FUERON LOS
RESULTADOS?.
Insf. suprarrenal
M (+) (-)
(+) 20 2 22
(-) 4 14 18
24 16 40
Cohorte de validación

20. Controversia
• Se podría pensar que, aunque la prueba no es adecuada para
descartar insuficiencia suprarrenal (baja sensibilidad y cociente de
probabilidad negativo), quizá fuera útil para confirmar su presencia
(alta especificidad y cociente de probabilidad positivo). Un examen
más detenido muestra, sin embargo, que el intervalo de confianza
de la especificidad y el cociente de probabilidad positivo son
demasiado amplios y merecen, por tanto, una baja credibilidad para
el clínico.
• El examen detallado de los resultados revela la existencia de dos
problemas importantes en el estudio. Primero, los resultados para la
sensibilidad (y el CP-) no son fiables (heterogeneidad entre las
cohortes de derivación y de validación) y por tanto son inadecuados
para descartar la enfermedad. Y, segundo, los intervalos de
confianza de la especificidad (y el CP+) son demasiado amplios
para confirmar la presencia de enfermedad.

21. ¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN
EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.
• a. ¿Serán satisfactorios en mi ámbito la
reproducibilidad de los resultados del
test y su interpretación?.
SI
El escenario clínico no es muy diferente a
los escenarios donde se probo.

22. ¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN
EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.
• b: Los resultados: ¿Son aplicables a
mis pacientes?.
SI
La prueba de ACTH se ha utilizado con éxito en
múltiples servicios de medicina intensiva en escenarios
similares. Por tanto la prueba parece aceptable en este
caso.

23. ¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN
EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.
• c: Los resultados: ¿Cambiarán mi
manejo?.
NO SE PUEDE SABER
Una prueba diagnóstica no es un fin en sí
misma, sino un medio para optimizar el
tratamiento del enfermo

24. ¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN
EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.
• d: Los pacientes. ¿serán beneficiados
con los resultados del test?.
NO SE PUEDE SABER
En este paciente dependería de los beneficioso que resultaría el uso de
corticoides.
En última instancia, la pregunta clave para el clínico sería: ¿debemos tratar
(o no tratar) a todos los pacientes por igual o actuar de acuerdo con los
resultados de la prueba de ACTH? Pero ésta no es una pregunta de
exactitud diagnóstica sino una pregunta de efectividad. Y el tipo de estudio
adecuado para contestarla no es un estudio observacional sino un ensayo
clínico aleatorizado.