La valoración prequirúrgica tiene como objetivo principal establecer el riesgo anestésico y quirúrgico del paciente. Aunque tradicionalmente se ordenaban grandes baterías de exámenes de rutina, estudios recientes cuestionan su utilidad, dado que es baja la probabilidad de encontrar alteraciones en pacientes asintomáticos y que raramente modifican el manejo. La historia clínica y el examen físico detectan la mayoría de las patologías. Se recomienda realizar exámenes selectivos según la edad,

1. EVALUACIÓN PRE QUIRÚRGICA
GENERALIDADES Y EXÁMENES

2. INTRODUCCIÓN
• Desde la segunda mitad del siglo XX se hizo costumbre en la práctica médica
ordenar a los pacientes grandes baterías de exámenes paraclínicos (EP) de
rutina y los anestesiólogos no fuimos la excepción, pero en las últimas
décadas han aparecido publicaciones que cuestionan la utilidad de tales EP en
la valoración del riesgo anestésico basada en el hecho de que es baja la
probabilidad de encontrar exámenes alterados en pacientes sanos

3. VALORACION PREOPERATORIA
OBJETIVOS DE UNA VALORACION
• Aspecto medico legal
• Establecer los riesgos anestésicos y quirúrgicos
• Optimizar los riesgos establecidos:
• Terapias Peri operatorias Medicas o Quirúrgicas.
• Modificación de técnicas quirúrgicas
• Modificación de monitores intraoperatorios
• Dar luz verde o roja para el procedimiento

4. VALORACION PREOPERATORIA
QUIEN DEBE REALIZARLA ?
• A) ANESTESIOLOGO.
• B) MEDICO INTERNISTA.
• C) CIRUJANO.
• D) CARDIOLOGO.

5. • La evaluación pre quirúrgica no debe exceder 5 días previos a la cirugía
• Debe realizarse idealmente bajo un protocolo para evitar omitir preguntas
• Debe ser realizado de forma multidisciplinaria
• Debe ser sometida a análisis

6. VALORACION PREOPERATORIA
RIESGO
• Probabilidad de sufrir algún daño o hecho
• funesto, que puede en muchos casos ser
• desconocido
• De los riesgos mas mórbidos a prevenir en
• una valoración preoperatoria es el
• cardiovascular

7. VALORACION GENERAL
ESTADO FISICO ASA
• ASA I SANO
• ASA II CONTROLADO
• ASA III INCAPACITADO
• ASA IV AMENAZADO
• ASA V MORIBUNDO
• ASA VI DONANTE

8. EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS SEGÚN EVIDENCIA
• Son necesarios de rutina?
• Son útiles para predecir riesgo?
• Son estadísticamente significativos?
• Impiden una cirugía?

9. INTRODUCCIÓN
• Desde la segunda mitad del siglo XX se hizo costumbre en la práctica médica
ordenar a los pacientes grandes baterías de exámenes paraclínicos (EP) de
rutina y los anestesiólogos no fuimos la excepción, pero en las últimas
décadas han aparecido publicaciones que cuestionan la utilidad de tales EP en
la valoración del riesgo anestésico basadas en el hecho de que es baja la
probabilidad de encontrar exámenes alterados en pacientes sanos y de que es
baja la incidencia de eventos adversos bajo anestesia

10. CALIDAD DE LA EVIDENCIA
• De rutina o screening se refiere al EP ordenado a un individuo que no
presenta antecedentes ni datos clínicos de una enfermedad y busca
detectarla en personas asintomáticas
• La literatura sugiere que los exámenes de rutina aportan poco a la valoración
del riesgo

11. • la metodología usada para establecer los rangos de normalidad de las pruebas
bioquímicas, mediante la cual se toman muestras de personas sanas y se
establece una curva con el intervalo de valores resultantes. Se elimina el 2.5%
de un extremo y el 2.5% del otro del intervalo. Se deriva de ello la posibilidad
de que el 5% de los resultados sean reportados como anormales sin serlo

12. • El instrumento que utilizan los estudios que investigan los EP pre quirúrgicos
hablan de los cambios en el manejo anestésico pero no hablan del pronóstico
( muestras muy pequeñas )
• Tampoco dicen qué tan importante para el futuro del paciente es la
alteración encontrada.

13. • Es normal una hemoglobina de 9?
• Es normal un recuento de plaquetas de 100,000
• Suspendería una cirugía con estos valores?
• Era necesario un recuento de plaquetas y un hemograma en este paciente?

15. RECOMENDACIONES
• La entidad buscada con el examen debe tener
• una influencia supuesta sobre el riesgo anestésico o quirúrgico. El examen
debe, si es positivo, producir un cambio para prevenir riesgo y debe beneficiar
si se actúa en la fase asintomática de la enfermedad

16. • Existe acuerdo general en que la historia clínica y el examen físico son el
mejor screening, detectan mas del 95% de las patologías inadvertidas, y no
pueden ser sustituidos por ningún EP rutinario

17. • Deben tenerse en cuenta las recomendaciones de la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA). Ellas dicen que debe evitarse la solicitud de exámenes
de rutina pero que existen algunos indicadores que los justifican como la edad
del paciente y la magnitud del procedimiento quirúrgico.

18. • Otros aspectos a tener en cuenta:
• El manejo anestésico puede requerir exámenes complementarios distintos a
las del manejo quirúrgico. En algunas ocasiones se requieren valores de
exámenes no para la evaluación del riesgo sino como parámetro para el
manejo postoperatorio.

19. • Ante la falta de guías científicas absolutas lo más prudente es
eliminar las baterías de exámenes preoperatorios solicitados en
forma indiscriminada y establecer protocolos con criterios
selectivos para ordenarlas, según el concepto y experiencias
previas de los médicos en cada centro

20. SENSIBILIDAD DE LA CLÍNICA
• Es pertinente hacer énfasis en algunos aspectos acerca de la sensibilidad de la
clínica. Según Roizen la posibilidad de encontrar patologías en personas
asintomáticas es muy baja
• Existen fallas en la sensibilidad de la clínica para detectar pacientes que están
anémicos pero sin datos a la historia para sospecharlo. Es difícil identificar en
la consulta al paciente con anemia a no ser que sea severa

21. • Se encuentran trombocitopenias inadvertidas entre 0 y 11.8% de los casos;
desafortunadamente los estudios no especifican la severidad ni el pronostico
de la alteración.
• Por ello los pacientes con edad avanzada y programados para cirugía
intermedia o mayor deberían tener recuento de plaquetas previo
• Se debe indicar TP y TPT solo si existiese sospecha fuerte de coagulopatía

22. • Las alteraciones congénitas importantes de los factores de coagulación se
reconocen por antecedentes familiares y por síntomas desde temprana edad,
y las entidades que producen alteraciones adquiridas son reconocibles a la
historia (hepatopatías, factores para déficit de vitamina k, disproteinemias,
entidades que predisponen al desarrollo de inhibidores de factores de
coagulación

23. • Casi todos los autores están de acuerdo al decir que si no existe
ninguno de estos indicadores clínicos el PTT y el PT de rutina no
aportan elementos a la evaluación del riesgo, aunque sean
anormales no se reflejan en un aumento importante del sangrado
quirúrgico1

24. • Esto se debe a que la mayoría son falsos positivos, o corresponden a
alteraciones que producen aumentos muy leves del sangrado operatorio, por
ejemplo déficit de factor XI. Por ello los hematólogos recomiendan solicitarlos
de rutina solo en cirugías mayores y en las que un aumento del sangrado, aún
leve, traería consecuencias graves como en las de sistema nervioso central o
en cirugías cosméticas

25. • Mas difícil aún es cotejar la sensibilidad de la clínica contra exámenes que
informan múltiples datos como el parcial de orina, el electrocardiograma
(ECG) o la radiografía (Rx) de tórax pues los estudios publicados sobre ellos
los analizan bajo su reporte como normal o anormal, pero el resultado de
estos exámenes está sujeto a la interpretación con mayor énfasis que las
pruebas bioquímicas y por ello existen múltiples variaciones entre diferentes
observadores

26. • Ejemplo : bloqueo de rama derecha o granulomas en una radiografía de tórax
• Sin embargo respecto a Rx de tórax es muy llamativo encontrar un acuerdo
general en el sentido de que solicitada de rutina no aporta datos a la
evaluación del riesgo
• El manejo preoperatorio de las neumopatías se basa en la clínica del paciente
y no en su Rx
• El Royal College of Radiologist en Inglaterra en un estudio realizado en 10.600
pacientes atribuye valor incierto a la Rx de tórax preoperatoria, la frecuencia
de complicaciones fue igual en pacientes con y sin ella incluyendo a pacientes
de riesgo

27. • Clínica Mayo en Rochester, Minnesota: no se practican
exámenes preoperatorios a los pacientes quirúrgicos sanos
clínicamente y menores de 40 años.
• Existen numerosos artículos en la literatura médica acerca de
costo-efectividad y la relevancia de los exámenes
preoperatorios, que no apoyan la realización rutinaria de
dichos exámenes.
Costo-beneficio de los exámenes preoperatorios de rutina en
cirugía electiva. Volume 73. Number 1. January-February 2005.
Academia Mexicana de Cirugía

28. CONCLUSIONES
• Los estudios que investigan sobre los exámenes prequirúrgicos de rutina
sugieren que ellos no son útiles pero estos estudios tienen muchas
limitaciones, y por ello el valor de los EP es aún incierto, no tenemos
evidencia de que nos ayuden en la evaluación del riesgo pero tampoco
tenemos evidencia de lo contrario.

29. • Otros sugieren la clasificación de riesgo según ASA como otra guía para
seleccionar la solicitud de exámenes paraclínicos
• aunque bajo esta perspectiva la mayoría ya no serían de rutina. El ASA es un
índice con alta capacidad de predecir pronóstico y aunque basado en juicios
subjetivos ha sido validado en múltiples estudios realizados en mas de
500.000 pacientes y ha perdurado por 62 años

30. • Pero aún así la mortalidad varía entre 2 y 20 veces para el mismo nivel de
clasificación, y situación similar encontramos en las otras clasificaciones de
riesgo. Entre los muchos estudios realizados por autoridades como Mangano,
Raby, y otros, para estudiar la isquemia miocárdica silenciosa perioperatoria
en sujetos con factores de riesgo se encuentran variaciones tan amplias como
desde el 18% hasta el 40%

31. EVALUACION PREANESTESICA.
• Definición.
• Es el proceso clínico que precede a la administración de
anestesia antes de un procedimiento quirúrgico, que
consiste en la obtención de información de distintas
fuentes (HC, Laboratorios), en la educación y orientación
del paciente y elección de la anestesia.
• No deberá exceder de 5 días previos a la cirugía .
Dr. Luis Arroyo , Md Anestesiólogo , VALORACION
PREANESTESICA . Universidad del Norte. Colombia.
2006.

32. OBJETIVOS.
• El objetivo principal de la valoración pre anestésica es
el establecimiento del riesgo anestésico.
Dra. Olga Burzaco. La valoración preanestesica. Riesgo anestésico.
Consulat DifusVet. 9. (78):49-62;2001.

33. • Objetivos:
1.Reducir la morbimortalidad perioperatoria.
2. Recabar información acerca de la historia clínica y solicitar
pruebas de laboratorio necesarias para la intervención
quirúrgica.
3. Valorar los índices de riesgo anestésico-quirúrgicos.
4. Obtener del paciente el consentimiento informado.
5. Valorar la situación social del paciente.
6. Familiarizar al paciente con información preoperatoria.
7. Mejorar la calidad asistencial.
Dr. Luis Arroyo , Md Anestesiólogo , VALORACION
PREANESTESICA . Universidad del Norte. Colombia.
2006.

36. Dr. Luis Arroyo , Md Anestesiólogo , VALORACION
PREANESTESICA . Universidad del Norte. Colombia.
2006.

37. MUCHAS GRACIAS