Jornada sobre nutrición en críticos, celebrada el 28 de Junio.

1. Úrsula Toral Toral
R-3. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
Hospital General Universitario de Alicante
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE
Crónica de una muerte anunciada…

2. Situarnos en contexto….
Proceso inflamatorio del páncreas, caracterizado por dolor
abdominal y posprandial acompañado de nauseas o vómitos
PANCREATITIS AGUDA
“La más temible calamidad
intrabdominal”

3. Situarnos en contexto….
Proceso inflamatorio del páncreas, caracterizado por dolor
abdominal y posprandial acompañado de nauseas o vómitos
PANCREATITIS AGUDA
Necrosis (peri) pancreática y/o fallo multiorgánico
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
“La más temible calamidad
intrabdominal”

4. Situarnos en contexto….
Proceso inflamatorio del páncreas, caracterizado por dolor
abdominal y posprandial acompañado de nauseas o vómitos
PANCREATITIS AGUDA
Necrosis (peri) pancreática y/o fallo multiorgánico
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE
“La más temible calamidad
intrabdominal”
En los últimos años, constantes
cambios en su manejo
Conocimiento fisiopatología
Mejores y más herramientas para tratar pacientes críticos
Prevención y tratamiento de las infecciones
Cambio radical en las diferentes técnicas quirúrgicas
Avances en el soporte nutricional

5. Situarnos en contexto….
Proceso inflamatorio del páncreas, caracterizado por dolor
abdominal y posprandial acompañado de nauseas o vómitos
PANCREATITIS AGUDA
Necrosis (peri) pancreática y/o fallo multiorgánico
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE
“La más temible calamidad
intrabdominal”
En los últimos años, constantes
cambios en su manejo
Conocimiento fisiopatología
Mejores y más herramientas para tratar pacientes críticos
Prevención y tratamiento de las infecciones
Cambio radical en las diferentes técnicas quirúrgicas
Avances en el soporte nutricional
RECOMENDACIONES
DE EXPERTOS

6. Caso clínico…
Mujer, 41 años
HTA, mal control
IRC estadío V (en HD) por poliquistosis renal
13/04/2018 16/04/2018
Trasplante renal Disnea
Disminución nivel
conciencia
+
Abdomen distendido
doloroso y signos
irritación peritoneal
UNIDAD
AGUDOS DE
NEFROLOGÍA
TAC
PANCREATITIS AGUDA

7. Caso clínico…
Mujer, 41 años
HTA, mal control
IRC estadío V (en HD) por poliquistosis renal
13/04/2018 16/04/2018
Trasplante renal Disnea
Disminución nivel
conciencia
+
Abdomen distendido
doloroso y signos
irritación peritoneal
UNIDAD
AGUDOS DE
NEFROLOGÍA
TAC
PANCREATITIS AGUDA

8. Caso clínico…
Mujer, 41 años
HTA, mal control
IRC estadío V (en HD) por poliquistosis renal
13/04/2018 16/04/2018
Trasplante renal Disnea
Disminución nivel
conciencia
+
Abdomen distendido
doloroso y signos
irritación peritoneal
UNIDAD
AGUDOS DE
NEFROLOGÍA
TAC
PANCREATITIS AGUDA
Ampliación ASU
Amilasa: 2322 U/L
PCR: 31 mg/dL
PCT: 1,95 ng/mL
PANCREATITIS AGUDA
intersticial o edematosa
17/04/2018

9. Caso clínico…
Unidad de Agudos de Nefrología
Pancreatitis aguda evoluciona a NECROTICOHEMORRÁGICA
Áreas necrosis pancreáticas
Colecciones peripancreaticas
Aumento marcado de RFA
Meropenem + Cotrimoxazol + Linezolid + Anidulafungina
Suspensión tto inmunosupresor

10. Caso clínico…
Unidad de Agudos de Nefrología
Pancreatitis aguda evoluciona a NECROTICOHEMORRÁGICA
Áreas necrosis pancreáticas
Colecciones peripancreaticas
Aumento marcado de RFA
Meropenem + Cotrimoxazol + Linezolid + Anidulafungina
Suspensión tto inmunosupresor
Vancomicina rectal + fidaxomicina
Colitis pseudomembranosa por C. difficile (Toxina positiva en heces)

11. Caso clínico…
Ingreso en la UCIQ
SHOCK SÉPTICO NO FILIADO
+
FRACASO MULTIORGÁNICO
Disnea
Disminución nivel conciencia
hipoTA refractaria
Abdomen muy distendido
Salida material purulento por cicatriz laparotomía
Celulitis flanco derecho

12. Caso clínico…
Ingreso en la UCIQ
SHOCK SÉPTICO NO FILIADO
+
FRACASO MULTIORGÁNICO
Disnea
Disminución nivel conciencia
hipoTA refractaria
Abdomen muy distendido
Salida material purulento por cicatriz laparotomía
Celulitis flanco derecho
TAC toraco-abdominal
Revisión en QX
Muestras para cultivo
Drenajes Penrose para lavados activos
Drenaje percutáneo
colección perigástricaRadiología intervencionista

13. Caso clínico…
Ingreso en la UCIQ
Disnea
Disminución nivel conciencia
hipoTA refractaria
Abdomen muy distendido
Salida material purulento por cicatriz laparotomía
Celulitis flanco derecho
TAC toraco-abdominal
Revisión en QX
Muestras para cultivo
Drenajes Penrose para lavados activos
Radiología intervencionista
Inicio NPT precoz
Colocación SNG
HD intermitentes
Medidas protección pulmonar
Vigilancia estrecha
Aumento tamaño colecciones peripancreáticas
Aparición nueva colección
Aumento liquido libre
Aparición áreas necrosis pancreáticas
Engrosamiento marco cólico
GRAN EMPEORAMIENTO

14. Caso clínico…
Ingreso en la UCIQ
TAC + Revisión qx + Toma de muestras + Drenaje colección
Inicio NPT precoz
Colocación SNG
HD intermitentes
Medidas protección pulmonar
Vigilancia estrecha

15. Caso clínico…
Ingreso en la UCIQ
TAC + Revisión qx + Toma de muestras + Drenaje colección
Inicio NPT precoz
Colocación SNG
HD intermitentes
Medidas protección pulmonar
Vigilancia estrecha
Persistencia fracaso multiorganico +
Elevación marcadores sépticos +
Elevación presión intraabdominal (PIAs 25)
CIRUGÍA GENERAL
Tratamiento
quirúrgico
Lavados activos por drenajes
Ajuste antibioterapia
Vigilancia estrecha

16. Caso clínico…
Ingreso en la UCIQ
Gran inestabilidad hemodinámica
Marcada caída Hb
Angio - TAC
- Embolización selectiva vaso sangrante
- Embolización pseudoaneurisma
- Drenaje percutáneo gran colección

17. Caso clínico…
Ingreso en la UCIQ
Gran inestabilidad hemodinámica
Marcada caída Hb
Angio - TAC
- Embolización selectiva vaso sangrante
- Embolización pseudoaneurisma
- Drenaje percutáneo gran colección
Mejoría clínica y radiológica
PERSISTENCIA DISTENSIÓN ABDOMINAL + PIAs ELEVADAS

18. Caso clínico…
Ingreso en la UCIQ
Gran inestabilidad hemodinámica
Marcada caída Hb
Angio - TAC
- Embolización selectiva vaso sangrante
- Embolización pseudoaneurisma
- Drenaje percutáneo gran colección
Mejoría clínica y radiológica
PERSISTENCIA DISTENSIÓN ABDOMINAL + PIAs ELEVADAS
Nuevo episodio de sangrado activo Endoscopia
- Gran cantidad coágulos en estómago
- Perforación gástrica

19. Caso clínico…
Ingreso en la UCIQ
Gran inestabilidad hemodinámica
Marcada caída Hb
Angio - TAC
- Embolización selectiva vaso sangrante
- Embolización pseudoaneurisma
- Drenaje percutáneo gran colección
Mejoría clínica y radiológica
PERSISTENCIA DISTENSIÓN ABDOMINAL + PIAs ELEVADAS
Nuevo episodio de sangrado activo Endoscopia
- Gran cantidad coágulos en estómago
- Perforación gástrica
QUIRÓFANO
GRAN INESTABILIDAD

20. Caso clínico…
Ingreso en la UCIQ
Gran inestabilidad hemodinámica
Marcada caída Hb
Angio - TAC
- Embolización selectiva vaso sangrante
- Embolización pseudoaneurisma
- Drenaje percutáneo gran colección
Mejoría clínica y radiológica
PERSISTENCIA DISTENSIÓN ABDOMINAL + PIAs ELEVADAS
Nuevo episodio de sangrado activo Endoscopia
- Gran cantidad coágulos en estómago
- Perforación gástrica
QUIRÓFANO
GRAN INESTABILIDAD
ÉXITUS

21. Discusión…
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE ¿Qué es…?; Fisiopatología….;
clasificaciones….; MANEJO…

22. Discusión…
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE ¿Qué es…?; Fisiopatología….;
clasificaciones….; MANEJO…
CONSTANTES CAMBIOS EN
LOS ÚLTIMOS AÑOS…
…RECOMENDACIONES DE
EXPERTOS

23. Discusión…
Pilar fundamental en el manejo
de las PANCREATITIS
AGUDAS GRAVES
TRATAMIENTO
SOPORTE NUTRICIONAL

24. Discusión…
Pilar fundamental en el manejo
de las PANCREATITIS
AGUDAS GRAVES
TRATAMIENTO
SOPORTE NUTRICIONAL

25. Discusión…
NUTRICIÓN en las PAN

26. Discusión…
NUTRICIÓN en las PAN
¿Es necesaria? SI
Gran deterioro de su estado
nutricional
Pancreatitis agudas necrotizantes
Hipermetabolismo e hipercatabolismo
SIRS
Situación de estrés
Morbimortalidad
Tasa infecciones
Empeora la cicatrización heridas
Dias de ventilación mecánica
Estancia en UCI

27. No más tarde 5-7 días
¿Cuando empiezo? PRECOZ
Discusión…
NUTRICIÓN en las PAN
Reposición de fluidos para evitar el
shock hipovolémico
SITUACIÓN HD CONTROLADAINESTABILIDAD
Iniciar el tratamiento nutricional
Disminuir secreción pancreática
Modular la respuesta inflamatoria
Tratar o prevenir malnutrición
Disminuir la morbimortalidad
Disminuir días en UCI
Desarrollo hacia estadios más leves
1 2

28. No más tarde 5-7 días
¿Cuando empiezo? PRECOZ
Discusión…
NUTRICIÓN en las PAN
Reposición de fluidos para evitar el
shock hipovolémico
SITUACIÓN HD CONTROLADAINESTABILIDAD
Iniciar el tratamiento nutricional
Disminuir secreción pancreática
Modular la respuesta inflamatoria
Tratar o prevenir malnutrición
Disminuir la morbimortalidad
Disminuir días en UCI
Desarrollo hacia estadios más leves
1 2

29. Discusión…
NUTRICIÓN en las PAN
¿Qué tipo de soporte
nutricional está indicado? Nutrición Enteral Grado Recomendación A
Nutrición Parenteral
Nutrición mixta
Grado Recomendación B

30. Discusión…
NUTRICIÓN en las PAN
¿Qué tipo de soporte
nutricional está indicado? Grado Recomendación A
Grado Recomendación B
Aporte calórico: 20-25kcal/kg/dia, sin
sobrepasar >4g/kg/dia de glucosa
Aporte lípidos: 0,7-1,5g/kg/día
Aporte proteico: 1,2-2,5*g/kg/día
OBJETIVO NUTRICIONAL
Mujer 41 años. Peso: 82,7 Kg. Talla: 165 cm. SC: 1,95 m². IMC: 30,38 Kg/m². (Obesidad Clase I).
Insuficiencia Renal.
"uC> RENAL 65KG 1,2gP/kg 1233mL". VIA CENTRAL . Desde 16/04/18 Hasta 18/04/18
"NP M1 10 gN 1350 Kcal 1320 mL". VIA CENTRAL. Desde 18/04/18 Hasta 19/04/18
"NP M0 10 gN 1050 Kcal 1250 mL". VIA CENTRAL. Desde 19/04/18 Hasta 26/04/18
"uC> RENAL 65KG 1,2gP/kg 1233mL". VIA CENTRAL . Desde 26/04/18 Hasta 02/05/18
"NPT PERSONALIZADA ADULTO". VIA CENTRAL . Desde 02/05/18 Hasta 03/05/18
N2 17 g; HC 280 g; LIP 20 g
"uC> HG65kg hipoCal StresGrav". VIA CENTRAL . Desde 03/05/18 Hasta 16/05/18

31. ¿Hasta cuando la
mantengo?
Tolerancia oral
Resolución pancreatitis aguda grave
Motilidad intestinal normal
No otras complicaciones
Discusión…
NUTRICIÓN en las PAN

32. SIEMPRE
Conclusión
¿Es necesaria? SI
¿Cuando empiezo?
¿Qué tipo de soporte
nutricional está indicado?
PRECOZ
Nutrición Enteral
¿Hasta cuando la
mantengo?
Tolerancia oral
NUTRICIÓN en las PAN
Nutrición Parenteral
Salvo contraindicación…

33. La nutrición es importante….
Pero aún más, si te nutres en buena compañía…