2. La vida es un sueño, el despertar es lo
que nos mata.
El amor es una ilusión, una historia
que una construye en su mente,
consciente todo el tiempo de que no
es verdad, y por eso pone cuidado en
no destruir la ilusión.
▪ Virginia Woolf.
3. Es mas conocido por la mania.
Común, severo y persistente.
Se le asocia con la creatividad.
Afecta de por vida.
Puede permanecer asintomatico.
Es impredecible.
Presentación camaleonica.
Síntomas cambiantes.
Diagnostico dificil.
4. Información de familiares y amigos.
Periodos depresivos profundos y prolongados
Humor elevado y/o irritable.
Disminución de descanso.
Taquilalia.
Incremento de libido.
conducta temeraria.
Grandiosidad.
Periodo psicótico.
Presentan total remisión.
5. Acude durante los periodos depresivos.
Son ingresados durante los periodos
maniacos.
Frecuentemente con síntomas mixtos.
La presentación ciclotimica con oscilaciones.
Periodos de “normalidad”.
Antecedentes familiares de psicopatologias.
El diagnostico suele ser difícil.
6. Incurable.
Tratable.
Morbilidad y la mortalidad.
Asociación con alcoholismo y drogadicción.
El tratamiento:
Disminuye la frecuencia.
Consecuencias psicosociales
Sintomaticos y asintomaticos.
7. Buzz Aldrin, Tim Burton, Francis Ford Coppola,
Patricia cornwell, Ray Davies, Robert Downey,
Larry Flynt, Axl Rose, Jean-Claude Van Damme,
Louis Althusser, Virginia Woolf, William Blake,
Napoleon Bonaparte, Agatha Christie, Winston
Churchill, Victor Hugo, Abrham Lincon, Marilyn
Monroe, Wolfgang Amadeus Mozart, Isaac
Newton, Platon, Edgar Allen Poe, Mark Twain,
Vincent Van Gogh, Walt Whitman, Tennessee
Williams. Etc, etc, etc.
8. CaracterísticasTemperamentales
Reactividad afectiva
Sensibilidad al rechazo
Flexibilidad, Actividad
Síntomas DSM-IV
Problemas de Atención
Problemas Conductuales
Depresión, irritabilidad
Historia Familiar de DB (+TDAH)
9. El trastorno bipolar es un espectro.
Al menos existe la presencia de un episodio
depresivo mayor.
Episodio hipomaniaco o maniaco no
espontaneo.
Antecedente familiar hasta de tercer grado.
Los antidepresivos inducen manía o
hipomania.
Personalidad hipertimica.
10. El trastorno bipolar es un espectro.
Episodios depresivos mayores recurrentes.
Síntomas depresivos atípicos.
Episodio psicótico mayor.
Inicio a edad temprana < 25 años.
Depresión post-parto.
Falla terapéutica a antidepresivos (3 al
menos)
13. Diagnóstico incorrecto del trastorno bipolar
35% fueron sintomáticas
>10 años antes del
diagnóstico correcto
31%
No
69%
Sí
30%
>4 veces
70%
1-3 veces
Alguna vez fue diagnosticado
erróneamente? Cuántas veces?
Diagnóstico más frecuente:
depresión unipolar
15. CIE – 10
Requiere de 2 episodios de episodio
hipomaniaco, maniaco o mixtos.
Recuperación completa usualmente.
Criterios de episodio depresivo.
Con o sin síntomas psicóticos.
Presentar ciclotimia.
Predominio de distimia.
Humor persistentemente bajo.
16. DSM-IV
Trastorno Bipolar I
Uno o mas episodio maniacos ó mixtos con o sin historia
de episodios depresivos.
Trastorno Bipolar II
Uno o mas episodios depresivos con historia de un
episodio maniaco.
Severidad:
leve, moderado, severo.
Sintomas especificos:
Catatonia, melancolia, atipico, post-parto.
Curso longitudinal:
Con o sin periodos de recuperacion completa, patron
estacional, ciclador rapido.
17. Goodwin y cols., 1990 Continúa
Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastorno
de ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar I
normal
Manía
Hipomanía
Depresión
Depresión
grave
Normal
20. Bipolar I manía y episodios depresivos
Bipolar II hipomanía y depresión
Bipolar II .5 depresión con temperamento
Ciclotímico
Ciclotimia
Bipolar III depresiones repetidas con hipomanía
inducida por fármacos
Bipolar III.5 abuso de sustancias (con el fin de
inducir hipomanía)
Bipolar IV depresión con temperamento
Hipertímico
21. Epidemiología
Prevalencia durante la vida (0.3 a 1.5 %)
Bipolar I (0.8 %), Bipolar II (0.5 %)
Hombre : Mujer
▪ (Bipolar II y ciclador rápido es mas común en mujeres).
▪ (Bipolar I primer episodio maniaco mas común hombre)
▪ (Bipolar II primer episodio depresivo mas común mujer)
Pico de inicio 15 a 19 años.
Media 21 años.
23. Extremadamente variable.
1er episodio hipomania, mania, mixto o
depresivo.
Puede pasar mas de 5 años sin episodios.
Son impredecibles los episodios.
Con depresión pueden presentar un episodio
maniaco.
Durante la vida presenta 10 episodio maniacos.
En el 4to o 5to episodio maniaco suele
estabilizarse.
24. Bipolar I ciclador rápido
Bipolar tipo I «clásico»:
manía y depresión
secuencial
Bipolar I
con manía mixta
25. Tasa alta.
Perdida de trabajo.
Baja productividad.
Falla marital.
Falla familiar.
Falla parental.
Intento suicida 25 al 50 %.
Suicidio consumado 10 %
Mas frecuente en hombres.
Uso de alcohol y drogas.
Trastorno de ansiedad comorbido.
26. Genético
AHF de primer grado 7x mayor riesgo.
Riesgo en la población general 10 a 15 %.
Cuando inicia en la infancia 50 % puede desarrollar
otros trastornos psiquiátricos.
Monocigotos 33 a 90 %, ~Dicigotos 23%.
Neurotransmisores
NA, DA, 5HT, y Glutamina.
Endocrino
Alteración del eje CRF-ACTH-Cortisol.
27. Marcadores de ADN (D12S97, D12S342 y
D12S1639) han identificado regiones de
interés (12q y 12q22-24) en el brazo largo del
cromosoma 12.
En algunas familias bipolares, en la región
12q23-q24.1 ha sido implicado.
Esta región se encuentra a co-segregan con el
gen ATP2A2.
El gen codifica un transportador de calcio.
28. Una región en el brazo corto del cromosoma
16 (16p) se ha identificado que pueden
conducir a un mayor riesgo de trastorno
bipolar.
No se han identificado los genes precisos
asociados con esta región y sus funciones en
el cerebro.
29. Tres marcadores de ADN (PFKL, D21S1260 y
D21S263) han identificado una región de
interés (21q22) en el brazo largo del
cromosoma 21.
El homólogo humano del gen blanco
Drosophila en la región 21q22.3, que codifica
un transportador de triptófano también ha
demostrado una asociación significativa con
trastornos del estado de ánimo.
30. Dos marcadores de ADN (D4S1582 y
D4S2949) han identificado una región de
interés en el brazo corto del cromosoma 4
(4p) que pueden conducir a un mayor riesgo
de trastorno bipolar.
Además, una asociación con el gen DRD5,
que codifica el receptor de dopamina D5, ha
sido identificado en algunas familias
bipolares.
31. Estudios de ligamiento genético han indicado
regiones distintas en varios cromosomas que
pueden estar asociados con una historia familiar
de trastorno bipolar.
Dos regiones de interés, Xq22.1 (ADN marcador
DXS6789) y Xq24-27.1, se han identificado en el
brazo largo del cromosoma X que pueden
conducir a un mayor riesgo de trastorno
bipolar.
32.
33. Factores (CREB,
BDNF, Bcl-2 y las
MAP kinasas).
Cortex frontal y el
hipocampo.
Las neuroimagenes
registran perdida de
neuronas en estas
áreas.
34. El BDNF
“migración” de
interneuronas
GABAérgicas.
Baja de BDNF TrkB,
reducción de la
migración tangencial.
CAPS2 BDNF
conexiones sinápticas
CAPS BDNF.
35. Migración tangencial
señalización de
moléculas
extracelulares
migración radial.
La Reelina
receptores específicos
de membrana de
interneuronas
migración radial.
36. Genes anormales de Reelina factor de riesgo
trastorno bipolar.
37. Anormalias en Reelina y el déficit de interneuronas GAD
positivas (Glutamic Acid Decarboxylase), en 40% de bipolares.
38. La Neuregulina 1 (Nrg1)
factores de crecimiento
extracelular que requiere
de la expresión de su
receptor ErbB sobre la
superficie de la
membrana celular de la
interneurona durante la
migración, activando
segundos mensajeros
para activación de
factores de transcripción
en el núcleo neuronal.
39. La interneurona llega a
un lugar incorrecto o
correcto y estable
conexiones sinápticas
aberrantes, deben ser
eliminadas en
desarrollo, como de
refinamiento
sináptico.
La corteza prefrontal
presenta una
40.
41. El BDNF, Nrg1 y Reelina, migración de
interneuronas GABAérgicas a la corteza cerebral
maduración de neuronas inclusión a circuitos
neuronales específicos.
Mediadoras de conexiones sinápticas
señalización intracelular supervivencia
neuronal vías antiapoptóticas.
42. Las alteraciones del Kindling y
sensibilización de la conducta.
Existen predisposición genética
individual por experiencias adversas,
lesiones o injuras, y factores
ambientales como (drogas,
corticoides, estrés crónico y otros
factores)
Generalmente se modifica (Kindling)
Presentándose la manía como
consecuencia de estos factores.
43. En la manía hay un aumento en la transmisión
de dopamina de la sustancia negra con el
neoestriado que se asocia con un aumento de
los estímulos sensoriales y de movimiento.
Actividad de la dopamina en los otros dos vías,
desde el tegmento ventral y la túbero-
infundibular, se mantiene sin cambios en la
manía en comparación con un cerebro no
enfermas.
44.
45. Vías GABAérgicas que muestran los efectos de la manía
El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor en el
sistema nervioso central (SNC).
La inhibición GABAérgica se ve en todos los niveles del
sistema nervioso central, incluyendo el hipotálamo, el
hipocampo, corteza cerebral y corteza cerebelosa.
Además de las grandes vías de GABA bien establecidos,
interneuronas GABA son abundantes en el cerebro, con el
50% de las sinapsis inhibidoras en el cerebro de ser
mediada por GABA.
Hay evidencia de que hay una disminución de la función
del GABA en todas las vías GABAérgicas en estados
depresivos y maníacos.
46.
47. Las vías de noradrenalina en la manía.
Los principales centros de noradrenalina en el
cerebro son los núcleos caudal y el locus
coeruleus.
Se cree que la transmisión de la
noradrenalina de ambos de estos centros a
todas las áreas del cerebro que ser
incrementado en la manía en comparación
con un cerebro no enfermas.
48.
49. Las vías de la serotonina en la manía
Los principales centros de serotonina en el
cerebro son los núcleos del rafe caudal y
rostral.
Se cree que la transmisión de la serotonina de
ambos de estos núcleos a todas las áreas del
cerebro que ser incrementado en la manía en
comparación con un cerebro no enfermas.
50.
51.
52.
53. Aparenta un contacto fácil y jovial, pero
realmente es a veces difícil mantener una
relación con él por su tendencia a la indiscreción
y a invadir el terreno ajeno.
Se viste de forma llamativa o extravagante,
abusando de los colores chillones y con
numerosos abalorios y amuletos.
Puede mostrarse desarreglado, sucio, o incluso
desnudo.
Son muy proclives a vestir ropa deportiva,
aprovechando cualquier momento para realizar
ejercicios físicos.
54. Paso de la afabilidad a la agresión física es muy
sutil.
Intenta dirigir la entrevista, dificultándola con su
distraibilidad y locuacidad.
En la fase depresiva, son más frecuentes los
síntomas atípicos: hipersomnia, hiperfagia y
reactividad del humor, puede mostrarse
descuidado en su higiene y más apático que
auténticamente triste.
Puede aparecer callado o muy enlentecido, y a
veces sin conciencia de enfermedad.
55. Sensación de euforia expansiva rodeada de cierta ironía.
Sonríe, hace bromas y chistes de todo y parece dotado
de un gran optimismo, que puede resultar contagioso.
Consiguen aumentar auténticamente su productividad
hasta el desemboque en una total ineficiencia.
La falta de autocrítica impide la corrección de los errores
cometidos.
El señalamiento de éstos por terceros, así como
pequeñas frustraciones o contrariedades, pueden
desembocar en reacciones hostiles, pasando fácilmente
de la alegría a la ira.
56. Marcada labilidad emocional, intercambiando la
euforia con el llanto.
Combinación de ánimo deprimido con aceleración
del curso del pensamiento y ansiedad, lo que
comporta un elevado riesgo suicida.
En la depresión el ánimo es triste o puede
expresarse como una sensación de vacío y anestesia
emocional.
57. Exaltación general de la actividad cerebral,
aceleración del curso del pensamiento.
Aumento de la locuacidad y de la velocidad
de verbalización, “verborrea”.
Logorrea e incoherencia, dando lugar a
cuadros de manía confusa, con
desorientación temporoespacial.
La velocidad del pensamiento es tal que el
paciente se muestra bloqueado o catatónico.
58. La aceleración del curso del pensamiento puede
dar lugar a descarrilamientos, fuga de ideas.
Atención superficial aumentada, distraibilidad;
cualquier estímulo acaba invadiendo el discurso
y desviándolo de su objetivo inicial.
Las asociaciones rápidas pueden dar lugar a
asonancias, rimas, juegos de palabras y chistes,
muchas veces con significado oscuro.
En depresión el curso está enlentecido y el
paciente no encuentra las palabras que desea
para expresarse, o lo hace con lentitud.
59. Elevada autoestima, omnipotente y capaz de
cualquier empresa, repleto de poderes y sin
limitaciones.
Los proyectos del paciente pueden ir desde realizar
una inversión algo arriesgada, hasta salvar a la
humanidad a través de alguna supuesta invención o
acto altruista.
Megalomanía jovial y aceptan cualquier propuesta de
buen grado, pero también es frecuente un cierto tono
paranoide.
La megalomanía conduce al paciente a considerarse
un ser especial, y por consiguiente envidiado o
perseguido por sus enemigos.
60. Ideas son delirantes, el cuadro psicótico puede
enmascarar hasta cierto punto las alteraciones del afecto.
El delirio es congruente con el estado de ánimo, reviste
carácter de grandiosidad, megalomanía o mesianismo
En la manía pueden aparecer todo tipo de síntomas
psicóticos, incluso los más característicos de la
esquizofrenia, como los que Kurt Schneider.
Los delirios no congruentes con el estado de ánimo son
incluso más frecuentes que los congruentes.
En depresión, las cogniciones son negativas y pesimistas y
puede haber delirios de culpa, de inutilidad, de castigo o
hipocondríacos, que se asocian a un elevado riesgo de
suicidio.
61. En la manía puede haber trastornos
sensoperceptivos, aunque son menos
frecuentes que en otras psicosis.
Las alucinaciones auditivas pueden
presentarse en hasta un tercio de los casos,
guardando generalmente cierta relación con
el delirio y el estado de ánimo.
También pueden darse en la fase depresiva o
en las fases mixtas, pero no en las
hipomaníacas.
62. Hiperactividad que va desde la inquietud hasta la
agitación psicomotriz, en que la actividad se convierte
en improductiva.
Parece no poder detenerse: viene y va, gesticula,
canta, vocifera, ríe, baila, involucra a los demás y
realiza constantes llamadas de atención, adoptando
en ocasiones actitudes histriónicas.
Puede controlar estos síntomas durante un rato,
mostrándose aparentemente tranquilo.
En cortos espacios de tiempo aparente una conducta
completamente normal.
Cuando está deprimido se muestra generalmente
inhibido, apático y clinofílico.
63. Aumento de la sociabilidad, embarcándose en citas,
compromisos y fiestas a las que invita a todo el mundo,
incluso a desconocidos.
Esta falta de rigor en el trato social también se traduce en
indiscreciones y actitudes osadas.
Exagerada generosidad, malgastando el dinero en
costosos regalos e invirtiendo en negocios ruinosos.
El deseo y la actividad sexual están aumentados, con
actitudes o indumentarias provocativas, promiscuidad y
modificaciones del objeto sexual.
En las depresivas el deseo sexual está típicamente inhibido
(si estuviera aumentado, hay que sospechar un estado
mixto) y el retraimiento social es muy frecuente.
64. Nivel de conciencia está conservado, pero existe una
forma de manía, la manía confusa, que plantea
dificultades en el diagnóstico diferencial con cuadros
de delirium.
Manía confusa es especialmente frecuente en los
casos de debut post-parto.
Hipermnesia para acontecimientos remotos, pero es
más frecuente observar déficits mnésicos.
Especialmente en la memoria a corto plazo, fruto de
las dificultades de concentración y fijación de
recuerdos que comporta la aceleración del
pensamiento.
65. En las fases depresivas, el enlentecimiento
cognitivo produce una merma de las
capacidades intelectuales que es recuperable
tras el tratamiento.
Los pacientes bipolares, no obstante, pueden
presentar disfunciones cognitivas residuales
incluso tras la remisión de la fase aguda.
66. Tanto el maníaco como el deprimido presentan casi
invariablemente insomnio, síntoma precoce de
descompensación.
Dicho insomnio puede ser de primera o segunda fase
o de ambas, y en la manía no va acompañado de
sensación de fatiga, por lo que muchos pacientes lo
niegan.
Disminución de la necesidad de dormir.
El hambre y la sed pueden estar incrementados, pero
con frecuencia estos pacientes adelgazan, debido a su
gran hiperactividad.
En cambio, muchos pacientes ganan peso en la fase
depresiva, aunque algunos pueden perderlo.
67. Lo más común en la manía es que rechace estar
enfermo, e incluso asevere encontrarse mejor
que nunca.
La conciencia de enfermedad puede adquirirse,
sin embargo, a través de una adecuada
psicoeducación del paciente cuando se
encuentra en remisión sintomatológica,
informándole del carácter recurrente de su
enfermedad y enseñándole a reconocer
precozmente los síntomas iniciales de manía,
cuando todavía hay cierta conservación de la
autocrítica.
68. La manía es la victoria delYo sobre el objeto.
Si en la melancolía el Yo queda sojuzgado por el
Superyó, en la manía el conflicto queda negado
y apartado por elYo (Freud, 1948).
Los aspectos psicoanalíticos de la psicosis
maníaco-depresiva dedicaron mucha menos
atención a la fase maníaca que a la melancólica,
ya que, para ellos, la manía es, en realidad, la
reacción frente a la melancolía (Coderch, 1987).
La defensa del paciente maníaco es por tanto la
negación, que dificulta la toma de conciencia de
la enfermedad.
69. Abraham (1959) destacó la acentuación
constitucional de la libido oral de estos pacientes, y
junto con su fijación en dicha fase, la existencia de una
herida narcisista infantil ocasionada por
frustraciones pre-edípicas reales o imaginarias, así
como la reiteración inconsciente de dicha frustración,
coincidiendo con las recaídas.
El principal mecanismo de defensa utilizado por el
paciente maníaco es la negación, que se gesta desde
la primera infancia ante la necesidad de autodefensa
de unYo débil (Klein, 1964).
70. Estas afirmaciones de Klein son compatibles con la
alta deseabilidad social y la tendencia a establecer
relaciones de dependencia de muchos pacientes
bipolares.
El mecanismo de negación comporta las grandes
dificultades de estos pacientes para adquirir una
apropiada conciencia de enfermedad.
En la fase depresiva puede haber una falsa conciencia
de enfermedad, en la que el paciente admite estar
enfermo pero no lo atribuye a su trastorno mental
sino a causas externas o de su propia personalidad.
72. MMSE.
MINI.
Cuestionario de Humor.
Escala deYoung para la Evaluación de la Manía
(YMRS).
Escala para laValoración de la Manía por Clínicos
(EVMAC).
Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS).
Escala de Intencionalidad Suicida de Beck
(Suicide Intent Scale, SIS)
Escala de Impulsividad de Plutchik (EI)
73. Hospitalización
Fase aguda
Falta de capacidad para cooperar, falta de conciencia
de enfermedad.
Riesgo personal, social, cultural, (reputacion, etc).
Riesgo suicida, riesgo homicida, ideas delirantes.
Síntomas psicóticos.
Falta de soporte social, familiar, abandono.
Estados mixtos, cicladores rapidos (horas).
Comorbilidad psiquiatrica o medica no psiquiatrica.
74.
75.
76. Tratamiento de primera linea
Litio:
▪ Es considerado como el farmaco de primera línea en la
manía aguda, con una respuesta al 80%
▪ Al menos 2 semanas son necesarias para observar un
máximo beneficio.
▪ Es necesario asociarlo con un antipsicotico o una
benzodiacepina.
▪ Precaución por ser neurotoxico, nefrotoxico, etc.
77.
78. Tratamiento de primera línea
Litio:
▪ 1. Bloquea la liberación de dopamina -bloquea la
hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos.
▪ 2. Bloquea resultados en la neurona posináptica -bloquea la
reutilización de grupos fosfatos del trifosfato inositol que
activa la liberación de calcio.
▪ 3. Reemplaza el sodio en el canal sináptico por ser más
pequeño y el potencial de acción se hace más lento, haciendo
que el paciente se calme.
▪ 4. El litio no es sustrato para la bomba sustrato sodio potasio
ATPasa que impide el paso de los iones de sodio,
reemplazando la concentración del sodio, lo cual en altas
concentraciones puede resultar tóxico..
79.
80. Tratamiento de primera linea
Antipsicoticos
▪ Haloperidol
▪ Clorpromazina
▪ Olanzapina (5 a 10 mg/ dia luego 5 a 20 mg)
▪ Risperidona (2 mg/ dia 1 a 6 mg/ dia.)
▪ Quetiapina. (100 mg/ dia 400 a 800 mg/ dia)
▪ Clozapina.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88. Tratamiento de primera línea
Benzodiacepinas.
▪ Fundamentalmente como coadyuvantes a los anteriores.
▪ Estos fármacos no tienen buena respuesta solos.
▪ Recomendado en caso de ansiedad marcada.
▪ Clonacepam 2 a 6 mg
▪ Loracepam. 1 a 2 mg.
TEC
▪ Es considerado una buena opción inicial.
▪ En condiciones donde la farmacoterapia representa mas
riesgo.
89. Tratamiento de Segunda linea
Carbamacepina 200 a 1200 mg.
▪ Es efectiva sola o en combinación con litio o antipsicotico.
▪ Es bien tolerada en paciente con alcoholismo o drogas.
▪ Predictores de buena respuesta, ausencia de psicosis,
mania secundaria, estados mixtos. Ciclador rapido.
Valproato 250 a 500 mg.
▪ Puede ser efectivo en mania aguda aun cuando la
evidencia no es convincente.
▪ Es bien tolerado pero su toxicidad es importante.
▪ Util en disforia maniaca, ciclador rapido.
90.
91. Inhibición del “kindling” en el límbico.
Incremento de la transmisión central de GABA.
Disminuye la dopamina a través del GABA.
Incrementa la función del 5HT.
Inhibición del CRF.
Neuroprotección ( Bcl-2).
92. Se debe evitar el uso de antidepresivos en el
episodio depresivo de un trastorno bipolar.
Son utiles pero tienen respuesta impredecible.
Pueden generar que el paciente vire a manía.
Acelerar los ciclos en los cicladores rápidos.
Si se usara un antidepresivo será con
estabilizadores previamente prescrito.
93. Manejo inicial
En caso de depresion severa, conducta suicida
persistente se debe considerarTEC.
Si el paciente se encentra libre de medicacion o
sin drogas puede iniciarse estabillizador.
Debe realizarse evaluación de factores que
pueden desencadenar depresion (T3, Cortisol).
Considerar retiro de antipsicotico si lo toma.
Considerar dos estabilizadores y un antidepresivo.
Iniciar con ISRS (evitarTCA e IMAO´s).
94. Prevenir los episodios (mania o depresion)
Indicado en todo paciente que presento algun
episodio.
Tratamiento de primera linea (Litio).
Tratamiento de segunda linea.
Acido valproico,Valproato.
Carbamacepina.
Lamotrigina
Bloqueadores de calcio.
Antipsicoticos atipicos.
Nunca descontinuar subitamente.
95. CONT
Etapa 1
Monoterapia†
Sin respuesta
Alterne con
monoterapia
Eufórico Mixto
Respuesta Respuesta
Sin respuesta
Alterne con
monoterapia
Respuesta
parcial
Etapa 2
Combinación de dos-drogas†
Respuesta parcial o
sin respuesta
Respuesta
1a. Li,VPA, ARP, QTP, RIS,
ZIP
1a.VPA, ARP, RIS, ZIP
1b. OLZ‡ o CBZ
‡
1b. OLZ‡ o
CBZ ‡
CONT
Li, VPA, AAP
Escoja 2 (no 2 AAPs, ni
ARP o CLOZ)
Respuesta
parcial
96. Etapa 3
Etapa 4
Etapa 5
Combinación de Li, LTG, QTP, o
OFC
Li, LTG, † QTP, OFC, VPA, or CBZ +
SSRI, ‡ BUP,VEN
o
ECT
MAOLs, tricíclicos, pramipexol, otros
AAPs, * oxc, otra combinación de
drogas utilizadas en otras etapas,
inositol, estimulantes, suplementos de
tiroide
CONT
Respuesta Parcial o
Sin Respuesta
Respuesta
CONT
Respuesta Parcial o
Sin Respuesta
Respuesta
97. Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar
(n = 1.041)
Área de dificultad personal
0
10
20
30
40
50
Ocupacional Relaciones
familiares
Expresar
opiniones
Sentimiento
de ridículo
Disfrutar
de
actividades
de ocio
Pacientes
(%)
Relaciones
con amigos
Morselli y Elgie, 2003
98. Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU.
a Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere
extremadamente
***p < 0,001 vs. sujetos control
0
5
10
15
20
25
Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283)
Trabajo / estudio Vida social / ocio Vida familiar
Puntuaciones
8
en
la
Sheehan
Disability
Scale
a
(%)
***
***
***
Calabrese y cols., 2003
99. Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU.
a No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol
***p < 0,001 vs. sujetos control
Pacientes
con
problemas
laborales
o
legales
(%)
0
10
20
30
40
50
60
Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283)
Despedido alguna
vez o en el paro
Supervisor descontento
con su trabajo,
comportamiento y actitud
Encarcelado,
arrestado
o convicto a
***
***
***
Calabrese y cols., 2003
100. Hirschfeld y cols., 2003
Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad
bipolar
Pacientes
(%)a
Mi relación con mi familia es buena 67
Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar 41
Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito 73
Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo 60
Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo
plazo
65
Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con
mis hijos
64
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.
Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600).
a Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo.
102. En EE.UU. el 6% de los pacientes con
trastorno bipolar están en la cárcel, frente al
1% de la población general
Los pacientes bipolares tienen el doble de
probabilidades de ser arrestados que los
pacientes depresivos
Los síntomas maníacos (grandiosidad,
impulsividad, agitación, psicosis) son los
responsables del mayor riesgo de arresto
Quanbeck, 2004
103. Ante la presencia de:
Un hecho anormal, patológico y delictivo
Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas)
Es importante determinar, con la mayor precisión posible, en
el momento determinado que corresponda valorar, en
relación con uno o más hechos:
Tipo de trastorno
Estado evolutivo
Importancia dada en la distinta repercusión psicopatológica
que surge desde un episodio con máxima actividad a la nula
de período interepisódico
104. Conducta suicida frecuente (15%)
— Solitaria
— Acción violenta homicida en los seres queridos, previa al
suicidio. Se denomina de «suicidio ampliado» o de
«homicidio por compasión»
Actos de inhibición u omisión, autoinculpaciones de
delitos, dejar o abandonar funciones, absentismo
laboral sin justificar, despidos por disminución del
rendimiento laboral, etc.
105. Disminución o abolición de las inhibiciones normales y
frecuente consumo de alcohol riesgo (p. ej., conductas
imprudentes: elevado riesgo de implicación en accidentes de
tráfico por conducción temeraria)
Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de
descanso y sueño conflictos con familiares, vecinos,
viandantes, etc.
Ideación de superioridad y grandeza
Suplantación de funciones o identidades
Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de
seguridad
Crisis o estados de agresividad
Lesiones u homicidios
Continúa
106. Crisis o estados de violencia
Falta de preparación, rapidez en su ejecución, falta de
motivación y, en ocasiones, respuestas a provocaciones
mínimas
Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de descarga
de gran tensión patológica
Aumento de la libido y disminución o pérdida de
las inhibiciones
Agresiones sexuales en el hombre
Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y comercio
sexual en la mujer
▪ Con riesgos de
▪ Embarazos
▪ Contagio de enfermedades
107. Tanto los episodios depresivos como maníacos
han de ser considerados trastornos cuyos
cuadros clínicos graves originan profundas
perturbaciones psíquicas
Hay que plantearse siempre la posible
incidencia sobre:
Los elementos cognitivos de percepción y
valoración de la realidad
Las respuestas comportamentales
108. Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o
maníaco), la incidencia de la alteración o anomalía puede
ser:
Anulación de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho
Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento
Anulación de la capacidad de consentir.
Si el hecho ocurre en un período libre de síntomas, no hay
que suponer (salvo en algunos casos de mala evolución y
pronóstico) ninguna incidencia sobre la imputabilidad ni
sobre la capacidad de obrar jurídica
109. En las formas atenuadas (cuadros de hipomanía,
trastorno ciclotímico) la valoración debe hacerse
atendiendo a:
La intensidad del trastorno
La relación con un hecho determinado
El episodio hipomaníaco, derivado de la menor
incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia
en la imputabilidad, aunque en interacción con
consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a
perturbar más seriamente el funcionamiento psíquico
110. En otros tipos de trastornos depresivos,
dependiendo de la manifestaciones clínicas, existirá
una mayor, menor o nula incidencia de la
imputabilidad
Se debe a que la influencia sobre los elementos
cognitivos no es tanta como para perder la capacidad de
conocer el alcance o ilicitud de un hecho
El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente para
que, a pesar de ese conocimiento, no existan los frenos
necesarios para evitar conductas anormales
111. La jurisprudencia, atendiendo a las características
clínicas y evolutivas de estos trastornos, ha
estimado desde antiguo (1966, 1970) la
concurrencia de
Eximente
Atenuante
Hay numerosas sentencias delTribunal Supremo y
de diferentes Audiencias Provinciales que la estiman
Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso
cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar
112. En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor
trascendencia:
Estafas
Emisión de cheques sin fondos
Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos
Compras exageradas e innecesarias
Compromisos o matrimonios precipitados
Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio
Algunos depresivos también pueden cometer estafas por
DELIRIOS de fracaso económico, etc.
Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden
plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento
Para lograr la incapacitación
Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los
episodios graves
113. La evolución favorable y los períodos libres de
síntomas desaconsejan plantear la incapacitación
civil plena
Si el curso no es muy favorable, será prudente
plantear medidas parciales como:
La curatela
Otras medidas de prevención para los períodos de
actividad, que son realmente los únicos en los que el
sujeto y sus bienes precisan protección
114. Los trastornos bipolares pueden originar, a
consecuencia de las deficiencias psíquicas,
situaciones de discapacidad evidente con serias
limitaciones de:
Actividades personales
Relaciones sociales
Normas generales para la valoración de la
discapacidad derivada de los trastornos bipolares:
Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del
Ministerio deTrabajo y Asuntos Sociales
115. 1. Carácter Recurrente y
grave de la enfermedad
2. Persistencia de síntomas
en los periodos de eutimia
3. Carácter psicótico de las
fases de manía
4. Insuficiencia de los
tratamientos para el
control de los pacientes
5. Diversos subtipos (I, II).
1. Enfermedad altamente
discapacitante
2. Idem. Elevado riesgo
incluso con un buen control
clínico.
3. Ininputabilidad de los actos
durante dichos periodos.
4. Riesgo del trastorno
5. Cada caso debera ser
valorado individualmente
116. Consecuencias emocionales de un trastorno
mental crónico.
Desarrollo de alteraciones por episodios.
Problemas asociados a la estigmatización.
Problemas relacionados a la autoestima.
Miedo a la recurrencia con consecuente
inhibición social.
Dificultades interpersonales.
Situación marital, familia, parental.
Problemas académicos y ocupacionales.
Problemas legales.
