Psiquiatria.

1. 118/05/2015 1
TRASTORNO BIPOLAR
• Grupo de desórdenes del estado de ánimo
por lo general graves
• Trastornos depresivos de larga evolución
con episodios maníacos, hipomaníacos o
mixtos
• Cuadro clínico a lo largo de la vida
• Tratamiento a lo largo de la vida

2. 218/05/2015 2
CLASIFICACION DE PREVALENCIA
Estudio ECA (Weisman, 1980) 0.8%
NCS (Kessler, 1984) 1.6%
USA (Lewinsohn, 1995) 5.7%
Suiza (Angst, 1998) 8.3%
Suiza (Angst, 2002) 10.2%

3. 3
DEMOGRAFIA DE TRASTORNOS
BIPOLARES
• Urbano  rural
• Ninguna diferencia de género o étnica
• Otro > casado
• Inicio promedio temprano

4. 4
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Número de Pacientes
Menos de
10
10-19
años
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 y más
Edad de Inicio
EDAD DEINICIO

5. 5
GENETICA BIPOLAR
• Alta heredabilidad
Paciente con TB 75% de posibilidades de
tener un pariente cercano con TB o DM
Parientes de primer grado : 25%
Ambos padres/Gemelos idénticos : 75-90%
• Cromosomas
4, 12, 18, 21, X

6. 6
DEPRESION UNIPOLAR vs. BIPOLAR
• Bipolar comienza más temprano
• Historia familiar
• Abuso de sustancia
• Distribución de género

7. 718/05/2015 7
ETIOPATOGENIA
• Alteraciones de los sistemas endocrinos
H-P-A, H-P-T ( hipotiroidismo: ciclaje rápido y resistentes)
• Alteraciones a nivel de los neurotransmisores
Dopamina, serotonina, norepinefrina, GABA, glutamato,
acetilcolina.
Neuropeptidos (endorfinas, somatostatina, vasopresina, oxitocina)
• Alteraciones a nivel de los segundos mensajeros
Fosfatidilinositol, Ca+ + ( plaquetas y linfocitos)

8. 8
• La neuroglia afecta a varios procesos:
• Almacenamiento y metabolismo de la
glucosa
• Absorción del glutamato
• Regulación de potasio extracelular
Todos los cuales son cruciales para la
actividad neuronal.
Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Oct 27;95 (22):13290-5 9789081 (P,S,E,B) Cited:6
Glial reduction in the subgenual prefrontal cortex in mood disorders. D Ongür, W C Drevets, J L Price

9. 918/05/2015 9
Disminución de la disponibilidad de nutrientes y otros factores
esenciales para la neuroprotección
Pérdida glial y neuronal
Disfunción
Lóbulo frontal -Manejo de los estímulos
-Modulación de los impulsos
-Organización de respuestas apropiadas
Lóbulo temporal
-Hipocampo: Memoria
-Amígdala : Impulsividad
Regulación del humor

10. 10

11. 11
Características de la bipolaridad
• Episodios depresivos:
Breves, recurrentes, atípicos, 25 años
• Resistentes al tto. Antidepresivo
• Antidepresivos : manía o hipomanía
• Historia familiar: bipolar, abuso de
substancias, esquizofrenia
• Personalidad hipertímica

12. • Estudios de linkage : han identificado señales
de importantes vínculos SZ – BPD en varias
regiones cromosómicas ( 13q, 22q, 18 y 6q ) y
algunos de ellos claramente se superponen en
ambos trastornos.
• Estudios de expresión : apoyan la participación
de los mismos genes en SZ y la DBP ( DAOA ,
DISC1, NRG1, COMT, GRK3 )

13. 13
¿QUE ES EL TRASTORNO
BIPOLAR?
• Una enfermedad de toda la vida
que genera episodios maniacos
y/o hipomaniacos

14. 14
• Los síntomas depresivos predominan
sobre los síntomas
maniacos/hipomaniacos y mixtos
Mitchell P. 5th International Conference on Bipolar Disorder. Pittsburg June 12-14, 2003
• Los pacientes bipolares pasan más días
de su enfermedad en la fase depresiva
que maníaca/hipomaníaca
Judd LL,Akiskal HS,Schetter PJ et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537

15. 15
Tip
Se puede tener muchos episodios
depresivos, pero solo se requiere de
un episodio maníaco o hipomaníaco
para hacer el diagnóstico de
depresión bipolar.

16. 16
PRESENTACIONES DE LA MANIA
• ACTIVIDAD PSICOMOTORA
Disminución de la necesidad de sueño
Hiperactividad
Gran energía y vitalidad
Exaltación de la libido
Hiper comunicación
Tono elevado

17. 17
Tip
El criterio maníaco más fiable y útil es la
reducción de la necesidad de
dormir. Identifique primero ello durante
la entrevista, y luego, dentro de ese
marco, evalúe el resto de síntomas
relacionados con la manía.

18. 18
PRESENTACIONES DE LA MANIA
• AFECTO
Exaltación afectiva
Aumento de la autoestima
Sensación de omnipotencia
Alegría exagerada
Irritabilidad
Generosidad sin límites
Imprudencia

19. 19
PRESENTACIONES DE LA MANIA
• PENSAMIENTO, PERCEPCION
Aceleración del pensamiento
Verborrea
Poca autocrítica
Megalomanía
Delusiones persecutorias , referenciales
Alucinaciones
Pobre concentración

20. 20
SINTOMAS MANIACOS ESPECIFICOS
Necesidad disminuida de sueño
Estado de ánimo elevado o irritable
Hiperactividad
Distracción

21. 21
Tip
La diferencia clave entre la manía y la
hipomanía es que la manía se asocia con
una significativa disfunción social o
laboral ( gastos excesivos, indiscreciones
sexuales, conducción temeraria e
impulsividad), mientras que la hipomanía
no.

22. 22
EPISODIOS MIXTOS
• Depresión y manía combinados
• Más probable en mujeres
• Problema severo
• Mayor hostilidad, agitación y deterioro
cognoscitivo

23. 2318/05/2015 23
TRASTORNOS DEL ANIMO DSM-IV –TR (2000)
• Bipolar
- Trastorno Bipolar I
- Trastorno Bipolar II
- Trastorno Ciclotímico
- Bipolar NOS
• Unipolar
- Trastorno Depresivo Mayor
- Trastorno Distímico
- Trastorno Depresivo NOS

24. 24
Tip
Los ciclados rápidos son comunes en el
Trastorno Bipolar II,
especialmente entre las mujeres

25. 2518/05/2015 25
ESPECTRO BIPOLAR
Akiskal H, 1999
• BP I Manía
Depresión + Cuadros maníacos
• BP I ½ Hipomanía Prolongada
Depresión + Hipomanía prolongada
• BP II Hipomanía Espontánea
Depresión + Hipomanía breve

26. 2618/05/2015 26
• BP II ½ Depresión Ciclotímica
Habitualmente mujeres con temperamento
ciclotímico de base, ciclos muy rápidos
(inestabilidad afectiva)
• BP III Hipomanía Asociada con AD
Hipomanía inducida por antidepresivos y por
otros factores como la exposición al sol,
alteración del ritmo circadiano, privación del
sueño, TEC. Trastorno distímico de base.

27. 2718/05/2015 27
• BP III ½ Hipomanía estimulada por el OH
Bipolaridad enmascarada por el alcoholismo o
la drogadicción. Antecedentes familiares.
• BP IV Depresión Hipertímica
Varones de edad avanzada jubilados con
temperamento hipertímico de base que desarrollan
episodios depresivos con agitación y gran
impulsividad

28. 2818/05/2015 28
PREVALENCIA
Desorden Bipolar I 0.0% - 1.7%
Desorden Bipolar II 0.2% - 3.0%
Espectro Bipolar 2.6% - 6.5%
Angst J. The Emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord.
1998;50:143-151

29. 2918/05/2015 29
INDICADORES DE POBRE
PRONOSTICO
• Características psicóticas
• Deterioro académico, ocupacional, social
• Abuso de sustancia
• Episodios mixtos
• Inicio después de los 65 años de edad

30. 3018/05/2015 30
• 80% a 90% de los pacientes bipolares
tienen repeticiones múltiples
• La duración del intervalo libre de síntoma
disminuye con la edad y el número de
episodios anteriores
• Del 10% al 19% de los bipolares cometen
suicidio. El riesgo es 15 veces mayor que en
la población general. Las tasas son más
altas que en la depresión unipolar.

31. 3118/05/2015 31
• Inicio temprano
• Humor inestable
• Antecedentes familiares

32. 32
Tip
La hipomanía puede ser difícil de distinguir
de la felicidad normal, sin embargo,
recuerde que los episodios repetidos sin
una causa que los justifique usualmente
reflejan un desorden del humor
subyacente

33. 3318/05/2015 33
COMORBILIDAD
• La comorbilidad es muy frecuente en el desorden
bipolar
• El desorden bipolar “puro” es muy raro
• Desordenes de ansiedad 92.1%
• Consumo de substancias 71.0%
• Desordenes de conducta 59.4%
• Conducta antisocial 29.0%
Regier et al.1990; Robbins 1991; Kessler et al. NCS 1997

34. 3418/05/2015 34
Factores de Protección Factores de Riesgo
Medicación profiláctica Alcohol
Abstinencia de alcohol Drogadicción
Abstinencia de drogas recreativas Antidepresivos
Sueño y vigilia regulares Trastornos del sueño
Familia Conflicto interpersonal
Amigos Husos horarios
Psicoterapia Estrés

35. 35
Diagnóstico diferencial
TRASTORNO FRONTERIZO DE LA
PERSONALIDAD
• Cambios de ánimo relacionados con
acontecimientos que evocan la vivencia de
abandono y/o frustración
• Menos frecuente la alteración del apetito y el
sueño
• Ausencia de historia familiar de bipolaridad

36. 36
Diagnóstico diferencial
Esquizofrenia
• Curso de la enfermedad
• Aplanamiento afectivo
• Transmisión y control del pensamiento
• Ausencia de historia familiar de
bipolaridad

37. 3718/05/2015 37
POBLACIONES ESPECIALES
• Adolescentes
• Maternidad
• Ancianos
• Secundaria

38. 3818/05/2015 38
ADOLESCENTES
• 1/3 de los pacientes bipolares se inician en la
adolescencia
• < 18 años de edad: 20%
• < 13 años de edad: 30%
• Alta carga genética
• Varones > mujeres (sobretodo si el inicio es < 13)
• Se inicia más a menudo con un episodio depresivo

39. 39
Tip
Niños o adolescentes con depresiones
resistentes al tratamiento pueden
estar padeciendo un TB no reconocido y
deben explorarse.

40. 4018/05/2015 40
ADOLESCENTES
• El diagnóstico y tratamiento tempranos
disminuye el impacto en el desarrollo
• Curso más pobre
• 10% - 60% de los bipolares son
diagnosticados en la infancia como
trastorno de hiperactividad y déficit de la
atención

41. 41
Tip
Más que eufóricos, los niños bipolares han
sido descritos como propensos a ser
irritables, con episodios prolongados de
rabia y agresividad

42. 4218/05/2015 42
MATERNIDAD
• Riesgos de tratamiento
-Teratogenicidad (espina bífida, defectos
craneofaciales, hipoplasia digital),
toxicidad neonatal, toxicidad materna
• Riesgos de la enfermedad
- Suicidio, imprudencia, pobre nutrición,
privación del sueño, abuso de sustancia

43. 4318/05/2015 43
ANCIANOS
• 1% - 3% tienen un inicio tardío
• La historia familiar es positiva con menos
frecuencia
• La manía secundaria es más común
• Ciclo rápido
• Resistencia al tratamiento
• Curso más pobre
• El suicidio es frecuente

44. 4418/05/2015 44
SECUNDARIA
• Trastorno de ánimo inducido por sustancias:
- PCP, LSD, THC
- Cortisol, tiroides
- Agonistas dopaminérgicos
- Anticolinérgicos
- Alcohol
- Cocaína
- Antidepresivos, ECT

45. 45
Tip
Los esteroides son, probablemente la
clase de medicamentos que con mayor
frecuencia se relacionan con cambios de
ánimo.

46. 4618/05/2015 46
SECUNDARIA
• Trastorno de ánimo secundario a otra condición médica:
- Epilepsia - Periparto
- Esclerosis múltiple - SIDA
- ACV - Influenza
- Neo cerebral - Sífilis terciaria
- TEC

47. 47
Tip
Las condiciones médicas que
frecuentemente están relacionadas con
cambios del ánimo son las de orígen
cardíaco, endocrinológico y neurológico

48. 4818/05/2015 48
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
• Manía Aguda
- Haloperidol I.M
- Olanzapina I.M
- Ziprazidona I.M

49. 4918/05/2015 49
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor
• Litio
-Tratamiento profiláctico del Desorden Bipolar
-Tratamiento adyuvante con otros
estabilizadores del ánimo
-Comenzar con dosis bajas (300 mg. tid)
-Titular hasta concentraciones en suero de
0.5 – 1.2 mEq/Lt

50. 5018/05/2015 50
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor
• Litio
Predictores del buen resultado con litio:
- Buena reacción anterior
- Manía pura
- Niveles en sangre > 0.8 mEq/Lt.
- Relativamente pocos episodios

51. 5118/05/2015 51
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor
• Litio
Predictores de pobre resultado con litio:
- Cuadro mixto, severo
- Abuso de sustancias
- Ciclo rápido
- Intolerancia previa

52. 5218/05/2015 52
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor
• Litio
Efectos secundarios:
- Tremor - Pérdida del cabello
- Trastornos GI - Acné
- Poliuria/polidipsia - Edema
- Aumento de peso - Psoriasis
- Sedación - Hipotiroidismo

53. 5318/05/2015 53
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor
• Carbamazepina: 200 – 600 mg.
(4-12 ug/ml)
• Divalproato de sodio: 750-1500 mg.
(45-125 ug/ml.)
• Lamotrigina: 25-200 mg./día
• Oxcarbazepina: 600-2400 mg./día
J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):943-5

54. 5418/05/2015 54
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Antipsicóticos atípicos
- Quetiapina 600 mg./día
- Olanzapina 5-20 mg./día
- Clozapina 200-400 mg./día
- Aripiprazol 15 –30 mg./día
- Ziprasidona 80-160 mg./día

55. 5518/05/2015 55
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Mantenimiento
• Estabilizadores del humor
• Antipsicóticos atípicos
• Estabilizadores + AA

56. 5618/05/2015 56
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
• Reconocer que el curso de la enfermedad
puede cambiar con el tiempo
• Aliviar los síntomas agudos y
prevenir/reducir las repeticiones
• Evaluar y tratar condiciones comórbidas
• Máxima adherencia terapéutica