Tendencias actuales en el abordaje y manejo de la apendicitis aguda

TENDENCIAS ACTUALES EN EL
ABORDAJE Y MANEJO DE LA
APENDICITIS AGUDA
Dr. Antonio Isaac Orozco López
Residente de primer año en cirugía general
Curso De Cirugía General. Hospital General de Zona # 5

INTRODUCCIÓN
• El apéndice es un órgano vestigial de dudosa utilidad; su función y
fisiología normal siguen sin estar claras.
• El apéndice es notable en medicina debido a la apendicitis (el estado
inflamatorio de este órgano)
• Es la indicación más común de cirugía de emergencia a nivel mundial,
durante el embarazo y niñez.
Surg Clin N Am 98 (2018) 1005–1023
https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.006
surgical.theclinics.com
0039-6109/18/ª 2018 Elsevier Inc. All rights reserved

ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• Leonid Rogozov realizión una apendicectomía el 30-Abr-1961 a los 27
años en un grupo de soviérticos durante una expedición a la Antártida
• En 1939 Ludwig Bemelmans publico el primero de su serie de libros de
Madeline, un favorito entre los los niños, decribiendo las dificultades de
la heroína ante un cuadro de apendicitis aguda.
• Desde la primera apendicetomía documentada en 1735 por Clauius
Amyand ha habido muchos cambios en el manejo de la patología y
manejo quirúrgico apendicular.
Surg Clin N Am 98 (2018) 1005–1023

EPIDEMIOLOGÍA
• El dolor abdominal agudo ocupa del 7-10% de los ingresos al departamento de urgencias.
• La incidencia de apendicitis aguda ha disminuida desde finales de 1940
• Ocurre en un promedio de 5.7-50 pacientes por 100,000 habitantes por año.
• Tiene un pico de incidencia en la primera y la tercera década de la vida.
• La tasa de perforación varía de un 16%-40% con un frecuencia mas alta en los grupos jóvenes
(40-67%) y en pacientes mayores de 50 años (55-70%)
• La perforación esta asociada con un incremento en la morbimortalidad en comparación con la
apendicitis no perforada.
• El riesgo de mortalidad incrementa de <0.1% a 0.6% en presencia de apendicitis aguda
gangrenosa.

EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia de apendicitis perforada es de aproximadamente 29 por
100.000 personas-año tanto en Estados Unidos como en Corea del Sur.
• También hay más casos de apendicitis perforada en hombres que en
mujeres (31 frente a 25 por 100.000 personas-año) . La incidencia de
apendicitis perforada ha ido en aumento a pesar del descenso de la
incidencia global de apendicitis aguda
Revisión de literatura vigente hasta: marzo de 2021.
| Última actualización de este tema: 19 de enero de 2021

ANATOMÍA
• El apéndice vermiforme se encuentra en la base del
ciego, cerca de la válvula ileocecal donde las taenia coli
convergen en el ciego. El apéndice es un verdadero
divertículo del ciego.
• La unión del apéndice a la base del ciego es constante.
Sin embargo, la punta puede migrar a las posiciones
retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica.
Estas variaciones anatómicas normales pueden
complicar el diagnóstico, ya que el sitio del dolor y los
hallazgos del examen clínico reflejarán la posición
anatómica del apéndice.

ANATOMÍA
El orificio apendicular se abre hacia el ciego. Su irrigación
sanguínea, la arteria apendicular, es una rama terminal de
la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del
mesoapéndice y termina en la punta del órgano.

PATOGÉNESIS
• Se ha propuesto la obstrucción apendicular como la principal causa de
apendicitis (fecalitos (masas fecales duras), cálculos, hiperplasia linfoide,
procesos infecciosos y tumores benignos o malignos).
1. La inflamación inicial de la pared apendicular
2. Isquemia localizada.
3. Perforación
4. Desarrollo de un absceso contenido o peritonitis generalizada.
A medida que el apéndice se congestiona, se estimulan las fibras nerviosas
aferentes viscerales que entran en la médula espinal en T8 a T10, lo que
provoca un dolor abdominal central o periumbilical vago. El dolor bien
localizado ocurre más tarde en el curso cuando la inflamación afecta el
peritoneo parietal adyacente.

CUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO
• Fiebre, suele ser consistente pero puede estar ausente en los síntomas
tempranos.
• Taquicardia: Relacionada con respuesta simpática al dolor abdominal.
Asociada con hipotensión puede sugerir respuesta inflamatoria sistémia o
sepsis.
• Dolor abdominal predominantemente en cuadrante inferior derecho (punto
McBurney)
• Signo de rebote indica inflamación del peritoneo parietal.
• Signo de Dunphy (ultil en niños) dolor despertado al pedirle que tosa, de un
salto; o mover la cama.
• Resistencia abdominal
• Signo de Roavsing Surg Clin N Am 98 (2018) 1005–1023

ESCALAS DIAGNÓSTICAS
• Se recomienda realizar un abordaje diagnóstico individualizado para
estratificar el riesgo y la probabilidad de padecer la enfermedad (sexo,
edad, signos y síntomas en el paciente).
• Las puntuaciones clínicas solas, por ejemplo, la puntuación de Alvarado,
la puntuación AIR y la nueva puntuación de apendicitis en adultos son
lo suficientemente sensibles para excluir la apendicitis aguda,
identificando con precisión a los pacientes de bajo riesgo y
disminuyendo la necesidad de imágenes y las tasas de apendicitis
negativas en dichos pacientes.

ESCALAS DIAGNÓSTICAS
• No hacer el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes embarazadas
basándose únicamente en los síntomas y signos. Siempre deben
solicitarse pruebas de laboratorio y parámetros séricos
inflamatorios (p. Ej., PCR)
• La puntuación de Alvarado no es lo suficientemente específica para
el diagnóstico de apendicitis aguda en adultos, parece poco confiable
para diferenciar la apendicitis aguda complicada de la no complicada en
pacientes ancianos, y es menos sensible en pacientes con VIH

• La puntuación AIR y la
puntuación AAS
parecen ser
actualmente las
puntuaciones de
predicción clínica con
mejor rendimiento y
tienen el mayor poder
de discriminación en
adultos con sospecha
de apendicitis aguda.
Sensibilidad del 92% y especificidad del
63%
Puntaje < 5= 99% para excluir AA
Sensibilidad del 92% y especificidad del
63%
Especificidad de 93%

PACIENTE PEDIÁTRICO
• En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, la
puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica de
Samuel (PAS) son herramientas útiles para excluir la apendicitis aguda.

SINTOMATOLOGÍA
• Dolor periumbilical sordo que migra hacia el cuadrante inferior derecho en el
transcurso de un día.
• Los síntomas adicionales y variables incluyen náuseas, vómitos, anorexia, fiebre y,
con menor frecuencia, diarrea.
• Clásicamente, se cree que la perforación ocurre dentro de las 24 a 36 horas desde
el inicio de los síntomas del dolor. El dolor, que estaba localizado, mejora y luego se
generaliza.
• Esta descripción de los síntomas, sin embargo, ocurre en menos del 50% de los
niños.
• La superposición de síntomas hace que el diagnóstico sea un desafío clínico, que se
amplifica en los niños pequeños que no comprenden o articulan los primeros
síntomas.
• Los niños menores de 3 años presentan apendicitis perforada más del 80% de las
veces en comparación con el 20%. de los de 10 a 17 años.
Surg Clin N Am 97 (2017) 93–112
http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2016.08.009
surgical.theclinics.com 0039-6109/17/ª 2016 Elsevier Inc.
All rights reserved.

BIOMARCADORES
• “En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, sugerimos
no realizar un diagnóstico basado únicamente en las puntuaciones
clínicas.”
• El recuento de leucocitos, el diferencial con el cálculo del recuento
absoluto de neutrófilos y la PCR son pruebas de laboratorio útiles para
predecir la apendicitis aguda en niños; además, el nivel de PCR al
ingreso ≥ 10 mg / L y la leucocitosis ≥ 16 000 / ml son factores
predictivos importantes de apendicitis en pacientes pediátricos.

ESTUDIOS DE IMAGEN(ADULTOS)
• La ecografía en el punto de atención (POCUS) ha demostrado ser una
valiosa herramienta de diagnóstico en el diagnóstico de AA y tiene un
impacto positivo en la toma de decisiones clínicas. La sensibilidad y
especificidad generales de la ecografía es del 76% y el 95% y para la
TC es del 99% y el 84% respectivamente.
• La combinación de parámetros clínicos y de ecografía (p. Ej.,
Puntuaciones AIR, AAS) que forman puntuaciones clínico-radiológicas
combinadas puede mejorar significativamente la sensibilidad y la
especificidad del diagnóstico y eventualmente reemplazar la necesidad
para una tomografía computarizada en pacientes adultos con
sospecha de apendicitis aguda.

ESTUDIOS DE IMAGEN(ADULTOS)
• “Recomendamos el uso rutinario de una combinación de parámetros clínicos
y US para mejorar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico y reducir
la necesidad de una tomografía computarizada en el diagnóstico de
apendicitis aguda. Se recomienda el uso de estudios de imagen diagnóstica
en pacientes con sospecha de apendicitis después de una evaluación
inicial y estratificación de riesgo utilizando puntuaciones”
• “Sugerimos proceder con diagnóstico por imagen oportuno y sistemático en
pacientes con riesgo intermedio de apendicitis aguda.”
• “Sugerimos que las imágenes transversales (es decir, tomografía
computarizada) para pacientes de alto riesgo menores de 40 años
(puntuación AIR 9-12, puntuación Alvarado 9-10 y AAS ≥ 16) pueden
evitarse antes de la laparoscopía diagnóstico/terapéutico ”

ESTUDIOS DE IMAGEN(EMBARAZADAS)
• “Sugerimos la ecografía transabdominal de compresión graduada como
el método de imagen inicial preferido para la sospecha de apendicitis
aguda durante el embarazo.”
• “Sugerimos resonancia magnética en pacientes embarazadas con
sospecha de apendicitis, si este recurso está disponible, después de una
ecografía no concluyente”
• “En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis, sugerimos el
uso de ecografía como imagenología de primera línea. En pacientes
pediátricos con ecografía no concluyente, sugerimos elegir la técnica de
imagen de segunda línea basada en la disponibilidad y la experiencia
locales”

TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Características de imagen de la apendicitis aguda en la TC
abdominopélvica
• Espesor agrandado de la doble pared apendicular (> 6 mm)
• Engrosamiento de la pared apendicular (> 2 mm)
• Varamiento de grasa periapendicular
• Realce de la pared apendicular
• Apendicolito (visto en una minoría de pacientes)
Un metanálisis de 72 estudios sobre la
capacidad de la TC para diagnosticar la
apendicitis en adultos informó una
sensibilidad del 95% (IC del 95%: 95%
a 97%) y una especificidad del 96% (IC
del 95%: 93% a 97%).

ULTRASONIDO
• Características de imagen de la apendicitis aguda en la ecografía:
• Apéndice no comprimible con un diámetro de espesor de pared doble de> 6
mm
• Dolor focal sobre el apéndice con compresión
• Apendicolito
• Mayor ecogenicidad de la grasa periapendicular inflamada
• Líquido en el cuadrante inferior derecho Un metaanálisis de 38 estudios sobre la capacidad
ecografía para diagnosticar la apendicitis informó un
sensibilidad del 85% (IC del 95%: 79% al 90%) y un
especificidad del 90% (IC del 95%: 93% al 95%

MANEJO NO QUIRÚRGICO DE LA
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
• ADULTOS
• EMBARAZADAS
• NIÑOS

DISCUSIÓN
• La mayoría de los pacientes tratados con antibióticos responden
clínicamente con una reducción del recuento de glóbulos blancos
,evitación de la peritonitis y reducción de los síntomas generales.
• Aproximadamente el 90 % de los pacientes tratados con antibióticos
pueden evitar la cirugía durante la admisión inicial. El otro 10 %que no
responde a los antibióticos requiere una apendicectomía de rescate. Sin
embargo, no existe una forma confiable de predecir quién
responderá o no a los antibióticos.
Autores: Douglas Smink, MD, MPH, David I Soybel, MD

DISCUSIÓN
• En comparación con los que se sometieron a una apendicectomía
inmediata, los pacientes tratados con antibióticos tienen puntuaciones
de dolor más bajas o similares , requieren menos dosis de narcóticos y
menos días de trabajo perdidos para el paciente o el cuidador
• En un ensayo, el estado de salud general a los 30 días de los tratados
con antibióticos no fue inferior al de los sometidos a apendicectomía.
• El tratamiento no quirúrgico presenta un mayor riesgo para los
pacientes de edad avanzada, inmunodeprimidos o con comorbilidades
médicas. En estos pacientes, la gravedad de la enfermedad puede
subestimarse y el riesgo de malignidad inesperada en el apéndice, como
carcinoide y carcinoma, puede ser mayor.

DISCUSIÓN
• En un seguimiento observacional de siete años de 423 pacientes, la
calidad de vida fue similar entre los pacientes con apendicectomía y los
del grupo de antibióticos . No hubo diferencia en la satisfacción del
paciente después del tratamiento exitoso con antibióticos (sin
apendicectomía) en comparación con la apendicectomía; ambos grupos
estuvieron más satisfechos que los pacientes que requirieron tanto
terapia con antibióticos como apendicectomía.
• A los siete años, el 39 por ciento de los del grupo de antibióticos
requirió apendicectomía (17 por ciento durante la hospitalización inicial;
83 por ciento debido a apendicitis recurrente), pero no está claro cómo
se podría identificar a estos pacientes a priori.

ADULTOS
• El estudio APPAC (Appendectomy vs Antibiotics in the Treatment of
Acute Uncomplicated Appendicitis) establece el Ertapenem como
antibiótico de elección de manera inicial, seguido del Levofloxacino
con Metronidazol.
• De los pacientes tratados con manejo no quirúrgico hasta el 73% no
requiriór apendicectomía dentro del primer año posterior al diagnóstico.
Posteriormente se realizó un studio de seguimiento económico donde
se encontró que el costo de la intervención quirúrgica era 1.6 veces
mayor que el manejo no quirúrgico.

2017 WSES GUIDELINES
Amoxicilina/Clavulanato 1.2-2.2 g cada 6 hrs o Ceftriaxona 2 g cada 24 hrs
+
Metronidazol 500 mg cada 6 horas
ó
Cefotaxima 2 gr cada 8 horas + Metronidazol 500 mg cada 6 horas
En pacientes con alergia a betalactámicos
Ciprofloxacino 400 mg cada 8 hrs + Metronidazol 500 mg cada 6 hrs
o
Moxifloxacino 400 mg cada 24 hrs
En pacientes con riesgo de infección de Bacterias productoras de betalactamasas
Ertapenem 1 g cada 24 hrs o Tigeciclina 100 mg iniciales y continuar 50 mg cada 12 hrs

DRENAJE PERCUTÁNEO DEL ABCESO
• Si los estudios de imagen muestran un absceso intraabdominal o
pélvico, a menudo se puede realizar un drenaje guiado por tomografía
computarizada o ecografía por vía percutánea o transrectal.
• El drenaje percutáneo de los abscesos apendiculares da como resultado
menos complicaciones y una estancia hospitalaria más corta que el
drenaje quirúrgico.

SEGUIMIENTO DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
INICIAL NO QUIRÚRGICO DE LA APENDICITIS
• Después de un tratamiento no quirúrgico satisfactorio de la apendicitis
perforada, los pacientes deben ser atendidos en seis a ocho semanas,
momento en el que se debe ofrecer una colonoscopia a los mayores de
40 años que no se hayan sometido a un cribado colonoscópico de
rutina. El riesgo de que estos pacientes presenten una neoplasia cecal
o apendicular puede ser alto
• También sugerimos una apendicectomía de intervalo para todos los
pacientes con apendicitis perforada tratados de forma conservadora
principalmente para excluir una neoplasia apendicular.

APENDICECTOMÍA DE INTERVALO
• Si la perforación está contenido se formará un absceso intrabdominal o
flemón dentro de los primeros 5 días. Éste causa dolor en cuadrante
inferior decho y cierta resistencia, en ocasiones asociada a masa
palpable que puede visualizarse por TAC o US.
• El drenaje percutáneo y antibiótico es actualmente el tratamiento
estándar. La intervención quirúrgica inmediata se ha relacionado con un
incremento en el riesgo de lesión de intestino adyacentes con potencial
requerimiento de resección excesiva, hemicolectomía derecha e
ileocecectomía.
• Después de un manejo no quirúrgico satisfactorio una apendicectomia
de intervalo puede ser llevado a cabo.
• Esta propuesta se basa en reportes de tasas de recurrencia de hasta 6%-
20% con la mayoría de recurrencias dentro de los primeros 6 meses.

EMBARAZADAS
• La apendicitis aguda es la causa más común de cirugía no obstétrica
durante el embarazo con una prevalencia de 1 de cada 500 embarazos.
• En el caso de las embarazadas el tratamiento de la apendicitis aguda
es la apendicectomía. El tratamiento con antibióticos perioperatorios
debe proporcionar cobertura para grampositivos y negativos
(cefalosporina de segunda generación) y anaerobios (metronidazol o
clindamicina).
• No se recomienda el tratamiento con antibioticoterapia sola porque
se asocia a fracasos tanto a corto como a largo plazos, y se cuenta con
escasos datos en pacientes embarazadas.

PEDIÁTRICOS
• Los antibióticos son iniciados solo al momento de establecer el
diagnóstico.
• Inicialmente fue usado un esquema triple con ampicilina, gentamicina y
clindamicina.
• Actualmente tanto la Piperacilina/Tazobactam como la Cefoxitina han
mostrado ser tan eficiencias como la terapia triple disminuyendo el
tiempo de estancia intrahospitalaria o los costos farmacéuticos.
• Un estudio reciente con 1975 pacientes adulto y niños demostró que no
existe diferencia entre la regímenes de 3 o 5 días en el desarrollo de
complicaciones

MANEJO
• Reanimación con líquidos (20 ml/kg) , Antibióticos intravenosos, Analgesia
• El manejo conservador con antibióticos es una alternativa razonable para
pacientes con bajo riesgo de perforación
• Factores de riesgo para perforación:
• Dolor abdominal durante > o = 48 hrs
• Leucocitosis > 18,000
• Proteína C reactiva elevada
• Apendicolito presente en las imágenes
• Diámetro de la apéndice >1.1 cm en estudios de imagen
• Preocupación preoperatoria por rotura basada en hallazgos clínicos
Revisión de literatura vigente hasta: marzo de 2021. | Última
actualización de este tema: 19 de enero de 2021
Autores: David E Wesson, MD, Mary L Brandt, MD

MANEJO QUIRÚRGICO EN LA
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA

MANEJO QUIRÚRGICO
• El abordaje laparoscópico para apendicetomía ha ganado aceptación en los
últimos 15 años mostrando una mejoría en la precisión diagnóstica y
complicaciones de la herida sobre la apendicectomía abierta
• La apendicectomía laparoscópica es segura y efectiva para el tratamiento de
la apendicitis no complicada y puede ser usada como alternativa respecto
procedimiento abierto.
• Ha demostrado tener menor dolor postoperatorio (1 día), estancias
hospitalaria mas cortas (15 hrs) y un retorno a las actividades habituales mas
temprano (de 5-9 días).
• La apendicectomía abierta es un procedimiento mas corto (12 min) y
mostrado una incidencia 2 veces menor que la laparoscopía de absceso
pélvico.

COMPLICACIONES Y CONVERSIONES
• En estudios recientes han mostrado tasas de complicaciones
comparables en ambos procedimientos. Con un incremento en la tasa
de abscesos pélvicos en el caso de la apendicectomía laparoscópica.
• Las tasas de conversión varían entre 0-27%. Misma que se realiza de
acuerdo al juicio del cirujano, la experiencia y habilidad para tratar los
hallazgos quirúrgicos de manera segura.

EMBARAZADAS
• La apendicectomía laparoscópica puede ser realizada de manera segura
en embarazadas con sospecha de apendicitis.
• Puede ser realizada con seguridad en cualquier trimestre del embarazo
considerada por muchos el estándar terapéutico en pacientes
embarazadas.
• Abordaje laparoscópico: Tasa de complicación general más baja y
estancia intrahospitalaria menor que los procedimientos abiertos
• Abordaje abierto: Riesgo reducido de pérdida fetal y una mayor edad
gestacional en el momento del parto a término en comparación con las
mujeres que se sometieron a apendicectomía laparoscópica.

EMBARAZADAS
• Están indicados el diagnóstico rápido y la intervención quirúrgica, ya
que retrasar la intervención más de 24 hrs después del inicio de los
síntomas aumenta el riesgo de perforación. Que a su vez incrementa el
riesgo de pérdida fetal (Sin perforación 1.5, perforada 36%).
• Se debe extirpar el apéndice de apariencia normal en el momento de la
cirugía porque el examen histológico puede revelar inflamación aguda,
la escisión evita la posibilidad de evaluación e intervención futuras por
sospecha de apendicitis y la apendicectomía se asocia con un riesgo
muy bajo de complicaciones

PEDIÁTRICOS
• En el pasado la apendicitis se consideraba una emergencia quirúrgica
que requiere apendicectomía inmediata.
• La evidencia sugiere que los resultados adversos (perforación,
complicaciones o tiempo de operación) no aumentan en niños que
reciben administración oportuna de antibióticos y se someten a una
apendicectomía a menos de 24 hrs del diagnóstico.
• Se recomienda la apendicectomía laparoscópica en lugar del abordaje
abierto.

PEDIÁTRICOS
• Apendicitis perforada
• Aproximadamente el 30% de los niños se presentan con apendicitis perforada.
• Con un riesgo de 20% de formación de absceso intrabdominal asociado a la
perforación.
• La apendicectomía temprana comparada con la de intervalo reduce
significativamente el tiempo de retorno a las actividades normal. Una tasa general
de eventos adversos de 30% contra 55% de la apendicectomía de intervalo.
• Los niños con retraso en la apendicetomía tienen costos de hospitalización mas
altos y una mayor probabilidad de requerir una vía central.
• Los niños con diagnóstico preoperatorio de apendicitis perforada se benefician de
una apendicectomía laparoscópica temprana
• Complicaciones asociadas a drenaje de abceso: Perforación ileal, perforación
colónica, perforación vesical y abcesos necrotizante de glúteo o muslo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
1. APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
2. APENDICECTOMÍA ABIERTA
3. APENDICECTOMÍA TRANSLUMINAL

APENDICECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
“Maingot´s ABDOMINAL OPERATIONS. 13 edición”.
Capítulo 41 APPENDIX AND SMALL BOWEL DIVERTICULA.
Pag 1814-1855. Arin L. Madenci • William H. Peranteau •
Douglas S. Smink 2019 by McGraw-Hill Education

TÉCNICA DE TRES PUERTOS
• Puerto umbilical
• Puerto suprapúbico
• Puerto en cuadrante inferior izquierdo
• Esto de acuerdo al principio laparoscópico de la
triangulación, dirigiendo la localización de los puertos
para obtener una visión óptima del apéndice en el
cuadrante inferior derecho.
“Maingot´s ABDOMINAL OPERATIONS. 13 edición”. Capítulo 41 APPENDIX AND SMALL BOWEL
DIVERTICULA. Pag 1814-1855. Arin L. Madenci • William H. Peranteau • Douglas S. Smink 2019 by
McGraw-Hill Education

DISTRIBUCIÓN EN
QUIRÓFANO
• El paciente es posicionado supino en la mesa de
quirófano con en brazo izquierdo abducido.
• El monitor de video se localiza a la derecha, una
vez iniciado el neumoperitoneo el cirujano y
ayudante se ubicarán a la izquierda del paciente.
• Puede colocarse una sonda Foley y una sonda
nasogástrica antes de la incisión inicial.
• Se realiza una incisión vertical o transversa de 1 a
2 cm infraumbilical y se realiza disección hasta la
fascia en la línea media.

UBICACIÓN DE
TRÓCARES
• Un trócar de 12 mm es colocado usando la
técnica de Hasson o Veress dependiendo de la
preferencia del cirujano.
• Después de la insuflación del abdomen e
inspección a través del puerto umbilical se
colocaun puerto de 5 cm suprapúbico en línea
media, teniendo cuidado de evitar dañar la
vejiga.
• Posteriormente un puerto de 5cm es ubicado en
el cuadrante inferior izquierdo.
Esta ubicación de los puertos da excelente resultados
cosméticos.
Dimensiones pequeñas
Ubicación periférica en el abdomen.

LOCALIZACIÓN DEL
APÉNDICE
• Un laparoscopio de 5 mm y 30° es
insertado a través del trócar en cuadrante
inferior izquierdo..
• El apéndice es identificado en la base del
ciego en la confluencia de las teniae coli .
Cualquier adherencia que rodee
estructuras puede ser lisada con una
combinación de disección roma y corte
con electrocirugía.
“Se lleva a cabo una laparoscopía diagnóstica. El epiplón
mayor se puede separar hacia el abdomen superior,
exponiendo el cuadrante superior derecho. El intestino
delgado se puede mantener fuer del campo quirúrgico con
la ayuda de la gravedad”.
“Atlas de cirugía mínimamente invasiva”. Elsevier. 2009. Pag 148. Capítulo
19 “Apendicectomía laparoscópica”.

UBICACIÓN DEL APÉNDICE
• Si nos encontramos con una apéndice
retrocecal, la división de la fijación
peritoneal lateral del ciego a la pared
abdominal puede mejorar la visualización,
con cuidado de evitar dañar las estructuras
retroperitoneal subyacentes,
específicamente el uréter derecho y los
vasos ilíacos.
• El apéndice o el mesoapéndice puede ser
tomado suavemente con una pinza de
Babcock tomándolo a través del puerto
suprapúbico y retraida anteriormente.
Imagen tomada de “Atlas de cirugía mínimamente
invasiva”. Elsevier. 2009. Pag 148. Capítulo 19
“Apendicectomía laparoscópica”.

DISECCIÓN DEL
MESOAPENDICE
• Una pinza de disección se coloca a través del puerto
umbilical para crear un ventana en el mesoapéndice
cerca de la base apendicular.
• Se debe tener precaución de no dañar la arteria
apendicular durante esta maniobra
• Se puede disminuir el riesgo a través de disección
cerca de la base del apéndice y fuera del
mesoapéndice.
Creación de la ventana apendicular

DISECCIÓN DE LA BASE APENDICULAR
• La base del apéndice debe ser
adecuadamente diseccionado de modo
que pueda ser dividida sin dejar un
muñon significativo.
• El apéndice debe ser dividido de su
confluencia con el ciego o pared cecal,
para evitar la posibilidad de apendicitis
del muñón o mucocele.

• El apéndice puede ser removido
en dirección retrógrada, primero
disecando el apéndice, seguido
de la disección del
mesoapéndice. Una engrapadora
anastomosis gastrointestinal es
colocada a través del puerto
umbilical y coloca la grapa en la
base apendicular.

• Después de recargar, la
engrapadora es de nuevo insertada
por el puerto umbilical coloca una
grapa en el mesoapendice.
• Una alternativa puede ser
asegurado por Endoloop y a su vez
el mesoapendice ser aseguro con
Endoloop, clips o un dispositivo de
electrocirugía.

• El apéndice debe ser colocado en una bolsa
extractora y removido a través del puerto
umbilical para minimizar el riesgo de infección del
sitio quirúrgico.
• El campo operatorio es inspeccionado para
realización de hemostasia y puede ser irrigado
con solución salina (usualmente no es necesario).
• Para finalizar el defecto en la aponeurosis
umbilical es cerrado con sutura absorbible del 0, y
las incisiones en piel son cerrados con sutura
absorbible subdérmico.
• En el caso de la apendicitis no perforada no se
requieren antibióticos.

APENDICECTOMÍA ABIERTA
“Maingot´s ABDOMINAL OPERATIONS. 13 edición”.
Capítulo 41 APPENDIX AND SMALL BOWEL DIVERTICULA.
Pag 1814-1855. Arin L. Madenci • William H. Peranteau •
Douglas S. Smink 2019 by McGraw-Hill Education

INCISIÓN
• Una vez elegida la técnica de apendicectomía abierta el cirujano decida
la ubicación y el tipo de incisión
• El paciente debe ser reexaminado posterior a la inducción de anestesia
general la cual permite la exploración profunda de abdomen.
• Si se palpa una masa que represente el apéndice inflamado la incisión
puede ser centrada en esa ubicación.
• Si no se palpa masa apendicular la incisión deber ser centrada en el
punto de McBurneys (un tercio de la distancia de la EIAS al ombligo).

INICIO DE PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
• La operación se realiza como Mc
Burney la describió por primera
vez en 1894.
• La incisión se extiende a través
del tejido subcutáneo,
exponiendo la aponeurosis del
músculo oblicuo externo, la cual
es dividida, puede ser con bisturí
o electrocauterio en dirección de
las fibras.

DIVISIÓN MUSCULAR
• Se usa típicamente una
división muscular en la cual el
oblicuo externo, oblicuo
interno y transverso son
separadas a lo largo de la
orientación de sus fibras
musculares.
.

ENTRANDO A LA
CAVIDAD PERITONEAL
• El peritoneo es también expuesto,
tomado con pinzas y abierto con un
incisión a lo largo de la orientación
de la incisión, teniendo cuidado de
no dañar el contenido abdominal
subyacente. Se colocan pinzas
hemostáticas en el peritoneo par
facilitar su identificación en el cierre
de la herida

¿CULTIVO DE LIQUIDO PERITONEAL?
• Podemos encontrar liquido turbio al entrar en la
cavidad peritoneal. Aunque algunos abogan por el
cultivo del líquido peritoneal, los estudios muestran
que esta práctica superflua nuca ayuda al régimen
antibiótico dirigido y no reduce las complicaciones
infecciosas.

LOCALIZACIÓN DEL
APÉNDICE
• Con un sitio de incisión adecuado el
ciego será visible en la base de la
herida. La incisión debe ser explorada
digitalmente a la vez que se localiza el
apéndice
• Si el apéndice es palpable y libre de las
estructuras adyacentes puede ser
extraída a través de la incisión.
• Frecuentemente la apéndice es palpable
pero está adherido a las estructuras
adyacentes.

• Las adherencias delgadas pueden ser
lisadas con disección roma, pero las
adherencias gruesas deben ser divididas
bajo visión directa.
• El ciego puede ser parcialmente extraído a
través de la incisión para proveer una
mejor exposición de la apéndice. Si es
necesario para mejorar la exposición, la
incisión puede ser extendida medialmente
por división parcial del musculo recto o
lateralmente por división de los oblicuos y
el transverso.

• Si el apéndice no es palpable y no
puede ser visualizada, puede ser
localizada siguiendo las taeniae
coli del ciego hasta la base cecal,
las cuales son invariablemente
originadas en el apéndice.
• Una vez localizada el apéndice es
extraída a través de la incisión, la
sujeción del mosoapéndice con
una pinza de Babcock puede
facilitar esta maniobra.

• La arteria apendicular que corre a través del mosoapéndice es pinzada, y ligada con Seda 3-0 y dividida.
• Esto es usualmente realizado en dirección anterógrada, desde la punta apendicular hasta la base.
• Como en el abordaje laparoscópico una adecuada disección es necesaria para asegurar que la totalidad de
la apéndice puede ser removida sin dejar un muñón apendicular excesivamente largo, lo cual permitiría una
potencial apendicitis del muñón.

MANEJO DEL MUÑÓN APENDICULAR
• Al escindir el apéndice, el cirujano puede decidir si invierte o no el
muñón apendicular. Tradicionalmente el apéndice era ligado y dividido y
su muñón era invertido con sutura en bolsa de tabaco por la teoría de
evitar la contaminación bacteriana del peritoneo y la subsecuente
formación de adherencias.
• Sin embargo, estudios prospectivos muestran que no hay ventaja en la
inversión del muñón apendicular.

SECCIÓN DE LA BASE APENDICULAR
• Al dividir el apéndice, el cirujano puede usar tanto ligadura por sutura o
una engrapadora gastrointestinal. Para la ligación, se colocan dos pinzas
hemostáticas en la base del apéndice. La pinza mas cercana al ciego es
removida, teniendo aplastada al apéndice en su sitio. Dos fuertes suturas
absorbibles como el crómico del 0 son usadas para una ligadura doble
del apéndice, subsecuenmente el apéndice es dividido proximal a la
segunda pinza.
• La mucosa expuesta del muñón apendicular puede ser cauterizada para
minimizar el teórico riesgo de mucocele postquirúrgico, sin embargo no
existen datos que apoyen esto.

INVERSIÓN DEL MUÑÓN APENDICULAR
• Si la inversión del muñón apendicular es elegida, una sutura
seromuscular en bolsa de tabaco con seda 3-0 es realizada en el ciego
alrededor de la base apendicular después de la ligadura pero antes de la
división del apéndice.
• La sutura en bolsa de tabaco debe ser ubicada aproximadamente a 1 cm
de la base apendicular, una ubicación muy cercana a la base apendicular
dificultara hacer que el muñón se invagine.
• Después de que el apéndice es dividida, la sutura en bolsa de tabaco es
apretada y anudada mientras el asistente usa punzas para invaginar el
muñon apendicular.

MINIMIZAR EL RIESGO
• Alternativamente, el apéndice puede ser dividido en su base
usando una engrapadora TA-30. De nuevo, el muñón no es
necesario que se invagine, pero se puede realizar si lo desea
usando puntos de Lembert separados con seda 3-0.
• No importa como se divida el apéndice, el muñón apendicular
residual no debe tener mas de 3 mm para minimizar la
posibilidad de apendicitis del muñón en el futuro.

• Ocasionalmente, la inflamación de la
punta del apéndice hace que la
remoción anterógrada del apéndice
sea complicada. In estos casos, el
apéndice puede ser removido en
dirección retrógrada.

INFLAMACIÓN DE LA BASE
APENDICULAR
• En ciertos casos, la inflamación apendicular se extienda
hasta la base apendicular o más allá hasta el ciego.
• La división del apéndice a través del tejido infectado e
inflamado conlleva a un potencial fuga del contenido
cecal que resultará en una fístula o abceso.
• Asegurarse de que el margen de resección está
extremadamente libre de actividad inflamatoria para
minimizar este riesgo.

CUIDADO DE LA BASE APENDICUALR
• Si la base del ciego esta también inflamada pero hay suficiente
ciego no inflamado entre el apéndice y la válvula ileocecal, una
apendicectomía con cecectomía parcial puede ser realizada
con un dispositivo de engrapado.
• Se debe tener cuidado de evitar estrechamientos del ciego a la
válvula ileocecal. Si la inflamación se extiende a la unión
ileocecal, una ileocecectomía con anastomosis primaria
puede ser necesaria

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
• Después de que el apéndice es removida, se proporciona hemostasia, se
irriga con solución salina caliente el cuadrante inferior derecho y la
pelvis.
• El peritoneo es cerrado con una sutura continua absorbible del 0. Esta
capa no provee fuerza pero ayuda contener el contenido abdominal
durante el cierre de la pared abdominal.
• El músculo oblicuo interno y externo son cerrados en sucesión usando
sutura absorbible del 0.
• Para disminuir el requerimiento postquirúrgico de narcóticos, la fascia
del oblicuo externo puede ser infiltrada con anestésico local.

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
• Puntos separados de sutura absorbible son típicamente ubicadas en la
fascia de Scarpa y la piel puede ser cerrada con sutura subcutánea
absorbible.
• Con una dosis de antibióticos preoperatorios y cierre primario de la piel
la fiebre, menos del 5% de los pacientes con apendicitis no perforada
podrán desarrollar una infección del sitio quirúrgico.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• Los paciente con apendicitis no perforada típicamente requieren de 24-
48 hts de vigilancia hospitalaria.
• Los pacientes pueden iniciar dieta con líquidos claros inmediatamente,
la cual puede ser evolucionada a la que contaba de manera
peroperatoria tanto como sea tolerada.
• Antibióticos postoperatorios no son requeridos en las apendicitis
perforadas.
• Los pacientes pueden ser egresados cuando toleren la dieta regular y el
dolor sea controlado con analgésicos orales.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE INCISIÓN
ÚNICA
• Fue descrita desde 1997 para colecistectomías. Esta técnica usa
una incisión única de acceso a cavidad peritoneal, ubicando
múltiples puertos operativos a través de esta incisión.
• El motivo principal de este procedimiento es cosmético.
• Múltiples estudios han demostrado la factibilidad de esta
técnica. Sin embargo tiene un largo tiempo quirúrgico y es
más cara
• . Además algunos estudios han encontrado que con ésta los
pacientes tienen mas dolor postoperatorio
Surg Clin N Am 98 (2018) 1005–1023

CIRUGÍA
TRANSLUMINAL POR
ORIFICOS NATURALES
(NOTES)
• Es un procedimiento donde se accede a la cavidad
peritoneal por orificios naturales: al estómago por la
boca, la vagina en mujeres o el recto. Una vez se ha
accedido a la cavidad peritoneal el procedimiento
quirúrgico es realizado en esa dirección.
• Fue descrito por primera vez en 2007 realizado en
apendicetomías e incluso resecciones de colon.
• En 2014 un total de 13 casos fueron descritos con
resultados satisfactorios.
Surg Clin N Am 98 (2018) 1005–1023

CIRUGÍA ENDOLUMINAL
• Recientemente una apendicectomía endoluminal fue realizada
en Brasil. El paciente era un masculino de 67 años con historia de
colostomía del transverso, que se presentó con malestar
abdominal. Después de demostrar una apendicitis aumentada de
tamaño por ultrasonografía el paciente se sometió a una
apendicectomía transluminal.
Surg Clin N Am 98 (2018) 1005–1023

CIRUGÍA ENDOLUMINAL
• Se introdujo con colonoscopio modificado, el lumen apendicular fue
canulado con unas pinzas de agarre de dientes de tiburón y el apéndice
fue invertido.
• Un Endoloop fue colocado en la base del apéndice, luego la base del
apéndice fue seccionada con un lazo trampa. Se usaron clips
hemostáticos para reforzar el cierre del lumen apendicular.
Surg Clin N Am 98 (2018) 1005–1023

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