2. Fisiología
Interrelación entre los sistemas vascular, hormonal, psicológico y
neurológico
Función sexual normal
Erección es lograda y mantenida por un fenómeno vascular,
gatillado por procesos neurológicos y
facilitado por entorno hormonal y psicológico adecuado
3. Fisiología
Neurológico
Estimulación auditiva, táctil, psicológica, visual hace escala en el centro
tóraco-lumbar (D11-L2) y de allí se estimula riego sanguíneo a cuerpos
cavernosos.
Estimulación de dermatomas sacros (S2-S4) genera erecciones reflejas
Erecciones nocturnas/matinal
Inicio en la adolescencia
3-4
Fase REM únicamente
Disociación idiopática en la vejez.
4. Fisiología
Flujo sanguíneo y óxido nítrico
Arterias hipogástricas
Aportan riego, oxígeno
Aumento de presión por
Flujo rápido
disminución del retorno venoso
Aporte de oxido-nitrico sintetasa
Aumento de Óxido Nítrico
vasodilatación
formación de GMPc
fosfodiesterasa 5 + norepinefrina
Degradación de Óxido Nítrico
estado basal o detumescencia.
5. Fisiología
Óxido nítrico
Bajos niveles de ON-sintetasa = poco ON = disfunción eréctil
Fumadores
Diabetes
Deficiencias de testosterona
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
Aumenta el tiempo de acción del óxido nítrico
Mejoran la disfunción eréctil
Sildenafilo, tadalafino, vardenafilo
6. Fisiología
Influencia hormonal Testosterona
Rol integral
Erecciones nocturnas en adolescentes coincide con:
Liberación pulsátil de GnRH
Activación de células de Leydig por la LH liberación de testosterona
Deficiencia de testosterona = impotencia
Normalización de niveles de testosterona = potencia
Canales psicológicos, aumenta la libido
Mantiene niveles de ON-sintetasa adecuados.
7. Epidemiología
Actividad sexual
Afectada por edad, estado de salud y género.
Estudios poblacionales
Hombres: Vida sexual más activa y de buena calidad
Diferencias de género aumentan con la edad
75-85 años: 39% H vs 17% M mantienen vida sexual activa
Ambos géneros más propensos a vida sexual activa si estado de salud bueno
Los hombres pierden más años de vida sexual con respecto a mujeres si su
estado de salud es regular/malo
Si bien H tienen vida sexual más activa, presentan cambios asociados con la
edad como
Retraso en erección
Disminución de intensidad del orgasmo y de emisión seminal.
8. Epidemiología
Variabilidad datos
Estudio MMAS (Massachussets Male Aging)
Disfunción sexual es cómun en hombres > 40 a
40% reconoció algún nivel de deterioro
10% reconoció menguar su interés y performance sexual
NHSLS obtiene datos similares
Cohorte 18-59 años
31 % hombres frente a un 41% en mujeres
9. Epidemiología
Estudio EDEM (Martín, 2001)
España
12% de hombres de 25 a 70 años sufren de disfunción eréctil pero no hay datos
de otras esferas.
Descenso de libido la mayoría tratables.
5-15% de hombres
Precede a la disfunción eréctil
Establecer cronología del problema
La mayoría de hombres con disfunción eréctil tienen líbido mantenida
Fx: ISRS, antiandrógenos, inhibidores de 5-alfa reductasa, opioides
Alcoholismo, depresión, fatiga, Desorden sexual hipoactivo, drogas recreacionales,
problemas de pareja
Enfermedades sistémicas
Disminución de testosterona
10. Epidemiología
Alteración de la eyaculación
Precoz
Retrasada
Anorgasmia
Dolorosa
EP
< un minuto es diagnóstico
30% coexiste con disfunción eréctil
Etiología incierta: genético? Hipersensibilidad? Problemas de pareja
como vaginismo?
Muy prevalente, faltan estudios
Aspectos culturales agravan la sintomatología
Terapia cognitivo conductual + terapia de pareja.
11. Epidemiología
Otros desórdenes en la eyaculación
Incuyen factores orgánicos y psicológicos
Qx hiperplasia benigna de próstata afectación retrógrada
Prostatectomía anorgasmia
Antidepresivos anorgasmia, eyaculación retrasada
Prevalencia poco estudiada pero se estima tanto como disfunción eréctil
12. Disfunción eréctil
Estudio MMAS
40-49 años: 5-17%
70-79 años: 15-34%
17% DE mínima
25% DE moderado
9,6% DE completa
(Feldman HA, 1994)
80% orgánica y 20% psicológica
Enfermedad CVC 70% de las causas orgánicas
Causas NRL 10-20%
Hormonal 5-10 %
Fármacos y enfermedades del pene
(Spark RF, 2004; Miller TA, 2000)
13. Disfunción eréctil
Comparte los mismos factores de riesgo que enfermedad CVC
Sedentarios
Fumadores
Obesos
Hipercolesterolemia
Síndrome MTB
Puede preceder síntomas CVC, siendo indicador precoz (Heidelbaugh JJ,
2010)
Hábitos de vida saludable, mejora la DE (Wespes E, 2010)
16. Orientación diagnóstica
Anamnesis (Orientación de DE orgánica o psicológica)Anamnesis (Orientación de DE orgánica o psicológica)
Datos clínicos, psicológicos y de historia sexual
Ambiente relajado, tiempo adecuado
Armonía en relación de pareja
Situación emocional
Forma de aparición del problema y Tiempo de evolución
Consultas y ttos previos
Intensidad y duración de la erección (sexual y matinal)
18. Orientación diagnóstica
Examen físicoExamen físico
Sistema vascular
Pulsos periféricos, TA, soplos inguinales
Neurológico
Reflejo cremastérico, sacros y perineales
Endocrino:
Ginecomastia
Peyronie, disminución de tamaño testicular
Exudaciones uretrales
Tacto rectal
19. Orientación diagnóstica
Laboratorio:
Inicial:
hemograma, glucemia, perfil lipídico, creatinina, función hepática y
sistemático de orina
Posteriores:
perfil tiroideo, HbA1c, testosterona hay acuerdo en solicitarla pero no
en hacerlo rutinariamente.
Se desconoce correlación erección – niveles de testosterona
(interviene LH)
Inicial si hay alteración de caracteres sexuales secundarios o
varón > 50 años con DE + disminución de la líbido
Si disminuida pensar en hipogonadismo secundario y solicitar
prolactina + PSA
(Brotons FB, 2004; Viera AJ, 2000; Facio L 2004 Wespes E, 2010)
20. Orientación diagnóstica
Cuestionario IIDE-5 sistema de puntuaciónCuestionario IIDE-5 sistema de puntuación
Punto de corte: 21 (S: 98% y E 88%
Asumiendo que el 50 % que consulta tiene DE de verdad:
Si puntúa 21 o menos: probabilidad de DE del 98%
Si puntúa 22 o más: probabilidad del 2% o menos.
21. Tratamiento DE
DE es un síntoma, tratar causa subyacente de ser posible
Cambio estilo de vida especialemente si coexiste comorbilidad vascular
o MTB como DBT e HTA (Wespes E, 2010; Expósito K, 2004)
Cambio de fármacos si es posible y abandono de hábitos tóxicos.
Actuar sobre FdeR CVC
Tras prostatectomía radical, dar fx proeréctiles lo antes posible (Wespes
E, 2010)
Si deficiencia de testosterona, derivar a 2º nivel asistencial
22. Tratamiento de la DE
Primera línea (Brotons FB, 2004)
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5)
Agonistas dopaminérgicos
Dispositivos de vacío
Terapia psicosexual
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
23. Tratamiento de la DE
Aumentan los niveles del GMPc, con relajación de la musculatura
cavernosa y vascular vasodilatación + erección
No hay estudios comparativos entre ellos
La elección es según frecuencia de relaciones y experiencia personal
Informar al paciente de las opciones
La toma diaria
mejora el IIDE score significativamente
No se mantiene erección tras abandono del tto
Precaución con alcohol, insuf hepática y renal severa
RAMs: hipotensión (potenciada por nitratos y nitritos), rubor, congestión
nasal, dispepsia, prolongación QT (vardenafilo)
24. Tratamiento de la DE
ApomorfinaApomorfina
Agonista dopaminérgico
Sublingual, efecto a los 30’ (25-50%)
DE psicógena, contraindicación de PDE5
Retirada la indicación
Dispositivo de vacíoDispositivo de vacío
Presión negativa que atrae sangre venosa + banda externa. No más
de 30 minutos. Doloroso.
Terapia psicosexualTerapia psicosexual
Sola o combinada con fármacos
Resultados variables
Paciente que lo solicite, trast psicológ severos.
25. Disfunción eréctil y cardiopatía
Documento de consenso de Princeton (Kostis JB, 2005)
Criterios de tto DE en paciente con enfermedad arterial coronaria.
Riesgo bajo
Asintomático desde el punto de vista cardiovascular.
Menos de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria
(excluido género).
Angina estable.
Infarto de miocardio antiguo no complicado.
Clase I NYHA (New York Health Association).
Revascularización coronaria con éxito.
HTA bien controlada.
Enfermedad valvular leve.
bajo riesgo y no necesitan una evaluación especial antes de iniciar o reanudar la
actividad sexual o utilizar fármacos con este fin.
26. Disfunción eréctil y cardiopatía
Riesgo intermedio o indeterminado:
Más de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (excluido género).
Angina estable moderada.
Infarto de miocardio reciente (>2 y <6 semanas).
Clase II NYHA.
Secuelas no cardíacas de enfermedad arterioesclerótica (como Ictus o
enfermedad vascular periférica).
HTA controlada de manera irregular.
Enfermedad valvular leve moderada.
Es necesario estudios para clasificarlo en bajo o alto riesgo. Se recomienda visita con
cardiólogo.
27. Disfunción eréctil y cardiopatía
Riesgo alto:
Arritmia de alto riesgo.
Angina inestable o refractaria.
Infarto de miocardio reciente (menos de dos semanas).
Clase III/IV de la NYHA.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva u otras miocardiopatías.
HTA mal controlada.
Enfermedad valvular moderada/grave.
Visita con cardiólogo. No se recomienda la actividad sexual ni el uso de
fármacos para la misma hasta conseguir estabilidad cardiológica
28. Derivación a 2º nivel
Patología urológica que lo requiera o duda diagnóstica.
Patología endocrinológica.
Pacientes a los que es preciso realizar estudio vascular o neurológico.
Patología psiquiátrica que precise tratamiento en segundo nivel.
Cardiopatía de moderado y alto riesgo para la actividad sexual.
Cuando el paciente o su médico desean realizar estudios adicionales.
Fallo de tratamiento de primera línea.
(Wespes E, 2010)
29. Bibliografía
Kandeel FR, Koussa VK, Swerdolff RS. Male sexual function
and its disorders: physiology, pathophysiology, clinical
investigation, and treatment. Endocr Rev 2001
Sullivan ME, Keoghane SR, Miller MA. Vascular risk factors and
erectile dysfunction. BJU Int 2001
Grover SA, Lowestein I, Kaouache M, et al. The prevalence of
erectile dysfunction in the primary care setting: importance of
risk factors for diabetes and vascular disease. Arch Intern Med
2006.
Glenn R Cunningham, MD; Raymond C Rosen, PhD. Overview
of male sexual dysfunction. Dec 2013
Guía de actuacion en atención primaria. Tercera Edición.