CEFALEAS

1. A PROPÓSITO DE UN CASO…
SARA GANDIA LOPEZ (R1 MFYC)
C.S. SANTA PONÇA (U.B.S.CALVIÀ)

2. Paciente mujer de 37 años de edad con antecedentes de cuadros migrañosos
que llama al centro de salud por cefalea intensa y malestar general de 2 días
de evolución, sin acompañarse de otra sintomatología ni fiebre. No alergias
medicamentosas conocidas. La paciente nos pide si por favor, podemos acudir
a su domicilio por imposibilidad de desplazarse debido a su malestar general.
Nos desplazamos a su domicilio y procedemos a recopilar más información
sobre la sintomatología. La paciente sólo nos cuenta que desde hace dos días
que empezó con una cefalea intensa continua que no cedía con la
medicación, de localización occipital.

3. Procedemos a la exploración física:
• Paciente tumbada en cama. Normocoloreada y normohidratada. Tensión
arterial normal, buena saturación, afebril.
• AC: normal sin ruidos sobreañadidos. AR: MVC sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias. Peristaltismo
conservado. Blumberg -. Murphy -.
• Consciente y orientada. Pupilas isocóricas normoreactivas. PC normales.
ROT normales. Sensibilidad y fuerza conservadas. Se observa ligera rigidez
nucal, signo de Kerning y Brudzinsky +/-. Signo del tripode ++.

4. Ante los hallazgos en la exploración, le preguntamos de nuevo a la paciente
por si recientemente ha tenido algún síntoma relacionado con un proceso
viral, sinusitis, otalgia, etc…
Es entonces cuando nos refiere que presenta una otalgia en oído izquierdo de
3 días de evolución.
• Se exploran ambos oídos encontrando en OI una hiperemia de CAE que se
acompaña de edema que imposibilita la visualización de la membrana
timpánica.

5. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
O.D.: posible meningitis secundaria a otitis externa/media.
• EVOLUCIÓN:
– Se deriva a la paciente mediante el 061 a las urgencias hospitalarias para la realización
de pruebas complementarias y tratamiento.
– En los servicios hospitalarios se realizó un TAC para descartar hipertensión o efecto masa
y posteriormente se realizo una punción lumbar que confirmaba la meningitis por
neumococo, secundaria a una otitis externa/media perforante.
– Se trató a la paciente con ceftriaxona.

6. CEFALEA

7. GENERALIDADES
• Se entiende por cefalea el dolor localizado por encima de la línea que une el borde
del canto externo del ojo con el centro del conducto auditivo externo. Por debajo
de esta línea se denomina dolor facial.
• Prevalencia:
– 46% de la población adulta
• Atención Primaria:
– 1º motivo neurológico de consulta
– 2-7% de consultas totales por motivos neurológicos 25% cefaleas
• Neurología:
– 1 de cada 3 consultas se debe a cefaleas.

8. CLASIFICACIÓN
AGUDAS
• Cefaleas primarias (90%):
– Migraña (sin aura/ con aura típica/ con aura atípica)
– Tensional
– En racimos
• Cefaleas secundarias (10%):
– TCE, cervical o ambos
– Trastorno vascular craneal o cervical
– Trastorno intracraneal no vascular
– Procesos febriles, tóxicos o alteraciones metabólicas.
– Dolor facial persistente o recurrente atribuida a estructuras del cráneo, cara o cuello.

9. CLASIFICACIÓN
CRÓNICAS
• Cefalea crónica diaria: dolor de cabeza de forma diaria o casi diaria, con
largo tiempo de evolución, en ausencia de signos de alarma.
– <4h evolución: cluster crónica, cefalea hípnica,
autonomicotrigeminales (SUNCT)
– >4h evolución: migraña cronica, cefalea de tensión crónica , asociada a
abuso de medicamentos…

10. ABORDAJE DE LAS CEFALEAS EN AP
PRIMER PASO
1º 2º URG
NO
URG

11. ANAMNESIS
Preguntas tipo (nivel de evidencia III, grado A)
Inicio
Periodicidad
Síntomas
asociados
Localización
Duración
Desencadenantes
Intensidad

12. EXPLORACIÓN GENERAL
• Exploración sistémica:
– PA y FC
– Auscultación cardíaca
– Examen estructuras craneales: senos, articulación tempero-mandibular y
arterias temporales
• Exploración neurológica:
– Nivel de consciencia
– Signos meníngeos
– Fondo de ojo
– Campimetría por confrontación
– Pares Craneales
– Asimetría entre los dos hemicuerpos (ROT, fuerza, sensibilidad…)

13. Signos-síntomas de alarma
• Inicio explosivo o coincidente con ejercicio
• Reciente y progresiva
• Sin respuesta al tratamiento
• Con fiebre y signos meníngeos
• Con síntomas o signos focales
• Síntomas o signos de hipertensión intracraneal
• Primaria que cambia las características
• Aura atípica
• Unilateralidad estricta
• De novo por encima de 50 años

14. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Laboratorio:
– Síntomas de enfermedad sistémica ó reacción meníngea.
– >50 años de reciente aparición (VSG indicaría posible arteritis de la
temporal)
• Rx cráneo, senos paranasales o columna cervical: no indicada.
• EEG: no utilidad (trastornos convulsivos)

15. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• TAC:
– Examen neurológico patológico
– Cefalea atípica o que no cumple criterios de primaria
– FR sobreañadido (inmunodeficiencia)
– No responden a tratamiento teórico
– Dudas en diagnóstico o tratamiento
– Primaria por tos o tras esfuerzo aún con EF normal.

16. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• RM:
– Hidrocefalia en la TC cráneo
– Lesiones ocupantes de espacio de la fosa posterior, silla turca o seno
cavernoso
– Cefalea tusígena (chiari tipo I)
– Sospecha trombosis venosa intracraneal o infarto migrañoso
• Punción Lumbar si sospecha de:
– Encefalitis
– Meningitis
– Hemorragia subaracnoidea (con TAC no concluyente)
siempre después de examen detallado de fondo de ojo y TAC
craneal.

17. ENFOQUE DIAGNÓSTICO
• Presencia de hallazgos positivos secundaria  derivación hospital
• Procesos con consecuencias graves si error:
– Procesos infecciosos (meningitis)
– Hemorragia subaracnoidea
• Resto:
– Reevaluar
– Decisión de derivación a urgencias o servicio de neurología

19. FORMA DE DERIVACIÓN
• Urgente:
– Inicio explosivo
– Inicio agudo o subagudo
– Con fiebre y signos meníngeos
– Edema de papila
– Focalidad neurológica permanente
– De novo de inicio >50 años con VSG elevada
• Preferente
– De novo >50 año con VSG normal
– Inicio reciente y evolución progresiva
– Signos o síntomas focales neurológicos reversibles
– Cefalea en racimos

20. FORMA DE DERIVACIÓN
• Normal
– Primaria que no responde al tratamiento o cambia en sus
características
– Primer episodio de migraña con aura
– Cefalea crónica diaria que cambia en sus características
– Unilateralidad estricta
– Cefalea sin hallazgos exploratorios y que no cumpla criterios
diagnósticos de migraña

21. SEGUIMIENTO DESDE AP
• No bien establecida la periodicidad
• Individualizado en función de las necesidades y características del
paciente
• Depende de la gravedad, frecuencia de la cefalea y grado de control.
• Comprobar los conocimientos sobre la enfermedad e informar.

22. SEGUIMIENTO DESDE AP
• Hacer partícipe al paciente de su manejo, fomentando su autonomía.
• Evaluar respuesta al tratamiento
• Monitorizar la medicación, tanto aguda como preventiva.
• Facilitar la adaptación de los cambios en las características clínicas.
• Diario de cefaleas (diagnóstico, impacto y toma de decisiones)

23. CEFALEAS PRIMARIAS

24. Afecta la calidad de
vida
NO SI
Tto preventivo
Control 1-2m
Seguimiento
1-2 años
Buen control NOSISeguimiento
6 meses
¿retirada
medicación?
SI NO
Seguimiento
6 meses
Seguimiento
2 meses
Modificar tto
y control 1-2m

25. CONCLUSIONES
• En la primera consulta por cefalea, es importante emplear un tiempo
significativo para realizar una adecuada anamnesis y exploración física, ya
que en la mayoría de los casos es así como se consigue el diagnóstico.
• Tener en cuenta que las pruebas complementarias son para confirmar la
orientación diagnóstica, sin ser necesarias para el diagnóstico salvo en
casos concretos.
• Es muy importante que se diferencien a tiempo los signos de alarma, y en
caso de estar presentes derivar de forma urgente.
• Una vez diagnosticada una cefalea ya sea primaria o secundaria, es de real
importancia su seguimiento para proporcionar al paciente la mayor
comodidad ante la sintomatología

26. BIBLIOGRAFÍA
1. Cefaleas. Formación Médica Continuada [internet]. Volumen 18,Suplement 1;
Pages 7-37. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com.proxy1.athensams.net/science/article/pii/S11
3420721170041X
2. J.G. García Ballesteros, J.A. Garrido Robres, A.B. Martín Villuendas.
Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I: pares craneales,
sensibilidad, signos meníngeos. Cerebelo y coordinación. Semergen
[internet]. Volumen 37. Núm 06. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-
revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-exploracion-neurologica-
atencion-primaria-bloque-90021086
3. B.Barragán Camín. Dolor de cabeza. Guía de actuación en atención primaria.
2 vol. 4ª edición. SEMFYC; 2011.402-406
4. Eloísa Delsos Mérida-nicolich, Susana Ruiz de Aguirre Maneiro. ¿Tiene el
paciente una meningitis?. AMF [internet] 2015; 9 (1): 24-27. Disponible en:
http://amf-semfyc.com.proxy1.athensams.net/web/article_ver.php?id=1099

27. GRACIAS