1. LA SEÑORA L
A. BALLESTEROS PRADOS, B. CORTÉS MORALES,
J. BECKER COSTA
Servicio de Psiquiatría
Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca
Supervisión
V. Molina Rodríguez
Facultativo Especialista de Área
C
INTRODUCCIÓN
on este caso se ha pretendido rendir homenaje al escritor judío checo Franz Kafka, autor de la magistral novela El Castillo (1926). En esta
obra, el señor K. acude a un pueblo perdido en las montañas para hacerse cargo
de su trabajo como agrimensor. Es un
objetivo en el que K. se afana en conseguir, pero que probablemente no conseguirá lograr. Para ello se ve inmerso en
una kafkiana relación con las gentes del
pueblo y el personal del castillo. La tenacidad del personaje para realizar, de manera infructuosa, su labor es comparable
a la que tenemos en ocasiones en Salud
Mental.
CASO CLÍNICO
Motivo de consulta
Mujer de 36 años de edad que ingresa
en la Unidad de Agudos por alteraciones
conductuales (al parecer intentó huir de
su casa por un balcón) con vivencias
comprensibles de miedo que podrían ha-
ber condicionado una grave desorganización de la conducta. Previo a este ingreso y posterior al anterior, la paciente denunció a un vigilante de seguridad de
haberla violado; sin embargo, fue reconocida por ginecólogos en Urgencias sin
evidencia alguna de esto.
Datos sociobiográficos
Actualmente la paciente vive con su
padre. Tiene cuatro hermanos, tres de
los cuales viven en la ciudad, donde reside nuestra paciente, y el otro, en otra localidad distinta. Con su padre tiene una
relación conflictiva. Dejó los estudios de
Enseñanza General Básica a los 14 años
y desde entonces vive en su casa.
Antecedentes personales
• Anteced entes médico-quirúrgico s:
con 27 años, en consulta de Medicina Interna, se la diagnostica de anemia hipocrómica y microcítica. Es portadora de talasemia heterocigota. A los 30 años de
edad recibe diagnóstico en Endocrinología de trastorno de conducta alimentaria
tipo bulimia y de obesidad de grado I con
índice de masa corporal de 34,8 kg/m2.

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Con 32 años, en Neumología, consulta
para dejar de fumar, pero no sigue tratamiento. La última consulta es en Urología, donde es atendida por enuresis nocturna y tratada con un espasmódico
anticolinérgico hace 1 año.
En cuanto a intervenciones quirúrgicas se refiere, la primera se realiza a los
18 años por apendicitis aguda gangrenosa. En la segunda ocasión fue intervenida quirúrgicamente de un quiste en la
muñeca izquierda.
• Antecedentes psiquiátricos: la paciente cuenta con múltiples ingresos en
la Unidad de Rehabilitación, de donde
reiteradamente pide el alta voluntaria, la
última vez hace unos meses; asimismo,
constan un ingreso en esta Unidad de
Agudos con diagnóstico de trastorno
adaptativo y otro en un hospital de día
con problemas de conducta de carácter
histeriforme añadidos a rasgos paranoides de personalidad que no conforman
un trastorno en el eje I. Hace 1 mes ingresa de nuevo en esta unidad, con alta
voluntaria, tras avisar ella misma al 112
para su ingreso por miedos aparentemente paranoides. Existen diagnósticos
previos del rango de las psicosis, que no
se han mantenido longitudinalmente.
Está siendo atendida por el programa de
seguimiento de casos, que informa de circunstancias del entorno probablemente
relevantes para la comprensión del cuadro, y coherentes con observaciones sobre
la conducta de la paciente y su entorno
objetivadas durante su estancia actual.
La paciente se ha encargado durante años
de labores domiciliarias. Recibía viales
de risperidona depot con reducciones recientes de las dosis.
Antecedentes familiares
La madre está diagnosticada de esquizofrenia. La paciente se encargó durante
unos años de los cuidados de su madre,
que actualmente reside en un centro de
larga estancia.
Examen físico
Sin hallazgos de interés.
Exploración psicopatológica
A la exploración, la paciente está consciente y orientada en tiempo y espacio. El
estado de ánimo es disfórico, sin labilidad
emocional, pero con marcada tendencia a
la sobreexpresión emocional, que puede
contenerse verbalmente y que impresiona
de intenciones finalistas. El discurso es
formalmente adecuado; si bien en algunas
ocasiones podía ser coherente con un retraso intelectual, en otras evidencia una
riqueza de vocabulario incompatible con
ese retraso. No muestra actividad delirante consistente aunque sí suspicacia respecto su familia u otras personas. En este
sentido, es muy destacable la gran evanescencia de sus manifestaciones aparentemente psicóticas en las primeras semanas
del ingreso. Aunque se muestra afectivamente convencida en apariencia de la realidad de ideas de gran repercusión potencial en su vida, al cabo de pocas horas
estas convicciones desaparecen y son sustituidas sucesivamente por otras de similar relevancia pero distinto contenido. En
estas situaciones, al ser exploradas en
profundidad, se evidencia que la paciente
conoce la falta de veracidad de las mismas. No muestra alteraciones sensoperceptivas consistentes, si bien aparecen
manifestaciones evanescentes y de predominio público de sufrir fenómenos telepáticos, sin que se pueda descartar que se
trate de fenómenos de mimetismo con
otros pacientes. No presenta ideas de
muerte ni ideación autolítica.
Pruebas complementarias
• Analítica: bioquímica y hemograma
normales; colesterol 123 mg/dl; triglicéridos 66 mg/dl.
• Test de embarazo: negativo en dos
ocasiones.
• ECG: normal.

3. La señora L
Diagnóstico
• Eje I: trastorno facticio con síntomas psicológicos.
• Eje II: trastorno de la personalidad.
• Eje III: talasemia heterocigota.
• Eje IV: problemas ocupacionales (en
la actualidad sin empleo) y con el medio
social (sin apenas relaciones fuera de su
familia y relación tensa con la figura paterna).
• Eje V: puntuación de 50 (deterioro
grave de su funcionamiento social y ocupacional).
Evolución y tratamiento
Parte del ingreso se realizó en Zamora, al no haber camas disponibles en
nuestra Unidad de Hospitalización. Allí
se instaura tratamiento con olanzapina,
sin que se objetive mejoría alguna, así
como tampoco en nuestra unidad en las
semanas siguientes con haloperidol ni
con la adición de ácido valproico. En su
estancia se evidencia cierta inquietud
psicomotriz, por lo que se decide pautar
propanolol, con mejoría global del cuadro; aunque las ideas de violación de su
padre no desaparecen, si bien las cuenta
con más indiferencia. Esto hace suponer
la superposición del cuadro de base cierta a acatisia, que coincide, por otra parte, con la instauración de haloperidol en
su tratamiento.
Al alta se pauta tratamiento con haloperidol (gotas, 20-0-20 mg), ácido valproico (solución, 2-2-2 cm3), diazepam
(10-0-10 mg) y propanolol (10-0-0 mg).
Cabe destacar que en las sucesivas exploraciones aparece un elemento común
de temor exacerbado a retornar a su domicilio, que, en otras ocasiones, negaba
explícitamente, y que en la única entrevista con un contacto emocional más verosímil asocia a episodios vitales traumáticos hacia sí misma y hacia otros
miembros de su familia, lo que en días
sucesivos niega. Su conducta era reitera-
tiva, tendente a lograr la atención de
modo inmediato.
En la unidad, la paciente presenta
una conducta seudodisociada, que aparece en situaciones en las que no quiere colaborar: “La paciente pega a otra paciente, a continuación se le realiza sujeción
mecánica y cuando se intenta hablar con
ella repite constantemente ‘No me atrae
de ustedes nadie’, mostrando así resistencia activa a ser entrevistada”. En algunas ocasiones, tal resistencia desaparece con maniobras de distracción con
objetos transaccionales, pero, en este
caso, se requiere interrumpir farmacológicamente el proceso.
En su estancia se objetiva una actitud
poco colaboradora, con test cognitivos
que revelan respuestas inexactas en partes simples de distintas pruebas cognitivas, como el test de Stroop o el Trail (A
y B), mientras que realiza bien otras partes más complicadas, lo que es un cuadro
incompatible con cualquier afectación
cognitiva con intento de exageración del
mismo.
DISCUSIÓN
En un marco longitudinal en el tiempo, parece estar presente un trastorno
de la personalidad no especificado. Al
alta, en el eje I se planteó diagnóstico de
trastorno facticio con síntomas psicológicos según el DSM-IV-TR. Otra clasificación lo encuadraría en un trastorno facticio no Munchausen (más frecuente que
el Munchausen), que se suele dar en mujeres jóvenes con estilos de vida conformistas y más apoyo e intervención de familia. Suelen ser pacientes pasivas e
inmaduras, y habitualmente tienen como
motivación de su conducta asumir el papel
de enfermo sin existir estímulos externos
(lo que entraría en el ámbito de la simulación). La razón de esto se encuentran en
que el paciente recibe apoyo empático manifiesto y está sometido a menos exigencias. Es un modo no patológico de fun-
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4. 140
cionalismo que adopta el paciente por motivos patológicos. Suele darse la seudología fantástica, una fábula o fenómeno paraamnésico involuntario creado por su
descompensación emocional.
Es frecuente que los resultados de
pruebas psicológicas sean falsamente desfavorables o no tengan validez. Suele haber antecedentes de abusos sexuales en
las primeras épocas de la niñez, con tras-
torno de las relaciones parentales y privación emocional. Por esto a veces el paciente proyecta su hostilidad en su cuidador,
por lo que éste es rechazado y deseado al
mismo tiempo.
Este trastorno no es incompatible con
la presencia de otros tanto en el eje I
como en el II. Nadelson calificó a tal
trastorno como una patología límite más
que como un síndrome clínico aislado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Eguíluz Uruchurtu JI. Introducción a la psicopatología. Madrid: IM&C; 2001.
2. Mackinnon RA, Michels R, Buckley PJ. La entrevista psiquiátrica en la práctica clínica. Barcelona:
Grupo Ars XXI; 2008.
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Masson; 2003.