complicación que se presenta en la diabetes en dependencia del tiempo de evolución y buen control de la misma

1. DIABETES Y DETERIORO
COGNITIVO
Dr. Denis O. Granados Doña
Endocrinólogo

2. GENERALIDADES Y DEFINICION

3. PERSPECTIVA DEL PROBLEMA

4. DISFUNCION COGNITIVA
• La disfunción cognitiva, reversible o irreversible, se refiere a déficits de salud
mental asociados con pérdida de la memoria a corto y largo plazo, la capacidad
de aprendizaje, el funcionamiento visual y auditivo, la capacidad ejecutiva, la
orientación temporal y la velocidad de procesamiento y resolución de
problemas.
• Es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central asociada con el
envejecimiento del cerebro y con enfermedades neurodegenerativas.
Acta Neurologica Belgica (2021) 121:1101–1110

5. DISFUNCION COGNITIVA
• DM tiene un riesgo
significativamente mayor de
deterioro cognitivo.
• Los pacientes con disfunción
cognitiva relacionada con la DM
tienen una mayor carga de
leucoaraiosis (LA) y un mayor
volumen de hiperintensidad de la
sustancia blanca (WMH).
Acta Neurologica Belgica (2021) 121:1101–1110)

6. Vascular
• Aumenta la incidencia de infartos y microinfartos.
• Causa subyacente en la demencia vascular.
• Disminuye el umbral de acumulación necesario de Aβ
para producir deterioro cognitivo.
• Aumenta la leucoaraiosis.
• HTA y DMT2 son los principales FR para el desarrollo
de isquemia crónica en la sustancia blanca.
• Enfermedad microvascular.
• Demencias relacionadas con la enfermedad
de Alzheimer (ADRD).
• Ligado al metabolismo del Aβ y proteína τ .
• Resistencia a la insulina:
• genera engrosamiento de la pared
arterial y modificaciones en la
permeabilidad vascular que conllevan a
la isquemia tisular.
No vascular
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 266-270], Neurología, Volume 29, Issue 9, 2014, pp. 567-572
Acta Neurologica Belgica (2021) 121:1101–1110
CLASIFICACION ETIOLOGICA

7. EPIDEMIOLOGIA

8. EPIDEMIOLOGIA
• Los pacientes con síndrome metabólico son diagnosticados con EA a
edad mucho más temprana que los pacientes con EA asociada a la
edad.
• La disminución de la producción y de la sensibilidad a la insulina a
nivel cerebral podrían conducir a una reducción de la síntesis de
acetilcolina, lo que induciría a EA en DM.
• Se estima el 81% de EA tienenT2DM o prediabetes.
Acta Neurologica Belgica (2021) 121:1101–1110

9. INCIDENCIA Y PREVALENCIA
• MCI y demencia son mas prevalentes en > 60 años (MCI ~6% y demencia
~5%).
• Hasta 20% de DMT2 pueden tener demencia.
• La tasa de incidencia
• 3 por 10000 personas-año en 60 - 64 años.
• 1000 - 10000 personas-año en los mayores de 85 años.
• Diabetes es muy prevalente en personas con demencia (39%).
• El riesgo de incidencia de MCI (hasta 60%) y demencia (50–100%) es mas
alta en DMT2 que en no DM.
Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 535–45

10. FISIOPATOLOGIA
DAÑO COGNITIVO Y DEMENCIA

11. PATOGENIA DE LA DISFUNCION COGNITIVA ASOCIADA A DM
• Resistencia a la insulina cerebral.
• Inflamación.
• Stress oxidativo.
• Destrucción progresiva de la barrera
hematoencefálica.
• Alteraciones en la regulación del flujo
sanguíneo cerebral.
• APOE ε4.
• Factor neurotrófico derivado del cerebro
(BDNF)Val66Met.
Acta Neurologica Belgica (2021) 121:1101–1110

12. PATOGENIA DE LA DISFUNCION COGNITIVA
ASOCIADA A DM
• APOE ε4, predice de forma independiente la
reducción de el grosor cortical en las
regiones temporoparietales.
• Demuestra un patrón distinto de
adelgazamiento cortical temporoparietal en
la EA preclínica
• Mayor tasa de progresión deWMH junto con
un rendimiento cognitivo relativamente bajo.
• Disminución de conectividad funcional
sináptica.
Acta Neurologica Belgica (2021) 121:1101–1110

13. PATOGENIA DE LA DISFUNCION COGNITIVA
ASOCIADA A DM
• Factor neurotrófico derivado del
cerebro (BDNF)Val66Met
• Papel importante en la proliferación,
diferenciación, y supervivencia neuronal.
• La mutaciónVal66Met del gen BDNF
implicada en el deterioro cognitivo en
pacientes con DM2, especialmente con
retraso en la memoria.
• BDNFVal66Met puede afectar la
susceptibilidad al volumen deWMH y se
correlaciona con déficits cognitivos en
ancianos sin demencia.
Acta Neurologica Belgica (2021) 121:1101–1110

14. PAPEL DE LA INSULINA EN EL CEREBRO
• Insulina es clave en la memoria y
procesos cognitivos.
• Es rápidamente trasportada en el SNC a
traves de la BHE por proceso saturables
mediado por receptor.
• El SNC es rico en receptores de insulina
en areas importantes para la memoria y
el aprendizaje (hipocampo, amigdala,
giro parahipocampal, talamo y putamen
caudado).
Diabetes Spectrum 2016 Nov; 29(4): 210-219

15. DMT2 Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• Hiperinsulinemia periférica por RI:
• disminuye las concentraciones cerebrales de
insulina.
• desensibilización de los receptors neuronales
de insulina.
• disminución del aclaramiento del Aβ.
• incrementos en la fosforilación de la proteína
τ formando ovillos de neurofibrillas.
• La Aβ soluble se une a los receptores de insulina,
e interrumpe la capacidad de señalización y la
inducción de potenciación a largo plazo (bases de
la memoria).
Diabetes Spectrum 2016 Nov; 29(4): 210-219

16. RESISTENCIA A LA INSULINA CEREBRAL DMT3
• La resistencia a la insulina cerebral en ausencia de DMT2
contribuye a la EA.
• DMT3 como una forma pura de resistencia a la insulina
cerebral.
• La DMT3 puede ser causada por déficit de insulina o
resistencia a la insulina, o ambas cosas en el cerebro.
• La resistencia a la insulina cerebral junto con la deficiencia
de insulina ocurren en pacientes con deterioro cognitivo leve
y pacientes con EA en etapa temprana.
• La expresión reducida de IR y sus intermediarios de
señalización está presente en los tejidos cerebrales con EA
post mortem.
• La resistencia a la insulina en las neuronas induce la
disfunción celular y la muerte neuronal, lo que contribuye al
desarrollo de la EA.
Acta Neurologica Belgica (2022) 122:1135–1142

17. RESISTENCIA A LA INSULINA CEREBRAL DMT3
• La primera función celular que
se ve afectada es la función
mitocondrial.
• Las neuronas resistentes a la
insulina eventualmente morirán
debido a la disfunción
mitocondrial.
Mol Neurobiol 46 , 4–10 (2012)
Acta Neurologica Belgica (2022) 122:1135–1142

18. DIABETES Y PREDIABETES Y DETERIORO COGNITIVO
Alzheimer’s & Dementia 15 (2019) 25-33

19. CLINICA

20. DIABETES TIPO 1

21. TRAYECTORIA DEL DESARROLLO CEREBRAL Y
COMSUMO DE GLUCOSA
• En la niñez y la adolescencia hay un
desarrollo significativo de de la sustancia
blanca (mielinización) y sustancia gris
(sinapsis).
• Demanda metabólica muy cambiante .
• La captación de glucosa cerebral alcanza
las tasa del adulto hasta los 2 años y a los
5 años puede duplicar la tasa del adulto.
• Las trayectorias de desarrollo son muy
vulnerables a las glucemias extremas.
Diabetes Spectrum 2016 Nov; 29(4): 197-202

22. DETERIORO COGNITIVO EN DMT1
• El deterioro cognitivo está asociado a mal control glicémico
(hiperglicemia/hipoglucemia).
• Niños:
• Relación con el deterioro es la oscilación entre hipoglicemia e hiperglicemia.
• Determinantes del grado de deterioro cognitivo: duración de la DM y la presencia de
complicaciones.
• IQ menor y un desempeño inferior en pruebas de velocidad motora.
• Adultos
• Menor IQ y peor función ejecutiva, memoria espacial y velocidad psicomotora.
• Disminución de las funciones ejecutivas y memoria.
• Peor desempeño que los niños, contradice con el hecho de que la duración de la enfermedad
sería una variable determinante.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 266-270]

23. FUNCION COGNITIVA Y FR EN DMT1
• Jóvenes con DMT1 tienen LIGERAMENTE menor función intelectual que
controles.
• Funciones ejecutivas afectadas: aprendizaje, memoria, rapidéz de
procesamiento.
• Se encuentran 3-7 puntos de diferencia en el IQ.
• Factores de riesgo:
• Edad temprana de diagnóstico (< 5 años)
• Hipoglucemia severa
• Hiperglucemia crónica:
• glucosa > 180 mg/dL por >12 h/d y > 250 mg/dL por > 6 h/d
• CAD
Diabetes Spectrum 2016 Nov; 29(4): 197-202

24. DISFUNCION COGNITIVA EN DMT1
DOMINIOS AFECTADOS
• Lentitud en el procesamiento de la información*.
• Eficiencia sicomotora*.
• Atención*.
• Memoria.
• Aprendizaje.
• Resolución de problemas.
• Velocidad motora.
• Vocabulario.
• Inteligencia general.
• Visuoconstrucción*.
• Percepción visual.
• Examinación somatosensorial.
• Fuerza motora.
• Flexibilidad mental*.
• Función ejecutiva.
• Mejor control A1C 7.4% vs 8.8%
• Eficiencia sicomotora,
• Velocidad motora
• Atención.
• Scores IQ verbales.
• Memoria.
• Rendimiento académico
Endocrine Reviews 29(4):494 –511

25. DMT2

26. DEFICITS COGNITIVOS FUNCIONALES EM DMT2
• Tres estadios de severidad:
• Decrementos cognitivos asociados a DM
• En todos los grupos de edad
• Desarrollo lento
• No califican como anormales en las pruebas neurosicológicas
• Alteración cognitiva leve (MCI)
• Amnésica (mayor disminución del volumen del hipocampo)
• No amnésica
• Demencia
• Pruebas neurosicológicas alteradas.
• Personas mayores (> 65 años)
• Descenso año con año
Nature reviews. Endocrinology, 05/2014, Volume 10, Issue 5

27. DISFUNCION COGNITIVA EN DMT2
DOMINIOS AFECTADOS
• Memoria:
• Memoria verbal.
• Retención visual.
• Memoria de trabajo.
• Recuerdo inmediato.
• Recuerdo retardado.
• Velocidad sicomotora.
• Función ejecutiva.
• Velocidad de procesamiento.
• Función motora compleja.
• Fluidez verbal.
• Depresión.
• Menos habilidad para actividades del diario vivir.
• Mayor cuido personal.
• Mayor tasa de hospitalización.
• Probabilidad de depresion es 2 veces mayor.
• Incremento en la incidencia de EA.
Endocrine Reviews 29(4):494 –511

28. DIAGNOSTICO

29. SCREENING Y DIAGNOSTICO
(A J Sinclair)
Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 535–45

30. • Test neurocognitivos.
• Potenciales evocados.
• EEG.
• RMN.
• RMN F.
• SPECT.
• PET
MODALIDADES DIAGNOSTICAS
Endocrine Reviews 29(4):494 –511

31. Lancet Diabetes Endocrinol 2020;
8: 535–45

32. HALLAZGOS POR IMAGENES EN DM
Nature reviews. Endocrinology, 05/2014, Volume 10, Issue 5
• Marcadores de daño cerebral.
• Atrofia
• Integridad microestructural
de la materia blanca
• DifussionTenson Imaging
(DTI).
• Lagunas, hiperintensidades
de materia blanca, espacios
perivasculares visibles,
microsangrados,
microinfartos.

33. RELACION ENTRE DM Y DETERIORO COGNITIVO
NEUROIMAGENES FUNCIONALES
• Patrón de alteración similar al observado
en la EA.
• Hipometabolismo bilateral en el
cerebelo.
• Disminución del metabolismo de glucosa
en el lóbulo temporal medial relacionado
a cuatro dominios cognitivos:
• memoria inmediata
• aprendizaje y memoria verbal
• velocidad del procesamiento de la
información
• flexibilidad cognitiva
REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 266-270, Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3: 75–89

34. MANEJO

35. MANEJO
• Detección temprana.
• Evaluar las actividades de autocuidado.
• Entrenamiento en automanejo (MCI).
• Controlar FRCV (no previene disfución
cognitiva)
• Actividad física rutinaria.
• Reahabilitación.
• Metas flexibles.
• Metformina e IDPP4 (bajo riesgo de
hipoglucemia).
• Potenciadores cognitivos (demencia):
• Inhibidores de colinesterasa
• ( donepezil, rivastigmine, or galantamine) o
• N-methyl-D-aspartate antagonists
Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 535–45

36. ALTERNATIVAS

37. INSULINAY ANTIDIABETICOS ORALES
Acta Neurologica Belgica (2022) 122:1135–1142

38. INSULINA INTRANASAL
Neuropharmacology 136 (2018) 196-201

39. EFECTO DE LA INSULINA EN EL PROCESAMIENTO DE LA
MEMORIA
• a La insulina intranasal mejora la memoria en humanos . Recuerdo inmediato y tardío de listas de palabras en humanos sanos después de 7 (recuerdo
inmediato) y 8 semanas (recuerdo tardío) de administración intranasal de insulina humana regular (160 UI/día, barras negras , n = 19) y placebo ( barras
blancas , n = 19), respectivamente. El recuerdo inmediato se probó 3 minutos después de la presentación auditiva de 30 sustantivos (p. ej., automóvil,
árbol y chocolate). El recuerdo tardío de la misma lista de sustantivos se probó después de una semana más de tratamiento. Se indican las medias
ajustadas al valor inicial ± SEM. b La insulina intranasal mejora la memoria en pacientes con deterioro cognitivo leve o en las primeras etapas de la EA
. Puntuaciones medias de ahorro de memoria (±SEM) en pacientes con enfermedad deAlzheimer en estadio temprano y deterioro cognitivo leve (DCL)
al inicio (día 0) y después de 21 días de tratamiento con placebo ( n = 12) e insulina (2 × 20 UI/día ; n = 13), respectivamente. Los pacientes tratados con
insulina mostraron un mayor ahorro de memoria durante el período de 21 días en relación con el placebo. *Valor de p menor que 0,05
Mol Neurobiol 46 , 4–10

40. Potential mechanisms underlying the favorable action of empagliflozin on cognitive
function include its antioxidative and atheroprotective effects and the reduction of
vascular damage, all proven in animal models (12,19,23). In addition, SGLT2 inhibitors may
improve cognitive impairment through more direct neuroprotective mechanisms, including
acetylcholinesterase inhibition and increase in cerebral levels of brain-derived
neurotrophic factor (24).
In this scenario, empagliflozin plays a pleiotropic role that may be instrumental to
improving global cognitive function in HFpEF. We speculate that empagliflozin may be
considered a pleiotropic antidiabetic drug in frail older adults. On the basis of these
considerations, empagliflozin may also have favorable effects on physical function in HFpEF.

41. RESULTADOS DEL MINIMENTAL EN DMT2 HAN
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Adecuado
deterioro cognitivo
demencia
Adecuado deterioro cognitivo demencia
Porcentaje 60% 29% 10%
RESULTADOS MINIMENTAL
Valoración del Estado Cognitivo en Diabéticos Tipo 2 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Alemán
Nicaragüense, Noviembre 2021 - Enero 2022
Dr. Mohammed Jumah Daoud Zahran

42. Deterioro Cognitivo Según Tiempo de Evolución de
la Enfermedad en Diabéticos Tipo 2
Años de evolución Adecuado deterioro
cognitivo
demencia Total
> 5 años Frecuencia 30 16 6 52
Porcentaje 51.7% 27.6% 10.3% 89.7%
< 5 años Frecuencia 5 1 0 6
Porcentaje 8.6% 1.7% 0.0% 10.3%
Total Frecuencia 35 17 6 58
Porcentaje 60.3% 29.3% 10.3% 100.0%
Valoración del Estado Cognitivo en Diabéticos Tipo 2 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Alemán
Nicaragüense, Noviembre 2021 - Enero 2022
Dr. Mohammed Jumah Daoud Zahran