ortopedia

1. FACULTA DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA
CURSO:
Traumatología y Ortopedia
TEMA:
Desarrollo fetal del aparato locomotor
DOCENTE:
LIC. JOSE VELASQUEZ
INTEGRANTES:





ESTRELLA RODRIGUEZ , NILA
GUERRA BAYLON, MELINA
HUAMANCHA QUISPE, JUDITH ELSA
PRADO REYES ,JANET
COBEÑAS LLACSAHUANGA ,NELLY
LIMA, 2013
“AÑO DE LA INVERSIÓN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD
ALIMENTARIA”

2. Introducción
El sistema locomotor está considerado el de mayor desarrollo y volumen del
cuerpo humano. Lo integran una serie de órganos y estructuras formados
principalmente por componentes de los tejidos óseo (huesos), conjuntivo denso
(cápsulas, tendones, ligamentos, fascias y aponeurosis), cartilaginoso (superficies
articulares, inserciones tendinosas) que, a su vez, forman una serie de uniones
entre sí denominadas articulaciones y el tejido muscular (músculos).
Acompañando a las estructuras mencionadas se unen vasos sanguíneos,
linfáticos y nervios con sus terminaciones nerviosas aferentes o sensoriales
(husos neuromusculares y neurotendinosos) y eferentes o motrices (placas
neuromusculares).
Los huesos intervienen como soporte de los músculos que se unen a ellos
mediante ligamentos y tendones. Los músculos, a través de las funciones de
contracción y relajación, permiten el desplazamiento del soporte óseo mediante la
actividad de las articulaciones. Así las diversas partes del cuerpo, se pueden
extender o flexionar, rotar o girar, acercarse o alejarse unas de las otras, etc.
Veremos las diferentes patologías que ya se presenta desde cuando son
embrionarios y las consecuencias que provocan al paciente con diferentes tipos de
patologías, torsiones a nivel de miembros inferiores.

3. ÍNDICE
I.-PIE Y TOBILLO
1) 1.1DEFORMIDADES POSTURALES Y CONGENITAS DEL PIE Y TOBILLO
2) 1.2PIE CONVERGENTE
3) 1.3METATARSO VARO CONGENITO
4) 1.4PIE EN SERPENTINA O DISTORSIONADO (pie en Z)
5) 1.5ETATARSO PRIMOVARO
6) 1.6HALLUX VARUS CONGENITO
7) 1.7PIE VARO POSTURAL
8) 1.8PIE EQUINOVARO CONGENITO
9) 1.9PIE VALGO CONVEXO CONGENITO (astrágalo vertical congénito)
10) 1.10SINOSTOSIS TARSIANA
11) 1.11Pie cabo
12) 1.12Dedos en garra
13) 1.13Pie ensanchado
14) 1.4Microdactilia
II.- RODILLA Y PIERNA
1) LUXACION Y SUBLUXACION CONGENITAS DE LAS RODILLA
2) SINDROME DE LA SINOVIAL
3) MENISCO DISCOIDE
4) DEFORMIDADES ANGULARES DEL MIEMBRO INFERIOR
5) MALA ALINEACION ROTATORIA DE LOS MIEMBROS INFERIORES
6) MARCHA CONVERGENTE
7) MARCHA DIVERGENTE

4. III.-MIEMBRO INFERIOR
1) DESARROLLO FETAL E HISTORIA NATURAL
DE LA ROTACION DEL
MIEMBRO INFERIOR
2) MEDICION DE LA ROTACION
3) VALORES NORMALES
4) PERFIL ROTATORIO (STAHELI)
5) TORSION TIBIAL MEDIAL
6) ANTETORSION FEMORAL
7) TORSION TIBIAL LATERAL
8) TORSION TIBIAL LATERAL
IV.- CADERA
1) DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA CADERA
2) CONTRACTURA EN ABDUCCIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA Y
OBLICUIDAD PELVIANA
3) COXA VARA DEL DESARROLLO
4) ACORTAMIENTO O HIPOPLASIA CONGÉNITOS DEL FÉMUR
5) OSTEOMIELITIS
6) OSTEOMIELITIS EN EL NEONATO

5. DEFORMIDADES POSTURALES Y CONGENITAS DEL PIE Y TOBILLO
Las deformidades de pie y tobillo pueden aparecer en momento del nacimiento
debido a mala postura o a malformacion congénita o pueden asociarse con
parálisis, como el mielomeningocele.
La postura normal del recién nacido refleja la postura intrauterina- la forma que el
feto se plegó y se acomodó contra la pared del útero.
Al nacer el antepié tiende a estar aducido con las plantas enfrentándose una a otra
en leve flexión plantar. Las piernas están rotadas e incurvadas medialmente y las
rodillas se encuentran en 15 a 20 grados de flexión. Las caderas están en 15 a 20
grados de flexión (no pueden ser extendidas totalmente) y se mantienen en grados
variables de rotación lateral: sin embargo, la cadera normal al nacer, abduce
completamente. La columna tiene una larga curva en C pero puede ser totalmente
estirada por extensión pasiva. Los codos y las manos están en posición con algo
de flexión y los dedos en prensión.
La postura normal al nacer produce deformidades que no están fijas y que
habitualmente se resuelven y se estiran por completo una vez que el cuerpo se
libera del ajustado comportamiento intrauterino. Con el crecimiento del esqueleto
en ocasiones se producen rigideces y esta indicado el tratamiento activo.

7. La deformación postural de los miembros, la cabeza y el cuello es un problema de
amoldamiento al interior uterino. Las deformaciones mínimas deberían ser vistas
como una variación de lo normal.
Las deformidades posturales del recién nacido en el pie y tobillo son el metatarso
aducto, el metatarso primovaro, el pie zambo postural, el calcaneovalgo, el pie
valgo y el equino.
La pierna debe ser examinada para descubrir una ocasional torsión tibiofibular
medial o lateral y la rodilla para la deformidad en genu
recurvatum o en
hiperextensión. La cadera es susceptible a la contractura muscular en rotación
lateral, a oblicuidad pelviana con contractura en aducción de una cadera y a la
contractura en abducción de la cadera opuesto. La columna es susceptible a una
escoliosis infantil postural y la cabeza y el cuello a una tortícolis postural y a la
plagiocefalia.
En esta sección sólo se presentarán las deformidades posturales del pie y del
tobillo. Sin embargo, incumbe al cirujano examinar el cuerpo entero para descartar
las deformidades posturales asociadas a menudo coexisten.
Las deformidades posturales en el pie desviado hacia adentro son:
1) El metatarso aducto
2) El metatarso primovaro
3) El pie varo y
4) El pie equinovaro.
Las deformidades posturales con el pie desviado hacia afuera son:
1) El calcáneo valgo y
2) El pie valgo.
Las deformidades congénitas que causan desviación del pie hacia adentro son:
1) el metatarso varo congénito
2) El hallux varus congénito.

8. 3) El pie zambo equinovaro y
4) El tobillo varo
Debido a una deficiencia longitudinal congénita de la tibia.
PIE CONVERGENTE
Metatarso Aducto:
En esta deformidad el pie se presenta desviado hacia adentro, todo el antepié está
aducido a nivel de la articulación tarsometatarsiana. Habitualmente el dedo gordo
está mas varo que el resto de los dedos, con una amplia brechaentre él y el
segundo dedo. El músculo abductor del dedo gordo está tenso. El retropié está en
posición normal. No hay ningún pliegue en el lado medial de la planta del pie. La
deformidad no es rígida:
El antepié puede ser desplazado pasivamente hacia la posición neutra o incluso
levemente abducido.
El metatarso aducto debe ser diferenciado del metatarso primovaro porque sólo el
primer metatarsiano y el dedo gordo están aducidos.
El metatarso aducto postural debe ser diferenciado del metatarso varo congénito:
en este último la deformidad es rígida, no puede ser corregida pasivamente por
manipulación y existe un pliegue en el lado medial de la planta del pie a nivel de la
articulación tarsometatarsiana. No se corrige espontáneamente.
Es necesario examinar las caderas para descartar la displasia de desarrollo de la
cadera. Los niños con metatarso aducto postural están expuestos a un alto riesgo
de luxación de la cadera.
Tratamiento: En el 90% de los pacientes con metatarsoaducto los pies tienden a
crecer derechos y a corregirse espontáneamente. No requieren tratamiento activo.
Sin embargo, cuando le deformación es moderada o severa es mejor realizar
ejercicios de estiramiento pasivo. Sólo muy ocasionalmente se desarrolla un

9. metatarso aducto fijo contracturado con crecimiento esquelético que requieren
yesos y férulas sucesivas.
METATARSO VARO CONGENITO
El niño se presenta con el antepié desviado hacia adentro. El antepié está aducido
e invertido en la articulación tarsometatarsiana y existe un pliegue en la cara
medial de la planta del pie. Esta deformidad, que se debe al desplazamiento
medial (subluxación) de las articulaciones tarsometatarsianas, ocurre en alrededor
de 1 por cada 1.000 nacidos vivos. La deformidad es evidente al nacer y aumenta
en severidad a medida que el niño crece. El borde lateral del pie se hace convexo
con la base del quinto metatarsiano prominente. Durante la palpación el músculo
abductor del dedo gordo está tenso y con la movilización pasiva la deformidad en
varo no puede ser corregida.
Tratamiento:

10. Si la deformidad es leve el tratamiento consiste en ejercicios de estiramiento
pasivo y férulas nocturnas con el tobillo y el talón en posición neutra y el antepié
en máxima abducción. Si es moderada o severa se corrige mejor con yesos
correctores seriados que se cambian semanalmente. Dentro de las 2 o 3 semanas
la deformidad puede estar completamente corregida. Después de retirar el yeso se
realizan ejercicios de estiramiento pasivo. Cuando la deformidad es severa y rígida
no deben utilizarse zapatos colocados al revés ni férulas, ya que estos causarían
un pie distorsiando o pie en serpentina.
PIE EN SERPENTINA O DISTORSIONADO (pie en Z)
Esta compleja deformidad del pie, que consiste en un metatarso varo rígido y un
retropié valgo con un talo oblicuo flexibe y subluxación lateral de las articulaciones
talonavicular y calcaneocuboidea, suele deberse al tratamiento inadecuado del
metatarso varo congénito en un niño con hiperlaxitud ligamentaria. Las
radiografías con apoyo muestran la mala alineación del retropié, del mediopié y del
antepié.

11. Tratamiento: En el niño pequeño debe intentarse la corrección de la deformidad
con manipulación del pie y yesos seriados- se sostiene el talón en inversión y se
modela el arco longitudinal a medida que se empuja el antepié en valgo durante la
confección del yeso.
METATARSO PRIMOVARO
En esta deformidad sólo el dedo gordo y el primer metatarsiano están desviados
medialmente; los dedos pequeños y sus metatarsianos se mantienen alineados
normalmente. El abductor del dedo gordo está tenso, tracciona el hallux en varo y
causa una brecha anormalmente amplia entre el dedo gordo y el segundo dedo.
Debe ser distinguido el hallux varus congénito, en el cual la deformidad es rígida,
el primer metatarsiano es corto y la primera articulación metatarsofalangica esta
subluxada medialmente.
En el recién nacido el niño y en el niño pequeño habitualmente no se indican
radiografías. En las radiografoas anteroposterior (AP) del pie tomadas en posición
erecta al ángulo entre el primer metatarsiano y el segundo es mayor de 10 grados.
Tratamiento:
El tratamiento consiste en ejercicios de estiramiento pasivo y férulas nocturnas. En
la deformidad severa puede ser necesario recurrir a la manipulación y a la
aplicación de yeso y la corrección completa puede tomar hasta un año. Los padres
se preocupan por la persistente postura prensil del dedo gordo y la marcha
convergente cuando el niño empieza a caminar.
HALLUX VARUS CONGENITO
En el hallux varus del dedo gordo está desviado medialmente en la articulación
metatarsofalángica. El primer metatarsiano suele ser corto. Puede tratarse de una
deformidad primaria en la que los tejidos fibrosos contracturados actúen como
una cuerda, tironeando del dedo gordo en dirección medial, o de una deformidad
en varo del antepié en la que todos los metatarsianos están desviados
medialmente, el dedo gordo más que los dedos pequeños. También puede ser

12. parte de una displasia ósea generalizada como la que se observa en el enanismo
distrófico.
Tratamiento: La corrección quirúrgica se lleva a cabo entre las edades de seis y 12
meses. La técnica depende del tipo de malformaciones. El problema es más
compleja cuando el dedo está duplicado. Es preciso aportar un colgajo de piel
sobre la cara medial del antepié. Y seccionar todos los tejidos blandos
contracturados. Se lleva un colgajo desde la planta del pie y se rota para cubrir el
defecto sobre el lado medial del pie. Los otros sitios del defecto se cubren con
injertos cutáneos de espesor completo. Cuando el hallux está duplicado el dedo
gordo extra se extirpa.
PIE VARO POSTURAL
En esta deformidad, el antepié está aducido y el retropié está en inversión.La
amplitud de dorsiflexión y flexión plantar es normal y las radiografías muestran
relaciones articulares normales en la talocalcaneonavicular y la calcaneocuboidea.
El tratamiento consiste en ejercicios de estiramiento pasivos. Si la deformidad es
de grado moderado a severo, se usan férulas y si es muy severa se emplean
manipulación y yesos para corregirla.

13. PIE EQUINOVARO CONGENITO
El pie equinovaro congénito es un desplazamiento medial y plantar en el útero de
las articulaciones talocalcaneonavicular y calcaneocuboidea. El aspecto clínico en
el momento del nacimiento es característico. El tobillo está en equino fijo con el
talón desplazado hacia arriba y el calcáneo fijado a la fibula (peroné). La flexión
plantar y dorsiflexión del tobillo están marcadamente restringidas. El antepié y el
mediopié se encuentran en equino fijo y en inversión. El hueso navicular está
desplazado hacia medial y choca contra el maléolo medial, mientras que la
articulación calcáneocuboidea está desviada medialmente. Con la angulación
medial del cuello y la cabeza del talo, la parte anterior del calcáneo sigue a la
parte anterior del calcáneo sigue a la parte anterior deformada del talo
y se
desplaza medialmente, mientras que la parte posterior del calcáneo lo hace
lateralmente. El calcáneo rota hacia medial en relación con el cuerpo del talo y el
ligamento interóseo actúan como un fulcro. La articulación subtalar gira hacia
medial. Las articulaciones talocalcaneonavicular y calcaneocuboidea están
desplazadas medialmente y hacia la planta por el efecto de tensión de las
contracturas de las partes blandas, las cuales son el tríceps sural, el tibial
posterior, los flexores largos de los dedos, los ligamentos peroneo calcáneofibular
y talofibular y la capsula posterior del tobillo y de las articulaciones subtalar, el
ligamento tibionavicular anterior, la capsula medial de la articulación subtalar y los
músculos y ligamentos plantares cortos.
Incidencia: Esta deformidad congénita es más frecuente en los varones, con una
relación hombre.mujer de 2:1. La incidencia en el hombre caucásico es de 1.6 por
mil de la mitad de esa cifra en la mujer caucásica. Se observa una definida
predilección racial. Es muchomás común en los hawaianos mestizos y de 6.81 por
mil en los hawaianos nativos. La incidencia de ppie zambo equinovaro es muy
baja en los asiáticos (0.57 por mil). En uno de cada dos pacientes con pie zambo
se observa el compromisode ambos pies.
Etiologia: Esta afección suele recibir el nombre de pie zambo idiopático porque la
causa exacta se desconoce. Se trata de una deformidad multifactorial en su

14. patogenia y es importante que se establezca una distinción entre los diferentes
tipos de pie zambo.
Tratamiento:
El
tratamiento
del
pie
zambo
equinovaro
debe
comenzar
inmediatamente después del nacimiento. Luego de la evaluación inicial de la
deformidad, el cirujano ortopédico debe explicar a los padres los objetivos, la
naturaleza y el curso de tratamiento.
Los objetivos del tratamiento son:
1) Lograr y mantener una alineación normal concéntrica de las articulaciones
talocalcaneonavicular, calcaneocuboidea y del tobillo desplazados,
2) Establecer un equilibrio muscular normal entre los eversores y los
inversores de pie y la dorsiflexion y flexion plantar del pie y del tobillo.
3) Conseguir un pie móvil con apoyo y función normales.
Los padres debe comprender de entrada que los métodos no quirúrgicos de
tratamiento muchas veces no tienen éxito y que se requiere la intervención
quirúrgica para lograr esas metas. El manejo conservador del pie zambo
equinovaro es la cirugía. Así como el tratamiento de un apéndice roto es la cirugía,
así también el tratamiento para un pie zambo equinovaro es quirúrgico.
Una actitud realista es crucial. La familia debe entender que el pie zambo
equinovaro es una deformación intrauterina del pie y que esté nunca podrá ser
completamente normal. Quedará alguna atrofia residual de la pantorrilla, el pie
será mas pequeño que el opuesto y la amplitud del movimiento estará algo
restringida.
El tratamiento del pie zambo equinovaro puede ser dividido en cuatro fases
secuenciales:
1) Estiramiento
por
manipulación
para
elongar
las
partes
blandas
contracturadas y la piel y contención con yeso. Durante esta fase se
realizan estudios apropiados para determinar el tipo de pie zambo –
idiopático o neuromuscular- y descartar otras anomalías asociadas. El

15. estiramiento por manipulación y yesos seriados se aplica habitualmente por
un periodo de tres a cinco semanas. La corrección se mantiene con férulas
nocturnas y durante parte del día.
2) Reducción quirúrgica con liberación posteromedial, lateral, plantar y
subastragalina.
3) Mantenimiento de la reducción y restablecimiento de la movilidad de las
articulaciones del pie y del tobillo mediante férulas y ejercicios activos y
pasivos.
4) Manejo de problemas tales como recidiva de la deformidad, supinación del
antepié y metatarso varo.
PIE VALGO CONVEXO CONGENITO (astrágalo vertical congénito)
Esta deformidad de pie plano en mecedora rígido esta presente al nacer y puede
ser detectada por el clínica sagaz. Sin embargo , a menudo no se la diagnostica
hasta mas tarde en la infancia o cuando el niño comienza a pararse o caminar.

16. Los padres llevan al niño al medico y se quejan de que el pie es muy plano, se
inclina hacia afuera y parece extraño con su planta convexa y la prominencia osea
(la cabeza del talo) en la cara plantar. El niño tiene una marcha divergente y le
resulta difícil ponerse los zapatos.
Por fortuna se trata de una deformidad rara. El talo está fijo en 90 grados de
flexion plantar (vertical), y su cabeza se proyecta en la superficie plantar del pie.
La planta del pie es convexa; el talón está en quino y el mediopie y el antepie
están abducidos y evertidos. El pie valgo convexo congénito se debe a un
desplazamiento
intrauterino
de
las
articulaciones
talocalcaneonavicular
y
calcaneocuboidea. El talo esta bloqueado en 90 grados de flexion plantar y el
hueso navicular esta desplazado sobre la car dorsolateral del cuello del talo; el
calcáneo esta fijo en equino, y el antepies esta dorsiflexionado y evertido, lo que le
da a la planta del pie una forma convexa en mecedora.
Las capsulas y los ligamentos de la parte dorsolateral de las articulaciones
talonavicular y calcanecuboidea están contracturadas y traccionan de los huesos
tarsianos hacia la posición desplazada. La deformidad no puede ser corregida por
flexionplantar e inversión del pie y del tobillo. La cápsula medioplantar de la
articulación talonavicular y los ligamentos plantares calcaneonavicular están
estirados
y adelgazados. El tríceps sural, el extensor largo de los dedos, el
peroneo corto,el peroneo tercero y los musculos tibiales anteriores están
contracturados, mientras que el músculo tibial posterior está elongado.
Etiologia: La causa exacta de esta enfermedad prenatal se desconoce y se ha
propuesto que se debería a una detención del desarrollo prenatal del pie. La
parálisis y la contractura de las partes blandas han sido implicadas en su
patogenia. Esta enfermedad es rara y se ignora su incidencia exacta. Aunque se
han comunicado casos familiares, no se ha identificado un patrón hereditario
definido.
Clasificación: El pie valgo convexo congénito puede ser primario y ocurrir como
una
deformidad
aislada
o
en
asociación
con
otras
deformidades

17. musculoesqueléticas o como parte de un síndrome o puede ser secundario a
trastornos neuromusculares tales como mileomeningocele, agenesia sacra o
lumbosacra, síndrome de regresión caudal o artrogriposis múltiple congénita. Las
deformidades musculoesqueléticas asociadas incluyen la luxación de la cadera, la
luxación congénita de rodilla, el pie zambo equinovaro o la deformidad
calcáneovalgo del pie contralateral, la banda isquiocalcánea y el pulgar varo.
Tratamiento: En el neonato y en el lactante pequeño, el tratamiento consiste en
realizar ejercicios de estiramiento pasivo para estirar la piel y elongar las partes
blandas contracturadas seguidos de la contención con yeso. Los yesos deben
cambiarse a intervalos semanales durante tres a cuatro semanas. Luego se usan
férulas nocturnas. Estos métodos cerrados de manejo no sirven para lograr la
reducción
concéntrica
de
las
articulaciones
talocalcaneonavicular
calcaneocuboidea que se hallan desplazadas dorsolateralmente.
y

18. SINOSTOSIS TARSIANA
El niño con sinostosis se presenta con el síntoma principal de pie rígido al quitar
el apoyo corporal del arco longitudinal no se restablece y la manipulación
pasiva no se produce ningún movimiento entre los huesos del tarso afectados
No es raro que el paciente o sus padres refieran antecedentes de esguinces
repetidos de la articulación subastragalina Se ejerce una tensión compensatoria
sobre el tobillo y en las articualciones talonavicular y calcaneonavicular , lo que
causa el estiramiento de la capsula y los ligamentos . El espasmo de los
músculos peroneos y en ocasiones de los músculos tibia anterior y posterior
puede ser otro síntoma de presentación
Etiología:
La unión entre los huesos tarsianos puede ser completamente ósea ( sinostosis)
cartilaginosa ( sincondrosis) o fibrosa ( sindesmosis) esta anomalía congénita
está presente en el feto y se debe a la falta de la diferenciación y segmentación
del mesenquima primitivo que forma los huesos tarsianos y la consiguiente falta
de la formación de las articulaciones
Se trata de un trastorno genético con un patrón de herencia autosomica
domínate si bien la sinostosis tarsiana suele ser una anomalía aislada puede
ocurrir en asociación con una sintosis entre los huesos carpianos o las
falanges o con otras anomalías importantes de las extremidades inferiores
tales como deficiente desarrollo longitudinal congénito de la fibula o deficiente
desarrollo focal femoral proximal en ocasiones formara parte de un síndrome
de nievergelt- perlman en el que la sinostosis tarsiana se asocia con pies zambos
displacia de los codos con sinosistosis tarsiana se asocia con craneosinostosis
hipoplasia medio facial sindáctila de los dedos de las manos y una falange distal
ancha del pulgar y el dedo gordo la sinostosis masiva de los huesos tarsianos
puede ocurrir pero es rara
En el tarso la sinostosis mas comunes y clínicamente significativas están entre el
talo y el calacaneo y entre el calcáneo y el hueso navicular y pueden causar
pies planos dolorosos e impedir de ambulación. es posible el compromiso de uno
o ambos pies : el 60% de las sinostosis calcaneonavicular y el 50 % de las
sinostosis talocalcaneas son bilaterales
en las sinostosis talonavicular
habitualmente están afectados de los dos pies
Cuadro clínico:

19. La falta de movimiento entre los huesos tracianos afectados suele ser pasada por
alto en la lactancia y la niñez porque no es dolorosa y porque la sinostosis
entre los dos huesos es fibrosa o cartilaginosa y no aparece en las radiografías
de rutina debe señalarse que la sinostosis tarsiana en el adulto también puede
ser totalmente asintomática y descubrirse accidentalmente en una radiografía
tomada por otra razón
Los síntomas aparecen cuando tiene lugar la osificación de la sinostosis y el pie
es sometido a un estrés y una tensión excesivos con el aumento del peso
corporal y la participación en deportes y actividades físicas extenuantes . la
sinostosis calcaneonavicular suele tornarse sintomática entre los ocho y los 12
años de edad y la sinostosis astragalonaviculares por lo general son
clínicamente silenciosas en el raro caso sintomático el dolor puede aparecer
tan pronto como a los dos años de edad.
Examen físico:
El signo más importante en las sinostosis talocalcanea y calcaneonavicular es la
disminución y la pérdida del movimiento de las articulaciones subtalara y
calcaneonavicular para examinar la amplitud de movimiento subtalar de tobillo
debe estar en la dorsiflexion neutra el talo queda bloqueado en la mortaja de
tobillo y no se produce ningún movimiento en la articulación de tobillo con la
inversión eversión del retropié cuando el pie esta en equino y el talo no está
bloqueado en la mortaja de tobillo el movimiento ocurre en la articulación del
tobillo.
Sinostosis calcaneonavicular se visualiza en la proyección oblicua en 45 grados
del pie cuando la sinostosis ósea se ve claramente en la radiografía pero
cuando es cartilaginosa o fibrosa la detención no están simple debe
sospecharse una sindesmosis o una sincondrosis de este tipo cuando el extremo
anterior del calcáneo y el huevo navicular chocan y hay aplanamiento de las
superficies corticales opuestas en proyección lateral puede haber una
prolongación tubular anterior sobre la parte superior del calcáneo que se
acerca o se superpone a la porción media del hueso navicular la que ha recibido
el nombre de hocico de oso hormiguero cuando los hallazgos clínicos lo indican
RM muestra de unión de cartilaginosa entre el calcáneo y el hueso navicular
Tratamiento:
La presencia de unión
ósea no es necesariamente una indicación para la
resección quirúrgica. Cuando hay dolor
y deformidad se debe proceder al

20. tratamiento definitivo. Un pie plano espástico peroneo que cause dolor y que se
haya recientemente luego de una actividad física se manejara mejor por un
medio de inmovilacion con una bota de yeso durante tres a cuatro semanas
Pie cabo:
En el paciente que se presente con pie cabo el síntoma principal es el arco del
pie alto vale decir que el arco longitudinal del pie esta anormalmente elevado
debido a una deformidad fija en equino el ante pie con respecto al retropié. La
edad de presentación es entre los ocho y los 12 años en ocasiones el pie cabo
esta presente al nace con el dedo gordo en garra
Con la caída del ante pie los extremos del trípode que soportan el talón y las
cabezas del primero y el quinto metatarsiano se aproximan y el arco longitudinal
se eleva al comienzo la deformidad es flexible vale decir que puede ser corregida
,mediante la simple elevación del ante pie mas tarde se hace fija prima con
acortamiento y contracturas de partes blandas músculos fascias ligamentos
capsulas en la cara medio plantar del pie y luego con deformaciones de los
huesos
Características clínicas:
Además del arco elevado del pie existente otras quejas asociadas
Dificultad para calzarse con dolor en el dorso del medio pie debido al roce del
calzado
Desgaste anormal del zapato por la excesiva carga ejercida sobre una área
pequeña del ante pie y del talón
Callosidades plantares en la tuberosidad posterior del talón porque este se
mueve hacia arriba y hacia abajo y roza contrafuerte del zapato
Dedos en garra
Inestabilidad del tobillo en inversión debido al retropié en varo

21. Rigidez y dolor en el medio pie a nivel ápex del arco alto en contraste con el pie
plano el pie cavo suele tornarse sintomático y progresa en cuanto a la
severidad de la deformidad
Tratamiento el pie asintomático no requiere tratamiento porque un pie indoloro
puede tornarse doloroso después de la cirugía la simple observación es
suficiente hay que aumentar severidad y flexibilidad de la deformidad se
realizan ejercicios de estiramiento pasivos varias veces por día para elongar la
fascia plantar y los músculos plantares cortos contracturados se sostiene
firmemente el talón con una mano y con la otra se empujan las cabezas
metatarsianos en dorsiflexion en ese momento el cavo puede aumentar y un pie
flexible puede tornarse rígido
Pie ensanchado:
El anotepie ensanchado es un aumento de los ángulos intermetatarsianos por la
hiperlaxitud de los ligamento s el compromiso es bilateral y seve con mayor
frecuencia
en la mujer
y adolescentes
con hiperlaxitud ligamentaria
generalizada o como parte de un síndrome como el de marfan o del de dow
A menudo el problema consiste en la dificultad para calzarse los zapatos y
posiblemente en la presencia de dolor sobre las cabezas del primero y quinto
metatarsiano
con aplanamiento del arco metatarsiano transverso estos
pacientes presentan dolor debajo de las cabezas delos metatarsianos segundo
tercero y cuarto
Deformidad en pinza de langosta o pie hendido
esta rara malformación que se presenta con ausencia de los dos o los tres rayos
centrales del pie suele ser heredada como un rasgo autosomico dominante con
compromiso bilateral y aveces en conjunción con pinza de langosta en las
manos en la forma rara el compromiso unilateral y no hereditario pueden haber
deformidades asociadas tales como el labio leporino y paladar en hendido
Tratamiento:
Consiste en la osteotomía de los metatarsianos medial y lateral en sus bases la
aproximación de sus extremos distales separados y una sindactilia quirúrgica
parcial
sindactilia : la unión de los dedos es una deformidad congénita que presenta
una falla de la separación de las partes que puede ser parcial o completa no

22. causa síntomas y no debe ser tratada . no hay que separar los dedos afectados
la cicatriz quirúrgica puede formar un queloide que puede ser doloroso por la
irritación de los zapatos
Microdactilia:
los dedos hipoplasicos
congénitos pueden ocurrir como una deformidad
aislada o en asociación con el síndrome estrechamiento de bandas congénitas
la microdactilia adquirida puede ser resultado de la insuficiencia vascular
presente en la enfermedades tromboembolicas o vasculares el tratamiento
quirúrgico no es necesario porque la hipolasia de los dedos no causa deficiencia
funcional si el tamaño del zapto es un problema se puede usar una inclusión
blanda en el calzado con un almohadilla apropiado

23. LUXACION Y SUBLUXACION CONGENITAS DE LAS RODILLA
En esta deformidad congénita muy rara ,el recién nacido sale por el canal del parto
con una apariencia de parto con una apariencia alarmante .una o ambas rodillas
están severamente hiperextendidas y la cadera en hiperflexion ,con los dedos
tocando al tórax superior ,los hombros o la mejillas
. La luxación congénita de la rodilla en bebes es producto de una prestación de
nalgas y no es excepcional que haya nacido por cesaría para evitar el daño fetal.

25. SINDROME DE LA SINOVIAL
En el embrión y el feto, la articulación de la rodilla está dividida por septos
sinoviales en los comportamientos suprapatelar, medial y lateral. En algunos
individuos, estos septos no se absorben, y persisten como pliegues sinoviales
mediopatelar, suprapatelar e infrapatelar. Los tabiques sinoviales mediales son
más frecuentes.
La mayoría de las plicas son asintomáticas, y constituyen hallazgos accidentales
en la artroscopia efectuada por otras razones. Estas placas se deslizan libre y
silenciosamente en el flexo-extensión de la rodilla. No se indica ningún
tratamiento.
En ocasiones, a consecuencia de un traumatismo agudo o crónico que se observa
en especial en los adolescentes que corren y participan en deportes con saltos,
como básquetbol o el vóleibol, las plicas sinoviales se inflaman y desarrollan una
fibrosis y engrosamiento progresivos.
Imagen
Las radiografías simples aparecen normales. La RM detecta la plica, pero no se
recomienda su uso sistemático. La RM se realiza para descartar otras lesiones
como causa del dolor.
Tratamiento
Los síntomas se alivian con la restricción de la actividad física intensa y de la
práctica deportiva. Los músculos retraídos – el cuádriceps, los isquiosurales y el
tríceps sural – se estiran mediante ejercicios pasivos.
MENISCO DISCOIDE
El paciente es un chico de 6 u 8 años que se presenta con “chasquido” o “resalto”
de la rodilla como principal malestar, con la sensación de que ésta “se le va” o de
que está “agarrotada”. En esta anormalidad de la rodilla, la forma del menisco es
discoide en lugar de semilunar. El menisco lateral es el más habitualmente
afectado, y el compromiso suele ser bilateral. Sólo en raras ocasiones el menisco
medial es discoide.
Clasificación
Hay dos tipos básicos de menisco discoide: el hipermóvil, o tipo ligamento de
Wrisberg, y el tipo de desarrollo embrionario.

26. 
El de desarrollo embrionario y ha sido subdividido por Watanabe en dos
tipos, completo o incompleto, según su origen; el incompleto es más
pequeño que el completo. En el tipo embrionario el menisco es discoide y
está insertado al platillo tibial entero. Sus inserciones al platillo tibial se
encuentran intactas; no hay hipermovilidad del menisco lateral.
Con el incremento del uso y el desgaste se desarrolle una degeneración mucoide
y quística del menisco discoide. El traumatismo causa desgarros longitudinal u
horizontal, desinserción periférica del menisco discoide, o ambas cosas.
Fig. C, D Tipo completo o embrionario. El menisco
lateral no es hipermóvil. Su inserción posterior está
intacta. Los síntomas se producen por degeneración y
desgarro periférico del menisco lateral.
DEFORMIDADES ANGULARES DEL MIEMBRO INFERIOR
En el recién nacido y el lactante, las piernas curvadas y la torsión tibial medial son
normales; representan la posición fetal de los miembros inferiores. Cuando el
lactante comienza a estar de pie y a caminar, los miembros inferiores se
enderezan con un ángulo femorotibial de 0° a los 18 meses de edad. Luego, entre
los 2 y 3 años, se desarrolla gradualmente el genu valgo, con un ángulo
femorotibial promedio de 12 grados de valgo. Finalmente las rodillas que se
chocan se corrigen a la edad de 7 años, de modo que la alineación en valgo de los
miembros inferiores del adulto es de 8 grados en la mujer y de 7 en el hombre. El
mayor grado de valgo en la mujer se debe al ancho más considerable de su pelvis.

28. A.- ANGULACIÓN POSTEROMEDIAL CONGÉNITA D ELA TIBIA Y DE LA
FÍBULA
Esta deformidad es evidente al nacimiento. Los contornos de las superficies
anterior y lateral de los dos tercios inferiores de la pierna son cóncavos, mientras
que las superficies posterior y medial son convexas. La tibia y la fíbula están
incurvados posteromedialmente en la unión de sus tercios medial y distal a
menudo hay presente una umbilicación en el ápice de la deformación ósea; puede
estar asociada con un pliegue extra transverso de las partes blandas, el cual
puede ser confundido con una banda anular del síndrome de constricción
congénita. La pantorrilla está atrofiada, y el músculo tríceps sural es débil.
La tibia y la fíbula afectados son más cortos que la pierna normal contralateral, con
un porcentual promedio de acortamiento del 13 por ciento, en un espectro de entre
5 y 27 por ciento.
Etiología
La causa exacta de esta afección es desconocida. Parece ser un defecto del
desarrollo que tiene lugar en el período embrionario. La angulación no es causada
por mala postura intrauterina. No es hereditaria, y no muestra predilección por
sexo. El compromiso es casi siempre unilateral.
Hallazgos por imágenes
La incurvación posteromedial de la tibia y de la fíbula es evidente; los grados de
angulación posterior y medial son casi iguales. Las cortezas en los lados anterior y
lateral de la tibia están engrosadas. La estructura trabecular ósea de la cavidad
intramedulares normal; no hay estrechamiento del conducto medular, ni esclerosis
intramedular.
Historia natural
El riesgo de fractura por fatiga no está aumentado: los pacientes con angulación
posteromedial congénita de la tibia no desarrollan fracturas patológicas ni
seudoartrosis. Ello contrasta con la seudoartrosis de la tibia con angulación
anterior, en la que se produce esclerosis intramedular y estrechamiento del
conducto.
Tratamiento
En el recién nacido, la deformidad calcaneovalgo del pie requiere atención
inmediata. En los casos severos – es decir, cuando el pie no puede ser flexionado
plantarmente a 20 grados menos del neutral – se aplican yesos seriados para

29. elongar los ligamentos y la cápsula retraídos en la cara anterior del tobillo, y los
músculos acortados en la cara anterolateral de la pierna. Los yesos se cambian
una vez por semana, y la deformidad suele corregirse dentro de las 3 semanas.
Luego se usa una ORTP por la noche, y se realizan ejercicios de estiramiento
pasivo para mantener la corrección.
B.- SEUDOARTROSIS CONGÉNITA DE LA TIBIA
El motivo de consulta es la incurvación anterolateral de la tibia en su cuarto o su
tercio distales. La incipiente, o preseudoartrosis, no muestra fractura ni
seudoartrosis. La tibia afectada es levemente más corta que la contralateral
normal. En el ápice de la deformación se puede producir una fractura: cuando no
se consigue curarla, la seudoartrosis aparece. En los casos severos, la fractura
está presente al nacimiento; a menudo se produce cuando el niño comienza a
ponerse de pie y a caminar.
Clasificación
La seudoartrosis congénita de la tibia se manifiesta en variados grados de
severidad. La forma más benigna – el tipo tardío – evidencia incurvación
anterolateral de la tibia de leve a moderada, con alguna atrofia y acortamiento de
la pierna. No hay asociación con estigmas clínicos de la neufibromatosis. Las
radiografías revelan estrechamiento intramedular con esclerosis e incurvación
anterolateral en variados grados de la tibia.


Tipo quístico .- La angulación anterolateral de la tibia no está presente al
nacimiento; se desarrolla en forma gradual en los primeros 6 meses de
vida. La incurvación es leve pero definida. La fractura patológica se
presenta entre los 4 y 12 meses de edad.
Tipo displásico . - suele estar asociado con neurofribromatosis. Al
nacimiento, la tibia está incurvada anterolateralmente en grado significativo,
La fractura puede estar presente al nacimiento, u ocurrir cuando el niño
comienza a gatear y ponerse de pie. Por lo común se desarrolla una
definida seudoartrosis al año y medio de edad. La cavidad medular está
parcial o totalmente obliterada por esclerosis, y el diámetro de la tibia se
encuentra adelgazado.
Tratamiento
La modalidad del manejo depende del tipo de seudoartrosis congénita de la tibia, y
de si la seodoartrosis está ya presente o en su fase incipiente. El problema es
complejo, y requiere a menudo múltiples operaciones. Los resultados son

30. impredecibles, y bajo las circunstancias más favorables la pierna es corta y
displásica, y propensa a la refractura y la seudoartrosis.
Es mejor explicar a los padres desde el comienzo los problemas que existen para
obtener y mantener la unión, las complicaciones y la posibilidad, eventualmente,
de una amputación.
En la fase incipiente o de preseudoartrosis, el objetivo del tratamiento es evitar la
fractura por fatiga de la tibia incurvada anterolateralmente, cuya cavidad medular
está adelgazada con esclerosis parcial o completa. En el niño que aún no se pone
de pie se debe sostener el miembro en una prótesis que llegue hasta por encima
de la rodilla. Antes de la edad de la marcha, se realizará la operación de
McFarland, con un injerto óseo autógeno posterior que sobrepase el foco. Eso
reduce el riesgo de fractura, pero no lo elimina.
C.- SEUDOARTROSIS CONGÉNITA DEL PERONÉ (FÍBULA)
El paciente puede presentar: 1) tumefacción local y dolor en el sitio de la
seudoartrosis 2) eversión del retropié por el valgo del tobillo 3) acortamiento leve
de la pierna, por participación concomitante de la tibia con seudoartrosis. En la
infancia o en la niñez temprana, la seudoartrosis de la fíbula puede ser
clínicamente silente.
Imágenes
Los hallazgos radiográficos dependen de la severidad del compromiso. El
conducto medular está adelgazado con esclerosis, la fíbula está incurvada
lateralmente y es corta, el maléolo lateral está elevado y el tobillo en valgo. La
seudoartrosis puede estar presente en el sitio de la fractura. La seudoartrosis pura
de la fíbula es muy rara. Evalúese siempre con cuidado la tibia, para descubrir
esclerosis intramedular y seodoartrosis incipiente.
Tratamiento
Cuando la articulación del tobillo está orientada en forma normal, o el valgo del
tobillo es mínimo, la seudoartrosis, de la fíbula se trata con escisión de la
seudoartrosis, injerto óseo y fijación intramedular. Si hay presente seodoartrosis
incipiente concomitante de la tibia, se efectúa un injerto pasado posterior, con
extirpación del tejido hamartomatoso local que obstruye la tibia.
Si hay valgo progresivo del tobillo, se realiza una sinostosis tibiofibular distal. El
valgo severo del tobillo se corrige con una ostetomía supramaleolar.

31. Deficiencia longitudinal congénita del peroné (fibula)
El paciente consulta por que presenta una pierna corta, con el pie torcido hacia
fuera .la deformidad está presente al nacimiento con grados variados de severidad
.la deficiencia longitudinal congénita de la fíbula puede variar en sus
manifestaciones de hipoplastia mínima a aplasia completa de toda la fíbula .es
provocada por una falla de formación o por la detención del desarrollo de la fíbula
.debido a que el esbozo del miembro se desarrolla entre la sexta y séptima
semana intrauterina , la aberración de la formación de la fíbula puede tener lugar
antes de las 8 semanas de gestación .su causa teratogenica exacta es
desconocida .la herencia no participa en esta malformación.
El compromiso es a menudo unilateral, los casos bilaterales son raros .es mas
fuerte en la mujer, la deficiencia longitudinal de la fíbula, aunque relativamente
rara, es la anomalía más común, seguida en frecuencia por la del radio.
Clasificación:
Basados en la deficiencia, Achterman y Kalamchi
Clasificación así de la deficiencia longitudinal de la fíbula tibial
Tipo IA: la fíbula está presente entera, pero hipoplatica y acortada con su epífisis
superior distal a la fisis proximal de la tibia y la fisis fíbula distal proximal de la
articulación de la tobillo
Tipo IB: la deficiencia longitudinal es mas severa con un tercio a la mitad de la
fíbula proximal ausente
Tipo II: solo esbozo de vestigio fibrocartilaginoso distal de la fíbula está presente,
la fíbula entera está ausente
ANOMALIAS ASOCIADAS:
La deficiencia longitudinal congénita de la fíbula no es una deformidad aaislada,
sino parte de un amplio espectro de la displacía del todo el miembro inferior.
Presenta un defecto en el área del desarrollo
La tibia es casi siempre corta y en la deformidad de tipo II esta inclinada antero
medialmente .otras anomalías asociadas incluyen la ausencia de los rayos
laterales del pie, la sinostosis de los huesos tracianos (en especial taloncalcanea)

32. ,al deformidad equino valgo del pie y del tobillo, la art9 en la niñez son de genun
valgo hipoplasstica y alta con inestabilidad de la articulación femoropatelar .otras
malformaciones congenias mayores pero raras pueden ocurrir en asociación con
la deficiencia longitudinal congénita de la fíbula ,tales como la deficiencia femoral
focal proximal ,la ausencia de todo el miembro superior o de parte del el ,la
ausencia de los rayos ulnares (cubitales) en la mano y sindáctila .las
anormalidades viscerales del corazón y el riñón son muy raras.

35. MALA ALINEACION ROTATORIA DE LOS MIEMBROS INFERIORES
La marcha convergente y la divergente dolencias más común en ortopedia
pediátrica .a menudo es fisiología y no patología y sin valor clínico significativo .es
r el diagnostico del problema rotatorio por perfil de torsión y por la edad del niño
cuando se lo v por primera vez.
MARCHA CONVERGENTE
En el lactante, la causa mas común de marcha convergente es el metatarso varo o
abductor que a menudo se combina con la torsión tibial medial .en ocasiones la
rotaciones hacia dentro y la abducción se deben a un pie varo (el retropié esta
invertido, agregandoala antepie varo) o a un pie zambo postural ( el retropié y el
antepie varos están acompañados por tobillo en equino)
El segundo año de vida (el niño que empieza a andar) vital determinar la causa y
entender la historia natural de la mala alineación rotatoria y la efectividad de varias
modalidades de tratamiento .las diferentes causas de marcha convergente u
divergente varían con los grupos de edad .a menudo es posible hace
La marcha convergente se debe a la torsión tibioperoneana medial excesiva .el
niño marcha con convergeiculación del tobillo de tipo enartrosis, el acortamiento
congénito del fémur, el genu valgo, la ausencia de los ligamentos cruzados
anterior posterior con inestabilidad de antero-posterior de la rodilla y la patela ncia
en el lado izquierdo más que el derecho .cuando alcanzan los 3 años de edad o
mas .la convergencia es a menudo bilateral y simétrica, se debe a antertorsion
femoral. el diagnostico de antetorcion femoral se hace en realidad observación la
excesiva rotación medial de las caderas y la restringida datación lateral de la
caderas con el niño yaciendo en posición prona con la caderas extendida ,el niño
también prefiere sentarse en
W o posición de Sartre invertida .otras causas
comunes de la convergencia en la niñez son el genun valgo del desarrollo y el pie
plano valgo flexible ,en esta situación la convergencia es protectora :el niño
marcha en convergencia para desplazarse el eje de gravedad de pie .cuando hace
convergencia en forma severa ,a menudo se debe a una combinación en forma
muy severa a menudo se debe a la combinación de problemas de torsión tibial
medial ,la torsión tibial medial con ante versión femoral ,la tibia vara (enfermedad
de blount) o genu varo de desarrollo combinado ,con torsión tibiofibular medial
severa .en ocasiones están afectados tres niveles metatarso varo , mas torsión
medial , mas antetorcion femoral
En tordos los grupos de edad, la marcha convergente puede ser neuro muscular
en su origen, por la espasticidad de los músculos tíbiales anterior o posterior o
ambos por la espasticidad de los abductores de cadera .examinar siempre al niño

36. en forma general para descartar la parálisis cerebral espástica, la atetosis o las
lesiones motoras superiores.
Una causa rara de convergencia en todas las edades es el sobrecreciendo relativo
de la fíbula en relación con la tibia, observando en la deficiencia longitudinal
congénita de la tibia 8 la pierna involucrada es corta y debe palparse a nivel de la
epífisis fíbula proximal y distal).el sobrecreciendo relativo de fíbula se ve también
en la acondroplastia (es simétrico y otras características generales son
diagnosticas).

40. MARCHA DIVERGENTE
Cuando un lactante que yace supino comienza a ponerse de pie y a caminar, lo
hace con marcha divergente , ello se debe a la contractura de los rotadores
laterales de las caderas ,por la posición fetal intrauterina .ellos enmascara el
defecto de la ante versión femarla .con el tiempo la contractura con rotación lateral
de las caderas se resuelven y el grado de rotación medial de las caderas se
resuelven y el grado de rotación medial de las caderas se incrementan . es una
situación extremadamente común y se la considera un hallazgo normal.
Las causas raras de la marcha divergente a nivel de la cadera del niño pequeño
empieza a caminar son confundidas con la luxación de desarrollo de la cadera en
el niño pequeño que empieza a caminar son confundidas con la luxación de
desarrollo de la cadera (por lo común asimetría y unilateral, si es bilateral, el lado
izquierdo esta peor que el derecho), y con la coxa vara de desarrollo congénita ,
en las que el ángulo cuello ,difisiario femoral disminuido está asociado con la
retroversión femoral .

45. DESARROLLO FETAL E HISTORIA NATURAL DE LA ROTACION DEL MIEMBRO
INFERIOR
El miembro inferior se manifiesta primero como un brote sobre la pared
contralateral del cuerpo entre la cuarta y la quinta semanas de gestacional .al final
de la sexta semana, la tumefacción del brote del miembro se aplana para formar la
placa del pie, y el tejido mesenquimatico se condensa, delineando el patrón de los
dedos. Enseguida se disuelve el tejido entre los rayos y se forman las muescas,
conformando los dedos. Los dedos grandes se enfrentan en forma pre axial,. En el
embrión de 8 semanas los dedos están formados completamente. Las superficies
plantares de los pies se oponen en la así llamada posición de "pies orando".
Inmediatamente después, el miembro inferior rota hacia medial, trayendo al dedo
gordo a la Línea media. De modo que los pies quedan en posición plantígrada. La
rotación del miembro inferior se produce por el crecimiento desigual entre los
pianos ectodérmico y mesodérmico. Luego tiene lugar el modelado mecánico
intrauterino de los miembros inferiores del feto: Los fémures rotan lateralmente, y
las tibias medialmente. Después" del nacimiento, el grado de anteversion femoral
disminuye; al año edad, la antetorsion femoral promedio mide 32 grados, y con el
crecimiento declina a 16 grados a los 16 años.
En un estudio de TC de la torsión tibiofibular en el feto en crecimiento, Badelon y
col. encontraron torsión tibiofibular lateral aumentada en los estadios precoces de
la vida intrauterina: más tarde, la torsión lateral de la tibia disminuyo en forma
gradual, y en el recién nacido la torsión tibiofibular era media. Después del
nacimiento la tibia rota lateralmente; la version promedio de la tibia en la madurez
esquelética es de 15 grados hacia lateral.

46. MEDICION DE LA ROTACION
Se dispone de tres métodos para medir la rotación del miembro: 1) clínico, 2) por
imágenes (radiográfico, TC, ecografía), y 3) cadavérico.
La medición cadavérica de la rotación de un hueso largo es directa y exacta
porque los puntos anatómicos para los ejes de referencia proximal y distal son
accesibles. La medición anatómica se usa principalmente como herramienta de
investigación, para determinar las variaciones normales de los huesos largos en
forma individual. Los valores obtenidos por mediciones cadavéricas aportan una
base exacta, con la que las evaluaciones clínicas pueden ser comparadas en
forma aproximada. En un estudio anatómico de huesos largos cadavéricos, sin
embargo, no se está evaluando la alineación rotatoria y axial del miembro en su
totalidad.
En la práctica se usan las mediciones clínicas. Ellas permiten la evaluación
rotatoria y angular del miembro entero. La determinación clínica de la version
aporta valores aproximados, pues los reparos óseos 1:° son realmente accesibles.
La variación interobservador es amplia. Es mejor medir incrementos de 5 grados.
La rotación tibial se mide de varias maneras: primero, con el niño sentado al borde
de la mesa de examen, con las rodillas flexionadas 90 grados y el pie y el tobillo
en posición neutra. El eje transverso bicondileo de la tibia queda paralelo al borde
de la mesa; el eje transmaleolar del tobillo se mide asiendo el maléolo medial con
el pulpejo del pulgar, y el maléolo lateral con .el dedo índice. Trácese una Línea
visual entre los dos maléolos e inspecciónese el pliegue transverso del tobillo. La
diferencia angular entre el eje transcondileo de la tibia en la rodilla y el eje
bimaleolar en el tobillo es el grado de torsión tibial.

47. El segundo método es la determinación del Angulo muslo-tobillo. Con el paciente
en posición prona y la rodilla flexionada en Angulo recto, el pie y el tobillo en
posición neutra (es decir, pie en ángulo de 90 grados con la tibia). Mídase el
ángulo entre el eje longitudinal del muslo y el eje longitudinal del pie.
En el tercer método el niño yace nuevamente sobre su abdomen con su rodilla
flexionada en 90 grados, y el pie y el tobillo en posición neutra. El eje
transcondileo de la tibia es paralelo .a la Parte superior de la mesa; el eje
transmaleolar se determina tal como se ha descrito precedentemente. El ángulo
formado entre tos ejes transcondileo y bimaleolar es el grado de version tibial.
Para ser exactor, cuando el eje bimaleolar es el eje de referencia distal se está
midiendo la torsión tibiopatelar y no la torsión tibial. Si hay deformidad del tobillo,
como tobillo valgo con maléolo lateral alto en pie calcaneovalgo paralitico o mala
consolidación postraumática, un método Alternativo de determinar la torsión tibial
es usar la tuberosidad tibial y el segundo rayo metatarsiano como reparos
anatómicos; el pie debe ser normal (no en varo o en valgo), el tobillo estar en
posición neutra y la rodilla flexionada en ángulo recto, con el paciente sentado en
el borde de la mesa.
El método clínico para determinar la torsión femoral es como sigue: 1) La posición
del paciente es prona, ya siendo piano sobre la mesa de examen, con su rodilla
flexionada en 90 grados. 2) Se palpa el punto medio del trocánter mayor; en la
antetorsion femoral queda posterior, y en la retro torsión anterior. En la antetorsion
femoral, rótese la cadera medialmente (es decir, con la pierna alejándose del eje
del cuerpo y alejándose también de la pierna contralateral, hasta que el trocánter
mayor alcance su posición más lateral: el grado de rotación medial es el grado de
antetorsion femoral. 3) En la retrotorsion femoral rótese la cadera lateralmente (es
decir, la pierna hacia el centro del cuerpo. hacia la pierna opuesta).

48. Las técnicas de imágenes se usan para determinar la version femoral y tibial La
tomografía computarizada (TC) es el método de elección. Resulta preciso cuando
el paciente no se mueve No se recomienda su,
Uso rutinario por la radiación, el costo y la incomodidad Los estudios de la torsión
por tomografía computarizada se realizan cuando se planea una cirugía para
corregir la deformidad.
En la lactancia y la niñez temprana, mídase la torsión mediante ecografía, en
especial en la tibia. La localización precisa de los reparos óseos es difícil. La
posición apropiada del paciente es crucial; el niño no se debe mover. La precisión

49. del método depende del observador. La determinación clínica a menudo es
adecuada. Por lo común, no se indica la ecografía.

51. VALORES NORMALES
La amplitud de los valores normales varía, dependiendo de la técnica que se use y
de la variabilidad de la posición de los ejes de referencia proximal y distal.
La rotación femoral promedia los 35 grados (30 a 40 grados) de anteversion al
nacimiento. Con el crecimiento esquelético disminuye en forma progresiva,
midiendo un promedio de: 8° grados en el varón adulto y.14° grados en la mujer.
Después de la edad de 8 años la regresión de la anteversion femoral se retarda en
grado considerable pero sigue produciéndose.
La version tibial se altera con la edad; con el crecimiento esquelético, el eje
transmaleolar rota lateralmente en forma progresiva. El valor promedio de version
tibial es de 2 a 4 grados lateral al nacimiento, y 10 a 20 grados lateral en el adulto.

52. PERFIL ROTATORIO (STAHELI)
Este es un método eficaz y preciso para determinar el nivel y la severidad de la
deformidad rotatoria. Primero, se debe mirar al paciente desde el frente, con los
pies rectos hacia adelante. En la antetorsion femoral excesiva, las patelas miran
hacia medial. Luego se rotan los pies hacia lateral, de modo que las patelas se
dirijan hacia adelante. El grado de rotación lateral de los pies constituye una
evaluación aproximada de la antetorsion femoral.
Luego el examinador pide al niño que camine hacia él y estima el APP, la
diferencia angular entre el eje longitudinal del pie y la Línea de progresión. Se le
pide al niño que corra, y después que camine. Obsérvese la marcha varias veces
y luego elijase el promedio. Anótese la marcha convergente precedida por un
signo menos, y la divergente por un signo más. Exprésese el APP en grados. En
el niño normal el APP es de +10 grados, con un espectro amplio de -3 a +20
grados. El niño que recién ha comenzado a caminar lo hace con marcha
divergente en mayor grado que el niño mayor, a pesar del hecho de que presenta
excesiva antetorsion femoral. En estos niños pequeños, la rotación lateral de la
cadera esta aumentada por la postura intrauterina de las caderas en rotación
lateral-abducción-flexión, y la rotación medial de las caderas se encuentra
limitada. A medida que se hacen mayores, la contractura en rotación lateral de la
cadera se resuelve, y su marcha mejora. El grado de severidad de la marcha en
convergencia es leve cuando esta de -5 y -10 grados, moderado si es de -10 a -15
grados, y severo cuando es mayor de -15 grados.
En et segundo término debe determinarse el grado de rotaciones medial y lateral
de la cadera con el paciente prono, con la pelvis nivelada y las rodillas flexionadas
90 grados. No hay que empujar hacia abajo sobre la pelvis. Se deja que las
piernas (caderas) caigan en rotación medial y lateral solo por la acción de la
gravedad. De ninguna manera se las debe forzar. El Angulo entre la línea vertical
y el eje longitudinal de la pierna es el grado de rotación de la cadera. Cuando la

53. pierna se aleja del cuerpo hacia la mesa la rotación es medial; si se mueve hacia
la pierna opuesta, es lateral. El grado de rotación medial de la cadera disminuye
con la edad; es mayor en las niñas que en los varones. De acuerdo con Staheli, el
grado de rotación medial de la cadera es menor de 70 grados en las niñas y de
alrededor de 60 grados en los varones. El límite inferior de rotación lateral de la
cadera es, de 25 grados en ambos sexos. Un valor de rotación medial de la
cadera mayor del indicado anteriormente sugiere excesiva antetorsion femoral. La
severidad de la torsión femoral se considera leve si el grado de rotación medial es
de 70 a 80 grados y la rotación lateral es de 10 a 20 grados. Es moderada si la
rotación medial es de 80 a 90 grados y la rotación lateral es de 0 a 10
grados; es severa si el grado de rotación medial de la cadera es mayor de 90
grados y la rotación lateral menor de 0 grados.
En tercer término hay que determinar el ángulo muslo pie, Angulo formado entre el
eje longitudinal del pie y el eje longitudinal del muslo, con el paciente en posici6n
prona con las rodillas flexionadas 90 grados y el pie y el tobillo en posición neutra.
Mide el grado de rotación tibial. Un valor negativo se da cuando esta rotada
medialmente (torsión tibial medial), y un valor positivo cuando es rotada
lateralmente (torsión tibiolibular lateral).
En el infante. el ángulo muslo-pie es medial (negativo). Pero se hace
progresivamente lateral (positivo) a medida que aumenta la edad. de acuerdo con
Staheli y col., en mitad de la niñez el Angulo muslo-pie promedio es de alrededor
de +10 grados, con un espectro de valores normales entre -5 grados a +30
grados.
En cuarto término, el Angulo del eje transmaleolar se determina como sigue:
colocar al paciente en posición prona y flexionar las rodillas 90 grados, con los
tobillos en posición neutra. Trazar el eje transmaleolar uniendo los pintos centrales
de los maléolos medial y lateral a lo largo de la planta del pie. Luego, una Inca
hacia el talón perpendicular al eje transmaleolar. El ángulo del eje transmaleolar

54. es el que esta formado entre el eje longitudinal del muslo y la línea trazada
perpendicular al eje transmaleolar. Eso determina el grado de deformidad del
retropié. Eje transmaleolar anormal denota una deformidad del pie más que de la
tibia.
Por ultimo. Evaluar la alineación del pie, si hay meta-tarso varo o deformidad
calcaneovalgo.
TORSION TIBIAL MEDIAL
Por lo común. La torsión tibial medial es notada primero por los padres. Cuando el
niño trata de ponerse de pie y empezar a caminar. El motivo de consulta es que
tiene desviación hacia medial de los dedos del pie y marcha convergente. El
compromiso suele ser bilateral; en los casos unilaterales, el lado izquierdo es el
más confirmante afectado. Examínense los pies y el miembro inferior en general;
la torsión tibial medial se asocia a menudo con metatarso varo, genu varo o tibia
vara. Con las patelas hacia adelante, los pies están dirigidos hacia adentro, con el
maléolo medial posterior al lateral. En la posición prona el Angulo muslo-pie es
medial. En posición de pie, el eje de gravedad cae lateral al segundo rayo. El APP
es medial. La historia natural de la torsión tibial medial es la corrección
espontanea con el crecimiento. El niño pequeño con excesiva torsión tibial medial
puede tropezarse y caer, pero la resolución espontanea es rápida en la niñez
temprana, y no debe haber incapacidad residual. La torsión tibial medial que
persiste en el niño mayor o el adolescente no provoca incapacidad alguna; en
efecto, una leve convergencia facilita el correr, pues coloca los dedos en posición
funcional para ayudar al despegue del pie.

57. ANTETORSION FEMORAL
Esta deformidad se presenta por lo común. Como una causa de marcha
convergente a los 3 a 4 altos de edad. Esta presente al nacimiento, aunque
disimulada por la rotación lateral de la cadera. La convergencia debida a
antetorsion femoral aumenta hasta los 5 a 6 altos, y luego disminuye en forma
gradual. Es más común en la mujer, y es característica familiar. La antetorsion
femoral es a menudo simétrica. A la inspección en la posición de pie, las patelas y
rodillas están giradas hacia adentro por la postura en rotación medial de las
caderas; los talones están rotados lateralmente. Con los pies dirigidos hacia
adelante y las rodillas en extensión completa, los miembros inferiores tienen una
apariencia de piernas incurvadas; cuando los pies se rotan hacia lateral, de modo
que las patelas se dirijan hacia adelante, esa apariencia de piernas- incurvadas
desaparece.
El niño prefiere sentarse en posición de W o de sastre invertida. En la marcha, el
APP es medial en grados variados Cuando el niño está cansado, la convergencia
se hace más pronunciada. El correr es torpe y desafiado; durante la fase de
balance los muslos rotan medialmente, y las piernas y los pies están rotados hacia
afuera. Cuando la convergencia es excesiva, el niño puede tropezar y caerse
porque los pies se entrecruzan.
Luego, colóquese al niño en posición prona con las caderas en completa
extensión y las rodillas flexionadas en 90° grados. El hallazgo físico característico
de la antiextorsión, femoral es la excesiva rotación medial de las caderas hasta de
90 grados) y la limitación de la rotación lateral de las caderas (por lo común, a la

58. posición neutra) cuando el niño
esta supino con las caderas flexionadas la
rotación lateral de las caderas esta aumentada, porque la capsula anterior de la
cadera y el ligamento bigelow están relajados.
A medida que el niño crece se produce una rotación lateral compensatoria de la
tibia. Esta combinación de excesiva de anteversion femoral tibial y torsión
tibiofibular
lateral es denominada síndrome de mala alineación torsional. Ello
causa aumento del ángulo Q
inestabilidad femoropatelar y dolor en la parte
anterior de la rodilla.
En el pasado se especuló que la antetorsion femoral excesiva podía provocar
artrosis en la cadera; sin embargo, recientemente se ha demostrado que eso no
es verdad, pues el grado de antetorsion femoral en pacientes con artrosis de la
cadera es igual al de un grupo de control de pacientes sin artrosis. También se ha
sostenido que la antetorsion femoral aumentada priva de la capacidad de correr;
sin embargo, Staheli y col. mostraron que el rendimiento de los adolescentes y
adultos con antetorsion femoral aumentada son equivalentes a las del grupo de
control de personas con torsión femoral normal.
TORSION TIBIAL LATERAL
La torsión tibial lateral se evidencia con frecuencia en la niñez tardía o en la pre
adolescencia. El paciente se presenta con dolor como síntoma principal, localizado
en la parte interna del pie o en la parte anterior de la rodilla. A menudo la torsión
tibial lateral es secundaria, en compensación por una antetorsion femoral excesiva
o debida a la contractura de la banda iliotibial. En ocasiones es una deformidad de
desarrollo primaria. Pueden estar involucrados uno o ambos lados.

59. A la inspección con el paciente de pie, con sus patelas hacia delante, los pies
apuntan hacia lateral, y el eje de gravedad cae medial al primer metatarsiano.
Puede estar asociada con genu valgo, tibia valga o pies pianos. En posición prona,
con las caderas extendidas y las rodillas flexionadas 90 grados, los pies apuntan
lateralmente con un Angulo muslo-pie lateral. Debe determinarse la posición del
maléolo lateral. En la torsión tibial lateral es posterior al maléolo medial. Efectúese
el test de Ober, para descartar la contractura de la banda iliotibial. Determínese el
grado de antetorsion femoral en la posición prona, así como la amplitud de
dorsiflexion del tobillo papa descartar la contractura del tríceps sural como causa
de la marcha divergente.
La torsión tibial lateral no se resuelve en forma espontánea con el crecimiento,
sino que tiende a aumentar en severidad. En el adolescente y el adulto causa
tensión en :a parte media del pie: e inestabilidad en la articulación fernoropatelar y
dolor.
TORSION TIBIAL LATERAL
Esta mala alineación del fémur es excepcional pero ocurre y es pasada por alto
como causa del dolor de Cadera. Puede ser una deformidad de desarrollo primaria
o secundaria de la epífisis femoral cefálica deslizada
Al examen en posición de pie, las patelas y los pies es-tan dirigidos hacia afuera.
El APP es lateral. En la posición prona con las caderas en extensión la rotación
medial de las caderas está limitada, mientras que la rotación lateral es excesiva.
La TC y la proyección radiográfica lateral estricta de las caderas muestran la
retrotorsion femoral. En la forma de desarrollo primaria hay coxa valga, mientras

60. que en la epífisis femoral cefálica deslizada el ángulo cuello femoral-diáfisis esta
disminuido.
La retrotorsion femoral no se corrige con el crecimiento; puede incrementarse y
provocar artrosis de la cadera.

63. DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA CADERA
La displasia implica una deformación progresiva en el desarrollo de la cadera, en
la que el fémur proximal, el acetábulo y la capsula son defectuosos. El
desplazamiento de la cabeza femoral se produce en el útero (fetal o prenatal), en
el nacimiento perinatal o después del nacimiento.
La luxación típica de la cadera se subdivide en tres tipos:
1. Cadera luxada, en la que la cabeza femoral está completamente fuera del
acetábulo; la luxación puede reducirse con la simple flexo abducción de la
cadera o puede ser reductible.
2. La cadera luxable, en la que la cabeza femoral todavía está ubicada en el
acetábulo, pero que puede ser desplazada hacia fuera con facilidad o por
aducción y extensión de la cadera.
3. La cadera subluxable, en la que la cabeza femoral puede ser desplazada
fuera del acetábulo en forma parcial, pero no por completo.
Incidencia:
La displasia de desarrollo de la cadera tiene una predilección definida por la mujer,
ya que presentaseis a ocho veces a menudo en las niñas que en los varones.
Cuando ambas caderas están involucradas, la izquierda está afectada con mayor
severidad. Esto es el resultado de la posición intrauterina de los miembros
inferiores del feto, con su tendencia a yacer con su espalda hacia el lado izquierdo
de la madre.
Etiología
La causa de la displasia de desarrollo de la cadera es multifactorial:
1. Hiperlaxitud ligamentaria.
2. Antetorsion femoral excesiva.
3. Antetorsion acetabular y deficiencia de ambas.

64. 4. Mala postura intrauterina, apoyada por su incidencia elevada en la
presentación d nalgas y en los embarazos gemelares o múltiples
Recién nacidos en riesgos, el índice de sospecha de luxación de la cadera debe
ser alto cuando:

Hay una historia familiar positiva

La paciente es mujer primogénita

Se ha realizado una cesárea por la presentación de nalgas

Oligohidramnios debido a rotura prematura de la bolsa o otras causas
presentes

Amontonamiento intrauterino por embarazo gemelar o múltiple

La presencia de nacimiento es de nalgas franca

La rodilla ha estado en posición extendida dentro del útero.
Hallazgos clínicos
Estos varían con la edad del lactante, el grado de desplazamiento de la cabeza
femoral (subluxable,luxable o luxada) y si la luxación es prenatal, perinatal o
posnatal.

65. CONTRACTURA EN ABDUCCIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA Y
OBLICUIDAD PELVIANA
En el recién nacido, se debe la mala postura intrauterina del feto. Esta deformidad
de empaque se denomina también síndrome de caderas de ráfaga.
La afección que motiva la consulta es la asimetría de pliegues en el muslo y
poplíteos, cuando los miembros inferiores son sostenidos en paralelos y verticales
en posición supina o prona. El miembro inferior del lado de la contractura en
abducción de la cadera parece largo, pues la pelvis homolateral esta inclinada
hacia inferior y la espina iliaca anterosuperior así como la cresta iliaca lo están
hacia abajo. La cadera opuesta puede tener una contractura en aducción de
grados variados. Son comunes las deformidades posturales flexibles en varo o
valgo de los pies .los casos severos de pueden presentar con escoliosis postural
intrapelviana .En ocasiones pueden estar presentes en torticolis postural y
plagiocefalia asociados.

66. COXA VARA DEL DESARROLLO
La coxa vara de desarrollo es rara, se observa en 1 de 25000 nacidos vivos. No
hay preferencia racial o por sexo. Pueden estar involucradas una o ambas
caderas, el compromiso unilateral es el más común.
A menudo la coxa vara de desarrollo es confundida con la luxación de desarrollo
de la cadera. El signo clínico que distingue que distingue las dos afecciones es la
restricción de la rotación medial de la cadera en la coxa vara, por la Antetorsion
femoral asociada. En la luxación de desarrollo de la cadera es normal o a menudo
excesiva.
La coxa vara de desarrollo también debe diferenciarse del fémur corto congénito
en coxa vara una deficiencia focal femoral proximal: en este último acortamiento la
aducción la contractura en rotación lateral de la cadera son marcadas; la afección
es evidente en el nacimiento.
La coxa vara también puede presentarse e varias displacías Oseas, como la
espondiloepificiaria o en enfermedad de Morquito.Un examen radiográfico del
esqueleto establece el diagnostico.

67. Tratamiento
La cirugía, en forma de osteotomía en forma intertrocanterea con abducción y
rotación media, se indica cuando el ángulo HE es mayor de 60 grados.
ACORTAMIENTO O HIPOPLASIA CONGÉNITOS DEL FÉMUR
Esta forma de deficiencia longitudinal del fémur es bastante común; en ella este
hueso es simplemente una miniatura, pero el ángulo cuello –diáfisis femoral y
cadera son normales .no hay otros defectos esqueléticos asociados, como la
sinostosis tarsiana o ausencia del peroné.es un trastorno esporádico .solo un lado
está involucrado y la severidad de la participación es variable.
La presentación clínica varía de acuerdo con la edad del paciente. En el lactante el
miembro inferior afectado yace en rotación lateral. Al realizarse la prueba de
galeazzi, el acortamiento del fémur es evidente por el desnivel de
rodilllas,También debe asegurarse de que la pelvis no está inclinada hacia un
lado. Los pliegues d elos muslos y los poplíteos son desparejos, para descartar la
luxación de cadera se realiza pruebas de ortolani y barlow, que en el
acortamiento congénito son negativas.
En la hipoplasia simple del fémur, la amplitud de la abducción de la cadera es
normal; no hay contractura en aducción de la cadera. En el fémur corto hay
restricción de la rotación medial y abducción de la cadera; en la luxación de
desarrollo de la cadera, su abducción y rotación medial son normales e
hipomóviles.
En el fémur corto el musculo a menudo se arquea hacia lateral de un tercio medio.
Busca umbilicaciones cutáneas, que están presentes en la deficiencia focal
proximal femoral pero no en el fémur corto congénito. Cuando el niño comienza a
parase y a caminar, se hace evidente la renquera por la pierna más corta. El

68. hombro cae hacia abajo en la fase de apoyo de la marcha; la rodilla del miembro
más largo se flexiona y el tobillo y el pie del miembro más corto en posición
equina.
Hallazgos radiográficos
El fémur es pequeño pero por lo demás normal. Puede haber retardo en la
osificación de la epífisis cefálica, pero en general se desarrolla con normalidad. En
el caso ocasional de incurvacion lateral del femur,la ápice de la deformidad
angular está en el tercio medio. El conducto medular es normal y no esta
adelgazado por esclerosis intramedular.

69. OSTEOMIELITIS
La presentación clínica depende de la edad del paciente-neonato, lact ante o niño
el hueso involucrado (largo, plano o vertebra);el sitio anatómico del hueso
largo(metafisis,diafisis o epífisis);el tipo de comienzo(agudo o subagudo: en este
ultimo la epífisis puede estar afectada)el microrganismo patógeno y su
viruelencia,la inmuno resistencia del huésped y la vía de infección hemática o
inoculación directa.
Se debe sospechar y descartar osteomielitis en cualquier paciente que se queja
dolor en los huesos largos o planos y camina con una renquera antalgica.
OSTEOMIELITIS EN EL NEONATO
En el neonato y en el lactante joven hasta los 18 meses, los vasos sanguíneos
entre la metafisis y la epífisis se comunican. En el neonato y el lactante joven la
comunicación del aporte sanguíneo entre metafisis y epífisis produce dos
complicaciones devastadoras:
1. El proceso infeccioso se extiende por lo común ala epífisis e invade la
articulación adyacente, y él pues destruye la epífisis.
2. 2. La participación y destrucción de la fisis causa gran perturbación del
crecimiento.
La osteomielitis del neonato difiere de la del niño en varios otros aspectos. Debido
a que el sistema inmune y la respuesta inflamatorio en el neonato son débiles, la
infección tiende a extenderse con rapidez e invadir múltiples sitios.
El germen causante del neonato y el lactante joven es a menudo el grupo de
estreptococosB; El sitio más común de la osteomielitis del neonato es el fémur
proximal y le sigue el humero proximal.
El diagnóstico y tratamiento precoz son cruciales. El retardo en el tratamiento
efectivo produce destrucción de la epífisis, de la fisis y de la articulación.