Actualidades en el tratamiento del hepatocarcinoma, cáncer de hígado más frecuente , Se consideran cirugía como resección limitada, hepatectomía, ablación, radiofrecuencia, trasplante hepático.
1. Tratamiento Quirúrgico del
Hepatocarcinoma
Dr. Carlos Flórez Zorrilla
Cirujano Hepatobiliar y Trasplante Hepático
Responsable de Trasplante Hepático
IV Congreso Asociación Mexicana HepatoPancreatoBiliar (AMHPB)
Cancún, Q.Roo del 7 al 9 de diciembre de 2016
2. Estimated number of prevalence cases (1-year), both sexes, liver cancer, worldwide in 2012
4. Hepatocarcinoma
• Responsable de alrededor de 1 millón de fallecimientos
• 6ª neoplasia maligna más común
• 3ª causa de mortalidad por neoplasia maligna
• 4ª y 3ª causa de mortalidad en hombres y mujeres
• 80% en cirróticos
13. Resección Hepática
• Primera línea de tratamiento en lesiones
únicas y función hepática conservada:
Bilirrubina normal con gradiente presión
venosa hepática ≤ 10 mmHg ó plaquetas ≥
100,000 (Evidencia 2A; recomendación 1B)
• 15 al 30% resecables al diagnóstico
• Lesiones multifocales no candidatos a
Trasplante se deberá comparar con
tratamientos loco regionales
• Mayor recurrencia que Trasplante Hepático
16. TH y Carcinoma Hepatocelular
Criterios de Milán
• Candidatos para trasplante
• Tumor único < 5 cm
• 3 nódulos c/u < 3 cm
• Sin invasión vascular mayor
• Sin diseminación
extrahepática
• Sobrevida libre de
recurrencia a 4 años fue del
92%
17. TH y Carcinoma Hepatocelular
Criterios Expandidos
Yao y cols. Hepatology 2001, 33: 1394-1403
Criterios de la UCSF
1 lesión ≤ 6.5 cm
2 a 3 lesiones, no > 4.5 cm
Diámetro total ≤ 8 cm
+
Ausencia de invasión vascular macroscópica y
Ausencia de diseminación extrahepática
23. • Estudio retrospectivo en 10 centros de alto volumen
• 2,046 pacientes
• Seguimiento 25 meses (1-209)
• Mortalidad a 90 días 2.7%
• Morbilidad 42%
• Sobrevida a 1, 3 y 5 años del 95, 80 y 61% (BCLC O-A)
• Sobrevida libre de enfermedad a 1, 3 y 5 años del 77, 41 y 21% (BCLC O-A)
24.
25. Resección vs Trasplante
• Sobrevida similar
• Intervalo libre de enfermedad mayor en TH
• Resección limitada a 3 lesiones
• Valoración de reserva hepática por retención de ICG-15
• Resección debe considerarse de 1ª elección en casos
seleccionados
33. HCC temprano (<2cm): Resección o Ablación
Ablación por Radiofrecuencia Resección Hepática
N° de pacientes 218 (5 centros) 132 (2 centros)
Mortalidad Perioperatoria 0% 0.8%
Respuesta completa sostenida 97.2% 100%
Sobrevida general a 5 años 55% 70%
Índice de recurrencia a 5 años 80% 68%
Arii S et al. Hepatology 2000
Roayaie et al. Hepatology 2013
Majno et al. Hepatology 2010
Mazzaferro et al. Semin Liver Dis 2014
La ablación y la resección son comparables en el tratamiento del HCC temprano?
34. Resección de HCC >5cm
• Embolización de Vena Porta (PVE) si remanente futuro (FLR) <40-50%
• Morbilidad 2.2%, mortalidad 0%
• Regeneración hepática disminuída en cirrosis
• Mortalidad hasta del 10%
• Sobrevida a 5 años 30-35%
• Factores de riesgo que afectan sobrevida
• Cirrosis
• Invasión vascular macroscópica
• Lesiones múltiples Farges et al. Ann Surg 2003
Abulkhir et al. Ann Surg 2008
Cauchy et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014
36. Resección HCC en Hipertensión Portal
• Evaluación de la presión portal
• Directa o indirecta
• Resección mayor (>3 segmentos) se asocia a 50% mortalidad
• Resección menor deben ser cuidadosamente evaluados por su alta
morbilidad y riesgo de falla hepática postoperatoria
Bruix et al. Gastroenterology 1996
Cucchetti et al Ann Surg Oncol 2009
Iranmanesh et al. Al J Hepatol 2014
37. Transección del parénquima
• Revisión de Cochrane no encontró diferencias entre las técnicas, sin
embargo la Kellyclasia fue el método mas rápido y costo-eficiente
• Depende de la preferencia, habilidad y experiencia del cirujano
Garusamy et al. Cochrane Database Syst Rev 2009
38.
39. Conclusiones
• El abordaje terapéutico se realiza por un equipo multidisciplinario
• La resección hepática es la primera línea ó como puente a trasplante
(evidencia 2A recomendación 1B)
• Remanente hepático >20% en no cirróticos y >30-40% en cirróticos Child-A
• El trasplante hepático es la primera elección en NO candidatos a resección
y dentro de los criterios de Milán (evidencia 2A recomendación1A)
• Los procedimientos ablativos pueden sustituir a la resección hepática en
tumores < 2 cm
• El criterio de Milán para trasplante es el más recomendado
• “Downstaging” es factible
• En caso de recurrencia aún es posible ofrecer un trasplante hepático
42. HCC (2002-2014)
735 patients
Within Milan (284) Beyond Milan and
LRT (451)
Liver Transplantation
Not considered
for LT (241)
Considered
for LT (210)
* 28 > 80 years
* 24 not surgical candidates
* 23 social contraindications
* 44 major comorbidities
* 72 died (within 6 months)
* 43 lost follow up
* 7 other causes
63
(30%)
Resected
12 (5.7%)
Dropout 135
(64.3%)