1. D R . C A R L O S I . G O N Z A L E Z A N D R A D E R 2
N E U M O L O G I A
TOS CRONICA
2. • CONCEPTO: crónica aquella que persiste más de 3 semanas y no
está relacionada con un proceso agudo (Irwin et al, 1981).
• Posteriormente se modifico a Tos que dura al 8 semanas o más. (Ronald C
Silvestri, MD, Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School/Uptodate).
• Ocasiona entre el 10 y el 20% del total de las visitas médicas
• Diversos estudios han demostrado que el abordaje sistematizado del diagnóstico
de las causas de la tos crónica mediante protocolos o algoritmos de decisión
conlleva una elevada proporción del diagnóstico de sus causas (92-96%) (Irwin et
al, 1990, Pratter et al, 1993).
3. • Tos aguda. De carácter autolimitado y con una duración máxima de 8
semanas, acompaña a muchas infecciones del tracto respiratorio superior. Es
más frecuente en las infecciones por Mycoplasma, Chlamydia y Bordetella
pertussis.
• FISIOLOGIA:
• Irritantes > Interactuan receptores irritantes (RAR) en laringe principalmente >
Fibras nerviosas A y Fibras C > Nervio vago y glosofaringeo > Contracción
muscular y Cierre de la glotis
6. • Goteo nasal posterior (8-87%)
• Asma (20-33%)
• Reflujo gastroesofágico (10-21%)
• Bronquitis eosinofílica (13%)
• Bronquitis crónica y EPOC (5%)
• Bronquiectasias (4%)
• Carcinoma broncogénico (2%)
• Fármacos: IECA y otros
• Enfermedades intersticiales difusas pulmonares
• Postinfecciosa
• Tos psicógena
Causas de tos crónica tras excluir el hábito tabáquico
(Irwin et al, 1990, y Poe et al, 1989).
7. Causas Más Frecuentes
Rinitis con Descarga Nasal Posterior
Asma Bronquial
Reflujo Gastresofágico
Bronquitis por Tabaquismo
.
Causas Menos frecuentes
Infecciosas
Medicamentos
Enf. Pulm. Crónicas
Psicógenas
95%
5%
8.
9. ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA TOS CRONICA PROPUESTO POR
RICHARD IRWIN
CONSTA DE 3 FASES PARA EL ABORDAJE:
• Fase I
Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales:
– Anamnesis y exploración física.
Debe incluir un cuidadoso interrogatorio para recoger, además de las características
de la tos, otros síntomas que pudieran orientar hacia otras enfermedades causantes
de tos.
10. La exploración física debería incluir una rinoscopia y faringoscopia simple
Abandonar tabaco y IECA, si, tos persiste se realizara:
– Estudios radiográficos:
1) radiografías posteroanterio y de perfil de tórax
2) Rx de senos paranasales
– Estudios simples de la función pulmonar:
1) espirometría con prueba broncodilatadora
2) variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo.
• Si no se llega a diagnostico o sin mejoria a pesar de tratamiento adecuado
pasar a Fase II
12. • Fase II
Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones especiales.
El objetivo de esta fase es demostrar, mediante la realización de exploraciones
diagnósticas complejas, la presencia de enfermedades frecuente causantes de
tos, que no han podido ser establecidas mediante las exploraciones sencillas de la
fase I.
– Se aconseja iniciar el estudio por una valoración otorrinolaringológica
– Test de broncoprovocación inhalado (con metacolina o histamina) y/o, si hay
disponibilidad para ello, recuento de eosinófilos en esputo
– pHmetría esofágica de 24 h.
13. • Si tras estas exploraciones no se ha podido establecer la causa de la tos, o el
tratamiento de una causa conocida no la mejora, debería considerarse la
posibilidad de tos postinfecciosa.
• No obstante, el tiempo necesario para considerar un fracaso del tratamiento
varía según sea la enfermedad causante de tos (entre 1 y 3 meses).
• Por otro lado, se debe recordar que no es infrecuente observar en un mismo
paciente más de una causa (dos causas concomitantes en el 23% de los casos
[Irwin et al, 1990]), y que todas ellas deben ser tratadas.
15. • Fase III
Diagnóstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales.
El objetivo de esta fase es determinar el diagnóstico de una causa infrecuente de
tos, una vez descartadas las frecuentes.
– TC torácica
- Fibrobroncoscopia
– En caso de persistir la ausencia de diagnóstico debería considerarse la posibilidad
de tos psicógena, especialmente en adolescentes y jóvenes con antecedentes de
alteraciones psicológicas.
20. CASO CLINICO No. 1
• Masculino de 17 anos de edad. Residente de Colima, Colima.
• Asma diagnosticada desde los 11 anos. Actualmente manejado con Salbutamol
spray de rescate.
• Alergico a ASA, Cacahuate, Penicilina, Sulfas, Mariscos y Polvo.
• Tos cronica desde hace 4 meses, no expectorante.
• Multitratado con antitusigenos.
• Rx normales.
21. CASO CLINICO No. 2
• Cita primera vez.
• Masculino de 58 anos de edad. Originario de Zacatecas, Zacatecas.
• Trabajador de mina por 33 anos.
• DM2 <8 anos en tratamiento con insulina glargina. HAS <1 ano de diagnostico.
Fumador por 39 anos, 1 cajetilla diario por los ultimos 10 anos.
Hipertrigliceridemia en tx con bezafibrato. Gastritis sin tratamiento especifico
desde juventud. EPOC diagnosticaso hace 4 anos sin espirometria, manejado
con Combivent 1 inhalacion c/8 horas.
• Tos cronica expectorante desde hace 6 meses, multitratado sin mejoria.
• No cuenta con estudios.
22. BIBLIOGRAFIA
• Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V et al. Managing
cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of
the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114:133S-81S.
• Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frequency of
causes, key components of the diagnostic evaluation and outcomes of specific
therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141: 640-7.
• Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition Volumes 1 & 2,
2008, edit. Mc
• Neumología clínica, J. L. Álvarez-Sala Walther, 2010 Elsevier España, S.L.
• Travessera de Gràcia, 17-2108021 Barcelona, España
