Presentación sobre el asma bronquial basada sobretodo en las guías de práctica clínica de México. Se habla sobre definiciones, epidemiología, fisiopatología, patogenia, cuadro clínico, haciendo un énfasis en el tratamiento, clasificación, diagnóstico.

1. ASMA
BRONQUIAL
Edwin Daniel Maldonado
Domínguez

2. DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica que
cursa con hiperreactividad de la vía
aérea a una gran variedad de estímulos
y con obstrucción REVERSIBLE al flujo
aéreo, bien espontáneamente o con
broncodilatador

3. EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia global entre el 1 y 18%
• Es más frecuente en varones en la
infancia y en adultos en mujeres
PREVALENCIA
• Se producen en todo el mundo
250,000 muertes por asma al añoMORTALIDAD

4. PATOGENIA
La inflamación crónica se asocia a
hiperreactividad bronquial y a
obstrucción reversible

5. Lo que da como resultado lo
anteriormente comentado

6. Células involucradas en el asma
LINFOCITOS T: Están aumentados con aumento de los TH2 y células
killer
MASTOCITOS: Aumentados en la vía aérea, su activación da lugar a
liberación de mediadores broncoconstrictores
EOSINÓFILOS: Su número se relaciona con la gravedad del asma. Su
activación libera enzimas responsables del daño epitelial y mediadores
que amplifican la respuesta inflamatoria
NEUTRÓFILOS: Aumentados en algunos pacientes
CÉLULAS DENDRÍTICAS: Células presentadores de antígenos que
estimulan el desarrollo de TH2
MACRÓFAGOS: Amplifican la respuesta inflamatoria

7. Descripción de lo que ocurre en el asma bronquial. Con el tiempo
hay pérdida de células ciliadas y secretoras lo que lleva a daño
epitelial irreversible y es lo que se conoce como remodelado de la
vía aérea; esto causa obstrucción irreversible

8. FACTORES IMPLICADOS EN EL DESARROLLO Y
EXPRESIÓN DEL ASMA
Genéticos
Genes en el
cromosoma 5
Historia personal
o familiar de
alergia
Alérgenos
Exposición a
ácaros, epitelio de
perro y Aspergillus
se asocia a asma
en sujetos
susceptibles
Infecciones
Infección por virus
sincitial
respiratorio y
parainfluenza
causan síntomas
similares
Se sugiere que
exposición
temprana a virus
“protege” del
desarrollo de
asma
Tabaco
Exposición a
humo en etapas
tempranas o
intraútero se
asocia con
síntomas
asmáticos
Dieta
Niños alimentados
con fórmulas a
base de leche de
vaca o proteínas
de soja tienen
mayor incidencia
de asma
La leche materna
es protectora

9. FACTORES IMPLICADOS EN LAS
EXACERBACIONES
Aire
Frío
Estrés
Infecciones
virales Cigarro
Ejercicio

10. FISIOPATOLOGÍA
Contracción del
músculo liso de la vía
aérea
Edema de la vía aérea,
consecuencia de la
inflamación bronquial
Engrosamiento de la vía
aérea a consecuencia
de los fenómenos de
reparación
Hipersecreción de moco

11. CLÍNICA
o Disnea
o Sibilancias
o Tos
o Opresión torácica
o Aparición de los
síntomas con ejercicio,
pólenes
o Los síntomas
aparecen de madrugada
o en la mañana

12. Sibilancias
espiratorias
Uso de músculos
accesorios
Pulso paradójico
En casos graves
desaparecen las
sibilancias
Exploración Física

13. DIAGNÓSTICO
• Ayuda a sospechar la enfermedad pero no es
suficiente para hacer el diagnósticoClínica
• Confirma el diagnóstico
• Patrón obstructivo, mejoría del FEV1 mayor o igual al
12% con broncodilatador
Espirometría
• Si la espirometría no es concluyente pero seguimos
con la sospecha se realiza esta prueba
• Se administra histamina, metacolina o con ejercicio si
disminuye FEV1 más de 20% es positivo para asma
Hiperreactividad
Bronquial

14. Nos ayuda a definir si hay una obstrucción al
flujo del aire. Se estima con la espirometría:
Relación VEF1/CVF. Si el resultado es menor de 0.7 se
considera patrón obstructivo (no exclusivo de asma,
también puede aparecer por ejemplo en EPOC)
VEF1= Volumen de gas espirado en el primer segundo de la espiración
forzada
CVF= Volumen total que el paciente espira mediante una espiración
forzada máxima (Capacidad vital forzada)

15. Algoritmo diagnóstico en asma
CLÍNICA COMPATIBLE
Espirometría
Obstructiva Normal
Prueba
broncodilatadora
Variabilidad Hiperreactividad
(Test de
provocación)
No asma Asma AsmaNo asma
-
-
-+ ++

16. CLASIFICACIÓN
• Crisis de disnea breves menos de una vez a la semana
• Menos de dos crisis nocturnas al mes
• Asma por ejercicio
• Variabilidad menor del 20%
ASMA
INTERMITENTE
• Más de una crisis semanal pero menos de una diaria
• Más de dos crisis nocturnas al mes
• A veces hay limitación de la actividad y del sueño
• Variabilidad entre 20 y 30%
ASMA PERSISTENTE
LEVE
• Síntomas continuos
• Más de una crisis nocturna a la semana
• Limitación de la actividad y el sueño
• Variabilidad entre 20 y 30%
ASMA PERSISTENTE
MODERADA
• Síntomas continuos
• Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves
• Ingresos hospitalarios frecuentes, limitación de la actividad y el sueño
• Variabilidad mayor del 30%
ASMA PERSISTENTE
GRAVE

17. Ya una vez iniciado el tratamiento es útil clasificarlo
de la siguiente manera:
CARACTERÍSTICAS CONTROLADA (TODO LO
SIGUIENTE)
PARCIALMENTE
CONTROLADA
NO CONTROLADA
Síntomas diurnos Dos o menos veces por
semana
Más de dos veces
por semana
Al menos tres
características del asma
Uso de medicación de
rescate
Dos o menos veces por
semana
Más de dos veces
por semana
Parcialmente controlada
presentes en una semana
Síntomas nocturnos Ninguno Alguna vez
Limitación de la actividad Ninguna Alguna vez
Función pulmonar
(FEV1/PEF)
Normal (mayor de
80%)
Menos del 80%
Exacerbaciones Ninguna Una o más al año Una exacerbación, en
cualquier semana, convierte
el asma en no controlada

18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

19. TRATAMIENTO
Medidas
Preventivas
• Identificar y
evitar
alérgenos
Fármacos de
rescate
• Alivian rápido los
síntomas
• B adrenérgicos,
corticoides
sistémicos,
anticolinérgicos
inhalados y
teofilinas
Fármacos controladores
de la enfermedad
•Mantienen controlado el
asma
•Corticoides inhalados y
sistémicos, cromonas,
teofilinas de liberación
prolongada, B adrenérgicos
de acción prolongada,
fármacos anti IgE y
antagonistas de leucotrienos

20. Son los antiinflamatorios
más potentes con los que
se dispone
Son los medicamentos
controladores de elección
en todos los escalones del
tratamiento del asma
Suprimen la inflamación
pero no curan la
enfermedad subyacente
Ejemplos: Budesonida,
Beclometasona y
Fluticasona. Se usan
sistémicos si falla el control
o en agudizaciones
CORTICOIDES

21. EFECTOS SECUNDARIOS:
o Altas dosis de esteroides pueden producir
supresión adrenal y otros efectos sistémicos
o Disfonía
o Tos, irritación de garganta
o Candidiasis orofaríngea

22. Estabilizan las células
cebadas, la acción sobre
otras células inflamatorias
y la interacción con nervios
sensoriales
El tratamiento prologado
reduce hiperreactividad
bronquial
Son eficaces en el asma
inducido por esfuerzo, se
emplean en asma leve
Ejemplos: Cromoglicato de
sodio
CROMONAS

23. Nunca se deben emplear
en monoterapia, son
eficaces junto con
corticoides inhalados
Su efecto se mantiene
aproximadamente por 12
horas
No se deben emplear
como medicación de
rescate
Ejemplos: Salmeterol
B-adrenérgicos de
acción prolongada

24. Son fármacos
broncodilatadores con
acción antiinflamatoria
Se pueden emplear para
mejorar el control en
pacientes que requieren
altas dosis de corticoides
Usualmente se utilizan
para crisis agudas
Ejemplos: Teofilina
TEOFILINAS

25. Anticuerpos monoclonales anti
IgE: Se administran por vía
subcutánea, se emplean
cuando no hay control con
corticoides inhalados
Ejemplo: Omalizumab
Antagonistas de los receptores
de leucotrienos: Bloquean la
respuesta broncoconstrictora,
se emplean para reducir dosis
de esteroides inhalados
Ejemplos: Montelukast,
Zafirlukast
Anticuerpos monoclonales
anti-IgE y antagonistas de los
receptores de los
leucotrienos

26. El objetivo es estabilizar al paciente
Se considera controlado si hay escasa
sintomatología, pocas exacerbaciones, poca
necesidad de B agonistas de acción corta
Para facilitar el ajuste de tratamiento se consideran
6 escalones

27. ESCALÓN 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 ESCALÓN 5 ESCALÓN 6
Tratamiento
de elección
Glucocorticoide
inhalado
Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas + agonista
b2 adrenérgico
de acción larga
Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias +
agonista B2
adrenérgico de
acción larga
Glucocorticoide
inhalado a dosis
altas ´agonista
B2 adrenérgico
de acción larga
Glucocorticoide
inhalado a dosis
altas + agonista
B2 adrenérgico
acción larga +
glucocorticoides
orales
Otras
opciones
Antileucotrieno Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias
Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas +
antileucotrienos
Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas +
antileucotrienos
Añadir
Antileucotrieno
y/o teofilina y/o
omalizumab
Añadir
Antileucotrieno
y/o teofilina y/o
omalizumab
A demanda Agonista B2
adrenérgico
acción corta
Agonista B2
adrenérgico
acción corta
Agonista B2
adrenérgico
acción corta
Agonista B2
adrenérgico
acción corta
Agonista B2
adrenérgico
acción corta
Agonista B2
adrenérgico
acción corta
De acuerdo a la respuesta se aumentan escalones o se van disminuyendo

28. •Se emplean B adrenérgicos inhalados de acción corta a demanda
•Alternativa: antileucotrieno o cromona 20 minutos antes del
ejercicioESCALÓN 1
• Se utilizan corticoides inhalados a dosis bajas de base y un B
adrenérgico de acción corta a demanda si aparecen síntomas
• El más usado para iniciar en pacientes con asma persistente no
tratados
ESCALÓN 2
• Asociación de corticoide inhalado a dosis bajas junto a un B agonista
de acción prolongada
• Si aparecen síntomas se emplea un B adrenérgico de acción cortaESCALÓN 3
• El tratamiento de elección a este nivel es la combinación de un
corticoide inhalado asociado a un B agonista de acción prolongada
ESCALÓN 4
• El tratamiento de elección es la asociación de dosis altas de corticoide
inhalado más un B agonista de acción prolongada
• Aquí ya podemos emplear tratamiento biológico como OmalizumabESCALÓN 5
• Consiste en asociar corticoides orales al tratamiento del escalón
anterior
ESCALÓN 6

29. Se utiliza la PEF para clasificar las crisis en leves,
moderadas y graves
Síntomas como disminución del nivel de
consciencia, bradicardia, respiración paradójica y
silencio auscultatorio indican asma grave

30. Se utiliza el PULMONARY SCORE en niños para clasificar
la crisis asmática

31. LEVE MODERADA GRAVE PARADA RESPIRATORIA
INMINENTE
Disnea Al andar, puede
recostarse
Al hablar De reposo -
Habla Párrafos Frases Palabras -
Sibilancias Moderadas,
teleespiratorias
Intensas Intensas Silencio
auscultatorio
Uso de musculatura
accesoria
No Sí Sí Respiración
paradójica
Nivel de consciencia Normal Normal o agitado Agitado Disminuido o
confuso
Frecuencia
respiratoria
Aumentada Aumentada Más de 30 -
Frecuencia cardiaca 60-100 100-120 Más de 120 Bradicardia
FEV1/PEF Más de 80% 60-80% Menos de 60% -
Saturación de O2 Más de 95% 91-95% Menos de 90% -
PaO2 - Más de 60 mmHg Menos de 60 mmHg -
PaCO2 - Menos de 45 mmHg Más de 45 mmHg -
Pulso paradójico Ausente 10-25 mmHg Más de 25 mmHg Ausente
Valoración clínica

32. EXACERBACIÓN MODERADA - GRAVE
El tratamiento de elección consiste en
administración de B agonistas de acción
corta por vía inhalada junto a corticoides
sistémicos ya sea IV u oral
Se puede emplear Ipatropio inhalado
junto al B agonista como otra opción. La
teofilina se emplea como último
tratamiento
EXACERBACIÓN LEVE
El tratamiento de elección son los B
agonistas de acción corta inhalados
En caso de no mejoría agregar otro
tratamiento

33. Salbutamol una dosis de 2 a 4 disparos
con espaciador o Salbutamol nebulizado
una dosis de 0.15 mg/kg2
Reevaluar en 15 minutos
Si responde: Alta y plan terapéutico
escrito
Si no responde se pasa a crisis moderada

34. Salbutamol hasta tres dosis de 6-8 disparos con
espaciador cada 20 minutos o Salbutamol
nebulizado hasta tres dosis de 0.15 mg/kg2
Reevaluar en 15 minutos después de última
dosis
Si responde: Alta y plan terapéutico escrito que
incluya prednisona oral 20 mg/día de 3 a 5 días
Si no responde se pasa a crisis grave

35. Oxígeno hasta una saturación mayor del 94% y
Salbutamol nebulizado tres dosis de 0.15 mg/kg2 + 250-
500 mcg de bromuro de ipratropio o Salbutamol tres
dosis de 10 disparos + tres dosis de 2 a 4 disparos de
bromuro de ipratropio con espaciador cada 20 minutos
Se agrega al tratamiento 2 mg/kg de prednisona oral o
esteroide IV
Si se encuentra en un hospital se ingresa, si se está en
un centro de salud se envía a un hospital

36. Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años de
edad en el primer y segundo nivel de atención. Disponible en:
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/009_GPC_Asmamenor18a/S
S_009_08_GRR.pdf
Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento del asma en mayores de 18 años.
Disponible en: www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/000GRR_Asma.pdf
Manual CTO de Neumología
BIBLIOGRAFÍA