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Radiologia, derrame pleural, neumonia y neumomediastino, Dr. Carlos A. Tisoc Hinojosa, Cusco Peru
- 1. IDENTIFICACIÓN DE UN DERRAME PLEURAL MR Carlos A. Tisoc Hinojosa Medicina interna • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 2. CAUSAS DE DERRAME PLEURAL • La velocidad de producción puede estar incrementada por: • El incremento de la presión hidrostática • La disminución de la presión osmótica • El incremento de la permeabilidad capilar • La velocidad de reabsorción puede disminuir por: • La disminución de la absorción de líquido por bloqueo linfangítico • La disminución de la presión en el espacio pleural • Los derrames pleurales también pueden deberse al transporte de líquido peritoneal desde la cavidad abdominal a través del diafragma • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 3. TIPOS DE DERRAME PLEURAL • Trasudados • ICC • Hipoalbuminemia. • Cirrosis. • Síndrome nefrótico. • Exudados • Tumor maligno. • Empiema • Hemotórax • Quilotórax • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 4. LATERALIZACIÓN DE LOS DERRAMES Derrames bilaterales • ICC • LES • ERC Derrames Unilaterales • Izquierdo • Pancreatitis • Sd. de Dressler • Obstruccion Distal Cond. Toracico • Derecho • Enf. Hepatica / Ovarica • Artritis reumatoide • Obstruccion proximal cond. toracico Derrames inespecíficos • Derrame paraneumonico • Tumor maligno • Tuberculosis • Exudados infecciosos (virus) • TEP • Traumtismos • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 5. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 6. DERRAME SUBPULMONAR • Localizacion entre pleura visceral y parietal • La mayoría se desplazan con cambios de posición • Obliteracion de angulo costofrenicos • Vista lateral: 75 ml • Vista de frente: 300 ml • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 7. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 8. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 9. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 10. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 11. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 12. DERRAME LOCULADOS SEUDOTUMORES CISURALES • Tumores evanescentes • Localizados en cisura pulmonar interlobar, cisura menor (75%) • Bien delimitados • Forma lenticular (extremos puntiagudos) • No se modifican con cambios de posicion DERRAMES LAMINARES • Densidad fina • En banda a lo largo de la pared torácica lateral, especialmente en la proximidad del ángulo costofrénico. • No suelen desplazarse libremente. HIDRONEUMOTORAX • Presencia simultanea de aire y liquido • Genera nivel aire liquido • Causas mas frecuentes: • Traumatismos • Cirugias • Puncion reciente • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 13. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 14. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 15. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 16. IDENTIFICACIÓN DE LA NEUMONIA MR Carlos A. Tisoc Hinojosa Medicina interna • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 17. • Cuadro de consolidación pulmonar producida por un exudado inflamatorio, generalmente causado por un agente infeccioso. • La mayor parte causan enfermedad del espacio aéreo, lobar o segmentaria. • Algunas causan enfermedad intersticial y otras causan alteraciones simultáneas en el espacio aéreo y en el intersticio. • Los microorganismos se diseminan hasta los pulmones a través del árbol traqueo- bronquial, mediante inhalación o aspiración. • Algunos casos diseminación hematógena. • Difícil identificar con certeza el microorganismo causal basándose sólo en los datos radiológicos. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 18. PATRONES NEUMÓNICOS • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 19. PATRONES NEUMÓNICOS NEUMONIA LOBAR • Neumonia neumococica • Afecta la mayor parte o todo el lóbulo pulmonar • Uno o mas márgenes bien definidos • Presencia de broncograma aéreo • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 20. PATRONES NEUMÓNICOS NEUMONIA SEGMENTARIA (BRONCONUMONIA) • Staphylococo aureus / pseudomona • Numerosos focos pulmonares simultaneos • Aspecto algodonoso mal definido • Exudado a bronquios • Ausencia de broncograma aéreo • Perdida de volumen (atelectasia) • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 21. PATRONES NEUMÓNICOS NEMONICA INTERSTICIAL • Mycoplasma, pneumocystis, virus. • Afecta paredes de vías respiratorias y tabiques alveolares • Patron reticular fino • Recuento CD4 menor a 200/ml • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 22. PATRONES NEUMÓNICOS NEUMONIA REDONDA • Haemophilus influenzae, Streptococcus y Pneumococcus • Niños • Forma esférica • Posterior • Lobulos inferiores • Se confunden con tumores. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 23. PATRONES NEUMÓNICOS NEUMONIA CAVITADA • Mycobacterium tuberculoso • Tuberculois primaria • Cavitacion infrecuente • Lobulos superiores • Adenopatias hiliares ipsilaterales • Derrames pleurales grandes • Tuberculosis post primaria • Cavitacion frecuente • Lobulos superiores bilaterales • Curacion con fibrosis y retraccion • Tuberculosis miliar • Muchos años después de afeccion inicial • Nodulos de 1 mm (2-3 mm en no tratados) • Con tto lesiones desaparecen rápido. • Otros agentes infecciosos • La neumonía estafilocócica • La neumonía estreptocócica, Klebsiella y la coccidioidomicosis • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 24. LOCALIZACIÓN DE LA NEUMONÍA • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 26. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 27. IDENTIFICACIÓN DEL NEUMOTORAX, EL NEUMOMEDIASTINO, EL NEUMOPERICARDIO Y EL ENFISEMA SUBCUTÁNEO MR Carlos A. Tisoc Hinojosa Medicina interna • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 28. IDENTIFICACIÓN DE NEUMOTORAX • Aire en espacio pleural • La presión negativa en el espacio pleural se eleva por encima de la presión intraalveolar y se produce el colapso del pulmón. • Pleura parietal mantiene contaco con pared torácica • Pleura visceral se retrae hacia el hilio junto al pulmón • Pleura visceral se evidencia como línea fina y blanca convexa • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 29. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 30. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 31. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 32. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 33. TIPO DE NEUMOTORAX SEGÚN SU APARICION • Primario • Secundario SEGÚN EL DESPLAZAMIENTO • Neumotorax simple • Neumotorax a tension • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 34. ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR • Cuando la presión o el volumen en el alveolo se incrementan lo suficiente, puede romperse. • Dos vías: • Alveolo cerca a superficie: neumotorax • Alveolo central: aire se desplaza retrógradamente a lo largo del tejido conjuntivo peribroncovascular (diseccion retrograda) • Causas VM, asma y barotruma. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 35. IDENTIFICACIÓN DE NEUMOMEDIASTINO • Una banda lineal transparente en forma de estría asociada a una línea blanca y fina que discurre en paralelo al borde cardíaco izquierdo. • Líneas y rayas de aire que contornean los grandes vasos (aorta, vena cava superior, arterias carótidas). • Estrías lineales de aire paralelas a la columna en la parte superior del tórax, con extensión hasta el cuello y rodeando al esófago y la tráquea. • Signo del diafragma continuo • En el neumomediastino, el aire puede perfilar la porción central del diafragma bajo el corazón y hacer que aparezca una superficie superior continua del diafragma que se extiende desde una pared torácica lateral hasta la otra • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 36. • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 37. IDENTIFICACIÓN DE NEUMOPERICARDIO • Banda transparente y continua que rodea corazón • Limitada por el pericardio parietal • No se extiende mas alla de la raíz de grades vasos • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
- 38. IDENTIFICACIÓN DEL ENFISEMA SUBCUTÁNEO • Radiología Básica, Aspectos fundamentales, William Herring, 2da edición, cap. 6, 7 y 8, Elsevier España 2012.
Notas del editor
- trasudado a la colección de fluido extravascular (no inflamatorio), aumento presión hidrotatica, disminución pres. osmotica exudado es de origen inflamatorio y es rico en proteínas y células Presion osmótica (270-290) (2(na+k) + glucosa/18 + bun/2.8
- Sd dressler, posterior a pericardiotomia o infarto, derrame ppleural izquierdo 2 -3 semanas despues síndrome de Meigs es la asociación de ascitis, derrame pleural y un tumor de ovario benigno (un fibroma)
- Síndrome de Dressier (pospericardiotomía o tras un infarto de miocardio). En (A) se observa un derrame pleural izquierdo (flechas negras continuas). La combinación de dolor torácico y fiebre, derrame pleural izquierdo, enfermedad del espacio aéreo dispersa en el lóbulo inferior izquierdo y derrame pericárdico varias semanas después de un infarto de miocardio o de una intervención con circulación extracorpórea, debe sugerir este síndrome. Generalmente responde a la administración de dosis elevadas de aspirina o esteroides. en la proyección lateral (B) las derivaciones se observan en la región de la aurícula derecha (flecha negra discontinua) y del ventrículo derecho (punta de flecha).
- Derrame subpulmonar derecho. En la proyección frontal (A) el hemidiafragma derecho aparente parece estar elevado (¡flecha negra continua). Este borde no corresponde realmente al hemidiafragma derecho, que es invisible debido al líquido pleural que se ha acumulado por encima del mismo, sino a la interfaz entre el derrame y la base del pulmón (de ahí la denominación «hemidiafragma aparente»). Se observa la obliteración del seno costo- frénico derecho (flecha blanca continua). En la proyección lateral (B) se observa la obliteración del seno costofrénico posterior (flecha blanca continua). El hemidiafragma aparente está redondeado en la parte posterior, pero después cambia su contorno cuando el derrame establece una interfaz con la cisura mayor en el lado izquierdo (flecha negra continua).
- Obliteración del seno costofrénico posterior derecho en la proyección lateral. La acumulación de aproximadamente 75 ml de líquido en el espacio pleural produce la obliteración del seno (ángulo) costofrénico posterior (flecha blanca continua). El ángulo costofrénico posterior normal y bien definido es visible en el lado opuesto (flecha negra continua). Puede observarse cómo el hemidiafragma izquierdo queda oculto por el corazón, localizado por delante (flecha negra discontinua), lo cual indica que corresponde realmente al hemidiafragma izquierdo. El derrame pleural se localiza en el lado derecho.
- Derrame pleural derecho, aspecto meniscoide. En la proyección frontal en posición erecta (A), el líquido de derrame asciende típicamente más por la zona lateral (flecha blanca continua) que por la medial (flecha negra continua) debido a los factores que influyen en la retracción natural del pulmón. En la proyección lateral (B) el líquido asciende con una cantidad similar en las partes anterior y posterior, formando una densidad meniscoide con forma de «U» (flechas blancas continuas).
- Efecto de la postura del paciente sobre el aspecto del derrame pleural. En decúbito (A), el derrame del lado derecho se deposita sobre la superficie pleural posterior y da lugar a una «zona borrosa» sobre todo el hemitórax, que es más denso en la base y menos en el ápex pulmonar (flecha negra continua). En el mismo paciente, con una proyección obtenida varios minutos después en una posición más erecta (B), se observa que el líquido pleural cae hacia la base de la cavidad torácica debido a la fuerza de la gravedad (flecha blanca continua).
- Derrame pleural de gran volumen. El hemitórax izquierdo está completamente opacificado y las estructuras mediastínicas móviles como la tráquea (flecha negra continua) y el corazón (flecha negra discontinua) se han alejado del lado de la opacificación. Ésta es una característica del derrame pleural de gran volumen, que actúa como si fuera una masa. En la mayor parte de los adultos es necesario un derrame de aproximadamente 2 I para el llenado completo o casi completo de un hemitórax, tal como ocurre en el de la imagen.
- Seudotumor en la cisura menor, proyecciones frontal (A) y lateral (B). Una acumulación bien delimitada de líquido pleural contenida entre las capas de la cisura menor da lugar a una forma lenticular característica (flechas negras continuas en Ay B) que a menudo muestra extremos puntiagudos en cada lado en donde se insinúa dentro de la cisura, de manera que el seudotumor muestra la configuración de un limón en las radiografías torácicas frontal (A) y lateral (B) 0flecha negra discontinua en Ay flecha blanca discontinua en B). Los seudotumores se observan casi siempre en pacientes con ICC y, a pesar de que desaparecen cuando se trata el problema cardíaco subyacente, suelen reaparecer cuando la insuficiencia cardíaca recidiva.
- DERRAME PLEURAL LAMINAR. En A, el pulmón con una aireación normal se extiende hasta el borde interno de cada costilla (flechas blancas continuas). El seno costofrénico está bien definido y es agudo (flecha negra continua). En B se observa una fina banda de aumento de la densidad que se extiende hacia arriba desde la base pulmonar (flecha blanca continua), pero que no parece obliterar el ángulo costofrénico (flecha negra continua). Éste es el aspecto de un derrame pleural laminar, que generalmente se asocia a ICC o a diseminación linfangítica de un tumor maligno en el pulmón. El paciente de la imagen presentaba ICC.
- Hidroneumotórax, proyecciones frontal (A) y lateral (B). A diferencia de los casos en los que únicamente hay derrame pleural, en los que la configuración meniscoide se debe a la retracción elástica del pulmón, el hidroneumotórax produce un nivel aire-líquido en el hemitórax (flechas negras continuas en Ay flechas blancas continuas en B) caracterizado por un borde recto y por una interfaz aire sobre líquido bien definida cuando la exposición se lleva a cabo con el haz de rayos X horizontal. Realmente se trata de un hemoneumotórax,
- Neumonía en el lóbulo superior izquierdo. En esta neumonía del lóbulo superior se observan varias estructuras negras y ramificadas (iflechas blancas continuas) que representan broncogramas aéreos típicos localizados centralmente en la enfermedad del espacio aéreo, en un paciente con neumonía neumocócica. La zona de afectación tiene una densidad homogénea, excepto por la presencia de los broncogramas aéreos. Dado que es una enfermedad del espacio aéreo, sus márgenes externos están mal definidos y tienen un aspecto algodonoso (flecha blanca discontinua).
- Bronconeumonía estafilocócica. Se observan múltiples áreas de márgenes irregulares correspondientes a una enfermedad del espacio aéreo, con afectación de ambos pulmones (flechas blancas continuas). La distribución y el aspecto son característicos de la bronconeumonía. La enfermedad se disemina de forma centrífuga a través del árbol traqueo- bronquial. Dado que los segmentos pulmonares no están delimitados por las cisuras, los márgenes de las neumonías segmentarias tienden a ser algodonosos y mal definidos. No se observan broncogramas aéreos debido a que el exudado inflamatorio llena los bronquios y también los espacios aéreos que los rodean.
- Neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (NPC). Se observa una enfermedad pulmonar intersticial difusa con un patrón básicamente reticular. Sin el dato clínico de que el paciente tiene sida, este cuadro podría confundirse con un edema intersticial pulmonar o con un proceso fibrosante crónico como la sarcoidosis. No se observa derrame pleural.
- Neumonía redonda. En el campo medio del pulmón derecho se observa una densidad de tejidos blandos con configuración redondeada (flechas blancas continuas). El paciente es un niño de 10 años de edad que presentaba un cuadro de tos y fiebre. Se observa el aspecto característico de una neumonía redonda, más frecuente en los niños y que a menudo se debe a una infección por Haemophilus o bien a una infección estreptocócica o neumocócica.
- Aspectos variables de la neumonía lobar. A, Lóbulo superior derecho. borra (siluetea) la aorta ascendente, en cisura menor muestra un margen bien definido (flecha blanca). B, Lóbulo medio derecho. borra el borde cardíaco derecho (flecha negra continua). En cisura menor da lugar a un margen bien definido (flecha blanca continua). C, Lóbulo inferior derecho. borra el hemidiafragma derecho (flecha negra continua). Respeta el borde derecho del corazón (iflecha negra discontinua). D, Lóbulo superior izquierdo. mal delimitada (flecha blanca continua) y borra el botón aórtico (flecha negra continua). E, Língula. borra el borde cardíaco izquierdo (iflecha negra continua) pero respeta el hemidiafragma izquierdo (flecha negra discontinua). F, Lóbulo inferior izquierdo. borra el hemidiafragma izquierdo (flecha negra discontinua) pero respeta el borde izquierdo del corazón (flecha negra continua).
- El signo de la columna. Las proyecciones frontal (A) y lateral (B) del tórax muestran una enfermedad del espacio aéreo en la proyección lateral (B) localizada en el lóbulo inferior derecho; esta zona podría no ser visible de manera inmediata en la proyección frontal (se puede observar la neumonía en el lóbulo inferior derecho en A [flecha negra continua). En este caso, una neumonía localizada en el lóbulo inferior derecho se superpone sobre la parte inferior de la columna en la proyección lateral (flecha blanca continua), lo que hace que la columna aparezca «más blanca» justo por encima del diafragma.
- Neumotórax visualizado en la TC. A medida que el pulmón experimenta colapso, tiende a mantener su forma habitual, de manera que la curvatura de la línea pleural visceral (flechas blancas continuas) es paralela a la curva de la pared torácica (flechas blancas discontinuas). Este dato es importante para diferenciar el neumotórax de los artefactos y otras enfermedades que pueden imitar un neumotórax.
- Neumotórax con adherencias pleurales. Las marcas pulmonares pueden visualizarse en una radiografía convencional del tórax, distales a la línea pleural visceral cuando existen adherencias pleurales. En (A) se ha evitado que el neumotórax (flecha blanca continua) colapse el pulmón mediante las adherencias pleurales (flechas negras continuas). En la TC (B) se observan las adherencias pleurales (flechas negras continuas) fijando el pulmón (flechas blancas continuas) a la pleura parietal. Las adherencias se deben a menudo a una infección previa o a la presencia de sangre en el espacio pleural.
- Signo del seno profundo. En la posición de decúbito supino, el aire de un neumotorax relativamente grande puede acumularse en las partes anterior e inferior del tórax, y manifestarse mediante el desplazamiento en dirección inferior del seno costofrénico, al tiempo que incrementa la radiotransparencia de dicho seno 0flecha negra continua).
- Enfermedad ampollosa en el lado derecho; neumotorax en el lado izquierdo. En esta sección axial de una TC torácica se observan los distintos aspectos de una enfermedad ampollosa, localizada en el lado derecho y con su convexidad en dirección opuesta respecto a la pared torácica (flecha blanca discontinua); también se observa un neumotorax en el lado izquierdo cuyo borde muestra una convexidad en dirección hacia la pared torácica y con un trayecto paralelo a ésta (iflecha blanca continua). El paciente presentaba, además, enfisema subcutáneo en el lado izquierdo (flecha negra continua).
- Enfisema intersticial pulmonar. Esta imagen de TC coronal reconstruida del tórax muestra la presencia de aire (flechas blancas continuas) alrededor de las arterias pulmonares (estructuras ramificadas blancas) en el pulmón. Este aire procedía de un alveolo roto en un paciente con asma y se desplazó retrógradamente hacia el hilio, lo cual también produce neumomediastino y enfisema subcutáneo. El paciente también presentaba neumotórax basales bilaterales (flechas blancas discontinuas).
- Signo del diafragma continuo en el neumomediastino. En el neumomediastino, el aire puede delimitar la porción central del diafragma bajo el corazón, A). Es lo que se denomina signo del diafragma continuo. Normalmente, el diafragma no es visible en el centro del tórax debido a que no hay aire en el mediastino y a que la densidad de tejidos blandos del corazón se superpone y borra la densidad de tejidos blandos del diafragma en su porción central. En (B) la imagen de TC coronal reconstruida del tórax correspondiente a otro paciente muestra un neumomediastino que perfila la porción central del diafragma [flecha negra continua) al tiempo que el resto del neumomediastino se extiende hasta un nivel superior al de los grandes vasos [flechas blancas continuas).
- Paciente con ventana pericárdica.
- Enfisema subcutáneo. El aire puede alcanzar los tejidos subcutáneos del cuello y de las paredes del tórax y del abdomen a partir del mediastino, o bien puede generar una disección de los tejidos blandos a partir de un catéter de drenaje de una toracotomía o de una lesión penetrante de la pared torácica. La disección del aire a lo largo de los haces musculares da lugar a un aspecto estriado y «en peine» característico {flechas blancas continuas). A pesar de que es un hallazgo espectacular desde el punto de vista radiográfico, el enfisema subcutáneo no suele inducir por sí mismo efectos clínicos graves.