El documento describe las adaptaciones renales durante el embarazo y cómo se ven afectadas por la enfermedad renal crónica. Explica que la enfermedad renal crónica aumenta el riesgo de complicaciones como preeclampsia, retraso en el crecimiento intrauterino y parto prematuro. El pronóstico depende del grado de daño renal previo y el tipo de nefropatía. Se requiere un monitoreo cuidadoso del bienestar materno y fetal.

1. ENFERMEDAD RENAL CRONICA Y EMBARAZO CARLOS M. NUÑEZ HRA. R2 GyO

2. INTRODUCCIÓN Durante el embarazo, el sistema renal presenta adaptaciones tanto anatómicas como fisiológicas. Dilatación de Vías Urinarias Hipertrofia Renal Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004.

3. Hiperdinamia renal: ↑ FG del 30-50% en el 1º trim. y se mantiene así hasta la semana 36. ↑ flujo plasmático renal del 50-80% en el 2º trim. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

4. ↑ La dep. de Cr. (120-140 mL/min), ↓ la Cr. sérica 0.8 mg/dL ↓ BUN 12 mg/dL, Cualquier valor superior es anormal. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

5. Se modifica el metabolismo ácido-base: ↓ el bicarbonato: 4-5 mmol/L ↓ la PCO2 en 10 mmHg. El embarazo se asocia con una alcalosis respiratoria compensada. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

6. ↓ osmolaridad sérica 10 m0sm/kg. ↑ excreción de glucosa ↑ excreción de prot. y aa (histidina, glicina, treonina, serina, alanina); Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

7. ↓ El ácido úrico. 2º trim. = 2.5 y 4 mg/dL y durante 3º trimestre llega a alcanzar los valores de la no embarazada (4-6 mg/dL); Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

8. La retención de sodio es gradual durante el embarazo, aproximadamente de 20 a 30 mEq/semana. X aldosterona, cortisol, estrógenos, lactógeno placentario, prolactina, hormona del crecimiento, ACTH e incluso la posición supina factores que favorecen la excreción: incremento de la FG y la progesterona que actúa como inhibidor competitivo de la aldosterona. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

9. ENFERMEDADES RENALES CRÓNICAS Fertilidad Aumenta el riesgo de embarazos ectópicos. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

10. CLASIFICACIÓN DE LA FALLA RENAL PREGESTACIONAL Modificado de Davison JM, Lindheimer MD. Renal DisordersinMaternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999:873-892.

11. ERC Y PRONOSTICO/EMBARAZO P. FETAL: Preeclampsiasobreagregada en etapas tempranas de la gestación función renal no gravemente deteriorada. PRONOSTICO MATERNO Grado de IR, hipertensión y de la nefropatía preexistente. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

12. EMBARAZO Y FALLA RENAL: ESTADO Y PRONÓSTICO Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

13. ERC Y EMBARAZO Las características histológicas de la lesión renal también tienen valor pronóstico. Glomerulonefritis difusa, membranoproliferativa y focal tienen una peor evolución Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

14. ERC Y EMBARAZO La periarteritis nodosa y esclerodermia tienen un pronóstico muy malo debido a la hipertensión maligna y la alta frecuencia de alteraciones pulmonares severas, infecciones y falla renal. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

15. ERC Y EMBARAZO Las glomerulonefritis crónicas dan lesiones proliferativas, esclerosantes o membranosas difíciles de evaluar. El embarazo agrava más la enfermedad renal por el estado hipercoagulable Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

16. ERC Y EMBARAZO Las pacientes con nefropatía diabética tienen una mayor prevalencia de BA, IVU y preeclampsia; el embarazo no acelera el deterioro de la función renal y la hipertensión debe ser tratada enérgicamente; Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892.

17. ERC Y EMBARAZO las enfermedades tubulointersticiales, como la pielonefritis crónica, aumenta el riesgo de hipertensión gestacional Las pacientes con riñón único congénito o postnefrectomía toleran bien el embarazo si la función renal es adecuada riñón ectópico aumenta el riesgo de infecciones

18. ERC Y EMBARAZO La nefropatíapoliquística es un trastorno autosómico dominante. 3ª y 4ª década de la vida con dolor en fosa renal, hematuria, nicturia, incremento de la incidencia de IVU, hipertensión gestacional y el tamaño de los quistes aumenta en el embarazo. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

19. ERC Y EMBARAZO La nefritis hereditaria es un trastorno ligado al cromosoma X que afecta al varón, la mujer es portadora y, en caso de presentarla, sólo tendría manifestaciones urinarias leves o moderadas. El embarazo es normoevolutivo. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004.

20. SÍNDROME NEFRÓTICO Se caracteriza por la presencia de proteinuria > 3 g/día, albúmina sérica < 3 g/dL, edema e hipercolesterolemia. Incidencia: 1 de 1,500 embarazos, Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892.

21. ETIOLOGIA preeclampsia nefritis lúpica nefropatía diabética glomerulopatía proliferativa o membranoproliferativa nefrosis lipídica nefritis hereditaria trombosis de la vena renal amiloidosis. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892.

22. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL hipertensión (que sugiere preeclampsia), sedimento urinario (los cilindros eritrocitarios sugieren glomerulonefritis aguda), los anticuerpos antinucleares y la disminución del complemento indicarían lupus. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892.

23. SX NEFRÓTICO EN PACIENTES VIH; es caracterizado por proteinuria severa y rápida progresión a falla renal terminal, las características histológicas en la biopsia renal son glomeruloesclerosis, hipertrofia celular y cambios degenerativos tubulares. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892.

24. VIGILANCIA MATERNO-FETAL Control prenatal cada 2 semanas hasta la semana 32 y posteriormente cada semana. Cada 4 a 6 semanas se deben solicitar BH, albúmina, PFH, dep. de Cr. y prot. en 24 h monitorizar los signos vitales, EGO; USG perfil biofísico, prueba sin estrés, flujometríaDoppler. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892.

25. COMPLICACIONES Más frecuentes son la hipertensión, Deterioro de la función renal RCIU, 33% Parto pretérmino 50% Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004.

26. INTERRUPCION DE EMBARAZO Si la función renal se deteriorara importantemente, si hubiera datos de muerte intrauterina inminente, preeclampsia o hipertensión incontrolable, de lo contrario, el parto puede darse a las 38 semanas. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004.

27. TRATAMIENTO Tx ANTIHIPERTENSIVO BETA BLOQUEADORES CALCIOANTAGONISTAS HIDRALAZINA DIALISIS PERITONEAL HEMODIALISIS DIETA 70gr proteinas Calcio 1.5 gr/dia

28. RECOMENDACIONES EN TRASPLANTADOS Se recomienda para tener un embarazo satisfactorio 1) Mínimo 2 años de buena salud posterior al trasplante. 2) Sin proteinuria o mínima proteinuria. 3) Ausencia de hipertensión. 4) Sin antecedente de rechazo al injerto. 5) Ausencia de distensión pielocalicial en una urografía reciente. 6) Función renal estable, con creatinina sérica de 2 mg/dL o menos, preferentemente menor a 1.5 mg/dL. 7) Prednisona reducida a 15 mg/día o menos, azatioprina a 2 mg/kg/día o menos. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

29. RECOMENDACIONES EN TRASPLANTADOS Control prenatal c/2 semanas, pruebas para citomegalovirus, herpes y hepatitis La tx inmunosupresora se mantiene a niveles de embarazo, pero es necesario realizar ajustes si disminuye la cuenta leucocitaria y de plaquetas. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

30. NACIMIENTO EN TRASPLANTE RENAL El nacimiento vaginal es la vía de elección En caso de evento obstétrico de urgencia se podrá recurrir a la cesárea con los cuidados necesarios para no lesionar al riñón trasplantado. El manejo conservador para la RPM está contraindicado por el riesgo de infecciones. Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892.

31. LACTANCIA Y MPF Lactancia está contraindicada por la azatioprina (leucopenia y trombocitopenia neonatal) los AO pueden causar o agravar la hipertensión o tromboembolismo El DIU puede causar infección pélvica Cunningham GF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: Masson S.A.2004. Davison JM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205.

32. CONCLUSIONES El control prenatal debe ser estricto con una enfermedad renal preexistente y se deben tratar oportunamente las complicaciones que pudieran llevar a una lesión renal aguda o crónica en la madre y establecer un adecuado manejo del neonato. Se debe contar con la infraestructura requerida y un equipo médico multidisciplinario capacitado. Hoy en día, el embarazo no es una contraindicación para las pacientes con patología renal, el pronóstico materno fetal ha mejorado considerablemente, sobre todo si no se desarrollan complicaciones en etapas tempranas del embarazo y si la función renal se mantiene estable. Las mujeres portadoras de un trasplante renal toleran adecuadamente el embarazo y el pronóstico es favorable para el binomio, sin comprometer la función del injerto. Se debe recomendar la utilización de algún método anticonceptivo en las pacientes con diálisis, ya que al iniciarla se aumenta la tasa de embarazos tanto intrauterinos como extrauterinos, así como las complicaciones propias del embarazo en enfermedades renales inestables.

33. BIBLIOGRAFIA CunninghamGF, MacDonald CP, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapLC. Williams Obstetricia.20a. edición. Barcelona: MassonS.A.2004. DavisonJM, Lindheimer MD. Renal Disorders in Maternal-Fetal Medicine, 4a Ed. RK Creasy, R Resnik. Philadelphia: WB Saunders. 1999: 873-892. DafnisE, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci1992;303(3): 184-205. Cabral CF, Ibargüengoitia OF, Caballar LG, López GR. Trasplante renal. Repercusiones perinatales. PerinatolReprodHum1992;6(1):4-9. DavinsonJM. Dialysis, transplantation and pregnancy. Am J KidneyDis1991;17(2):127-132. LindheimerMD, Kats AI. Pregnancy in women receiving renal replacementtherapy. Kidney1994;3:135-137. Forget D, Henry AM. Specific controversies concerning the natural history of renal disease in pregnancy. Am J Kidney Dis 1991;17(2):116-122. Cunningham G, Cox SM, Harstad TW, Mason RA, Pritchard JA. Chronic renal disease and pregnancy outcome. Am J ObstetGynecol1990;163:453-459.