respuesta metabolica al trauma y metabolismo quirurgico , schwartz

1. DR. CECILIO RENE SALVA B. R1CG
HOSPITAL GENERAL DE ZONA #6
RESPUESTAMETABOLICA
AL TRAUMA

2. REMT

3. David Paton Cuthbertson (1900-1989)
FISICO ESCOCES ,
BIOQUIMICO
,INVESTIGADOR
MEDICO Y
NUTRIOLOGO, LIDER
Y AUTORIDAD EN
METABOLISMO

4. DAVID PATON CUTHBERTSON; OBSERVATIONS ON THE DISTURBANCE OF METABOLISM PRODUCED BY INJURY TO THE
LIMBS, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 1, Issue 2, 1 April 1932, Pages 233–246

5. • Describió a detalle la respuesta metabólica de 4
pacientes con lesiónes de miembros inferiores.
• Documento y cuantifico el tiempo que duro
cada cambio metabólico.
• E introdujo los términos Ebb Flow
J. P. Desborough; The stress response to trauma and surgery, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 85, Issue 1, 1 July
2000, Pages 109–117,

6. Fase ebb
(Reflujo, bajada)
Inestabilidad
hemodinámica
como signo
distintivo
Fase flow
(Flujo, entrada)
Estado proinflamatorio
caracterizada por
hipermetabolismo e
hipercatabolismo
López Rodríguez J. S, Gaitán Mercado C. M., Barba Valadez C (2017 ) . Respuesta sistemica al trauma Morales Saavedra J.S, Tratado de
cirugia general ,capitulo 46, pag 474, Ciudad de Mexico, Editorial El Manual Moderno

7. Se ha agregado el periodo anabólico como fase tardía de la fase flow.
Y se han identificado múltiples variable:
Magnitud del traumatismo quirúrgico
Persistencia del estimulo
Tiempo quirúrgico ( duración de la operación y tiempo de
anestesia)
Invasión quirúrgica mínima
Mejor conocimiento de las acciones de los mediadores de la
inflamación y efectos deletéreos cuando fallan los mecanismos
homeostáticos.
López Rodríguez J. S, Gaitán Mercado C. M., Barba Valadez C (2017 ) . Respuesta sistemica al trauma Morales Saavedra J.S, Tratado de
cirugia general ,capitulo 46, pag 474, Ciudad de Mexico, Editorial El Manual Moderno

8. • El daño tisular es el detonante de la estimulación de las
neuronas aferentes, somáticas y viscerales que conducen
lainformación al SNC, en especial al hipotálamo y tallo
cerebral.
• Las citocinas proinflamatorias liberadas por el tejido
dañado y las células del sistema inmunitarioalcanzan el
pico máximo a las 18 a 24 h después del traumatismo
• incluyen al factor de necrosis tumoral alfa interleucinas,
interleucina 1-beta, IL-8, IL-10, IL-12, en particular IL-6.

9. REGULACIÓN DE LA INFLAMACIÓN POR EL
SISTEMANERVIOSO CENTRAL EN RESPUESTA A LA
LESIÓN

10. Arco aórtico
Seno
carotideo
Barorreceptores
renales (arteriola
aferente)
Aparato
YG
Hipotálamo
Bulbo
Activación simpática Hipófisis
posterior
AVP
↓ Volumen circulante
AldosteronaAngiotensina
II
TRAUMA
Dolor/lesion tisular
/estres
NOCICEPTORES
Hipófisis
anterior
ACTH
Renina
GH
CORTISOL
ADRENALINA NORADRENALINA
Pancreas
GLUCAGON
CRH
dolor, ansiedad, vasopresina,angiotensina II, colecistocinina, peptido
intestinal vasoactivo y catecolaminas
Glucogenólisis
Gluconeogénesis
Lipólisis
Proteólisis
Proteínas de fase
aguda
taquicardia, hipertensión y taquipnea. vasoconstricción refleja de las arterias y venas, inotropismo y
cronotropismo positivo,disminución de la contracción del músculo liso en el tubo digestivo y del fl ujo
esplácnico, liberación de lactato, liberación de factores fi brinolíticos y aumentodel metabolismo basal

11. MEDIADORES DE LA INFLAMACION

14. 60 min
• Concentraciones máximas en 4 a 6 h persistir hasta por 10 días.
• Altas concentraciones mortalidad

15. METABOLISMO QUIRÚRGICO

16. METABOLISMO EN EL AYUNO
• Necesidades metabólicas basales (en reposo y en ayuno),
Un adulto sano requiere alrededor de 22 a 25 kcal/kg/día.
• Ppueden ser de hasta 40 kcal/kg/día en estados de tensión
fisiológica grave.
Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición:
2015

17. • En adultos sanos, la principal fuente de energia durante el ayuno por
periodos breves (< 5 dias) se obtiene de la proteína muscular.
• El organismo de un adulto sano contiene 300 a 400 g de
carbohidratos en forma de glucogeno, de los cuales 75 a 100 g se
almacenan en el higado.
• Casi 200 a 250 g de glucógeno se almacenan en el musculo estriado,
miocardio y musculo liso.no esta disponible por carencia de glucosa 6
fosfatasa.
Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición:
2015

18. • Durante el ayuno, un adulto sano de 70 kg utiliza
180 g de glucosa por día para mantener el
metabolismo obligado de células glucolíticas
como neuronas, leucocitos, eritrocitos y medula
renal.
Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición:
2015

19. Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición: 2015

20. AYUNO
Glucagon
Adrenalina
Cortisol
Adrenalina
Cortisol
Gluconeogenesis
Piruvato
Lactato
Glicerol
Glucolisis
Musculo estriado
Eritrocitos
Leucocitos
CICLO DE CORI
PROPORCIONA 40 % GLUCOSA

21. AYUNO
Glucagon
Adrenalina
Cortisol
Adrenalina
Cortisol
Gluconeogenesis
Piruvato
Lactato
Glicerol
Glucolisis
Musculo estriado
Eritrocitos
Leucocitos
INANICIONSIMPLE<5dias
PROPORCIONA 40 % GLUCOSA
75GR / DIA
Lactato
Glicerol
Alanina
Glutamina
Cifras normales de 7 a
10 g/dia
Se incrementa la
excreción urinaria de
nitrógeno de 30 g

22. AYUNO
Glucagon
Adrenalina
Cortisol
Adrenalina
Cortisol
Gluconeogenesis
Piruvato
Lactato
Glicerol
Glucolisis
Musculo estriado
Eritrocitos
Leucocitos
AYUNOPROLONGADO>5DIAS
20GR / DIA
Lactato
Glicerol
Alanina
Glutamina
EXCRECION
2-5gr nitrogeno
urinario
Cuerpos Cetonicos
Glutamina
Glutamato
50%
160g de ácidos grasos libres y glicerol
a partir del tejido adiposo.
Esta reduccion en la
proteolisis refleja la
adaptacion por
organos vitales (p.
ej., miocardio,
encefalo, corteza
renal, musculo
estriado) para
utilizar cuerpos
cetonicos como su
principal fuente
energetica

23. METABOLISMO DESPUÉS DE
LESIONES

24. Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición: 2015

25. Metabolismo de lípidos
• En el organismo (trigliceridos) son la fuente energetica
predominante (50 a 80%) durante las enfermedades
criticas y despues de la lesion.
• La movilizacion de la grasa (lipolisis) ocurre principalmente
en respuesta al estimulo de las catecolaminas sobre la
lipasa de trigliceridos sensible a hormonas.
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26. Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición: 2015

27. Los acidos grasos libres absorbidos por
las celulas se conjugan con acetil-CoA en
el citoplasma. El transporte de acetil-CoA
de la membrana mitocondrial externa a
traves de la membrana mitocondrial
interna ocurre a traves de la via de la
carnitina.
La Acil-CoA sufre oxidacion beta, dando
origen a acetil-CoA.
Cada molecula de acetil-CoA que entra al
ciclo de los acidos tricarboxilicos (TCA)
sufre oxidacion adicional para dar origen
a 12 moleculasde ATP, dioxido de
carbono y agua.
Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición: 2015

28. Cetogenesis
• El incremento de la lipolisis y la disminucion de la
disponibilidad sistemica de carbohidratos durante la
inanicion desvia el exceso de acetil-CoA hacia la la
cetogenesis hepatica.
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29. Metabolismo de los carbohidratos
Cada 1gr de carbohidratos produce 4 kcal.
Las soluciones intravenosas o nutrición parenteral
proporcionan solo 3.4 kcal por gramo de glucosa.
En estado de inanición la producción de glucosa ocurre a
expensas de las reservas de proteínas.
La administración exógena de 50 g/día facilita la entrada de las
grasas al ciclo de los ácidos tricarboxilicos y reduce la cetosis y
el dregadamiento proteico.
Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición: 2015

30. • El catabolismo de la glucosa ocurre por desdoblamiento
piruvato o lactato (via del acido piruvico).
• El exceso de glucosa por alimentacion excesiva, como se
refleja por un cociente respiratorio > 1 puede ocasionar
alteraciones como glucosuria, termogenesis y conversion a
grasa (lipogenesis).
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31. La administracion excesiva de glucosa ocasiona incremento de la
producción de dioxido de carbono, lo que puede ser nocivo para los
pacientes con
funcion pulmonar suboptima, ademas de producir hiperglucemia,
que
puede contribuir al riesgo de infecciones y de depresion inmunitaria.
Las lesiones y las infecciones graves inducen un estado agudo de
intolerancia a la glucosa periferica. Esto puede ocurrir, en parte, por
la reduccion de la actividad de la piruvato deshidrogenasa del
musculo estriado despues de la lesion, lo que disminuye la
conversion de piruvato a acetil-CoA y mas tarde, su entrada al ciclo
de los acidos tricarboxilicos.
Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición: 2015

32. Metabolismo de proteínas y aminoácidos
• El promedio de consumo proteínico en adultos jóvenes
sanos varia de 80 a 120 g por día y cada 6 g de proteína
producen casi 1 g de nitrógeno.
• La degradacion de 1 g de proteina da origen a casi 4 kcal
de energia, similar a lo producido por el metabolismo de
los carbohidratos.
Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición: 2015

33. Después de las lesiones, la proteólisis sistémica inicial
incrementa la excreción urinaria de nitrógeno a cifras que
rebasan 30 g por día, lo que en términos generales
corresponde con la perdida en la masa corporal magra de
1.5% por dia.
Un individuo lesionado que no recibe nutrición por 10 dias
en teoria puede perder 15% de la masa corporal magra.
Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición: 2015

34. El catabolismo de proteinas despues de la lesion proporciona sustratos para
la gluconeogenesis y para la sintesis de proteinas de fase aguda.
Las intervenciones quirurgicas programadas y las lesiones menores
ocasionan baja sintesis de proteinas y desdoblamiento proteínico moderado.
Los traumatismos graves, quemaduras y septicemia se asocian con
incremento en el metabolismo proteinico.
El aumento en el nitrogeno urinario y del equilibrio nitrogenado negativo
puedendetectarse poco despues de una lesion y alcanzan su máximo en siete
dias.
Principios de Cirugía de Schwartz. 10 ° edición. Autor: Brunicardi, F. Charles. Editorial: McGraw - Hill. Año de edición: 2015

35. Estimación de las necesidades
energéticas

36. 30 kcal/kg/día

37. 1 g de nitrógeno = 6.25 g
de proteínas

39. NUTRICION ENTERICA
disminucion de la produccion de IgA secretora
produccion de citocinas
proliferacion bacteriana
alteracion de las defensas de la mucosa.

40. ACCESO PARA EL APOYO NUTRICIONAL
ENTÉRICO

41. 10 dias
de inanicion parcial

42. presencia de ruidos intestinales y la canalizacion de
flatos o heces no son prerrequisitos absolutos para el inicio
de la nutricion enterica

43. glutamina, arginina y PUFA ω-3.

44. FÓRMULAS PARA
INSUFICIENCIA RENAL.

45. FORMULAS PARA INSUFICIENCIA
HEPATICA
• Casi 50% de las proteínas en las formulas para insuficiencia hepatica
corresponden a aminoacidos de cadena ramificada (p. ej., leucina,
isoleucina y valina).
• El objetivo de tales formulas es reducir las concentraciones de
aminoacidos aromaticos lo que podria corregir la encefalopatía en
pacientes con insuficiencia hepatica.
• El uso de estas formulas es motivo de controversia, porque los estudios
clinicos no han demostrado beneficios claros. Debe evitarse la
restriccion proteínica en pacientes con hepatopatia en etapa terminal

46. FÓRMULAS PARA
INSUFICIENCIA PULMONAR
50% de las calorias
grasa

48. BASES PARA LA NUTRICIÓN
PARENTERAL