Lesión intraepitelial de alto grado LIEAG - Diagnostico y manejo - vph
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El documento resume las características histológicas, colposcópicas y el manejo de la lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Indica que el 70-75% de pacientes con este diagnóstico tendrán lesiones de NIC 2-NIC 3 y el 1-4% podrán tener cáncer invasor. Explica los hallazgos colposcópicos sugerentes de alta grado como el epitelio acetoblanco denso, punteado grueso, mosaico grueso y vasos atípicos. Finalmente
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- 1. 1 LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO DR. CARLOS ALBERTO SERRANO FLORES RESIDENTE DE TERCER AÑO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
- 3. 3 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. 10 15 20 25 30 40 45 50 AÑOS MENARCA INICIO ACT.SEX NIC 1 NIC 2 MICROINVASOR NIC 3 CACU INVASOR INCREMENTO DE LA EDAD VPH 16 TABAQUISMO USO DE ANTICONCEPTIVOS ORAL ? ETS RECURENTES ? MULTIPARIDAD ? NUTRICION ? HISTORIA NATURAL DEL CACU
- 4. 4 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed.
- 5. 5 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed.
- 6. 6 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. Lesión INTRAEPITELIAL escamosa de alto grado Poco Común 0.5 % de resultados en Papanicolaou 25 – 29 años de edad Lesiones Tratables No tratables
- 7. 7 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. Reporte con LIEAG 70-75% tendrán NIC 2 – NIC 3 1-4% tendrán cáncer invasor
- 8. 8 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. Colegio americano de Patología 7% de las paciente con LIEAG no presentan lesiones 16% tienen lesiones de tipo bajo grado 75% tienen NIC 2 – NIC 3 0.5% tendrán cáncer
- 9. 9 HISTOLOGIA
- 10. 10 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LA LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO Proliferación de células inmaduras Atipia moderada a intensa Actividad mitótica aumentada Coilocitosis variable, frecuentemente con atipia intensa y pleomorfismo Tamaño celular: pequeño (severidad) Relación núcleo-citoplasma: Perdida Hipercromasia – Halo perinuclear
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- 17. 17 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. NIC 1 – NIC 2 – NIC 3
- 18. 18 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. Confusión Diagnostica…….
- 19. 19 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. LESIONES BENIGNAS QUE SIMULAN LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO Atrofia Artificio osmótico nuclear Hiperplasia de células basales Regeneración e inflamación Metaplasia transicional Metaplasia escamosa inmadura
- 20. 20 COLPOSCOPIA
- 21. 21 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. FACTORES DE LAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS “ANORMALES” Cambios en la maduración epitelial (contenido de glucógeno y proteínas) Cambios en el grosor epitelial Cambios en la morfología de la vascularización del tejido conectivo
- 22. 22 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. CARACTERÍSTICAS COLPOSCÓPICAS SUGESTIVAS DE LESIÓN DE ALTO GRADO (GRADO 2) • Superficie sobreelevada con borde externo bien definido • Cambio acetoblanco denso, que aparece pronto y desaparece lentamente (blanco de ostra) • Color acetoblanco denso en los orificios glandulares • Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epitelio intensamente blanco • Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de diferentes tamaños • Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar enfermedad glandular
- 23. 23 Imagen colposcópica anormal Inflamación Infección Metaplasia Hiperqueratosis Paraqueratosis Atrofia LSIL HSIL Cáncer microinvasivo Cáncer invasivo _ + Cambios mayores GRADO 2 Gradación Colposcópica Cambios menores GRADO 1
- 24. 24 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES • Epitelio acetoblanco • Punteado • Mosaico • Negatividad al yodo • Vasos atípicos
- 25. 25 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. IMAGEN COLPOSCO PICA ANORMAL METAPLASIA ESCAMOSA HIPERQUERAT OSIS ATROFIA L-SIL H-SIL CACU INFLAMACIÓN INFECCIÓN
- 26. 26 • Blanco tenue • Bordes geográficos • Evanescente • Lisa • Blanco intenso “ostra” • Bordes marcados • Persistencia • Sobreelevada EPITELIO ACETOBLANCO Cambios menores Cambios mayores Metaplasia, L-SIL H-SIL, Ca. microinvasor
- 27. 27 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. Punteado Correlación colpo-histológica • Ejes conectivo-vasculares ascendentes • Asa capilar - No dilatada, regular / cúpula ectásica • Base epitelial plana • Banda epitelial - Fina / engrosada (epitelio blanco)
- 28. 28 Cambios mayores Punteado grueso PUNTEADO C. Mayores • H-SIL • Ca. microinvasor
- 29. 29 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. 1. Puntos de diferente tamaño 2. Asas capilares dilatadas 3. Mayor distancia intercapilar 4. Acetoreactividad instantánea y persistente 5. Fondo acetoblanco marcado 6. Superficie algo irregular Cambios Mayores PUNTEADO
- 30. 30 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. Metaplasia Atrofia inflamación Cambios benignos SIL SIL Carcinoma Puntedo fino Puntedo intermedio Puntedo irregular No acetoblanco Fondo acetoblanco Fondo acetoblanco (cambios mayores) Punteado Distancia intercapilar
- 31. 31 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. MOSAICO CORRELACIÓN COLPO-HISTOLÓGICA •Acantosis y paraqueratosis • Campos epiteliales planos, uniformes y ordenados engrosados,poliformes, • Surcos epiteliales (grosor desigual) • Asas capilares regulares, uniformes amplias, dilatadas, polimorfas
- 32. 32 Mosaico grueso MOSAICO C. Mayores • H-SIL • Ca. microinvasor
- 33. 33 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. Losetas de diferente tamaño Acetoreactividad instantánea y persistente Fondo acetoblanco marcado Superficie algo irregular Asas capilares dilatadas, irregulares Distancia intercapilar variable Fragilidad vascular, sangrados Cambios Mayores MOSAICO
- 34. 34 Escamoso normal CIN-III Cilíndrico Metaplásico Atrófico Inflamación Epitelio y contenido glucógeno
- 35. 35 Escamoso normal CIN-III Cilíndrico Metaplásico Atrófico Inflamación Epitelio y contenido glucógeno
- 36. 36 Epitelio Yodo Negativo Total Cambios mayores 1. Lugol negativo 2. Tinción amarillenta 3. Patrón homogéneo C. Mayores • H-SIL • Ca. microinvasor
- 37. 37 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. Vasos atípicos Cambios mayores Trayectoria Paralelo Vertical Cambios dirección Ramificación irregular Calibre Estenosis Ectasia Interrupción brusca Forma Coma Tirabuzón Tortuosa Horquilla
- 38. 38 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. Vasos atípicos • Dilataciones • Estenosis bruscas • Interrupciones • Curso tortuoso • Sangrado
- 40. 40 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed.
- 42. 42 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. MANEJO INICIAL 1ra consulta: colposcopia 2da consulta: Seguimiento – tratamiento 3ra consulta: tratamiento Verificar pacientes de ALTO RIESGO PARA CACU 1ra consulta atractiva Colposcopia/Biopsia Excision electro quirúrgica
- 43. 43 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed.
- 44. 44 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed.
- 45. 45 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed.
- 47. 47 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. NIC 2 remite en 65% de las adolescentes en 18 meses. LIEAG / ADOLESCENTES Obstet Gynecol Clin N Am 35 - 633–643. 2009. Moore K. Cofer A. Elliot L. et al, Adolescent cervical dysplasia: histologic evaluation, treatment, and outcomes, Am J Obstet Gynecol 2007;197:141, e1
- 48. 48 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. Cribado citológico… SE CONCLUYE CON LOS DATOS ANTERIORES PAP a los 3 años de iniciado las relaciones sexuales O a los 21 años (lo que acurra primero) Apgar, Barbara MD. Colposcopía Principios y práctica. 2da edición. Pag 437 – 449.2009 O en grupos de alto riesgo (Antes) : 1.Violación / inmunosupresión ). AMERICAN CANCER SOCIETY.
- 49. 49 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed.
- 50. 50 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed.
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- 52. 52 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. DIAGNOSTICO RECOMENDACIÓN ASC – US (no Test HPV) Repetir citología en 12 meses ASC - H Colposcopia LSIL (no Test HPV) Repetir citología en 12 meses HSIL Colposcopia AGC Colposcopia DISPLASIA LEVE Repetir Citología en un año X 2 AÑOS, DISPLASIA MODERADA Repetir Citología y Colposcopia en 4 – 6 meses X 2 AÑOS. DISPLASIA SEVERA o CIS Tratamiento para ASCCP según guias de manejo. ADOLESCENT GYNECOLOGY. Obstetrics & gynecology. Vol. 113, No. 04 April 2009. RECOMENDACIONES PARA ADOLESCENTES CITOLOGÍA CERVICAL Y MANEJO HISTOLÓGICO
- 53. 53 EMBARAZO • Contraindicado: • Legrado endocervical • Revisión citológica y colposcopica no tan frecuente por lo menos 12 semanas.
- 54. 54 7.8.1.1 Las pacientes con resultado citológico de displasia (NIC: 2, 3), se transferirán a una clínica de displasias para su estudio por medio de colposcopía y cepillado endocervical En caso de colposcopía satisfactoria con evidencia de lesión (NIC 1, 2, 3), se realizará biopsia dirigida 7.8.1.3 En caso de colposcopía satisfactoria con evidencia de lesión (NIC 1, 2, 3), se realizará biopsia dirigida
- 55. 55 7.8.1.5 En caso de biopsia positiva (NIC 1, 2, 3), se debe realizar tratamiento conservador (electrocirugía, láserterapia o crioterapia), de acuerdo con la disponibilidad de cada institución 7.11.1 Con citología de displasia (NIC 1, 2, 3) o invasor sin tumor visible, pasarán a colposcopía para su diagnóstico
- 56. 56
- 57. 57
- 58. 58 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. • Método efectivo y seguro aprobado x FDA • Colposcopia + luma • Tiene un incremento en el diagnostico de lesiones de alto grado en un 27% LUMA Cervical Imaging System
- 59. 59 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. • Es una guia visual • Identifica en el cervix zonas de alta probabilidad de displasias de alto grado(nic2 –nic3) • Realizando una biopsia dirigida
- 60. 60 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed. • Mediante un sistema de sensores realiza un barrido en 12-90 seg. • El sistema siguiere el sitio de biopsia • Tejido benigno/ pre-neoplasico
- 61. 61 Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007 Mark Spitzer. – 2nd ed.