Diabetes gestacional

DIABETES
GESTACIONALMARÍA NAVARRETE
R1 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
PUCE

DEFINICIONES
Diabetes gestacional
• Disminución de la tolerancia a los Hidratos de Carbono que se
diagnostica por primera vez durante la gestación, independientemente de
la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o
su persistencia una vez finalizado el embarazo.
• Obliga a una reclasificación de la alteración metabólica en el post-parto.
Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: DIABETES GESTACIONAL, 2018.

DEFINICIONES
Diabetes franca o diabetes manifiesta durante la gestación
• Mujeres con hiperglucemia marcada en la primera visita prenatal definida como:
• Glucemia basal ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
• HbA1C ≥ 6.5% (47,5 mmol/mol)
• Glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) tras confirmación con
glucemia basal o HbA1C.

Fisiología
Paso de HC
de la madre
al producto
Placenta
toma de la
insulina
Hipoglicemia
en ayunas,
hiperglicemi
a
postprandial
Hiperinsuli-
nemia
Hipertrofia e
hiperplasia
de células β
islotes de
Langerhans
Gabbes, Obstetrics: Normal and Pregnancy Problems, 2016.

Fisiología
2º trimestre
• Aumento de la resistencia
periférica a la insulina.
• Altos niveles plasmáticos de
hormonas diabetógenas.
• Acmé en la semana 32.
Aumento de
las demandas
• Energéticas y
de insulina
necesarias
para producir el
aumento
corporal.
Disminución
de la
tolerancia a la
glucosa.
• Insulino-
resistencia.
• Aumento en la
secreción de
insulina.

Implicaciones
Cortoplazo
• Preeclampsia
• Macrosomía o GEG
• Polihidramnios
• Óbito
• Morbilidad neonatal
• Organomegalia
• Aborto/ anomalías
congénitas
Largoplazo
• Riesgo DMII
• Descendencia DM, obesidad,
intolerancia y sd. metabólico
Parto por cesárea
Percentil >90
Hipoglicemia neonatal
Hiperinsulinismo neonatal

Factores de riesgo
>35 años Obesidad (IMC >30) Antecedente de DG
o alteraciones
glucosa
Sospecha DG
previa no
diagnosticada
DM en familiares de
1° grado
Etnias de riesgo Sedentarismo HTA y tto de HTA Perfil lipídico
alterado

Diagnóstico
Diabetes Care 2017;40 (Suppl. 1):S11–S24. Copyright 2017 American Diabetes Association.

Clasificación
Ecker J L M. Pregestacional diabetes mellitus _ Obstetrical Issues and management [Internet]. 2016. Avalaible from: hhttp/www.uptodat.com

Control metabólico
Explicar
• De manera comprensible en que consiste la DG y la
repercusión que puede tener sobre su salud y la del
feto.
Dieta óptima
• Para cada gestante, calculada según el IMC, y
explicar como incorporar esta dieta a sus necesidades
familiares y horario laboral.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2018). ACOG Practice Bulletin no. 190: gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol, 131(2), e49-e64.

Control metabólico
Autocontrol de la glucemia capilar
• 3-4 controles diarios: En ayunas y una hora después de
desayuno, comida y cena.
• Diabetes Gestacional leve controladas con dieta: controles de
glicemias a días alternos.
Objetivos
• Glucemia basal: < 95 mg/dL sin hipoglucemias
• Glucemia postprandial (1 hora): <140 mg/dL
• Glucemia postprandial (2 horas): <120 mg/dL

Pautas
Dieta
• Similares a las establecidas para la DPG
• Normocalórica
• No restrictiva
• Adaptada a las necesidades nutricionales y al estilo
de vida
• Proporción de hidratos de carbono de absorción lenta
(40-50%), proteínas (20%) y grasas de predominio
monoinsaturado (30-40%)
• 3 comidas diarias y 2-4 refrigerios para evitar
hipoglucemias en ayunas e hiperglucemias
postprandiales

Pautas
Ejercicio físico.
• Aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad
a la insulina
• Aerobio moderado constante
• Paseo de una hora diaria o caminar 30 minutos
después de las comidas
• Ejercicios con las extremidades superiores e inferiores
Objetivos
Glicemias normales Prevenir cetosis
Adecuada ganancia de
peso
Adecuado crecimiento
y desarrollo fetal

Tratamiento farmacológico
• 0.2 UI/kg/día y se irá aumentando dosis según
requerimientos
• Humanas (Regular y/o NPH) o análogos de acción
rápida (Lispro y Aspart) y de acción lenta (Glargina
y Detemir)
• Rápidas si hiperglicemias postprandiales y lenta
(NPH o Glargina/Detemir) si hiperglicemias en
ayunas o preprandiales
• 30-50% de insulina lenta (antes de dormir) y 70-
50% de rápida (dividida en partes iguales antes de
las comidas)
• La dosis calculada de insulina rápida se
administrará sólo en las comidas que presenten
glicemias alteradas
Insulina (A)

Tratamiento farmacológico
• Atraviesa barrera hematoplacentaria
• Se desconocen efectos a largo plazo
• 850 mg por la noche durante una semana y
se aumenta a 850 mg dos veces al día.
• Dosis máx.: 2500-3000 mg/día en 2-3 tomas.
• Efectos adversos: diarrea y dolor abdominal
(aumentar lentamente la dosis y tomándola
con las comidas).
• Pacientes que rechazan el tratamiento con
insulina o que no son aptas para
administrársela correctamente
Metformina

Hipoglicemia
Sudoración, mareo, palpitaciones y
hormigueos.
Improbable en DG no tratada con
insulina.
Control de glicemia capilar de
inmediato
• <60mg/dl, administrar un vaso de leche o de
zumo de fruta (250 ml).
• Repetir en 35 min y si no aumenta repetir la
ingesta.
<40mg/dl, añadir 10 g de azúcar, y si
en 15 min no responde repetir la
toma.
• Si la paciente está inconsciente, administrar 1
mg (1ampolla) de glucagón subcutáneo y/o
suero glucosado al 10%.

Control obstétrico
Normalmente
Similar a otros controles
Mal control
Bienestar fetal a las 36-38
semanas + semanal
Curva tolerancia
Líquido amniótico
Movimientos fetales
US 28-30s en busca
de macrosomía
PFE >97 repetir en 3-4s
Control 38-39s
>37s PFE >97 Dg

Situaciones especiales
Glucocorticoides (Betametasona):
Administración preferente: 13-16 horas.
DG en tratamiento con dieta:
• Si glucemia >95 mg/dL preprandial o >140 mg/dL 1 h postprandial: iniciar insulina 0,3
UI/kg peso pregestacional en pauta bolo-basal (insulina rápida preprandial e insulina
lenta basal) y ajustar según evolución.
DG insulinizada: Aumentar las dosis de insulina previa:
• 1r día: aumento de 25% insulina basal nocturna
• 2º y 3r día: aumento de 40-50% la insulina basal y prandial
• 4º día: aumento 20% de insulina basal y prandial
• 5º día: aumento de 10-20% insulina basal y prandial
• 6º día: volver a dosis inicial

Amenaza de parto prematuro
Nifedipino
β-miméticos no son recomendables

Finalización de la gestación
Leve
• No diferirán de los empleados en la población obstétrica general
Sospecha
• DMPG no diagnosticada, que requieran insulina o presenten feto grande para edad gestacional
(GEG):
• Buen control metabólico: dejar evolucionar. Finalización electiva a las 39-40 semanas según
condiciones obstétricas.
• Mal control: a partir de la semana 37 o antes si complicaciones metabólicas o fetales.
• PFE >4500 g: cesárea electiva a partir de la semana 39.
• PFE >4000 g: finalización electiva a partir de la semana 39.

Control intraparto
Glucemia
capilar entre
70-110 mg/dl
Ingreso, antes y después de las
comidas
Restricción
de ingesta Cada 4-6h
Fase latente
Demanda Mínima
Fase activa
Control cada 1-2h

Control intraparto
Normales
(<95 mg/dl)
SG 5% cada 6 horas.
Altas (≥ 110
mg/dl)
SG 10%, 500 ml + ampolla de ClK 10 mEq /6h + insulina:

Cesárea
• Si rápida antes de desayunar no se
administra si la paciente está en
ayunas.
• Si la cesárea no es a primera hora: se
administra dosis basal de insulina
(intermedia o larga) con infusión de SG
5% para evitar cetoacidosis.
• Monitorización cada 1-3 h.
• Insulina rápida se puede administrar
para controlar.
• Hidratación precesárea: suero
fisiológico. Monitorización de glucosa
durante cesárea si ésta dura >1h.

Inducción
Tras el
parto
• Comer desayuno (medio de lo normal) y
disminuir dosis de insulina al 50% (NPH o
rápida).
• Monitorización pre y postprandial.
• Administrar insulina rápida si precisa.
• Se suspenderá el tratamiento y se realizarán
controles glicémicos basales durante 24 horas
para confirmar la situación metabólica en el
post-parto inmediato
• Glicemia basal >126 mg/dl o >200 mg /dl al
azar será necesario tratamiento por
endocrinología

Los
cuidados del
recién
nacido
difieren
• Prevenir,
detectar y tratar
la hipoglucemia
neonatal
• Lactancia
materna precoz

Seguimiento
• Glucemia basal >100mg/dl y <126 mg/dl
• Tolerancia alterada a la glucosa: 2 horas >140 mg/dl
y <200mg/dl
• HbA1C 5,7-6,4%
Pre-
diabetes
• Glucemia basal > 126 md/dl (Debe confirmarse en
una segunda ocasión en un día diferente)
• 2h >200mg/dl (confirmarse)
• Sintomatología clínica de diabetes y glicemia al azar
>200 mg/dl
• HbA1C >6.5%
Diabetes
mellitus
SOG 75g 6-8 s post-
parto

Informar
Diagnóstico precoz.
Revisión metabólica
anual (glucemia basal
alterada o de
tolerancia alterada a la
glucosa) y cada 3 años
en caso de situación
glicémica normal.
Riesgo de
diabetes en
futuras
gestaciones
(1-2/3) Síndrome metabólico y
enfermedad
cardiovascular
Para controlar los
factores de riesgo
(principalmente el
peso) en la medida de
lo posible y animar a
un estilo de vida
saludable.
Riesgo de
DM tipo II

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