Dra. Juarez Control Metabólico de la Diabetes en el Embarazo. Agosto. 2014

Control Metabolico de la diabetes en el
embarazo.
Dra. Xiomara Emely Juarez M.
Endocrinóloga-Diabetóloga
Grupo Latinoamericano SACA-IDF para Diabetes y
mujer (DIAMU)
Hospital “San Juan de Dios” San Miguel. El
Salvador. Agosto 2014.

El embarazo supone una “tormenta hormonal” para la
mujer que implica cambios hormonales importantes así
como modificación de las alteraciones hormonales y/o
metabólicas previas.
• A nivel de la hipófisis se produce un aumento en la
producción de determinadas hormonas como la
hormona del crecimiento (GH), hormona tiroidea (TSH),
corticoideas (ACTH).
• La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, y
luego disminuye, aun cuando se esta amamantando.
• Los niveles de oxitocina también aumentan
gradualmente a lo largo del embarazo.

En el tiroides se produce un aumento de tamaño, en
conjunto existe una estimulación tiroidea que puede
favorecer el desarrollo de bocio.
En el páncreas hay un aumento en el tamaño y
numero de los llamados islotes ß, los cuales se
encargan de secretar la insulina.
En la suprarrenal se da lugar a un aumento en los
corticoides endógenos (cortisol), aunque no reducen
signos clínicos por estar unido a la transcortina. Se
elevan también los niveles de mineralocorticoides,
aldosterona y 11-desoxicorticosterona, y de
testosterona.

Elevación de la insulina basal en plasma por la
hiperplasia de las células beta de los islotes de
Langerhans.
Descenso de las gonadotropinas FSH y LH en la
hipófisis. Por el contrario,aumentan la prolactina y la
ACTH.
Las hormonas tiroideas T3 y T4 están elevadas
pero como también aumenta la concentración de
proteína fijadora de tiroxina, no hay apenas
modificaciones o sólo una discreta elevación de T3
y T4. La TSH no se modifica.

Trastornos Endocrinológicos en el
embarazo
"Toda alteración hormonal sufre desajustes durante
los cambios endocrino-metabólicos que supone una
gestación, por lo que debe ser evaluada y
monitorizada preconcepcionalmente, para evitar
complicaciones maternas y fetales.“

Trastornos Endocrinológicos en el
embarazo
• Diabetes.
• Enfermedad tiroidea
• Hiperprolactinemias.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Insuficiencia suprarrenal (asociada o no a diabetes).
• Síndrome de Cushing
• Enfermedades paratiroideas.
• Hiperplasia suprarrenal congénita.
• Diabetes insípida.

Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004
• “Inanicion Acelerada”.
• Resistencia a la insulina. Hiperinsulinemia
compensadora.
• Hormonas placentarias y citoquinas

Evolucion de las alteraciones del metabolismo
glucidico en el embarazo
Alteracion Previa Evolucion en el
embarazo
Resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosa
Intolerancia a la glucosa Diabetes
Diabetes tipo 1 o tipo 2 Intensificacion del trastorno
metabolico
Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004

¡ Aumento
de
incidencia
de DG !

Diabetes Gestacional
Es una alteración de la tolerancia de la
glucosa de severidad variable que
comienza o es reconocida por primera
vez durante el embarazo en curso.
Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo.
La Habana, Cuba, noviembre 2007
Independiente
 del tratamiento que requiera
 o Diabetes previa que no fue diagnosticada
 o si la alteración persiste al concluir la
gestación

Epidemiología
• Se presenta en un 7 % de todos los embarazos.
• La prevalencia oscila entre 1 y 14 % de acuerdo a la
población estudiada y al método de diagnóstico
utilizado.
• Representa 200.000 casos anuales en EE.UU.
Diabetes Care, vol. 25, sup 1. January 2002

Macrosomia
Parto distócico
Aumento
cesáreas y
complicaciones
maternas parto
Dislipemia
HTA
Diabetes
Efectos de la diabetes sobre la gestación
Muerte
intrauterina ECV

DIAGNOSTICO DE DMG
Desde
O´Sullivan & Mahan
1964
Workshop
Sobre DMG
2005
Aprox. 40 años
sin consenso
ESTUDIO
HAPO

Factores de riesgo para diabetes
en el embarazo
• Antecedente de diabetes gestacional
en embarazo anterior.
• Edad mayor o igual a 30 años.
• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º
y 2º grado.
• Pacientes con índice de masa corporal de 27
o más al comienzo del embarazo (se adecuara
según los países)
DIAMU 2011

SAD-ALAD – FASEM 2007
•Antecedentes de macrosomía fetal al nacer
(un hijo de 4000 gr o más con alto peso para
edad gestacional)
•Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl.
•Síndrome de poliquistosis ovárica.
•Antecedentes de mortalidad perinatal
inexplicada.
•Alto o bajo peso al nacer de la madre
•Antecedentes de preeclampsia.
DIAMU 2011

Criterios
diagnósticos
 2 o más glucemias en ayunas ≥ a 100
mg/dl en cualquier momento del
embarazo
 Normoglucemia en ayunas y PTOG
anormal según OMS (≥ 140 mg/dl a las 2
hs)
Consenso SAD. Octubre 2008

Algorritmo
Diagnóstico
Glucemia en ayunas
≥ 100 mg/dl < 100 mg/dl
Repetir 7 días
≥ 100 mg/dl
c/FR s/FR
P 75
SG 24-28 Descartar
Diabetes Gestacional ≥ 140 mg/dl< 140 mg/dl
Repetir SG 30-32
< 140 mg/dl≥ 140 mg/dl

Estudio HAPO
Hyperglycemia and adverse pregnancy Outcome study
NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002
Método: Estudio internacional prospectivo, observacional,
multicéntrico, doble ciego, sin intervención en 23.316
mujeres
embarazadas. No es un “clinical trial”, ya que no evalúa
tratamientos.
Hipótesis: Dirigido a responder la pregunta:
“¿Está la hiperglucemia en el
embarazo, con niveles de glucemia
por debajo de la diabetes manifiesta,
asociada a un aumento del riesgo de
resultados adversos maternos, fetales
y neonatales?”

Estudio HAPO
Hyperglycemia and adverse pregnancy Outcome
study
NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002
• Participaron:
– 15 centros
– 9 países
– 23.316 mujeres embarazadas
• Duración de 6 años (finalizó en Octubre 2006) y
resultados publicados a fines del 2008

RESULTADOS
Existiría una fuerte asociación entre los niveles
de glucosa materna (> 85 mg/dl)y
complicaciones perinatales :
> peso al nacer
Hipoglucemia neonatal.
Aumento de péptido C en sangre de cordón
> riesgo de Preeclampsia.
> Tasa de cesáreas.

• “La hiperglucemia materna, menos severa que
la diabetes, está relacionada con importantes
alteraciones perinatales y sus efectos pueden
ser disminuidos con el tratamiento adecuado,
aunque el punto para iniciar tratamiento aún
no está establecido”
The HAPO Study Cooperative Research Group
ACHOIS: Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women
Landon et al.: A multicenter, randomized trial of treatment for Mild Gestational Diabetes
CONCLUSIONES (DIFERENTES ESTUDIOS)
HAPO 2008 / ESTUDIO ACHOIS /
ESTUDIO LANDON ET. AL

Resultados HAPO - 2008
• Existe una relación directamente proporcional entre
niveles de glucemia y resultados perinatales
• No existen umbrales de corte de aumento de riesgo
Estos resultados motivaron a tener un Consenso de
Expertos
(IADPSG)

IADPSG
International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups
• Grupo creado en 1998
• Motivación: Unir grupos de estudio de DMG, para
evaluar trabajos, criterios, intervenciones, relación
de costo beneficios de intervenciones y
recomendaciones para DMG.

Recomendaciones IADPSG
• La IADPSG evaluó los resultados del Estudio HAPO
• Realizó recomendaciones diagnósticas dirigidas a
seleccionar pacientes con riesgo Materno y Perinatal
IADPSG. Recommendations on the Diagnosis and
Classification of Hyperglycemia in
Pregnancy. Consul. Panel. Diabetes Care, Vol. 33,
Number 3, March 2010

IADPSG - 2010
• Fuerte asociación linear entre glucemia materna y
resultado perinatal.
• Utilizar el promedio en cada determinación (ayunas,
1h. y 2h.) como referencia
Umbral de Corte en cada determinación: OR = 1,75
Umbral de corte para diagnóstico:
Cuando se alcanza una probabilidad de 1,75 veces por arriba
de la media de aparición de:
Peso Fetal mayor al percentil 90
Hiperinsulinemia Fetal
Componente Adiposo Fetal mayor a PC 90

IADPSG - 2010
• Riesgo de Macrosomia Fetal aumenta 1,75 veces
• Riesgo de Pre-eclampsia aumenta 2 veces
• Frecuencia de Parto Pretermino aumenta en un 45 %
• Frecuencia de cesárea aumenta 45%
La prevalencia de Diabetes Gestacional aumenta
a 17,8%
Cuando se alcanza uno de los tres valores de
corte (ayunas, 1h. o 2 h.) se observa en el
estudio HAPO:

tamizaje para el diagnostico de diabetes
mellitus gestacional ADA 2011
• Realizar PTOG con 75 g. de glucosa, con
determinaciones de glucemia en los tiempos 0 (en
ayunas), 1 h. y 2 h. en mujeres embarazadas, entre la
semana 24 y 28 de la gestación.
• Realizar test luego de un ayuno de 8 h.
• El diagnóstico se realiza cuando uno de los valores es
mayor o igual a los parámetros indicados:
Tiempo mg/dl
Ayunas ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
1 h. ≥ 180 mg/dl (10.0 mmol/l)
2 h. ≥153 mg/dl (8.5 mmol/l)

DIAGNOSTICO
Primera Visita prenatal:
Screening :
Para detectar DM 2 no diagnosticadas.
Mujeres con DM persistente 6-12 semanas
después del parto.
● Mujeres con antecedentes de DMG deben
reevaluarse cada 3 años desarrollo de DM o
Prediabetes.
Position Statement. Diabetes Care, volume 34,
Supplement 1, january 2011

Screening para Diabetes Gestacional
• La condición
• El Test
• El tratamiento
• El programa de detección

Criterio diagnóstico para DG
IADPSG
2h 75g OGTT
PG Fasting 1h 2h
Mg/dl 92 180 153
Mmol/L 5.1 10 8.5
PG Fasting 1h 2h
Mg/dl 140
Mmol/L 7.8
WHO
2h 75g OGTT

PREDICCION DE RIESGO - MACROSOMIA

Prediccion de riesgo – Largo para Edad Gestacional

Prediccion de Riesgo – Mortalidad Perinatal

Prediccion del riesgo – Preeclampsia

Risk prediction – Cesaerean delivery

Predicción de Riesgo – Conclusiones
Asociaciones son de pequeña magnitud .
- Comparado los criterios OMS , IADPSG
tiene predicción de riesgo comparable.
- Estudios que usan los criterios IADPSG
necesitan ser validados.

Screening para diabetes gestacional
• La condición
• El test
• El tratamiento
• El programa

IADPSG Criterios Diagnosticos para GDM
 Inconvenientes:
-Embarazo valores específicos
-Requiere 3 punciones venosas (en ayunas, 1h y 2h
después de los 75 g de carga)
-Actuales criterios de la OMS sólo requieren una
punción venosa, 2 h después de una carga de 75 g
-Costo
El test: 2h 75g
OGTT
PG Fasting 1h 2h
Mg/dl 92 180 153
Mmol/L 5.1 10 8.5

Screening Para Diabetes Gestacional
• La condición
• El test
• El tratamiento
• El programa

Screening PARA DIABETES
GESTACIONAL
• La Condición
• El test
• El tratamiento
• El programa

Criterio para DG
IADPSG versus WHO
• Criterios IADPSG dará lugar a un aumento
en la prevalencia de DMG:
En EBDG: 18% frente al 8%
Muchas más mujeres serán
diagnosticadas y tratadas
Los beneficios de este coste adicional no
han sido evaluados

REUNION DIAMU IDF
LA HABANA 10 DE MAYO 2012

Redefinir diabetes gestacional
NO UTILIZAR LOS CRITERIOS DE HAPO
DIAGNOSTICO EN EL PRIMER TRIMESTRE:
GLUCEMIA > O = 126 mg/dl DIABETES
Glucemia en ayunas alterada 100- 125
Intolerancia HC > ó= 140
Seguir ALAD

CONSENSO LATINOAMERICANO DE
DIABETES Y EMBARAZO
Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:
• 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100
mg/dl o más (5.5 mmol/L)
• Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la
PTOG de 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o más

REUNION DIAMU IDF
Santa Cruz. Bolivia Marzo 2013

Congreso la Asociación Latinoamericana de
Diabetes (ALAD).
Cancún. México Noviembre 2013

REUNION DIAMU IDF ALAD
PRIMERAS 20 SEMANAS DE GESTACION.
• A todas las embarazadas se le solicitará una glucosa plasmática en ayunas en la
primera consulta:
--Si el resultado es de 126 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de
las 72 hs, sin que se disminuya la ingesta de H. de C. Y si se reitera un valor mayor
o igual a 126 mg/dl se diagnostica Diabetes
--Una glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl con síntomas cardinales, también
hace diagnóstico de Diabetes
--Si el resultado está entre 100 y 125 mg/dl, se realiza una nueva determinación,
dentro de las próximas 72 hs, insistiéndole a la paciente que no disminuya la
ingesta de H. de C. Si se repite un valor entre 100 y 125 mg/dl, se diagnostica
Glucosa alterada de ayunas.

REUNION DIAMU IDF ALAD

HIPERINSULINEMIA
SDR
Hipoxia
fetal
Mortalidad
Macrosomía
Hipoglucemia
neonatal
Pedersen J, 1952
COMPLICACIONES
h
i
p
e
r
g
l
u
c
e
m
i
a
HIPERGLUCEMIA

 Glucemia en ayuna o pre prandiales: 70 a 90 mg/dl
 Glucemia 2 horas post prandial: 90 a 120 mg/dl
 Hemoglobina A1c < 6.5 %
 Fructosomina < 280 umol/l
 Cetonuria negativa
 Ganancia de peso adecuada
Criterios de buen control metabólico
Recomendaciones Sociedad Argentina de Diabetes
Rev. SAD 2012, 46:299

Elementos Terapeuticos
 Educación diabetológica
 Plan de alimentación
 Tratamiento farmacológico
 Actividad física

Educación diabetológica
• Comprenda que es DG
• Adquiera conocimientos y
habilidades para el
seguimiento y tratamiento

 No es una “dieta para adelgazar”
 Madre debe incorporar todos los
nutrientes necesarios para:
• el adecuado crecimiento y desarrollo
del feto.
• cubrir los requerimientos propios y
del embarazo
 Evitar hiperglucemia, hipoglucemia y
cetosis de ayuno
Plan de alimentación

Plan de alimentación personalizado
Cumple los objetivos de
buen control ?
7 días
Plan de
alimentación
sí
+ tratamiento farmacologico
no
Decisiones de tratamiento
INSULINOTERAPIA

criterios de inicio de
tratamiento farmacologico
Recomendaciones DG .Rev SAD 38:59-76, 2004
>90 mg/dl---- ayunas
y/o
<120 mg/dl ----2h pp

Insulinoterapia
Agentes orales
INSULINA

Insulinas humanas :
 corriente : acción rápida
 NPH : acción intermedia
Análogos de insulina
 aspártica: acción ultrarápida
 detemir : acción prolongada
Insulinas y embarazo

Aspártica comparada con I.Regular Humana
< tendencia a formar hexámeros
absorción + rapida en el sitio de
aplicación
Gonzalez C,Salzberg S, Alvarinas J,Exp Opinion 2005;6:735
Lindholm et al. Diabetes Care 1999;22:801
< frecuencia
de
hipoglucemias

Plan de alimentación personalizado
Cumple los objetivos de
buen control ?
7 días
+ INSULINA
no
Decisiones de tratamiento

Inicio de acción Pico Duración
Regular o
corriente
30 min 2 hs 4-6hs
Aspártica 5-15 min 45-60 min 2-4 hs
NPH 1-2 hs 6 hs 12 hs
Detemir 1-2 hs NO TIENE 20 hs
Características farmacocinéticas

INICIO DE INSULINOTERAPIA
Diferencias entre investigadores
• NPH = 0.1-0.2U/kg PA
• I.Regular o aspártica s/requerimiento
Salzberg, Faingold, Glatstein, Camaño, Gheggi; Cordini, Salcedo Alvariñas J .
Rev SAD 2008

N Engl J Med,Vol.347,No.17 ·October 24,2002 ·www.nejm.org

Harrison, Principios de Medicina Interna. 15° Edición

Adaptar el esquema de
insulinoterapia a la
paciente
y
NO
la paciente a un
esquema prefijado

Agentes Orales en DG
Glibenclamida y
Metformina
No aprobados por
entidades regulatorias:
FDA,EMEA ni ANMAT
para su utilización en
el embarazo

SI
Sivan (ratas,1995)
Lim (e. clínico,1997)
Feig (in vitro,2007)
NO
Elliot (in vitro,1994)
Coetzee (e. clínico,1986)
Langer (e. clínico, 2000)
Holt R, (e. clínico, 2007)
Sulfonilureas de 2º generación :
GLIBENCLAMIDA
Glibenclamida
cruza la
placenta ?
?

Elliot BD. Am J.Obst Gynecol 1994;171:653-60
Feig D.S. Ann Pharmacother 2007;41:1174-809
Estudios de perfusión de cotiledones placentarios
Tolbutamida ---21.5 %
Clorpropamida --11 %
Glipizida --------6.6 %
Glibenclamida-----3.9%

hiperglucemia
Sulfonilureas
Macrosomía
Hipoglucemia neonatal
Pedersen J, 1952
 insulinemia
fetal
Que es lo que
queremos evitar con el
tratamiento

glibenclamida
Categoría B de la FDA para
embarazo
Estudios en animales no han mostrado
efectos adversos sobre el feto, pero no
hay estudios clínicos adecuados en
mujeres embarazadas.

Agentes Orales en DG
METFORMINA

Metformina en SPQO
Para el tratamiento de la infertilidad
DOSIS: 1500 a 2550 mg
Glueck C.J..Hum Reprod, 2002 17(11):2858 – 64
Refuerzo J. Obst. Gynecol.Clin N.Am 38, 2011:227-234
1º T
ABE : 4 á 10 veces
No se registraron casos de :
• acidosis láctica
• malformaciones congénitas
• hipoglucemia neonatal o materna

Autor
Coetzee,1979,1984 Estudios clínicos NO
Jackson, 1980 Estudios clínicos NO
Sadler,1994 Cultivos de embriones NO
Glueck, 2002 Estudios clínicos NO
Heard, 2002 Estudios clínicos NO
Jakubowicz, 2002 Estudios clínicos NO
Glueck, 2004 Estudios clínicos NO
Ekpebegh, 2007 Estudios clínicos NO
Metformina
Teratogenicidad

• Feto: Normal crecimiento y desarrollo
• Hasta los 18 meses de vida: no afecta el
crecimiento ni desarrollo motriz o social
Glueck,Hum Reprod 19(6):1323-30;2004
n=126
Metformina

MIG trial
Criterios de inclusión:
• entre 18 y 45 años
• embarazo único
• Dx de DG entre la 20 –33 semana
• Plan de alimentación + ej = + de 1 glucemia en
ayunas > 97 mg/dl y 2 hs pp > 120 mg/dl (criterio
de insulinoterapia)
Criterios de exclusión:
• DM pregestacional
• Contraindicaciones para metformina
• Antecedentes de M.Congenitas
• Preeclampsia
• R.C.I.U.
• Rotura de membranas

Control adecuado:
53.7%
Metformina sola
p. Alim + ejMiG trial n=751 DG Mal
control
INSULINA n=378
Dosis:30-90 U/día
METFORMINA n=373 1000–2550 mg
Rowan J. NEJ Med 2008;358:2003-2015
Dx DG
46.3%
Agregan IT: 22-80U
Control
inadecuado
MIG Trial
Metformin in gestational diabetes

CONCLUSIONES del MIG TOFU
 Los niňos expuestos a metformina tuvieron la
misma cantidad de grasa corporal, pero mayor
grasa subcutánea
 Las madres con metformina tuvieron mayor
cantidad de masa libre de grasa ( bioimpedancia)
Interrogantes :
 Estas diferencias persistirán en el tiempo ?
 Estos niňos desarrollarán < grasa viceral y < RI
?
Rowan J. D. Care ,2011, 34: 2279-2284

METFORMINA
Categoría B
No riesgo demostrado en
animales, pero no hay estudios
controlados en humanos

El exito de tratamiento depende del automonitoreo
diario y de las correctas modificaciones de las dosis de
insulina

Medidas terapéuticas básicas
• Educación diabetológica
• Plan de alimentación
• Actividad física
• A las que se le agrega insulinoterapia cuando
hay hiperglucemia reiterada en ayunas y/o
postprandial.
• Es sustancial el apoyo psicológico

Educación
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de
complicaciones agudas.
• Importancia de la reclasificación post-parto.
• Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en
el futuro, cómo prevenirla y necesidad de
programar futuros embarazos.
• Favorecer la lactancia

Prevención de diabetes
luego de un embarazo
complicado con
diabetes gestacional.

DG y diabetes tipo 2
• En los años posteriores a una gesta complicada
con DG, las mujeres tienen un alto riesgo de
desarrollar diabetes tipo2.
• Este riesgo se cree, es debido al deterioro
progresivo de su falla betacelular crónica.
• La insulinorresistencia crónica puede incrementar
el riesgo de diabetes tipo 2.

Después del tratamiento intensivo
de una mujer con DG
Distensión
Se pierde una oportunidad de
intervención

A saber……
• Recomendar lactancia.
• Métodos anticonceptivos.
• Reclasificación.
• Intervención: cambios de hábitos de
vida, fármacos, prevención CV.
• Planeamiento de próximas gestas.

Glucemias PP normales
Reclasificar
Glucemias PP elevadas
Iniciar tratamiento
Glibenclamida
Metformina
Acarbose
TZD

Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 200

Predictores ante y
posparto de Diabetes
• Edad materna avanzada.
• IMC elevado.
• Grado de hiperglucemia.
• Diagnóstico de DG temprano.
• Necesidad de terapia farmacológica.

Preservación de la función
pancreática y prevención de
Diabetes tipo 2 mediante el
tratamiento farmacológico de
la insulinorresistencia en
mujeres Hispánicas con alto
riesgo
Thomas A. Buchanan, Anny H. Xiang, Ruth K. Peters, Siri L.
Kjos, Aura Marroquin,
Jose Goico, Cesar Ochoa, Sylvia Tan, Kathleen Berkowitz,
Howard N. Hodis,
and Stanley P. Azen
Diabetes 51:2796–2803, 2002

Efecto de la Pioglitazona
sobre la Función Pancreática y
Riesgo de Diabetes en
Mujeres Hispánicas con
Antecedentes de DG
Anny H. Xiang,Ruth K. Peters, Siri L. Kjos, Aura Marroquin,
Jose Goico, Cesar Ochoa,
Miwa Kawakubo, and Thomas A. Buchanan
Diabetes 55:517–522, 2006

Prevention of Diabetes in
Women with a History of
Gestational Diabetes: Effects
of Metformin and Lifestyle
Interventions
Robert E. Ratner, Costas A. Christophi, Boyd E. Metzger,
Dana Dabelea, Peter H. Bennett, Xavier Pi-Sunyer, Sarah
Fowler, Steven E. Kahn, and The Diabetes Prevention
Program Research Groupa
J Clin Endocrinol Metab. 2008 December; 93(12): 4774–47

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