Distocias del parto
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El documento resume las diferentes causas y tipos de distocias del trabajo de parto, incluyendo anomalías en las fuerzas de expulsión, arresto de la dilatación cervical, presentaciones anormales del feto como transversa, cara o nalgas, desproporción feto-pélvica, y distocia de hombros. Explica los factores de riesgo, manejo y complicaciones potenciales de cada una de estas condiciones que dificultan el progreso normal del parto.
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- 1. HOSPITAL GENERAL ENRIQUE GARCÉS SERVICIO DE GÍNECO- OBSTETRICIA María Concepción Navarrete Bazurto R1 Ginecología y Obstetricia PUCE DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO
- 2. DISTOCIA “Trabajo de parto difícil” “Labor anormal” “Desviación en la progresión o duración del parto de la observada en mujeres que tienen un parto normal y espontáneo” Fuerza Contracciones sin intensidad/ no coordinadas •No borran/ dilatan Músculos voluntarios Producto Presentación/ posición/ desarrollo Conducto Anomalías pelvis materna Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams obstetrics, 24e. Mcgraw-hill. Prueba de trabajo de parto
- 3. Arresto Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams obstetrics, 24e. Mcgraw-hill. Primera etapa />4h />3h
- 5. FASE LATENTE Ehsanipoor, R. M., & Satin, A. J. (2018). Normal and abnormal labor progression. UpToDate.[elektroninis išteklius][žiūrėta 2019 m. gegužės mėn.]. Prieiga internete: https://www. uptodate.
- 6. INDUCCIÓN De 3 a 4 cm Trabajo de parto inducido 1.4 horas (8.1 horas) versus trabajo de parto espontáneo 0.4 horas (2.3 horas) De 4 a 5 cm Trabajo de parto inducido 1.3 horas (6.8 horas) versus trabajo de parto espontáneo 0.5 horas (2.7 horas) De 5 a 6 cm Trabajo de parto inducido 0.6 horas (4.3 horas) versus trabajo de parto espontáneo 0.4 horas (2.7 horas) Ehsanipoor, R. M., & Satin, A. J. (2018). Normal and abnormal labor progression. UpToDate.[elektroninis išteklius][žiūrėta 2019 m. gegužės mėn.]. Prieiga internete: https://www. uptodate.
- 7. Laboranormal Primera etapa Prolongación ≥6cm, <1-2cm/h (95cent) Arresto ≥6cm, ruptura+ ≥4h contracciones adecuadas/ ≥6h contracciones inadecuadas Segunda etapa Prolongada 2h (3h) multíparas 3h (4h) nulíparas Ehsanipoor, R. M., & Satin, A. J. (2018). Normal and abnormal labor progression. UpToDate.[elektroninis išteklius][žiūrėta 2019 m. gegužės mėn.]. Prieiga internete: https://www. uptodate.
- 8. ANOMALÍAS DE LAS FUERZAS DE EXPULSIÓN - Contracciones normales: 60 mmHg (15 mmHg*) Hipotónica • No hipertonía basal • Gradiente normal/ Sincrónicas • Presión insuficiente • Falla en generación y propagación Hipertónica • Tono basal alto (contracciones frecuentes de baja amplitud) • Gradiente de presión distorsionado • Segmento medio/ asincronía cuernos • No cambios cervicales Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams
- 9. Hipocontractidad • <3-4/10 minutos • 200 U Montevideo en 10 min en 2h sin cambios del cérvix • 80% Contracciones uterinas inadecuadas (<200 U Montevideo) Actividad uterina inadecuada, DCP Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams obstetrics, 24e. Mcgraw-hill. FASE LATENTE PROLONGADA <6cm, <1-2cm/h (Percentil 95) ARRESTO Sin cambios cervicales 4 hrs contracciones adecuadas/ 6hrs contracciones inadecuadas Ehsanipoor, R. M., & Satin, A. J. (2018). Normal and abnormal labor progression. UpToDate.[elektroninis išteklius][žiūrėta 2019 m. gegužės mėn.]. Prieiga internete: https://www. uptodate.
- 10. Incoordinación uterina I grado Actividad asimétrica II grado Fibrilación uterina III grado Inversión de gradientes Anillo de contracción de Bandl Ondas anormales, varios marcapasos, irregulares
- 14. TRASTORNOS DE LA FASE ACTIVA Arresto Ausencia de cambios cervicales por 2 horas o más Adecuadas contracciones uterinas Dilatación de al menos 4cm Nulípara: no <6cm, límite 0,5cm/h Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams Ehsanipoor, R. M., & Satin, A. J. (2018). Normal and abnormal labor progression. UpToDate.[elektroninis išteklius][žiūrėta 2019 m. gegužės mėn.]. Prieiga internete: https://www. uptodate. com/contents/normaland-abnormal-labor-progression. >6cm, ruptura+: 4 hrs contracciones adecuadas/ 6hrs contracciones inadecuadas >1.4cm/h (N) / 1.8cm/h (M)
- 15. Altura de presentación al inicio •0 o inferior, menos cesáreas •Mujeres con paridad anterior con presentación más alta Analgesia epidural •Incrementa el percentil 95 en 0.8(N)/ 0.7h(M) Corioamnionitis/ RPM •Etapa avanzada* Posición materna, Malposición fetal Inmersión •Coriomanionitis, endometritis, adversos RN DM, Preclampsia, Estatura, tamaño fetal Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams Ehsanipoor, R. M., & Satin, A. J. (2018). Normal and abnormal labor progression. UpToDate.[elektroninis išteklius][žiūrėta 2019 m. gegužės mėn.]. Prieiga internete: https://www. uptodate. com/contents/normaland-abnormal-labor-progression.
- 16. TRASTORNOS DEL SEGUNDO PERÍODO Paridad Pujo retrasado/ adecuado Antecedentes obstétricos Analgesia epidural IMC materno Peso fetal estimado Posición occipucio posterior Descenso fetal/ estación Dilatación completa 50-60min nulíparas 20-30min multiíparas Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams
- 17. Descenso Prolongación Arresto Actividad uterina Esfuerzo expulsivo materno FCF Posición fetal Pelvimetría clínica Trauma perineal Corioamn io-nitis Parto instrumen tal Hemorrag ia posparto Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams Ehsanipoor, R. M., & Satin, A. J. (2018). Normal and abnormal labor progression. UpToDate.[elektroninis išteklius][žiūrėta 2019 m. gegužės mėn.]. Prieiga internete: https://www. uptodate. com/contents/normaland-abnormal-labor-progression.
- 18. MANEJO Contracciones adecuadas Intervalos 2-3 minutos 60-90 segundos Pico 60- 90mmHg, basal 10- 15mmHg Conducción ¿Amniorrexis? •-2 o menos Gabbe, S. G., Niebyl, J. R., Simpson, J. L., Landon, M. B., Galan, H. L., Jauniaux, E. R., ... & Grobman, W. A. (2016). Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies
- 19. DESPROPORCIÓN FETO-PÉLVICA Polo cefálico móvil a los 7cm Polaridad vertical disminuida Alteración de movilidad fetal Entrada pélvica obstruida Prematuridad Absoluta/relativa Ehsanipoor, R. M., & Satin, A. J. (2018). Normal and abnormal labor progression. UpToDate.[elektroninis išteklius][žiūrėta 2019 m. gegužės mėn.]. Prieiga internete: https://www. uptodate.
- 21. Trastornospélvicos Fracturas pélvicas Displasia de caderas •Movilidad limitada* •>6ª •Osteotomía de Ganz •Osteotomías de Steel, Chiari, Sutherland y Salter Prótesis de caderas Pelvimetría Arco <90° Antecedentes de parto distócico Antecedentes de traumatismo pélvico Marcha disbásica Acortamiento de un miembro inferior >1cm Antecedentes de raquitismo, osteomalacia, tuberculosis, poliomielitis.McDowell, C., & Lachiewicz, P. (2001). Embarazo después de artroplastía total de cadera. The Journal of Bone and Joint Surgery-american Volume, 83(10).
- 23. POSICIÓN TRANSVERSA •Presentación de hombro. •Designación acromial, dorso. Posición oblicua transitoria. •Paridad alta •Parto prematuro •Placenta previa •Anatomía anómala •Pelvis estrecha Etiología Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams
- 24. Anillo de contracción Rotura Uterina Placenta previa* Prolapso de cordón (20x) Complejidad quirúrgica Incisión vertical Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams Gabbe, S. G., Niebyl, J. R., Simpson, J. L., Landon, M. B., Galan, H. L., Jauniaux, E. R., ... & Grobman, W. A. (2016). Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies E-Book. Elsevier Health Sciences.
- 25. PRESENTACIÓN DE CARA Mentón es el punto de referencia • Mentonianas posteriores la mayoría se convierten. • Progresión/parto rara vez. • Labor prolongada. Etiología • Crecimiento notorio del cuello • Asas del cordón umbilical • Polihidramnios • Anencefalia • Pelvis estrecha/ feto grande • Alta paridad Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams
- 26. - 50% en la segunda etapa del parto Gabbe, S. G., Niebyl, J. R., Simpson, J. L., Landon, M. B., Galan, H. L., Jauniaux, E. R., ... & Grobman, W. A. (2016). Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies
- 27. x10 Compromiso fetal Cesárea Flexión forzada = lesión fetal Intubación Edema laríngeo y traqueal Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams Gabbe, S. G., Niebyl, J. R., Simpson, J. L., Landon, M. B., Galan, H. L., Jauniaux, E. R., ... & Grobman, W. A. (2016). Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies E-Book. Elsevier Health Sciences.
- 28. PRESENTACIÓN DE FRENTE Inestable Caput Persistencia: mal pronóstico Cefálico parcialmente deflexionado Fontanela anterior es punto de referencia 50% en segunda etapa del parto Anterior* Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams
- 29. Epinatus Boca abierta Gabbe, S. G., Niebyl, J. R., Simpson, J. L., Landon, M. B., Galan, H. L., Jauniaux, E. R., ... & Grobman, W. A. (2016). Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies
- 30. PRESENTACIÓN COMPUESTA Oclusión Parto prematuro Necrosis isquémica Prolapso de cordón 75% parto espontáneo (ext. Superior) Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams
- 31. PRESENTACIÓN PÉLVICA De nalgas Completa Incompleta/ Podálica Prematuridad Malformaciones Anormalidades müllerianas Placentación en polos Trisomías 13, 18 y 21 Síndrome de Potter Distrofia miotónica Dolicocefálico Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams
- 32. DISTOCIA DE HOMBROS Predictores no sensibles Concepto de cesárea profiláctica no apoyado Complicaciones: episiotomía, HPP, laceración rectal, parálisis plexo braquial*, fractura ósea (clavícula)* Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams
- 33. Factores de riesgo Peso elevado al nacer Diabetes mellitus Distocia de hombros previa Embarazo postérmino Sexo masculino Obesidad materna Excesiva ganancia de peso Caucásica Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams
- 34. Gabbe, S. G., Niebyl, J. R., Simpson, J. L., Landon, M. B., Galan, H. L., Jauniaux, E. R., ... & Grobman, W. A. (2016). Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies
- 35. MACROSOMÍA FETAL •Aún no es posible establecer un umbral (3500g) Dimensiones fetales •No hay método de predicción precisa •DBP >9.5cm Cabeza fetal Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams
- 36. DISTOCIA POR ANOMALÍAS EN LA PARTE BLANDA Útero •Malformaciones congénitas. •Malposiciones uterinas. •Prolapso. •Tumores. •Distocia cervical primaria. •Distocia cervical secundaria. Vagina •Malformaciones congénitas. Cuello •Cirugía vaginal previa. •Tumores. Vulva •Edema. •Tumores.
- 37. COMPLICACIONES Complicaciones maternas Rotura uterina Distensión segmento uterino inferior Cesárea Riesgo de extensión de histerotomía a vasis uterinos Anillo de retracción patológica Parto gemelar* Fístulas Vesicovaginal, vesicocervical, rectovaginal Lesión del piso pélvico Incontinencia urinaria o anal, prolapsos Lesión nerviosa ext. Inferiores Nervio fibular común (6m) Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams Ehsanipoor, R. M., & Satin, A. J. (2018). Normal and abnormal labor progression. UpToDate.[elektroninis išteklius][žiūrėta 2019 m. gegužės mėn.]. Prieiga internete: https://www. uptodate. com/contents/normaland-abnormal-labor-progression.
- 38. COMPLICACIONES PERINATALES Septicemia fetal. Convulsiones. Encefalopatía hipóxico- isquémica. Mortalidad. Caput succedaneum. Moldeamiento. Lesiones nerviosas. Fracturas. Cefalohematomas. Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams Ehsanipoor, R. M., & Satin, A. J. (2018). Normal and abnormal labor progression. UpToDate.[elektroninis išteklius][žiūrėta 2019 m. gegužės mėn.]. Prieiga internete: https://www. uptodate.
- 39. INDICACIONES DE CESÁREA Otras absolutas •Placenta previa oclusiva total •Presentación transversa en el trabajo de parto •Siameses viables •Gemelar monocorial monoamniótico •Paro cardiorespiratorio materno •Triple cicatriz cesárea Carvajal, J., & Ralph, C. (2019). Manual de Obstetricia y Ginecología.
- 40. ¡GRACIAS!
Notas del editor
- Términos tradicionales pero imprecisos. En ausencia de un método objetivo de distinción precisa de esas dos causas de falla del trabajo de parto, el clínico debe confi ar en la prueba del trabajo de parto para saber si éste puede ser exitoso y culminar con un parto vaginal= no defición adecuada.
- Friedman analizó 500mujeres en una sola institución. Cambios en la obstetricia, IMC mayores, y anestesia cambian el progreso promedio de la labor, velocidades más lentas con alta probabilidad de parto vaginal y desenlace perinatal normal.
- Estudio de Zhang Safe Labor Consortium. Curva hiperbólica, multíparas punto de deflexión=lenta hasta los 4cm. No fase de desaceleración.
- Fase activa es similar los tiempos.
- 20% de prevalencia. Razón más común de cesárea 68%.
- Hipotónica es más común= bradisistolia. EXPLICAR UNIDADES MONTEVIDEO. Hipertónica también denominada incoordinada.
- EXPLICAR GRADIENTES. Fase latente prolongada tiempos mayores.
- Anillo en 1 de 5000, constricción entre segmento superior contráctil y segmento inferior, no claro si causa o resultado.
- Grado I, Grado II
- Hipertónica, Taquisistolia.
- Criterios de Williams (mínimo 3-4cm para dg), Criterios de Gabbe/Uptodate (6cm dg)
- Pujo materno: información contradictoria si puja al sentir la necesidad o completar dilatación. Intervenciones inefectivas: Suspender epidural, cambios de posición, presión en el fondo.
- Escenario clínico: Pujo efectivo sin descenso.
- Trauma perineal: laceración II o IV grado. Lesión del piso pélvico más específica de parto instrumental.
- US es preciso para evaluación de posición fetal pero malposiciones pueden rotar intraparto como occipitoposterior. ESTRECHEZ SUPERIOR <10cm ap <12cm trans/ conj diagonal <12cm= Asinclitismo, presentaciones anómalas. ESTRECHEZ MEDIA suma interespinoso y sagital post <13.5 interespinoso <8cm ESTRECHEZ DE SALIDA bisquiatico <8cm inusual aislada, con plano medio POLARIDAD Gran paridad, contracción o deformidad de pelvis materna, placentación anormal.
- Oblicua inestable Paridad alta: relajación de pared abdominal Tacto´: parrilla en etapas tempranas, avanzada omóplato y clavículas
- PARTO VAGINAL IMPOSIBLE Conduplicato corpore
- Cabeza hiperextendida, occipucio en contacto con dorso fetal. 1/500 Alta paridad: abdomen péndulo, feto rota hacia adelante o a los lados. Mecanismo de parto: movimientos cardinales de descenso, rotación interna a mentoniano anterior y flexión, extensión y rotación externa.
- Edema craneal, moldeamiento. Actitudes deflexionadas pueden salir por parto normal, cesárea puede ser lo más apropiado.
- Frente en el plano de entrada de la pelvis, entre flexión u extensión. 1/1500 Se da parto solo si pelvis demasiado grande o feto pequeño. Misma etiología que presentación de cara. Caput puede deformar rostro, irreconocible en tacto. Puede intentarse labor con monitoreo adecuado.
- Teratoma orofaringeo
- No manipular, si brazo se prolapsa se debe empujar durante contracción Si persistente cesárea
- Si el diámetro bitrocantérico pasó la entrada a la pelvis parto normal. Si arresto, considerar cesárea
- Hombros se obstruyen en entrada pélvica Absoluta/realtiva por mal posición Definiciones variadas (60s, subjetivas, etc) USA >4000g/4500g-5000g Signo de la tortuga, retracción de cabeza fetal contra la pelvis materna Maniobra de McRoberts presión suprapúbica, flexión ventral, Maniobra de Woods rotar hombro
- Rotura uterina sobre todo en alta paridad Paro gemelar después del primer gemelo Fistulas por compresión excesiva, alteración de circulación, necrosis x 2do periodo prolongado Nervio fibular o peroneal común x posición incorrecta de ext inf en estriblos síntomas desaparecen en 6 meses= flexores y eversones, pie caído, marcha equina
- Primera etapa, APGAR <7 no morbilidad ni mortalidad. Segunda etapa: 4 primeros no por sí solos, con malposición o macrosomía.