Asistencia nutricional

1. ASISTENCIA NUTRICIONAL
Carolina Díaz Araneda
Nutricionista
Docente INACAP

2. • https://www.youtube.com/watch?v=JbMXtNmuLQ
• https://www.youtube.com/watch?v=mifW2yrNRm
• https://www.youtube.com/watch?
v=tO9rlI87R64&list=PLCjj9HrV0d1aAjTLArmW
4KjG6d3kspk7M

3. Introducción
• Que conocemos sobre :
• ANI
• FORMULAS ENTERALES
• PARENTERAL
• VIAS DE ALIMENTACION
• EVALUACION NUTRICIONAL

4. Contenidos
• Definiciones
• Interacciones
• Clasificaciones alimentos (selección)
• Vías de administración
• Complicaciones
• Guías ASPEN/ESPEN

5. Terapia Nutricional
• La desnutrición y el estado nutricional con
déficit se ha asociado a incremento en la
morbilidad y la mortalidad de pacientes
hospitalizados . La intervención nutricional
puede revertir o eliminar esos efectos y
reducir los costos por atención .
• TN debe ser considerada como un elemento
terapéutico importante para optimizar el
cuidado del paciente (dempsey et.al
1988;barents )

6. Tipos de terapia nutricional
• Nutrición enteral:
oral
por sonda
ostomia
• Nutrición parenteral :
central
periferica
• Nutrición mixta :

11. Orientación Técnica SEDILE/CEFE
• Las fórmulas enterales pueden ser clasificadas
de diferentes maneras, de acuerdo a tipo,
osmolaridad, densidad calórica, complejidad
de nutrientes y composición.
MINSAL, 2011

12. Orientación Técnica SEDILE/CEFE
• El nutricionista será el encargado de asesorar
al médico en las indicaciones y adaptar éstas a
la planificación de las fórmulas establecidas y
productos existentes en el mercado
MINSAL, 2011

13. Orientación Técnica SEDILE/CEFE
• Las características, indicaciones, ventajas y
desventajas de cada una de las fórmulas
enterales deben ser discutidas con el equipo
de asistencia nutricional cuando exista, de tal
forma de seleccionar las fórmulas más
adecuadas y optimizar los recursos existentes
MINSAL, 2011

14. EQUIPO DE ASISTENCIA
NUTRICIONAL

15. Ventajas del Equipo Multidisciplinario
• Detecta y trata tempranamente la desnutrición
• La selección adecuada de productos mejora el costo
beneficio
• Reduce el desperdicio costoso de formulas y mezclas
• reduce las complicaciones mecánicas , metabólicas e
infecciosas .
• Reduce los costos y la estancia prolongada .

16. Funciones del Equipo
• Asistenciales :
• Interconsulta , atiende solicitudes de los diferentes servicios
para evaluacion del paciente e indicacion de TN .
• Define la TN corto, mediano y largo plazo .
• Documenta la evolucion de la TN aplicada .
• Mantiene comunicación con los demas profesionales que
atienden al paciente.
• Registra en la historia clinica la evolucion nutricional y
modificaciones de la TN .
• Evalua la necesidad de continuar , suspender la TN
• Orienta a paciente , familiares acerca de riesgos y beneficios
de TN

17. Impacto de la TN
TN debe ser considerada como un elemento
terapéutico importante para optimizar el cuidado del
paciente (dempsey et.al 1988;barents )
• Mejora la cicatrización de heridas
• Disminuye las complicaciones infecciosas
• Reduce la morbilidad y mortalidad
• Disminuye la estancia hospitalaria

18. Definición
“Apoyo nutricional en enfermedades graves,
donde la respuesta metabólica al stress
desencadena un aumento inesperado de los
requerimientos de energía y proteínas, con
aumento del metabolismo basal”

19. Objetivos
• Evitar el desarrollo de malnutrición, especialmente en
pacientes hipercatabólicos
• Preservar la síntesis proteica principalmente.
• Corregir la malnutrición existente, especialmente en
pacientes sometidos a stress metabólico, cirugía.
• No es un objetivo prioritario el aumento de peso. Se
realiza lo necesario para mantener el MB.

20. Indicación de ANI
Si coinciden 2 de los siguientes 3 supuestos, que
detecten riesgo nutricional:
Pérdida reciente de peso superior al 10 % del
habitual.
Albúmina sérica inferior a 3 g/dl.
Paciente con patología de riesgo nutricional
(neoplasias, fístulas, sepsis, cirugía mayor,
hepatopatía, etc.)

21. Técnicas de ANI
1. Nutrición Oral Suplementada
2. Nutrición Enteral:
• Sondas Nasoenterales
(Nasogástrica, nasoduodenal y Nasoyeyunal)
• Enterostomías
(Faringostomía, Esófagostomía, Gastrostomía,
Duodenostomía y yeyunostomía)
1. Nutrición Parenteral
(Central o Periférica y Total o Parcial)

23. MIXTA

24. VIAS DE ACCESO EN SOPORTE NUTRICIONAL O
ANI

25. ELECCION DEL SITIO DE ALIMENTACION
Tracto gastrointestinal parcial o totalmente funcional?
NoSi NPT
Alimentación por sonda > 6 semanas
Si No
Alimentación por
ostomía
Alimentación por sonda
nasoenteral
Riesgo de aspiración pulmonar?
Si No
Yeyunostomía Gastrostomía
Si No
SND o SNY SNG
Riesgo de aspiración pulmonar?

26. Valoración de Vías de Acceso

27. Nutrición Oral Suplementada

28. • Alimentación por boca en cantidad y calidad insuficientes y que cumple
con las siguientes condiciones:
– Colaboración del pcte.,
– Conservación de la deglución
– Conservación de la luz esofágica mín.
Indicaciones:
 Anorexia (depresión, anorexia nerviosa, neoplasia, enfermedades
crónicas).
 Dificultad en masticación y deglución (traumatismo faciales, cirugía de
cabeza y cuello, disfagia)
 Aumento de los requerimientos nutricionales (traumatismo, infección,
cirugía, desnutridos en fase de recuperación)
Indicaciones

29. Protocolo
1. Indicación de nutrición enteral.
2. Elección de la vía de administración más adecuada.
3. Elección de la fórmula a utilizar.
4. Planear el método de administración idóneo.
5. Contar con el equipamiento técnico necesario.
6. Establecer los controles necesarios (prevención de
complicaciones)
7. Seguimiento y retirada del tratamiento.

30. Siempre que sea posible se deberá
seleccionar la vía enteral sobre la
parenteral
“CUANDO EL INTESTINO
FUNCIONA…ÚSELO”

31. ¿Qué es una Fórmula Enteral?

32. Fórmula Enteral
• Producto de consistencia líquida o polvo para
preparar, especialmente diseñado para
aportar nutrientes y otros elementos
necesarios, a fin de cubrir los requerimientos
nutricionales de un paciente que se
administra por vía oral o sonda u ostomía
Orientación Técnica SEDILE/CEFE, MINSAL 2011

33. ¿PARA QUÉ TIPO DE PACIENTES?

34. Nutrición Enteral
Indicada en pacientes desnutridos o en
riesgo nutricional cuando la vía oral está
contraindicada o no supera las necesidades
nutricionales y cuando su Tracto
Gastrointestinal esta utilizable.
Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC). FELANPE

35. Nutrición Enteral
Indicada en pacientes desnutridos o en
riesgo nutricional cuando la vía oral está
contraindicada o no supera las necesidades
nutricionales y cuando su Tracto
Gastrointestinal esta utilizable.
Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC). FELANPE

36. Nutrición Enteral
Indicada en pacientes desnutridos o en
riesgo nutricional cuando la vía oral está
contraindicada o no supera las necesidades
nutricionales y cuando su Tracto
Gastrointestinal esta utilizable.
Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC). FELANPE

37. Métodos de evaluación clínica
• Scrining
• Evaluación global subjetiva
• Evaluación antropométrica
• Evaluación bioquímica
• Evaluación clínica

38. Nutrición Enteral
Indicada en pacientes desnutridos o en
riesgo nutricional cuando la vía oral está
contraindicada o no supera las
necesidades nutricionales y cuando su
Tracto Gastrointestinal esta utilizable.
Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC). FELANPE

39. Control de Ingesta de Alimentos
Si paciente tiene un % de adecuación menor al
60% debe tener Soporte Nutricional
% de Adecuación = Consumido x 100
Recomendado

40. ¿EN QUÉ SITUACIONES
CLÍNICAS?

41. Situaciones Clínicas
• Ateraciones Mecánicas de la deglución o del
tránsito que requieran sonda por cursar con
afagia o disfagia severa
• Trastorno Neuromotores que impidan
deglución o el tránsito
• Con Requerimientos Especiales de Energía y/o
Nutrientes
• Cursando con Desnutrición Severa
Orientación Técnica Sedile y Cefe, MINSAL, 2011

42. Indicaciones de la Nutrición Enteral
Neurológicas:
• AVE
• Neoplasias
• Traumatismos
• Inflamación
Orofaringeas / esofágicas:
• Neoplasias
• Enfermedad inflamatoria
del Intestino
• Síndrome de intestino corto
• Fístulas
Médicas:
• Dependencia del
ventilador
• Obnubilación
Varias:
• Quemaduras
• Traumatismo extra-
abdominal

43. BENEFICIOS DE NUTRICIÓN
ENTERAL:
 Fisiológica
Preserva la función inmunológica y barrera
intestinal (antibacteriano)
Mantiene estructura y función
gastrointestinal
Complicaciones menos graves que NPT
Menor costo
Se ha asociado con disminución de riesgo
de úlcera de estrés

44. Contraindicaciones de NE
Absolutas :
• Obstrucción intestinal completa
• Íleo o hipomotilidad intestinal
• Diarrea severa
• Inestabilidad hemodinámica
• Fistula enterocutánea de alto gasto

45. Contraindicaciones de NE
Relativas o temporales :
• Enfermedades terminales
• Diarrea
• Intestino corto
• Hemorragia digestiva severa
• Vómitos y diarrea intratables secundaria a la
NE
• Fistulas yeyunales complicadas

46. Complicaciones de la NE
Mecanicas
• fijación inadecuada
• Movilización del paciente
• Tos , vómitos, nauseas,
agitación
• Retiro por el paciente
Salida de la sonda
• Mejor fijacion de la sonda
• Marca sonda con tinta
• Observar compresion
externa de la sonda

47. Complicaciones de la NE
Mecánica
Predisponente
• Falta de irrigación
• Viscosidad elevada de la
formula
• Administración de
medicamentos
• Calibre inadecuado
• Verificación residuo gástrico
Obstruccion de la sonda
Prevención
• Irrigación programada
• Disminuir viscosidad
• Medicamentos compatibles
• Trituración medicamentos
• Irrigación después de medir
residuo

48. Complicaciones de la NE
Gatrointestinal
Predisponente
• Asepsia inadecuada de la
preparacion
• Antibioticos
• F.E. hiperosmolares
• Velocidad de infusion
Diarrea vomitos
Prevención
• Buenas practicas de
preparacion ,
administracion y
manipulacion
• Protocolos de antibioticos
• Osmolaridad adecuada

49. Complicaciones de la NE
Otorrinolaringologicas
Clinica
• Colonizacion cavidad oral
• Erosiones gastrica y
esofagicas
• Lesiones intestino delgado
Rinitis Sinusitis
Prevención
• Sonda de material inerte
• Higiene cavidad oral
• Respiración nasal

50. Complicaciones de la NE
Pulmonares
Clínica
• Reflujo
• Gastroparesia
• Alteración peristaltismo
esofágico
• Posición inadecuada del
paciente
Broncoaspiración
Prevención
• Posición adecuada de la
sonda
• Verificación de ruidos
hidroaereos
• Control residuo
• Decúbito (30-45 °)
• Monitorear al paciente

51. Complicaciones de la NE
psicologicas
Predisponente
• Ausencia de degustación de
los alimentos
• Horarios fijos para la
administración de la dieta
Clínica
• Depresión
• Ansiedad
• Dependencia
• Poca cooperación
• Rechaza de alimentación

52. ¿CUÁNTO ENTREGAR?

53. Requerimientos
• AGUA
35 ml/Kg peso/día (adicionar
cantidad de pérdida por
fiebre, vómitos y diarrea)
Fórmula Enteral Estándar
80% de agua
Ej.: 60 Kg x 35 = 2100 ml
1500 FE x 0.8 = 1200 ml
2100- 1200 = 700 ml para
permeabilización
• CALORÍAS
Ambulatorio
30- 35 Cal/Kg peso/día
Cama
20- 25 Cal/Kg peso/día
Quirúrgico no complicado
30- 35 Cal/Kg peso/día
Quirúrgico complicado
25- 30 Cal/Kg peso/día
Crítico
20- 25 Cal/Kg peso/día

54. Requerimientos
• PROTEÍNAS
Tratamiento médico
1.0 a 1,2 gr/Kg peso/día
Quirúrgico
1.0 a 1.5 gr/Kg peso/día
Crítico
1.5 a 2.0 gr/Kg peso/día
• PROTEÍNAS
1 gr N= 6.25 gr proteínas
N ingerido = Proteína
ingerida / 6.25
N excretado = NUU + 4
Balance Nitrogenado=
N ingerido – N excretado

55. Evolución del Aporte hasta Cubrir
Requerimientos
• Progresión VOLUMEN de la Fórmula Enteral
• 500 cc – 1000 cc – 1500 cc – 2000 cc
• VELOCIDAD : Cantidad FE indicada
Horas Infusión
Ej.: Velocidad= 1500 ml = 63 ml/h
24 h
1000 ml van a pasar en 16 horas

56. CUIDADOS

57. Posición Paciente
30 – 45°

58. Permeabilización Sonda u Ostomía
Cada 4-6 horas en
Infusión Contínua
40 – 60 cc
Agua
Después de cada
Contenedor de
Fórmula Enteral
Antes y después
Del paso de
Medicamentos

59. Tiempo de infusión FE listas para
colgar
NO FRACCIONARLAS
NI DILUIRLAS

60. Tiempo de infusión FE
reconstituídas

61. ¿POR QUÉ VÍA?

62. De que depende la selección de la
via de administracion ?
• Riesgo de conciencia y riesgo de aspiración
• Comodidad del enfermo
• Condiciones de absorción y patología del
tracto gastrointestinal
• Duración del tratamiento
• Tipo de formula

63. Selección de Vías de Acceso
¿Tracto Gastrointestinal está Funcionante?
Sí No
Nutrición Enteral Nutrición Parenteral
¿La Vía Oral Permite Cubrir
Requerimientos Nutricionales?
Administración Vía Oral Administración por Sonda
Sí No
¿Administración es mayor a 6 semanas?
Ostomías
Sí
Sondas Enterales
No
Orientación Técnica Sedile y Cefe, MINSAL, 2011

64. Sondas Enterales

65. Sonda Nasogástrica

66. Sonda Nasogástrica

67. Ventajas y desventajas
• Inserción fácil , previo entrenamiento.
• Menos invasiva
• Tipo de sonda utilizable es mas cómoda para
el paciente
• Permite administración bolos
• Menor frecuencia en efectos tales como
diarrea y flatulencia
Broncoaspiración

68. Sonda Nasoyeyunal

69. Sonda Nasoyeyunal

70. Ventajas y desventajas
• Disminuye el riesgo Broncoaspiración.
Su paso a través del píloro no es fácil y puede
de requerir apoyo de una endoscopia

71. Ostomías

72. Gastrostomía

73. Gastrostomía

74. Ventajas y desvantajas
• Disminuye molestia nasal y la infección vías
aéreas.
• Osmorregulación
• Prolongada en el tiempo
Broncoaspiración
Complicaciones relacionadas con
procedimiento invasivo

76. Yeyunostomía

77. Yeyunostomía

78. Ventajas y desventajas
• Disminuye el riesgo de Broncoaspiración y la
estimulación pancreática.
• Se puede utilizar en el postoperatorio
inmediato .
Síndrome dumping .
Infusión continua.

79. ¿QUÉ FÓRMULA ENTERAL?

80. Selección de la Fórmula Enteral
• Cubrir los requerimientos nutricionales
• Adecuarse a la situación clínica
¿Cómo está la capacidad digesto-absortiva?
¿Padece alguna patología o disfunción de
órganos?
¿Requiere alguna restricción de líquidos?
¿Presenta aumento de los requerimientos
nutricionales?

81. Selección del Tipo de Fórmula Enteral
¿Función Intestinal
Comprometida? SINO
Fórmula Oligomérica
¿Existe Disfunción de
Órganos?
Fórmula Especial
SI
Fórmula Polimérica
NO
NUTRICIÓN ENTERAL
Orientación Técnica Sedile y Cefe, MINSAL, 2011

82. Selección del Tipo de Fórmula Enteral
¿Requerimientos Proteicos Aumentados?
Fórmula Polimérica
No
Fórmula Polimérica Hiperproteica
Sí
¿Requerimientos Calóricos Aumentados?
¿Se puede aumentar volumen
Administrado?
Polimérica Isotónica Polimérica Hipercalórica
No
Sí
Sí No
Orientación Técnica Sedile y Cefe, MINSAL, 2011

83. CLASIFICACIÓN FÓRMULAS
ENTERALES

84. CLASIFICACIÓN
• Polimérica
• Oligomérica o Semielemental
• Monomérica o Elemental
• Modulares
• Especiales

85. POLIMÉRICAS
• Proteínas se presentan en forma INTACTA
• Macronutrientes de ALTO PESO MOLECULAR
• OSMOLARIDAD relativamente baja < 400
mOsm/L
• Buen SABOR

86. Poliméricas en Polvo
• Reconstituida al 22%
• 1 caloría por ml
• Promedio 35 – 45 gr. de
Proteína por litro
• Sin lactosa ni gluten

87. Poliméricas Líquidas
• 1 caloría por ml
• Promedio 40 gr
Proteína por litro
• Sin lactosa ni gluten

88. Polimérica Hipercalórica e
Hiperproteica
• 1,5 calorías por ml
• 75 gr. de Proteína por
litro
• Rico en MCT

89. Polimérica con Fibra
• 1 caloría por ml
• 38- 40 gr de Proteína
por litro
• 10- 20 gr de Fibra por
litro
• 7 gr FOS

90. Oligomérica o Semielemental
• Proteínas son PARCIALMENTE HIDROLIZADAS
como oligopéptidos, dipéptidos y tripéptidos
• Osmolaridad normal o ELEVADA
• Mejor DIGESTIBILIDAD

91. Oligomérica o Semielemental

92. INMUNEX
PLUS
VICTUS
ALITRAQ
ABBOTT
PERATIVE
ABBOT
RECONVAN
FRESENIUS
CALORÍAS 2000 2000 2000 2000
PROTEÍNAS gr 114 105 103 110
GLUTAMINA gr 22.8 28 20
ARGININA gr 28 9 8 14
H DE C gr 240 328 272 240
LÍPIDOS gr 44 30 38 66
DHA-EPA gr 1.7 3.2
AACR gr 58
PRESENTAC. 123 76 1000 500
AGUA 410 250
T. DILUCIÓN 500 300
CANTIDAD 4 sobres 6.65 sobres 1.538 lt 4 easy-bag

93. MONOMÉRICA O ELEMENTAL
• Macronutrientes COMPLETAMENTE
HIDROLIZADOS
• Nutrientes listos para ser absorbidos
• Osmolaridad ELEVADA > 450 mOsm/L
• Sabor y olor poco agradables

94. MODULARES
• Usados para enriquecer las mezclas
nutricionales
• Generalmente no alteran el sabor a la mezcla
• Proteínas, Lípidos, Hidratos de Carbono

95. Módulo Proteico
• 5 gr de Proteínas por
medida
• 92% caseinato de calcio
• 20 calorías por medida

96. Módulo Calórico
• 20 calorías por medida
• 5 gr H de C
• Maltodextrina a partir
de hidrólisis de maíz

97. ESPECIALES
• Atienden las demandas o características de los
nutrientes para una determinada
ENFERMEDAD o condición fisiopatológica.
• Contiene variaciones en cantidad, calidad y
complejidad de determinados nutrientes.

98. Inmunonutrición para paciente
Crítico

99. Especial para Enf. Pulmonar
• 1.5 calorías por ml
• 62 gr. de Proteínas por
litro
• Disminuye producción
de CO2
minimizando su
retención
• EPOC o Fibrosis Quística

100. Especial para Diabetes
• 1 caloría por ml
• 40- 45 gr de Proteína
por litro
• 80- 92 gr de H de C por
litro
• Con fibra

101. Suplementos orales para
Diabéticos
• 1 y 1.5 calorías por ml
• 11- 15 gr de Proteínas
• 26- 28 gr de H de C por
envase
• Con Fibra

102. Especial para Enf. Hepática
• 500 calorías por sobre
• 18 gr de Proteínas por
sobre
• Elevada cantidad de aa
ramificados
• Bajos niveles de aa
aromáticos y metioniina

103. Suplemento oral para Oncología
• 1,5 calorías por ml
• 20 gr Proteína por 200
ml
• Rico en EPA y MCT
• Con antioxidantes

104. Suplemento oral para Diálisis
• 2 calorías por ml
• 17- 20 gr Proteína por
unidad
• Bajo en K y P
• Con Sucralosa

105. Suplementos Orales Líquidos
• 1,5 calorías por ml
• 13- 20 gr de Proteína
por unidad

106. Suplementos Orales en Polvo

107. MÉTODOS ADMINISTRACIÓN:
RitmoRitmo AccesosAccesos MétodosMétodos TiempoTiempo VolumenVolumen
IntermitenteIntermitente
(fraccionado)(fraccionado)
o en boloo en bolo
• GástricoGástrico • GravedadGravedad
• BombaBomba
• JeringaJeringa
> 30 min.> 30 min. <250 ml.<250 ml.
A flujoA flujo
continuocontinuo
• GastricoGastrico
c/mala tol.c/mala tol.
• PospilóricosPospilóricos
•GravedadGravedad
• BombaBomba
Según tolSegún tol Según tol.Según tol.

109. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
• En pacientes críticos, se recomienda medir gasto energético
mediante calorimetría indirecta (Evidencia B), pero, si no se
dispone de ella en la práctica, se ha propuesto aportar:
• 20 – 25 Kcal. /Kg. al iniciar el soporte nutricional
• 30 Kcal. /Kg. en el paciente estable (Evidencia C)
• En paciente obeso 14 a 22Cal/k real o 22 Cal/peso ideal.
GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
E INTERMEDIO
2011

110. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS
• Inicialmente, se debe aportar entre 1.3g. – 1.5 g./Kg./día
cuando no existen pérdidas extraurinarias aumentadas, como
por ejemplo fístulas, diarrea, gran quemado,
politraumatizado, en que se puede aumentar a 2 g./Kg./día,
cifra que también se recomienda para el paciente obeso.
• Posteriormente, el aporte proteico se debe ajustar mediante
un Balance Nitrogenado (Evidencia B).
GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
E INTERMEDIO
2011

111. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
Para evitar el síndrome de realimentación, en pacientes con un
IMC menor a 16 Kg/m2, se recomienda hacer la progresión
del soporte nutricional en 5 días en vez de 3. Esto no retrasa
la obtención de un balance calórico y nitrogenado adecuado
y, al mismo tiempo, evita complicaciones metabólicas en
pacientes muy desnutridos.
GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
E INTERMEDIO
2011

112. Nutriente Aporte Monitorización
Calorías 25cal por kg
Proteínas 1grs por kg Balance nitrogenado semanal
(no >2.5gr x kg) Albúmina cada 20 días
Prealbumina 1 vez por emana
BUN con aportes elevados
Hidratos de Carbono 3.5-5gr por kg HGT Diario
Lípidos 20-30 % VCT Triglicéridos Semanal
Vitaminas , minerales
Y oligoelementos según estado y necesidad del paciente
Resumen

113. GRACIAS