Hipertension y embarazo

1. Hipertensión Arterial y Embarazo
Dr. Roger Pazos MaldonadoDr. Roger Pazos Maldonado RIIGORIIGO
Febrero 2002

2. Introducción
• Causas
• Toxemia
• Disgrávidas
• HIE  Chesley 1971
• 5-10% de todos los embarazos
• Anualmente fallecen 50.000 mujeres (Duley 1992)
• HIE: Trastorno sistémico de afectación endotelial cuya
etiología no ha sido definida

3. Clasificaciones - Definiciones
1) American College of Obstetrics and Gynecologists:
•(Hughes 1972 – Davey y MacGillivray 1988)
–Hipertensión Crónica
–Hipertensión Gestacional
–Preeclampsia
–Preeclampsia sobreagregada
–Eclampsia
Hipertensión Crónica:
- HTA previa al embarazo
- Elevación de TA mayor de 140/90 mmHg en 2 ocasiones antes de
las 20 semanas)
- HTA persistente después de las 6 semanas post-parto

4. • Hipertensión gestacional:
- Aumento de TA mayor de 140/90 mmHg sin proteinuria luego de las
20 semanas
- Forma clínica mas frecuente con buen pronóstico fetal
• Preeclampsia:
- Aumento de la TA mayor de 140/90 mmHg con proteinuria ≥ 300
mg/día, luego de las 20 semanas
- Forma clínica de mal pronóstico materno-fetal
- Puede clasificarse en leve o severa según algunos criterios

5. • Preeclampsia Sobreagregada:
- Aumento de la PAS ≥ 30 mmHg y de la PAD ≥ 15 mmHg con
respecto al inicio del embarazo y presencia de proteinuria.
• Eclampsia:
- Presencia de convulsiones tónico-clónicas en pacientes con
preeclampsia

6. • 2) Chesley (1971) con modificación de Gant:
- Hipertensión inducida por el embarazo
Preeclampsia
Leve
Grave
Eclampsia
- Hipertensión crónica que precede al embarazo
- Hipertensión crónica que precede al embarazo con hipertensión
agregada producida por el embarazo
Preeclampsia agregada
Eclampsia agregada
- Hipertensión tardía o transitoria

7. • Preeclampsia leve:
Pacientes que presenten al menos una de las siguientes
manifestaciones luego de las 20 semanas:
- TA ≥ 140/90 mmHg o TAS ≥ 30 mm Hg y TAD ≥ 15 mmHg sobre
los valores basales
- Edema grado I o II
- Proteinuria ≥ 500 mg/24 h o ≥ 2+ en una muestra de orina al azar
• Preeclampsia grave:
- TAS ≥ 160/100 mmHg y TAD ≥ 110mmHg verificado en 2 tomas de
6 horas de intervalo
- Edema grado III o IV
- Proteinuria ≥ 5 gr/24 h o 3-4 + en una muestra de orina al azar
- Trastornos cerebrales o visuales (escotomas, acúfenos, fosfenos,
cefalea, hiperreflexia, alteración de la conciencia)

8. - Epigastralgia persistente y severa o dolor en hipocondrio derecho
- Edema agudo de pulmón
- CID
- Oliguria (menos de 30 cc/h)
• Eclampsia:
- Aparición de convulsiones y/o coma sin otra causa determinada en
embarazadas luego de 20 semanas parturientas o puérperas (puerperio
inmediato)
• Hipertensión transitoria:
- Elevaciones temporales de la TA durante el trabajo de parto o en la
primera parte del puerperio.

9. • Patogenia
1. Placentación Anormal:
- Invasión trofoblástica 10-16 sem, luego 16-22 sem,
- Hasta capa muscular de arterias espiraladas
- Nervios adrenérgicos desaparecen, pierden capacidad de constricción
- Friedman – Smarason  2da migración no se produce
- Comprobado por ecosonografía Doppler
2. Factores Genéticos:
- Gen recesivo (Cooper y Liston 1979)
- Altamente hereditaria Gen único (Chesley y Cooper) 1986
- Sutherland 14% madres y 3% suegras presentaron la enfermedad
- Antígeno HLA DR4 hermanas pacientes preeclampticas (Kilpatrick 1989)
- Ward 1993 – Gen ansiotensinógeno T235

10. 3. Deficiencias en la dieta:
- Déficit de calcio (Sanchez-Ramos 1994)
- 2 gr/dia reduce incidencia
4. Factores inmunológicos:
- Menor incidencia en pacientes expuestas a antígenos fetales similares
en gestaciones previas
- Mayor incidencia en pacientes que han cambiado de pareja en
embarazos subsiguientes
- Alta incidencia en embarazos productos de inseminación artificial
con semen de un donante
- Blanch  16% anticuerpos antifosfolipídicos
- Foidart  33% anticuerpos antilaminina
- Neutrófilos activados  Elastasa elevada

11. 5. Lesión endotelial:
- Células endoteliales unidas glucosaminoglucanos, fibronectina,
colágeno
- Aumento en las cifras de antígeno relacionadas con factor VIII,
aumento de fibronectina
- Glomerulosis endotelial, cambios ultraestructurales en lecho
placentario y vasos uterinos
6. Deficiencia de Prostaciclina:
- Desequilibrio entre PGI2 y TXA2
- Predominio síntesis de TXA2 potente vasoconstricción y agregación
plaquetaria
- ↑ resistencia vascular ↑ PA ↓ flujo vascular
7. Estrés oxidativo y antioxidantes:
- Embarazos normales ↑, vitamina E, ceruloplasmina,

12. Cambios Fisiopatológicos
• Sistema Cardiovascular:
- Disminución gasto cardíaco
- Aumento de resistencia vascular periférica
- Aumento de permeabilidad vascular que causa edema
- Vasoespasmo, fondo de ojo y lechos ungueales
- Hipersensibilidad vascular a la angiotensina II
• Sistema Endocrino:
- Renina, angiotensina II y aldosterona disminuidos
• Sistema Renal:
- Disminución tasa filtración glomerular, aumenta acido urico y
creatinina
- Proteinuria etapas tardías (hemoglobina, transferrina, globulinas)

13. • Sistema Hematológico
- Hemoconcentración
- Trombocitopenia (agregación plaquetaria)
- Destrucción eritrocítica
- CID
- Prolongación del tiempo de trombina
• Sistema Neurológico
- Hiperemia, anemia focal, trombosis y hemorragia cerebral
(eclámpticas)
- Vasoespasmo y trombos plaquetarios responsables de microinfartos
cerebrales y eclampsia
• Higado
- Enzimas elevadas
- Necrosis hemorrágica periportal

14. • Sistema inmunológico:
- Aumento neutrófilos, disminución linfocitos mayor que los
embarazos normales
Predicción de la Preeclampsia
• Métodos que no son de laboratorio
- Paridad:
Nulíparas 5-6%, multíparas 1%
- Edad:
Extremos de la vida reproductiva
- Antecedentes familiares:
22% hijas de mujeres preeclámpticas y 39% hermanas

15. - Presión arterial en el embarazo temprano
Método clínico mas utilizado
Presión arterial media en el 2do trimestre límite de 90 mmHg
Probabilidad significativa en pacientes con mas de esa cifra
- Prueba de sensibilidad a la angiotensina
Reactividad vascular puede detectarse semanas antes
Inyectar angiotensina y cuantificar la dosis requerida para elevar 20
mmHg la TAD basal entre sem. 28 a 32
Normotensas dosis mayores que 8ng/kg/min
- Prueba de volteo o rodada
Es pronóstica cuando se hace entre 28 y 32 semanas
TA DLI, luego DS después de 5 minutos
Positiva cuando aumenta mas de 20 mmHg
- Velocimetría Doppler

16. Métodos de Laboratorio
• Acido úrico
Se eleva en relación con embarazos normales desde 4 semanas antes
del parto, se asocia al descenso de las plaquetas
• Fibronectina
Se deriva del higado y de celulas endoteliales
En embarazo normal aumenta 20%, con riesgo de preeclampsia se
duplica
• Albúmina urinaria
11 ug/ml o mayores
• Calcio urinario
Hipocalciuria. 12 mg/dl o menos 91% predictivo

17. • Relación calcio/creatinina
0.04 o menor para predecir preeclampsia
Albúmina urinaria, calcio urinario y esta se utilizan desde las 10 a 24
semanas
• Diagnóstico
• Factores Predisponentes
Primípara: 6 a 8 veces mas frecuente
Edad: embarazos menores de 21 años y mayores de 35
Herencia
Embarazo gemelar: 5 veces mas
Obesidad: aumento de 35% peso corporal aumenta el riesgo
Diabetes: depende de su severidad
Hipertensión crónica
Insuficiencia renal: severidad
Antecedentes de preeclampsia

18. Complicaciones
• Sindrome HELLP
Weinstein: Hemólisis (H), enzimas hepáticas elevadas (EL), plaquetas
bajas (LP)
Trombocitopenia, causa desconocida, refleja gravedad del proceso
Hemólisis: laceración eritrocitos al cruzar por pequeños vasos
Enzimas hepáticas: necrosis hemorrágica periportal en la periferia del
lóbulo hepático
• Rotura hepática y hematoma subcapsular
Grave mortalidad 30%, hemorragia periportal del lóbulo hepático,
dolor abdominal en epigastrio o hipocondrio derecho
• Edema pulmonar
Mujeres jóvenes, sobrecarga de volumen, fallo ventricular izquierdo
• DPP
Principalmente en el momento del parto

19. • Insuficiencia renal aguda
Se presenta oliguria que mejora con la extracción del feto
Puede progresar a anuria, necrosis tubular aguda, necrosis cortical
• Coma

20. Manejo
• Profiláctico
Aspirina en baja dosis
Varios estudios demostraron eficacia como profiláctico
No en mujeres con HIE/Preeclampsia leve
1994 y 1996 no era eficaz
Dosis: 60 a 80 mg diarios, entre 12 a 20 semanas
Suplementos de Calcio
Reducen la TA e incidencia de Hipertensión
1,5 a 2 grs reduce el riesgo
Aumenta síntesis de prostaciclinas
Puede producir cálculos renales

21. Suplementos de Acidos Grasos Omega-3 (Aceite de Pescado)
Rico en ácidos grasos poliinsaturados reduce triglicéridos post-
prandiales
Ingesta de aceite vegetal (ácido araquidónico) aumenta esl riesgo
• Manejo de paciente con Preeclampsia leve
- Instrucción a la paciente con respecto a síntomas, TA, peso,
proteinuria y mov. Fetales
- No tratamiento con cifras entre 90 a 99 mmHg
- Reposo en DLI
- Dieta: nutricionista. Normosódica. Hay hipovolemia que se
incrementaría y disminuye mas el flujo renal y útero-placentario.
- No diuréticos, pueden empeorar mas la perfusión útero placentaria
- No sedantes
- Control prenatal cada 2 semnanas hasta la sem 32 luego semanal

22. - Ecosonograma obstétrico cada 2 a 3 semanas
- Monitoreo fetal a partir de la sem. 32
- Laboratorio
- Tto farmacológico en pacientes con 100 a 109 mmHg
• Objetivo del tto antihipertensivo
mantener cifras entre 90 y 100 mmHg
• Alfametildopa:
- Droga segura. No teratogénesis
- Actúa directamente sobre el SNC, induce síntesis de alfametil-
norepinefrina estimula receptores alfa y reduce impulsos simpáticos
- Afecta la RVP con escaso efecto sobre el GC
- Vasodilatación, alcanza efecto máximo 4 a 6 horas (8 horas)
- Dosis: 500 a 2000 mg/día
Efectos colaterales: hipotensión postural, sedación excesiva, resequedad
de mucosas

23. • Hidralazina:
- Actúa sobre musculo liso arteriolar, reduce la RVP, PAD, vía oral y
endovenosa.
- Dosis de 50 a 300 mg VO en 2 a 4 tomas
Efectos colaterales: taquicardia, hiperemia, congestión nasal, temblores,.
• Beta-bloqueantes:
a) Atenolol: cardioselectivo, actúa sobre los β-1 en miocardio
Se ha demostrado que puede prolongar embarazo, disminuye
proteinuria.
Dosis: 50 a 200 mg/día 2 a 3 tomas diarias
b) Labetalol: mixto, (alfa-beta), oral, endovenoso, reduce TA con
mínimo efecto sobre la FC porque al antagonizar los efectos arrítmicos
de las catecolaminas disminuye requerimientos de oxígeno del
miocardio

24. • Nifedipina:
Bloqueador lento de los canales de calcio, produce vasodilatación
periférica
Disminuye la RVP, aumenta post-carga y volumen minuto
Dosis de 10 a 40 mg VO de 2 a 3 tomas
No usar en 1er trimestre por embriopatías
• No deben usarse
- IECA: teratogénicos en 1er trimestre, producen oligoamnios,
insuficiencia renal neonatal, anemia, RCIU, hipotensión y persistencia
del conducto arterioso
- Nitroprusiato de sodio: se metaboliza a cianuro y tiocinato con
efectos tóxicos para el feto
- Diazóxido: retención de sodio, agua y ácido úrico causa hipeglicemia

25. • Manejo de paciente con Preeclampsia grave
- Hospitalización
- Reposo en DLI
- Dieta absoluta hasta estabilizar a la paciente
- Hidratación parenteral
- Sulfato de Magnesio: reduce la sensibilidad de la placa terminal
motora a la acetilcolina y su potencial de acción
Se elimina casi totalmente mediante excreción renal pendiente:
- Flujo urinario 100 cc en 4 horas previas
- Reflejo rotuliano presente
- No depresión respiratoria
Niveles: fisiológicos: menos de 2 meq/L, terapéuticos 4 a 7, 8 a
10 pérdida de ROT, 12 paro cardiorespiratorio
- Gluconato de calcio 1 gr VEV + O2

27. Conducta Obstétrica
• Depende del grado de maduración fetal y compromiso materno-fetal
• Parto: tto definitivo, puede ser contemporización si es pretérmino
hasta maduración fetal
• Si hay paciente comprometida que no mejora en 24 a 48 horas se debe
interrumpir
• Indicaciones para interrupción del embarazo:
• Fetales: alteración de los parámetros de vitalidad fetal que indiquen SF
con aumento de riesgo de muerte
• Maternas: HTA no controlada o agravada, síntomas cerebrales, cuadro
nefrológico que se agrava, eclampsia, retinopatía que se agrava,
trombocitopenia progresiva, enzimas hepáticas anormales con
hemólisis

28. • Manejo de Sindrome de HELLP
• Evacuación uterina, no hacer tranfusiones de plaquetas a menos que
estén menos de 20.000 por mm3 ó menos de 30.000 mm3 si presenta
alteración de hemostasia
• Concentrados globulares SOS
• Plasma fresco congelado
• Esteroides según estudios mejoraron síntomas
• Manejo de eclampsia
• Conservación de funciones vitales, control de convulsiones y
prevención, corrección de hipoxemia, acidemia, HTA, control de
Hipertensión intracraneal, interrupción embarazo

29. Gracias