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Trastorno hipertensivo del embarazo
- 1. Trastorno Hipertensivo del Embarazo PRESENTADO POR: TIFFANY BONILLA
- 2. INTRODUCCIÓN Definición • Presión sistólica ≥ 140 mmHg y/o • Presión diastólica ≥ 90 mmHg • Mortalidad perinatal aumenta cuando las presiones diastólicas están por encima de 90mmHg • 16% muertes, se debe a los trastornos hipertensivos • PREECLAMPSIA es el síndrome más peligroso
- 3. Clasificación Hipertensión gestacional Hipertensión crónica Preeclampsia HTA crónica + preeclampsia sobreagregada
- 6. • Definición: Elevación sostenida de la presión arterial ≥140/90 mmHg después de la semana 20 de embarazo SIN proteinuria. PA regresa a la basal 12 semanas post-parto. Mínimos 2 tomas separadas por 4 horas y en menos de 7 días • Síntomas: Sin síntomas de vasoespasmo • Laboratorios: Sin alteraciones • Manejo Manejo conservador. Observación (30% desarrolla preeclampsia) • Diagnóstico diferencial: Preeclampsia
- 8. • Definición: PA elevada conocida antes de la concepción o detectada 20 semanas • Etiología: Primaria: esencial o idiopática. 90% de los casos. Causa desconocida Secundaria: renal (5%), enfermedad renal parenquimatosa (3%), aldosteronismo primario, síndrome de Cushing. Tirotoxicosis. • Historia clínica FR cardiovasculares Historia de dolores de cabeza ENFERMEDAD RENAL PREVIA Lista de medicamento (vasoactivos) BHC de base, creatinina sérica, BUN, ácido úrico, niveles de calcio
- 9. ÓRGANOS AFECTADOS Y COMPLICACIONES • Incremento de resistencia vascular total Corazón: hipertrofia del VI Retinal: hemorragias y exudados/ papiledema SNC: oclusión vascular infarto Renal: lesiones ateroescleróticas, disminuye la filt. Glomerular, falla renal • Complicaciones: DPPNI Óbito RCIU
- 10. • HT leve: manejo conservador Dieta con -2.4g/d de sodio Suspender alcohol y drogas Restricción de actividad leve (flujo uteroplacentario disminuido) NO PÉRDIDA DE PESO US para crecimiento fetal cada 4 a 6 sem a partir de la sem 18-20 • HT moderada o severa: Manejo farmacológico Monitoreo fetal cercano de bienestar fetal PNS y perfil biofísico y tomas de PA 1 a 2 veces por semana iniciando a las 28 semanas (o antes si severa)
- 11. Manejo • Identificar la gravedad de la HT • Monitorización de madre y feto • PNS en el feto en el 3er trimestre • Inducir la labor a término • Antihipertensivos
- 12. Preeclampsia
- 13. GENERALIDADES • PA > 140/90 mmHg • Proteinuria: Proteína en orina de 24h > 300 mg o índice proteína/creatinina ≥0.3 o una concentración persistente de 30 mg/dl (+1 en tira reactiva) • Alteración en pruebas hepáticas aumentan las sospechas. ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO • Mujeres expuestas por primera vez a vellosidades coriónicas • Enfermedad renal o CV preexistente • Predisposición genética • Jóvenes y nulíparas • Otros: Obesidad Gestación múltiple > 35 años Tabaquismo
- 14. • Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos. • Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos y fetales. • Mal adaptación de la madre a los cambios CV o inflamatorios • Factores genéticos
- 15. Factores inmunitarios • Disrregulación • Alteración en la formación de anticuerpos bloqueadores contra sitios antigénicos placentarios. • Estrés oxidativo Producción de macrófagos cargados de lípidos células espumosas activación de coagulacion microvascular trombocitopenia y aumento de la permeabilidad capilar Proteinuria y edema Otros • Factores nutricionales: Incidencia de preeclampsia duplica con consumo de ácido ascórbico < 85 mg • Factores genéticos: Hijas de madre con preeclampsia 20-40% Hermanas 11-37% Gemelas 22-47% • Vasoespasmo • Activación de células endoteliales • Endotelinas concentracón ↑↑ • Proteínas angiogénicas
- 16. FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR HEMOSTASIA DEL VOLUMEN RIÑONES HÍGADO CEREBRO -↑ post carga -Precarga alterada -Activación endotelial con extravasación espacio extracelular y pulmones - ↑ renina, angiotensina II, aldosterona. Proteinuria Cambios anatómicos: endotelios capilar glomerular bloqueo de barrera de filtración. Insuficiencia renal aguda daño renal agudo Lesiones típicas: hemorragia periportal en la periferia del hígado Lesiones anatómicas: -Hemorragia cerebral, hemorragias petequiales corticales y subcorticales. Volumen de sangre: - Hemoconcentración Cambios de líquidos y electrolitos: -Edema: disfunción endotelial -↓ P oncótica -Electrolitos no se alteran -Sintomático - ↑↑AST y/o ALT -Hemorragia hepática en áreas de infarto hematoma hepático Manifestaciones: -Cefalea y escotoma: hiperperfusión cerebrovascular -Convulsiones -Ceguera -Edema cerebral generalizado Sangre y coagulación: -Trombocitopenia -Menor agregación plaquetaria -Trombocitopenia fetal Hemólisis: -↑ LDH -HELLP * Coagulación: - ↑ factor VIII y fibrinógeno
- 19. COMPLICACIONES FETALES • Leve: FcF alterada RCIU Oligohidramnios Ausencia o inversion de el flujo diastólico • Severa: Óbito DPPNI
- 20. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES • Abstinencia de alcohol • Ejercicio • Cese de tabaquismo • Suplementación con Calcio de 1g/d. • Folato • Dieta baja en sal • Pacientes con alto riesgo: Baja dosis de Acido acetilsalicilco (50-150mg) + calcio . Heparina de bajo peso molecular
- 21. MANEJO Y TRATAMIENTO • PA > 140/90 se debe hospitalizar durante 2 ó 3 para valorar si se debe a preclampsia: Síntomas de vasoespasmo Peso diario Análsiis de proteinuria al ingreso PA cada 4 horas Medición de creatinina en plasma o suero, transaminasas hepáticas Tamaño y bienestar fetal
- 22. Leve • Conservador >36 semanas Hospitalizada • Parto: > 36 semanas. Inducción de labor Severa • MgSO4 IV • Disminuir PA • Inducir parto Hidralazina 5 mg IV
- 23. Preeclpamsia Cesárea electiva - Cervix desfavorable - Bienestar fetal ¿Hospitalización o ambulatorio? - Hipertensión leve a moderada en casa - Reposo en cama de 4-6 h c/día Pacientes con preeclampsia leve el manejo espectante está recomendado (>37 sem) - Proteinuria semanal y toma de presión Indicación de Parto Materna Fetal Edad gestacional > 37s Imposibilidad para controlar presión Trombocitopenia CID Alteración de función hepática Alteración de función renal Edema pulmonar DPPNI Bienestar fetal incierto RCIU
- 25. Eclampsia
- 26. • Definición: Presencia de convulsiones generalizadas en una mujer embarazada con trastorno hipertensivo y proteinuria. • Factores de riesgo: Similares a los de la preeclampsia severa Convulsiones primarias no predisponen • Etiología: Vasoespasmo difuso cerebral disminución de perfusión cerebral y edema • Síntomas: Convulsiones de tipo tónico-clonica • Complcaciones: Hemorragia intracerebral Muerte materna • Diagnóstico diferencial: Encefalitis, meningitis y epilepsia
- 27. SECUELAS • Maternas: Bronconeumonía por aspiración Hemorragia intracraneal Acidosis láctica Deprendimiento de retina • Perinatales: Desprendimiento de placenta Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino Episodios hipóxicos durante las convulsiones Muerte fetal
- 28. MANEJO • URGENCIA OBSTÉTRICA • Monitoreo intensivo materno fetal • Acceso intraveso • Sulfato de magnesio • Labetalol o hidralazina para controlar hipertensión severa • Prevenir lesiones durante convulsiones • Via aerea y oxigenación adecuadas • Evitar broncoaspiración • Inducción de la labor • Parto luego de controlar convulsiones
- 29. MANEJO • Sulfato de magnesio: Primera línea Profilaxis en pacientes con preeclampsia severa Control de convulsiones con sulfato de magnesio 6g IV en bolo Si la paciente presentó una convulsión durante o post la dosis de carga le doy 2g IV en bolo Si las convulsiones son refractarias: fenitoina IV o barbitúricos IV o BZ Tratamiento de status epilépticus: lorazepam 0.1 mg/kg a- 2mg/min (considero intubar
- 31. SULFATO DE MAGNESIO • Evita depresión de SNC en madre y feto • Efectos rotulianos 10 mEq/L • > 10 mEq/L disminución de Fr • >12 mEq/L parálisis paro respiratorio. • Efecto protector en feto: contra el desarrollo de parálisis cerebral en lactantes con BPN • Profilaxis selectiva: PA > 160/110 Proteinuria >2+ medida por tira reactiva Creatinina sérica >1,2 mg/dL Plaquetas < 100 000 Transaminasas elevadas Cefalea persistente y escotomas Epigastralgia
- 32. SÍNDROME DE HELLP • Hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y disminución de plaquetas. • Puede ocurrir anteparto o posparto.
- 34. • Factores de riesgo: HTA crónica Obesidad Edad materna avanzada Historia familiar Enfermedad renal Diabetes LES • Etiología: Vasoespasmo causando una dimisnución de la perfución a los órganos daño a órganos. • Diagnóstico: PA > 140/90 antes de las 20 semanas • 25% de las pacientes con HTA cronica.
- 35. • Mantener la PA entre 90 – 100 mmHg • Manejo conservador: en no complicadas USG después de la semana 30 para monitorizar por riesgo de RCIU Toma de PA y proteína en orina: identificación temprana de preeclampsia sobreagregada. Inducir labor a las 39 semanas. • Manejo agresivo: inducir parto MgSO4 para prevenir convulsiones Presión diastólica entre 90-100 mmHg Inducir parto
- 36. POST-PARTO
- 37. Cuidado hasta 6 semanas postparto • Toma de presión • Hipertensión postparto preeclampsia • Hipertensión postparto severa se debe manejar con antihipertensivo • Pacientes con DM pregestacional >130/80 • Antihipertensivos aceptados durante la lactancia materna: Labetalol, nifedipina, metilfopa, captopril, enalapril. Después de las 6 semanas postparto • Referencia a medicina interna o nefrologia: Hipertensión postparto dificil de controlar Paciente que tuvo preeclampsia, 3-6 meses con proteinuria • Control de peso
- 38. ANTIHIPERTENSIVOS HIDRALAZINA Vasodilatador periférico directo 5mg IV. Efectiva para prevenir hemorragia cerebral Lupus like dosis >200mg/día LABETALOL Monoterapia o con hidralazina Contraindicado en pacientes asmáticos Uso crónico se asocia a RCIU NIFEDIPINA 10 mg VO No teratogeno En combinación con MgSO4 bloqueo neuromuscular ALFA-METILDOPA Inhibidor simpàtico de acción central Disminuye la resistencia vascular sistémica 250 mg VO tid o 500mg qid Daño hepático (monitorizar enzimas hepáticas min 1/trim) IECA Contraindicado por efectos fetales
- 39. BIBLIOGRAFÍA • MacDonell K. Moutquin J. Sebbah I. Diagnosis, evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: executive sumary. SOGC Clinical Practice Guideline. 307. Mayo 2014. • The American College of Obstetricians and Gynecologist. Hypertension in pregnancy. 2013 • Lowe SA. Bowyer L. Lust K. et al. Guideline for the Management of Hypertensive disorders of Pregnancy. Society of obstetric medicine of Australia and New Zeland. 2014. • Sakala E. Kesterson J. USMLE Step 2 CK: Obstetrics & Gynecology. Hypertensive complications. Kaplan: NewYork. 2014. pp. 77-85. • Cunningham. Et. al. Williams Obstetrics. Hypertensive disorders. 24ª ed. McGrawHill: USA. 2014
Notas del editor
- LA presion sistolica y diastólica disminuye temprano en el primer trimestre, alcanzando un nadir en las semanas 24-28, luego aumenta gradualmente cerca del termino del embarazo pero nunca regresa a la basal. La presión diastólica cae mas que lap resión sistólica, tanto como 15 mmHg Definicion …-- las elevaciones de ambas (sistólica y diastólica) se asician con resultados adversos, tanto maternos como fetales. Los trastornos hipertensivos se atribuyen como causa de muerte materna y morbilidad perinatal.
- Los desordenes hipertensivos del embarzo deben ser clasificados como una hipertensión cronica o pre-existente, hipertensión gestacional,. Preeclampsia o como otros efectos hipertensivos. La presencia oa usencia de preeclampsia debe ser corroborada, dada si alta asociacion como mayores efectos maternos y perinatales. En mujeres con hipertensión pre existente la preeclampsia debe ser definidad como una hipertensión resistente: con proteinuria de novo o agravada, 1 o mas complicaciones severas. En mujeres con hipertension gestacional, la preeclampsia se define como una proteinuria de inicio nuevo, una o más condiciones adversas o 1 o más complicaciones severas. La preeclampsia severa se debe definir como una preeclampsia complicacada por una o más complicaciones severas. La preeclampsia severa como se define en esta guia requiere parto. El término PIH (hipertención inducida por el embarazo) debe eliminarse
- Es comunmente definida como una proteinuria de nueva instauración y ademas disfunción de otros organos. La hipertensión y proteinuria se discuten bajo TABQUISMO : riesgo reducido de HTA
- La cascada de fenómenos que lleva al síndrome de preeclapmsia incluye anormalidades que dan lugar a daño endotelial vascular y vaso espasmo trasudado de plasma y secuelas isquémicas y trombóticas… La preeclampsia como trastorno de dos etapas: Etapa I: remodelación trofoblástica endovascular defectuosa lleva a la etapa II: susceptible a modificación por trastornos maternos preexistente. La invasión trofoblastica anormal: las arteriolas espirales uterinas sufren un remodelado extenso conforme al diametro de los vasos sin embargo en la preeclampsia hay una invasion trofoblastica incompleta. Son una invasión superficial los vasos deciduales quedan revestidos por trofoblastos endovasculares. Ocurre también reducción de la luz descenso en la perfusión y ambiente hipoxico liberación de detritos placentarios reacción inflamatoria.
- Inmunitarios: perdida de la tolerancia inmunitaria materna Vasoespasmo: contracción vascular causa resistencia e hipertensión subsiguiente
- Hemoconcentración por la vasoconstricción generalizada secundaria a la activación endotelial Trombocitopenia fetal: ni el feto ni el lactante desarrollaran trombocitopenia Angiotensina etc aumentan durante el embarazo normal. Durante la preeclapmsia a pesar del descenso del volumen sanguíneo estos valores disminuyen pero aun están por encima de los valores normales. Disminución de la presión oncótica: desequilibrio de filtración y desplaza más liquido intravascular hacia el intersticio circundante Higado: - sintomatico: manifestado por dolor y sensibilidad en el cuiadrante superior derecho o epigastrio
- En este modelo se describre como una formación placentaria imperfecta. Algunos aspectos de la preclapmsia son especificos mientras que otros son compartidos con pacientes no hipetensas RCIU. Un umbral materno disminuido también puede influir en el desarrollo de una instauración temprana de preclampsia a traves de la activación de celulas endoteliales. Las consecuencias de la activación celular que aparece consistente entre todas las mujeres con preeclampsia incuyen un impacto variabre en los distintos organos. La severidad de esta enfermedad usualemnte se correlaciona con la disfuncion de varios orfanos. Las manifestaciones fetales pueden ocurrir antes, durante o en ausencia de manifestaciones maternas PRES: posterior reversible encephalopathy syndrome
- Tabaquismo no: para evitar parto pretermino. Heparina: en pacientes con antecedente de preeclampsia grave de inicio temprano y lactantes de bajo peso al nacer
- >37 delivery esta recomendado
- Puede ser anteparto, intraparto y postparto. Se debe considerar otra entidad cuando se dan luego de las 48 horas postparto
- Manejo agresivo: inducir parto HTA crónica con preeclampsia sobreagrega a cualquier edad gestacional: