Presentación de las principales formas clínicas de diarrea y gastroenteritis aguda. Conceptos básicos, diagnóstico y tratamiento. Dr. Daniel Fuentes Lugo
4. Transporte de agua en tubo digestivo
• En condiciones normales el tubo digestivo maneja diariamente unos 9-10
litros de líquidos: 2 ingresan a través de la ingesta oral y 7
aproximadamente se producen como secreciones digestivas.
• El intestino delgado es la porción del tubo digestivo donde se absorbe el
mayor volumen de líquido. La media diaria de absorción es de unos 8
litros, de los cuales 4-5 litros se absorben en el yeyuno y 3-4 litros en el
ileon. Al colon llega solamente 1 litro de líquido, que a su vez es absorbido
en un 80-90%, expulsándose 100-200 ml de agua/día
Ingesta oral 2
Saliva 1
Jugo gástrico 2
Bilis 1
Jugo pancreático 2
Intestino delgado 2
Total 10
5. • Definición:
– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
– Deposiciones de consistencia disminuida
• Frecuencia
– Normalidad: 3 /semana a 3 / día.
• Composición
– Agua: 60 - 85 %
– Fibra: 7 -20%
– Masa bacteriana: 7 - 20 %
Diarrea
6. Diarrea
• Es importante diferenciar la diarrea de otras dos
situaciones que cursan con aumento del número de
deposiciones, pero en las que el volumen total diario de
las mismas no esta elevado: diarrea paradójica,
pseudodiarrea y la incontinencia fecal.
• La diarrea paradójica o por rebosamiento es la que se
observa en el estreñimiento que presenta impactación
fecal.
• La pseudodiarrea consiste en la eliminación frecuente de
heces pequeñas y puede acompañarse de tenesmo rectal.
Es característica del colon irritable y de la proctitis.
• La incontinencia fecal se debe a un trastorno
neuromuscular o a alteraciones de la estructura anorectal
y consiste en la evacuación involuntaria de las heces.
7. Diarrea
• En el caso que se produzca una sobrecarga de volumen, el intestino
delgado tiene una capacidad máxima de absorción de 12 litros
aproximadamente, pero además existe un mecanismo de compensación
cólica que permite al colon multiplicar su capacidad absortiva hasta los
4-6 litros/día. Si la sobrecarga de agua en el colon supera este volumen,
aparece diarrea.
8. • Alteración de la absorción (↓):
Osmótica
• Alteración de la secreción (↑):
Secretora
• Alteración de la motilidad (↑ o ↓ ):
Funcional o Motora
• Inflamación de la mucosa intestinal:
Inflamatoria o Exudativa
Fisiopatología
9. Diarrea osmótica
• Esta producida por la presencia en la luz intestinal de sustancias
osmóticamente activas, de difícil absorción, que atraen agua hacia la luz
intestinal, apareciendo heces acuosas, abundantes y claras que presentan
una osmolalidad superior a la proporcionada por su contenido en
electrolitos, ya que su aumento es debido al alto contenido en otros
solutos.
• Este tipo de de diarrea esta causada por maldigestión, debido a
deficiencias de disacaridasas que impiden la absorción intestinal de
lactosa, sacarosa o maltosa. También se origina por la ingesta de
sustancias osmóticamente activas que acompañan a medicamentos o
alimentos como el sorbitol o manitol, que se utilizan como edulcorantes o
por laxantes osmóticos, como los compuestos de magnesio o los
disacáridos no absorbibles como la lactulosa.
10. Diarrea secretora
• Está causada por el aumento de la secreción activa de electrolitos Na y Cl
que empujan o conducen el agua desde la sangre hacia la luz intestinal en
gran cantidad. El Na es secretado de forma activa en las células de las
vellosidades y el Cl en las de las criptas. Este aumento se produce por
estimulación del sistema adenilciclasa que aumenta la producción del
AMPc o del sistema guanilatociclasa que aumenta la producción del
GMPc.
• Es una diarrea que no desaparece con el ayuno. Las heces son muy
abundantes con una alta concentración de electrolitos. Puede originar
hiponatremia y acidosis metabólica.
• Las causas mas frecuentes de diarrea secretora son las toxoinfecciones
alimentarias por virus o enterobacterias (Shigella, Staph aureus,
Clostridium perfringens)
• Entre las causas no infecciosas se encuentran varios fármacos
(metilxantinas, antiarrítmicos, diuréticos, AINES) prostaglandinas,
metilxantinas, sales biliares, ácidos grasos hidroxilados, tumores
secretores hormonales.
11. Diarrea inflamatoria o exudativa
• Su causa es la lesión orgánica de la pared intestinal producida por
procesos inflamatorios, tumores infiltrantes de la pared y procesos
isquémicos.
• Este tipo de diarrea altera la absorción de agua, pero además produce
exudación de líquido con abundante contenido proteico y celular, y las
heces pueden contener pus, moco y sangre. Es típica de las infecciones
intestinales llamadas tradicionalmente disenterías producidas por
bacterias como Shigella o parásitos como la Amoeba histolytica, pero
también puede estar causada por citotoxinas como la del Clostridium
difficile.
• Causas no infecciosas son la EII (Crohn, colitis ulcerativa), la isquemia
intestinal y los tumores infiltrantes de la pared intestinal.
• Clínicamente cursa con dolor abdominal intenso, fiebre, vómitos, y la
diarrea no desaparece con el ayuno.
12. Diarrea funcional o motora
• La diarrea motora es debida a una alteración de la motilidad del intestino
delgado o grueso.
• En la hipermotilidad disminuye el tiempo de contacto del contenido
intestinal con la mucosa, dificultando la absorción de agua y electrolitos.
Es el tipo de diarrea que aparece post-gastrectomia, post-vagotomía, en el
hipertiroidismo, por ingesta de cafeína y alcohol.
• En la hipomotilidad se produce estasis del quimo, ocasionando aumento
de la proliferación bacteriana. Los productos de la fermentación y
desconjugación, inhiben la absorción de agua y electrolitos al aumentar la
osmolaridad. La neuropatía diabética y la pseudoobstrucción intestinal
pueden causar diarrea por este mecanismo.
• Clínicamente son heces liquidas y pastosas poco abundantes, sin sangre ni
exudados, que no cursan con dolor abdominal, vómitos, lesión orgánica ni
fiebre.
13. • La diarrea se considera aguda cuando su duración es
menor de 2-3 semanas y no es intermitente.
• La diarrea aguda se puede dividir en dos grandes grupos
según su etiología: infecciosa y no infecciosa.
Diarrea aguda
14.
15. • Se define como un aumento de la frecuencia o
disminución de la consistencia de las heces
durante más de 3 semanas.
JAVanderhoof Pediatrics 1998
Walker-Smith et al. JPGN 2002
Diarrea crónica
16. • Epidemias de diarrea aguda reportadas desde varios siglos a.C.
• En tiempos de Hipócrates se creía que el clima y ablactación se
asociaban con diarrea
• Dentición
• Calor en verano
• Siglo XVI: diarrea causada por cambios en la dieta
• Siglo XVII: diarrea en verano causada por las moscas que contaminan
los alimentos y la diarrea en invierno causada por la combinación del frío,
humedad, falta de alimentos e insuficiente ropa.
Antecedentes Históricos
Diarrea aguda
17. • 1777.- Benjamin Rush.- moscas, calor e higiene son factores asociados
con la diarrea
• Siglo XVIII..- Colonos Americanos: “el cambio de carne por pescado en
la dieta causa diarrea”
• Siglo XIX.- Diarrea infantil es causada por mala alimentación
• Finales Siglo XIX: Theodor Escherich en Alemania y Booker en América
sospechan que la causa de la diarrea es de origen bacteriano.
Antecedentes Históricos
Diarrea aguda
18. • 1875 en Rusia, Fedor Lösch identifica la entamoeba histolytica
• 1898 en Japón, Kiyoshi Shiga descubre la Shigella dysenteriae
• Ambos descubrimientos permitieron distinguir las dos principales
formas de disentería.
Antecedentes Históricos
Diarrea aguda
19. • Anualmente se producen en el mundo más de mil millones de episodios
de diarrea.
• Su incidencia y gravedad es mayor en países en vías de desarrollo,
inducida por las deficientes infraestructuras higiénico-sanitarias que
favorecen la contaminación de los alimentos y el agua, utilizada para el
cultivo de los mismos y para el consumo como bebida. En estos países el
pronóstico empeora, especialmente en niños, debido a que
frecuentemente se asocia con desnutrición grave.
• La mortalidad por esta causa asciende a 5-8 millones de personas al año.
• La diarrea aguda, debido a su corta duración, no deteriora el estado
nutricional del individuo sano. En el individuo que presenta una
desnutrición previa por falta de aporte calórico, por enfermedad o por
ambos factores, la presencia de diarrea aguda potencia la desnutrición y, si
esta es grave, puede precipitar la muerte.
Diarrea aguda
20. Diarrea aguda
• La diarrea aguda se puede acompañar de otros síntomas que dependen de
su etiología.
• La intensidad de la diarrea y la presencia de otros síntomas permiten
distinguir diferentes grados de afectación.
• En la diarrea leve, la frecuencia de las deposiciones no suele superar las
tres diarias y puede acompañarse de dolor abdominal de poca intensidad,
náuseas o febrícula.
• En la diarrea moderada o grave, el número de deposiciones es mayor de
tres al día y está acompañada de otros síntomas como fiebre elevada,
dolor abdominal intenso, vómitos, deshidratación o presencia de sangre
en las heces.
21. Diarrea aguda no infecciosa
• La etiología no infecciosa es una causa menor de diarrea aguda, ya que
solo es responsable del 10% de los casos.
• Entre los fármacos que causan diarrea se encuentran los antiácidos,
antiarritmicos, antibióticos, colinérgicos, laxantes, antihipertensivos,
procinéticos, AINES, teofilina, suplementos de potasio y prostaglandinas.
• Otro grupo de agentes causales son algunos tóxicos, alcohol, ingesta
excesiva de grasas, ejercicio físico intenso.
• Las alergias alimentarias, los citostáticos y la radioterapia abdominal
destruyen las células epiteliales intestinales, impiden su proliferación y
producen inflamación, alterando la absorción de agua y electrolitos.
23. Viviendo rodeado de patógenos diarreicos
Rutas de transmisión
• Directo (persona a persona) usualmente a través de manos, fomites o
superficies contaminadas
• Contaminación del agua para beber
• Contaminación de los alimentos, comida cruda, comida insuficientemente
cocinada o comida almacenada sin protección
Factores de Riesgo
• Lactancia materna parcial o ausente
• Prácticas de ablactación poco seguras
• Convivencia con animales domésticos
Diarrea Aguda Infecciosa
GENERALIDADES
24. Síndrome Clínico Daño Principal
Formas Clínicas de Diarrea
Diarrea sanguinolenta
(disentería)
Diarrea Persistente
Diarrea aguda acuosa
Deshidratación
Acidosis
Hipopotasemia
Daño tisular
Pérdida proteica
Sepsis
Desnutrición
Diarrea Aguda Infecciosa
GENERALIDADES
25. Proporción de episodios y defunciones por cada clase de diarrea
Diarrea
Persistente
Diarrea
Sanguinolenta
Diarrea
Aguda
Episodios Muertes Muertes prevenibles por
Soluciones de Hidratación Oral
Diarrea Aguda Infecciosa
GENERALIDADES
26.
27.
28. • La diarrea aguda al ser una de las enfermedades más prevalentes a
nivel mundial con una alta morbimortalidad, ha estimulado el
desarrollo constante de nuevos fármacos para su tratamiento.
• Tradicionalmente, la conducta médica ha sido no tratar la diarrea
aguda con agentes antidiarreicos, principalmente por la diversidad
de su etiología y por la falta de disponibilidad de un agente
antidiarreico “ideal”.
Tratamiento de la Diarrea
29. El antidiarreico ideal debe reunir
los siguientes requisitos básicos:
Capacidad para inhibir la secreción de fluidos intestinales de manera
efectiva.
Inicio de acción rápido.
Mínimos efectos pro-estreñimiento para evitar aumento de la
colonización bacteriana.
Mínimos efectos adversos sobre el tránsito intestinal y ausencia de
dolor abdominal.
Alto índice terapéutico.
Tratamiento de la Diarrea
30. Primeros tratamientos empíricos de la diarrea
Siglos 3 y 4 a.C.
852-932 d.C.
1472
1807
1870
1950
Aplicaciones externas en el abdomen con calor, vino y aceite.
Manejo dietético con manzana, jugo de uva y limones. Para
el tenesmo pimienta y agua
Enzimas digestivas de lactantes (rennet) diluidas en agua fría.
Extractos de glándula pancreática, Sustitución de la leche por
malta
Leche de cabra descremada diluida en agua fría
Leche de almendras diluida, agua caliente
Astringentes, eméticos, catárticos, polvo de gis
No sólidos en la dieta, leche, agua mineral, calomel,
aceite de ricino
Sopa de zanahorias, solución a base de harina de
carob (goma) y plátanos deshidratados
31. Irrigantes colónicos y catárticos
• SIGLO XIX
•Aceite de ricino
•Calomel (cloruro de mercurio)
•Tartrato de antimonio y potasio (tartrato emético)
• 1890 antidiarreicos: bismuto, enemas.
Antecedentes Históricos
Tratamiento de la Diarrea
32. “La diarrea es un mecanismo de defensa del cuerpo
para expulsar sustancias nocivas y tóxicas”
• Enemas, lavados gástricos, provocar vómito
• Enema jabonoso habitualmente seguido de aceite de ricino
• Compresas calientes en el abdomen para aliviar cólicos
• Atropínicos inyectados, Opiodes para casos de diarrea severa
• Reposo absoluto en cama
• Ayuno total durante las primeras 24 horas
FINALES SIGLO XIX
Tratamiento de la Diarrea
33. • Entre 1825 y 1834, Dewees, Stevens y Latta fueron los primeros
en postular el uso de soluciones con agua y sal por vía oral o
parenteral para el manejo de la diarrea aguda
• A pesar que la deshidratación era una complicación muy
frecuente y conocida, era mayor el miedo a dar abundantes
líquidos porque pensaban que la diarrea aumentaría la pérdida
de fluidos
• Canadá 1873. Edward Hodder inyecta por vía intravenosa 360
ml de leche de vaca pacientes con cólera. Primera aplicación de
Nutrición Parenteral en la historia de la humanidad.
Antecedentes Históricos
Tratamiento de la Diarrea
34. • Mediados del siglo XX. Avances en el conocimiento de la
fisiología de los electrolitos, permiten el nacimiento de las
soluciones salinas intravenosas.
• Robert Phillips después II Guerra Mundial realiza estudios en
Taiwan y Egipto demostrando que la mortalidad por cólera
puede ser reducida con soluciones intravenosas
• Fisher y Parsons descubren mecanismos fisiológicos del
transporte intestinal de glucosa. Schultz y Zalusky demuestran
co-transporte glucosa-sodio, piedra angular de la terapia de
rehidratación oral.
Antecedentes Históricos
Tratamiento de la Diarrea
35. Tratamiento de la Diarrea
• Finales años 60, los estudios de Michael Field permiten establecer
las diferencias entre una diarrea osmótica y una secretora al demostrar
que el AMP cíclico estimula la secreción intestinal.
•Años 70.- OMS y sueros de hidratación oral
Antecedentes Históricos
36. • Kaolin, un polvo a base de silicato de aluminio hidratado, proveniente de
la ARCILLA era utilizado por los chinos desde hace miles de años
• La importancia de las MANZANAS en el tratamiento de la diarrea fue
observado por primera vez por un médico en un campo de prisioneros
alemán durante la primera guerra mundial
• Kaolin y pectina se mezclaron para obtener el producto comercial
kaopectate en los Estados Unidos en 1936. La formulación original ha
sufrido numerosos cambios durante estos 70 años.
Antecedentes Históricos
KAOPECTATE
Tratamiento de la Diarrea
37. AGENTES ANTI-MOTILIDAD
• El difenoxilato con atropina fue el primer agente comercializado (1960)
• La atropina no tiene utilidad clínica en el tratamiento de la diarrea aguda pero si
efectos colaterales
Loperamida
• Efectivo antidiarreico que puede disminuir en 60% las evacuaciones
• Promueve la absorción de fluidos y sales al disminuir peristaltismo.
• Solo en los Estados Unidos, cada año se utilizan alrededor de 700 millones de
dosis de loperamida (Nov 2006)
Tratamiento de la Diarrea
38. AGENTES ANTISECRETORES
Subsalicilato de Bismuto
Ácido acetilsalicílico
Crofelemer
Racecadotril
Zaldaride
Actividad antidiarreica relacionada a salicilato antisecretor
Salicilato antisecretor
Inhibe secreción de cloro mediada por CFTR
Inhibidor de encefalinasa que previene la degradación de
opiáceos endógenos
Inhibidor de calmodulina; calcio y calmodulina están
involucrados en procesos de transporte intestinal.
Tratamiento de la Diarrea
Antisecretores a la fecha tienen un “modesto” efecto en general
(reducción de 40% de las evacuaciones)
39. • En 1975, el descubrimiento de las encefalinas abrió nuevas
posibilidades en la búsqueda del antidiarreico ideal. La
evidencia científica dejó claro que jugaban un papel muy
importante en las funciones antisecretoras del tracto
gastrointestinal.
• Como consecuencia de estos hallazgos, Francia comenzó a
desarrollar un fármaco que pudiera preservar estos
pentapéptidos neurotransmisores en el intestino.
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
40. • Las encefalinas son opioides endógenos liberados en el SNC
y en el tracto gastrointestinal que poco después de su
liberación son inactivadas por la encefalinasa, una enzima
del tipo de las peptidasas localizada en la membrana de las
células epiteliales del intestino que contribuye a la digestión
de péptidos exógenos y a la descomposición de péptidos
endógenos como las encefalinas, neuroquinina y la
substancia P.
• Las propiedades antisecretoras de las encefalinas se
producen principalmente por la activación de receptores δ
que condicionan una reducción en la secreción de agua y
electrolitos a través de una reducción del AMP cíclico
intracelular.
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
42. • A diferencia de la loperamida, con racecadotril, incluso con dosis 100
veces más altas que la dosis terapéutica normal efectiva para alcanzar el
efecto antidiarreico, no se modifica el tránsito intestinal. Este mismo
efecto se observa en el intestino grueso.
• Por lo tanto, el racecadotril al actuar sobre los receptores δ disminuye
el gasto fecal pero no afecta el tránsito intestinal.
• Otra de sus bondades es que no penetra al cerebro, propiedad muy
importante, especialmente en lactantes en quienes la barrera
hematoencefálica es todavía inmadura.
• Posteriormente estudios en cerditos infectados demostraron que con
loperamida existía un gran aumento en la cantidad de gérmenes en el
intestino delgado proximal pero con racecadrotil no existían estos
cambios en la flora intestinal.
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
43. Salazar Lindo E et al. Racecadotril in the treatment of acute
watery diarrhea in children NEJM 2000;343(7):463-467
• Estudio realizado en 135 niños de 3 a 35 meses de edad con diarrea aguda de
5 días de duración o menos con racecadotril (1.5 mg/kg/dosis cada 8 horas) o
placebo + SRO.
• Disminución del gasto fecal a las 48 horas en el grupo con racecadotril (92
+/-12 gramos/kg versus 170 +/- 15 gramos/kg): 46% menos
• Duración de la diarrea también fue menor en el grupo con racecadotril
• Consumo de SRO fue significativamente menor
• Adecuada tolerancia, 7/135 pacientes tuvieron efectos adversos (pasajeros y
leves)
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
44.
45.
46. La suplementación con zinc reduce la duración
y severidad de un episodio diarreico agudo en niños
Aggarwal R et al. Pediatrics Junio 2007
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
47. • Desde Mayo 2004 UNICEF y OMS recomendaron que todos los niños con diarrea en
países en desarrollo deben recibir suplementación con zinc
• Se ha estimado que esta medida puede salvar casi medio millón de vidas al año
• La duración óptima del tratamiento se desconoce
• La recomendación vigente es de suplementar 10 a 14 días
• La dosis recomendada es de
• 10 mg/día en niños menores de 6 meses y
• 20 mg/día en mayores de 6 meses.
• Múltiples estudios clínicos demuestran que esta dosis es segura y efectiva.
48. • Diseño: Estudio realizado en cinco países en desarrollo: 2,002 niños
menores de cinco años
• Intervención: 20 mg zinc x 14 días con SRO versus SRO sola
• Evaluación: Uso de SRO días 3 a 5, adherencia al zinc y uso de
antibióticos y antidiarreicos hasta el día 14
• Resultados:
•Uso de SRO fue igual en ambos grupos.
•Adherencia al tx con zinc fue del 83.8%
•No diferencias en vómitos
•Menor uso de antibióticos y antidiarreicos en el grupo con zinc
52. Tratamiento de la Diarrea
Nitazoxanida en diarrea por rotavirus en niños
Lancet, July 8, 2006;368(9530):124-129
EN EL PRESENTE
53. Nitazoxanida en diarrea por rotavirus en niños
Lancet, July 8, 2006;368(9530):124-129
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
54. RIFAMIXINA
• Derivado sintético de la rifamicina, antibiótico no sistémico con baja
absorción intestinal, aprobado por la FDA en 2004 en pacientes mayores
de 12 años
• Experiencia de uso de 18 años en Italia
• Aprobada para su uso en más de 20 países
• 200 mg tres veces al día durante 3 días ayuda a prevenir diarrea del viajero
• Es útil en el sobrecrecimiento bacteriano
• Es útil en la diarrea por clostridium
Tratamiento de la Diarrea
EN EL PRESENTE
56. ¿ Cómo actúan los probióticos ?
Producen ácidos grasos de cadena corta que acidifican la luz intestinal,
inhibiendo bacterias y manteniendo el trofismo de la mucosa
Producen sustancias antibacterianas: lactacinas, lactocinas, helveticinas,
bifidinas, etc
Disminuyen la permeabilidad intestinal
Aumentan IgA secretora, regulan citocinas intestinales y la respuesta
inmunitaria contra patógenos (tanto activa como pasiva)
57. Probióticos y Diarrea Aguda
Hay numerosos estudios que apoyan el efecto positivo en la prevención
y disminución de los episodios, severidad y/o duración de la diarrea en
lactantes y niños pequeños.
Se han utilizado en fórmulas lácteas, SRO, cápsulas y sobres.
58. Efectos beneficiosos de los probióticos
• Probados
Diarrea de la intolerancia a la lactosa
Diarreas infecciosas (rotavirus)
Diarreas asociadas a ampicilina y eritromicina
Prevención recidiva diarrea por Clostridium difficile
• Probables
Prevención de la diarrea del viajero
Diarrea en el síndrome de intestino irritable
• Posibles
Diarrea en la enteritis postirradiación
Diarrea de la enfermedad de Crohn y CUCI
Diarrea de la alergia alimentaria infantil
61. FABRICANTE MARCA PROBIÓTICO
Danone
Actimel Lactobacillus casei immunitas
Activia Bifidus esensis
Nestlé
Chamyto Lactobacillus protectus
LC1 Lactobacillus LC1
Nan HA Bifidus lactis
Yoplait Yoplus / Light Bifidocápsulas (¿?)
Lala Bio 4 Lactobacillus casei
Yakult Yakult Lactobacillus casei shirota
Probióticos disponibles en México
62. Probióticos disponibles en México
FABRICANTE MARCA PROBIÓTICO CONCENTRACION
Sanofi-
aventis
Enterogermina Bacillus clausii
Ampolletas con
2 mil millones UFC
Carnot Lacteol Fort
Lactobacillus
acidophilus boucardii
Cápsulas con 5 mil millones UFC
Sobres con 10 mil millones de UFC
Merck Floratil Saccharomyces boulardii Cápsulas y sobres 200 mg
Ivax Liolactil
Lactobacillus casei
rhamnosus
Cápsulas con 2 mil millones UFC
Sobres con 12 mil millones UFC
Italmex Lactipan
5 diferentes tipos de
lactobacillus +
streptococcus lactis
Cápsulas y sobres
Altana Neoflor
Enterococcus faecium
cernelle
Cápsulas y Sobres con
750 millones UFC
63. • Bloquear el CFTR es un atractivo objetivo
farmacológico para la industria por su potencial
como antidiarreico.
• SP-303 (Crofelemer) se obtiene de la corteza y
savia de un árbol del amazonas llamado Croton
Lechleri y bloquea los canales de cloro.
EN EL FUTURO
Tratamiento de la Diarrea
64. Tratamiento de la Diarrea
• Tradicionalmente el ayuno se ha aceptado como medida
terapéutica
• La observación empírica mostraba reducción del volumen de
las heces con el ayuno
• Solo en casos seleccionados y que cursan con vómito se
indica ayuno, en ningún caso prolongado.
La alimentación
65. • Trabajos entre 1940 y 1950 mostraron que los niños
realimentados precozmente con dieta libre tenían mejor
ganancia ponderal y menos diarreas prolongadas que los
sometidos a ayuno y realimentación progresiva, a pesar de
esto, el ayuno continuó siendo la práctica clínica habitual
• A partir de 1980, numerosos trabajos confirmaron
nuevamente las ventajas de la realimentación completa
precoz
Tratamiento de la Diarrea
La alimentación
66. • Múltiples experimentos en animales han
demostrado que el ayuno produce
• atrofia de las vellosidades
• disminución actividad enzimática
• aumento permeabilidad barrera mucosa
• Estos efectos son reversibles con realimentación
oral
Tratamiento de la Diarrea
La alimentación
67. • Es cierto que la diarrea se asocia con frecuencia con una
reducción de la lactasa intestinal, pero esto no tiene
repercusión clínica en la mayoría de los niños
• Continuar con la leche habitual es beneficioso, no es
necesario cambiar a formula deslactosada o a base de soya.
• No se debe suspender el seno materno
• Solo debe administrarse una leche sin lactosa en los casos
de intolerancia demostrada a la lactosa (contenido de
sustancias reductoras en heces > 0,5%)
' ' ' ' ' Pediatrics 1996; 97:424-436
Tratamiento de la Diarrea
La alimentación
68. Tratamiento de la Diarrea
La alimentación
• Fórmulas infantiles anti-diarrea se caracterizan por
sustituir la lactosa por maltodextrinas y almidón,
incorporar arroz, plátano y manzana, triglicéridos de
cadena media y larga, menor osmolaridad, y un mayor
contenido de sodio, cloro y potasio.
• Su eficacia real aún no ha sido estudiada adecuadamente
• De forma anecdótica, se puede considerar como una
opción más en el tratamiento del lactante con diarrea.
69. • Lactantes diversificados:
– Administración precoz de su alimentación
– Papa, zanahoria, harinas, cereales, arroz,caldos vegetales, pollo,
pescado, carne.
– Entre las frutas, Manzana, Pera, Durazno, Guayaba y Plátano son de
especial utilidad.
• Advertencias:
– No se deben utilizar fórmulas infantiles hidrolizadas
– No se debe diluir ni espesar la leche
– No diferir la administración de alimentos sólidos
Tratamiento de la Diarrea
La alimentación
70. Objetivo: Evaluar el efecto de una fibra soluble (hidrolizado de goma
guar) adicionado al SRO, en el tratamiento de la diarrea aguda (no
cólera), en niños
Nº de pacientes: 150 niños menores de 18 meses repartidos de forma
aleatoria en dos grupos, uno recibió SRO con la fórmula de la OMS y el
otro la misma SRO con fibra soluble
Conclusiones: Una SRO con fibra soluble reduce la duración de la diarrea
en horas (74± 37 v/s 90 ± 50, p=0.03) de forma significativa, y las pérdidas
de líquido por día (alcanzando significación el día 7)
Partially hydrolysed guar-gum supplemented ORS in the treatment of
of acute diarrhea in children. Alam et al JPGN 2000, 31:503-7
Diarrea aguda y fibra soluble
71. Objetivos: Evaluar el efecto terapéutico de fibras solubles (plátano verde y
pectina) en la realimentación de niños con diarrea persistente
Nº de pacientes: 62 niños de 5 a 12 m, que se dividieron aleatoriamente en
tres grupos: uno recibió dieta basada en arroz, otro una dieta similar con
plátano (250g/l) y el tercero la misma dieta con pectina (15g/l)
Conclusiones: La inclusión de fibra soluble en la realimentación
disminuye la duración de la diarrea, las perdidas de líquidos fecales y por
vómito, y la necesidad de rehidratación IV de forma significativa, siendo
este efecto más importante en la pectina
Clinical Studies in Persistent diarrhea: Dietary Management with green
banana or Pectina in Bangladeshi Children. Rabbani G et al
Gastroenterology 2001;121:554-60
Diarrea aguda y fibra soluble
72. Tratamiento de la Diarrea
La alimentación en adultos
• Fraccionar las comidas: 6-8 al día
• Volúmenes pequeños
• Alimentos blandos o triturados
• Evitar frutas ácidas, vinagre, grasas, carnes rojas, caldos concentrados,
café, té, chocolate, fibra dietética, residuos animales, condimentos
fuertes, leche, quesos grasos o curados, alcohol, refrescos
• En fases iniciales cocción en agua, posteriormente: cocción al vapor, a la
plancha o al horno ( evitar frituras). Triturar o trocear los alimentos.
73. Tratamiento de la Diarrea
Fase I: 6-24 horas
• Rehidratación con SRO, volumen > 2 litros/día, según pérdidas.
• Caldos desgrasados: arroz, papa, zanahorias (sin piel)
• Jugos de frutas no ácidas, no concentrados o rebajados.
• Infusiones de manzanilla, tila.
• Agua de té (1 bolsita en 500 ml de agua)
• Agua a libre demanda
74. Tratamiento de la Diarrea
Fase II: 24-48 horas
• Dieta blanda sin residuos, estimulantes químicos ni lactosa
• Alimentos cocidos, triturados o de consistencia blanda
• 1/2- 2/3 taza. Arroz o pasta cocidos, sopa de arroz, pasta, caldo de
verduras, papas cocidas o en puré
• 50-100 gramos de pescado blanco cocido sin piel
• Pan tostado (1-2 rebanadas)
• 1 -2 piezas de manzana cruda sin piel rallada
75. Tratamiento de la Diarrea
Fase III: 48-72 horas
• >1.5 litros de líquidos diarios
• Fase anterior +
• galletas maría (4 diarias),
• huevos pasados por agua o en omelette (1 diario),
• pollo sin piel ni grasa (100 g/día),
• jamón cocido (50 g),
• plátano maduro,
• yogurt natural,
• aceite de oliva, mantequilla.
76. Tratamiento de la Diarrea
Fase IV: >72 horas
• >1.5 litros de líquidos diarios
• Fase anterior +
• Verduras cocidas en puré o papilla
• Carnes rojas sin grasa, cocidas a la plancha o al horno (100 g)
• Frutas no ácidas, sin piel ni semillas
• Queso fresco poco graso (panela)
• Leche deslactosada
77. Tratamiento de la Diarrea
Consejos Finales
• Hacer SIEMPRE una buena historia clínica y una exploración física muy
detallada
• No dar antibióticos ni antiparasitarios de forma indiscriminada
• No suspender la vía oral a menos que haya deshidratación severa o vómitos
• No suspender los lácteos a menos que haya una intolerancia clínicamente
evidente
• No debe fomentarse la rehidratación con gatorade, refrescos gasificados, tés
o soluciones caseras. Ya hay SRO con FOS en nuestro medio.
78. Tratamiento de la Diarrea
Consejos Finales
• Es preferible el uso de antibióticos no sistémicos (rifaximina) o
antisépticos intestinales (nifuroxazida) si no se realiza un estudio
coprológico/coprocultivo
• Las reacciones febriles no tienen NINGUNA utilidad clínica en la
actualidad
• Parásito no es igual a parasitosis. No se deben desparasitar
rutinariamente los niños ni los adultos, en ausencia de signos y/o
síntomas y sin evidencia coprológica de parasitosis.
79. Tratamiento de la Diarrea
Consejos Finales
• Deben utilizarse zinc, prebióticos y probióticos toda vez que sea posible
• No se deben utilizar agentes antidiarreicos convencionales en diarrea aguda, solo
en diarrea crónica de origen funcional
• El único agente antidiarreico APROBADO en la actualidad para uso en niños con
diarrea viral aguda de origen secretor es el RACECADOTRIL.
• La crospovidona (LOGICAL) es un excelente agente para el tratamiento de la
diarrea aguda, aunque hay pocos estudios en la literatura, tiene un efecto sinérgico
con los probióticos
• Todo cuadro complicado “en el consultorio” debe referirse oportunamente a un
centro hospitalario para su adecuado manejo.
