Se abordan aspectos relacionados con la flora intestinal, uso de probióticos y evidencia científica disponible. Dr. Daniel Fuentes Lugo

1. Especialista en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
Dr. Alberto Daniel Fuentes LugoDr. Alberto Daniel Fuentes Lugo
FLORA INTESTINALFLORA INTESTINAL
y Probióticosy Probióticos
Conceptos Actuales,Conceptos Actuales,
MitosMitos yy VerdadesVerdades

2. ObjetivosObjetivos
de la presentaciónde la presentación
FLORA intestinalFLORA intestinal
ProbiProbióóticticoos:s:
ProbiProbióóticticoos:s: aspectos terapéuticosaspectos terapéuticos
aspectos básicosaspectos básicos

3. aspectos básicosaspectos básicos II
Flora intestinal
varía de individuo a individuo
> todas células organismo
bacterias en intestino
>500 especies diferentes
(Tanno ck GW. Am JClin Nutr 20 0 2)(Tanno ck GW. Am JClin Nutr 20 0 2)

5. El ecosistema intestinal humano está en constante recambio:
- Cada minuto se renuevan de 20-50 millones de células epiteliales
en el intestino delgado y de 2 a 5 millones en el intestino grueso.
>99.9% de la población bacteriana son anaerobios obligados,
principalmente Bacteroides, Lactobacilos y Bifidobacterias.
Esta comunidad trabaja como un solo órgano multifuncional capaz
de realizar tareas que nuestro genoma no ha podido desarrollar:
- Asimilación de polisacáridos vegetales que normalmente no podemos
digerir
- Biotransformación de ácidos biliares conjugados
- Degradación de oxalatos de la dieta
- Síntesis de vitaminas....

6. Efectos dañinos/patogénicos Funciones que promueven la salud
Producción de toxinas
Diarrea / Estreñimiento
Infecciones
Daño Hepático
Cáncer
Encefalopatía
Producción de
carcinógenos
Putrefacción intestinal
Pseudomonas aeruginosa
Proteus
Staphylocci
Veillonellae
Clostridia
Inhibición del crecimiento
de bacterias exógenas
y/o dañinas
Estimulación de
funciones
inmunes
Ayuda en digestión y/o
Absorción de nutrientes
y minerales
Síntesis de vitaminas
LactobacilliLactobacilli
EubacteriaEubacteria
BifidobacteriaBifidobacteria
EnterocciEnterocci
E. coliE. coli
StreptococciStreptococci
BacteroidesBacteroides
11
22
44
88
1111
No. / g heces Log 10

7. aspectos básicosaspectos básicos IIII
Flora intestinal
O uwe hand A, e t al. Eur JNutr 20 0 2 (Suppl1 )O uwe hand A, e t al. Eur JNutr 20 0 2 (Suppl1 )
Rath HC. Eur JGastro e nte ro lNutr 20 0 3Rath HC. Eur JGastro e nte ro lNutr 20 0 3
ContenContenido deido de
microorganismosmicroorganismos
depende de :depende de :
Edad (Intestino en RN es estéril)
Alimentación (seno materno vs. fórmula)
Porción del intestino (estómago vs. colon)
Enfermedades, etc.
Aunque...es más o menos estable durante toda la vida

8. Desarrollo de la flora intestinalDesarrollo de la flora intestinal
nacimientonacimiento 4 días4 días 4-6 meses4-6 meses20 días20 días
Influencia dietaInfluencia dieta
prepartopreparto
AsépticoAséptico Inoculación oralInoculación oral
con flora maternacon flora materna
Intestinal/VaginalIntestinal/Vaginal
Flora diversaFlora diversa
Ablactación:Ablactación:
Transición a flora delTransición a flora del
adultoadulto
Alimentados con seno materno:Alimentados con seno materno:
Flora bifidogénicaFlora bifidogénica
Alimentados con fórmula adaptada:Alimentados con fórmula adaptada:
Flora diversaFlora diversa

9. Modificación de la microbiota intestinal en función de la edadModificación de la microbiota intestinal en función de la edad
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 mes
( L.M.)
1 mes
( Fórm.)
7-10
meses
1-2
años
10-24
años
25-55
años
55-75
años
> 75
años
% Bifidobacteria
Welling, G.W. et al, 2003

10. Conteos bacterianos totales (cfu/ml)Conteos bacterianos totales (cfu/ml)
estómago 0-10estómago 0-1033
yeyuno 0-10yeyuno 0-1055
ileon 10ileon 1033
-10-1077
colon 10colon 101010
-10-101313
La diversidad y densidad bacteriana en la luz intestinal varia desde un contenido casi
estéril en el estómago a 1010-13
cfu/ml a nivel del colon.
Existen dos ejes en el ecosistema intestinal:
- un eje proximal-distal y un eje mucosa-luminal.
En estos ejes, algunas comunidades bacterianas se comportan como “residentes”
(flora autóctona) y otras como “turistas de paso” (flora alóctona)

11. aspectos básicosaspectos básicos IIIIII
Flora intestinal
Efectos anatómicos, fisiológicos e inmunológicos
Halle r D, Jo bin C. JPGN20 0 4; 38 : 1 23-1 36Halle r D, Jo bin C. JPGN20 0 4; 38 : 1 23-1 36
Huésped
“cross-talk” durante toda la vida creando un ecosistema único
Bacterias
modulan expresión genes y crean hábitat favorable
inmunosupresión y tolerancia evitando reacción inflamatoria
en el desarrollo del huésped
Huésped & Alimentos & Flora

12. Las bacterias comensales tienen diferentes habilidades para promover y
desarrollar el funcionamiento del GALT.GALT.
Gut Associated Lymphoid Tissue: Placas de Peyer, folículos linfoides
solitarios organizados....
- abarca un área de aproximadamente 300 m2
.

13. mecanismmecanismooss dede efectos benéficosefectos benéficos
Flora intestinal
Guarne r F, Malag e lada JR. Lance t 20 0 3; 36 1 : 51 2-51 9Guarne r F, Malag e lada JR. Lance t 20 0 3; 36 1 : 51 2-51 9
TrTróficosóficos2.2.
ProtecProtecciónción3.3.
IInmunomoduladoresnmunomoduladores4.4.
MetabMetabóóliclicosos1.1.

14. efectefectooss mmetabetabóóliclicosos yy trtróficosóficos
Flora intestinal
SCFASCFA inducen proliferacióninducen proliferación
y diferenciación del epitelioy diferenciación del epitelio
((¿efecto¿efecto anticarcinoganticarcinogéénicnicoo?)?)
TrTróficosóficos::
fermentafermentacciióónn de residuos yde residuos y
producproduccciióónn ácidos grasos deácidos grasos de
cadena cortacadena corta combustiblecombustible
parapara bacteriabacteriass yy colonoccolonociittooss
MetabMetabóóliclicosos::

15. efectefectosos iinnmunogmunogéénicnicosos yy protecprotecciónción
Flora intestinal
ProtecProtecciónción::
rresistesisteencncia a microorganismos patógenosia a microorganismos patógenos
reforzamiento de barrera mucosareforzamiento de barrera mucosa
protecproteccciióónn contra translocacióncontra translocación bacteriabacterianana
modulamodulacciióónn de vías de inmunoregulaciónde vías de inmunoregulación
mucosas y sistémicasmucosas y sistémicas
IInnmunogmunogéénicnicosos::
activaactivacciióónn de tejido linfoide asociado intestinode tejido linfoide asociado intestino
ddeesarrollo de tolerancia oralsarrollo de tolerancia oral
iininicio de respuesta inmune innata del huéspedcio de respuesta inmune innata del huésped
contra microorganismos patógenoscontra microorganismos patógenos
Haller D, et al. JPGN 2004;38:123-136; Guarner F, Malagelada JR. Lancet 2003;361:512-19Haller D, et al. JPGN 2004;38:123-136; Guarner F, Malagelada JR. Lancet 2003;361:512-19

16. La respuesta fisiológica normal a la flora comensal es la tolerancia
inmunológica.
El término TOLERANCIA ORAL se define como una respuesta disminuida o
ausente de las células B y T al encontrarse con un antígeno en más de una
ocasión.
El mecanismo de la TO es de extraordinaria importancia para comprender la
fisiopatología de las alergias alimentarias y enfermedades autoinmunes

17. ¿¿ causcausaa dede enfermedades crónicas ?enfermedades crónicas ?
Flora intestinal
Rath HC. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:615-20;Rath HC. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:615-20;
Kanauchi O, et al. Curr Pharma Design 2003;9:333-346Kanauchi O, et al. Curr Pharma Design 2003;9:333-346
Inflamación intestinal por unaInflamación intestinal por una
respuesta inmune anómala enrespuesta inmune anómala en
Individuos genéticamenteIndividuos genéticamente
predispuestospredispuestos
EII
Kalliomaki M, et al. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2003Kalliomaki M, et al. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2003
Estimulación microbianaEstimulación microbiana
insuficiente del sistema inmuneinsuficiente del sistema inmune
((HipótesisHipótesis HHiigiene)giene)
Atopia

18. Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano
Flora intestinal
Proliferación de la flora de tipo colónico en el intestino delgado que
produce alteraciones en la digestión y absorción intestinal
En el SB la concentración bacteriana aumenta hasta 107
- 109
CFU/ml
en intestino delgado
La pérdida del flujo unidireccional intestinal, o éstasis intestinal,
es el principal mecanismo favorecedor del SB
•Pseudo-obstrucción crónica
•Esclerodermia
•Neuropatía autonómica diabética o amiloidótica
•Diverticulosis
•Estenosis, fístulas, cirugías
•Crohn
•Hipotiroidismo

19. Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano
Flora intestinal
• Hipoclorhidria
• Déficit de IgA, especialmente con inmunosupresión
farmacológica añadida (prednisona dosis elevadas)
• Cirrosis hépática alcohólica
• Desnutrición crónica
• Edad avanzada
Causas

20. Sobrecrecimiento BacterianoSobrecrecimiento Bacteriano
Desconjugación de
ácidos biliares
Desconjugación de
ácidos biliares
Consumo intraluminal de HC
Disminución disacaridasas
Consumo intraluminal de HC
Disminución disacaridasas
Aumento pérdidas &
catabolismo proteico
Aumento pérdidas &
catabolismo proteico
Malabsorción de
Vitamina B12
Malabsorción de
Vitamina B12
Malabsorción
de grasas
Malabsorción
de grasas
Malabsorción
de CHO
Malabsorción
de CHO
Malabsorción
de proteínas
Malabsorción
de proteínas
Diarrea Crónica
Malnutrición
Diarrea Crónica
Malnutrición
Anemia
Megaloblástica
Anemia
Megaloblástica

21. Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano
Flora intestinal
• Existen métodos directos e indirectos.
• Los métodos directos consisten en cuantificar el número de
gérmenes presentes en la luz intestinal, por lo que requieren
procedimientos invasivos como el sondaje y aspiración intestinal.
• Los métodos indirectos se basan en demostrar la existencia de
un aumento del metabolismo bacteriano. Pueden ser también
invasivos, como la práctica de determinaciones bioquímicas
intraluminales, o no invasivos, como es el caso de las pruebas del
aliento
Diagnóstico

22. Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano
Flora intestinal
Test H2 espirado

23. Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano
Flora intestinal
• Test del H2 espirado se puede realizar con glucosa o con lactitiol.
Sensibilidad del 80-93% y especificidad del 78%
• 12 horas de ayuno
• Muestra basal
• Carga de 100g glucosa o 10g de lactitiol
• Muestras de aliento cada 15 min durante 2-3 horas
• Aumento de al menos 12 ppm por encima del nivel basal de H2 en
el aire alveolar después de 30-60 min = SB
Test H2 espirado

24. 1989. David Strachan postula la1989. David Strachan postula la “Hipótesis de la Higiene”“Hipótesis de la Higiene” para explicar elpara explicar el
aumento de las alergias en países civilizados en los últimos añosaumento de las alergias en países civilizados en los últimos años
Se requiere una sobrecarga adecuada del sistema inmune intestinal conSe requiere una sobrecarga adecuada del sistema inmune intestinal con
bacterias comensales y antígenos alimentarios para la maduración completabacterias comensales y antígenos alimentarios para la maduración completa
del sistema inmune, especialmente del sistema IgA quedel sistema inmune, especialmente del sistema IgA que limpialimpia la mucosa dela mucosa de
bacterias y antígenosbacterias y antígenos
Una estimulación menor podría inducir al sistema inmune de la mucosa aUna estimulación menor podría inducir al sistema inmune de la mucosa a
ser menos tolerante y producir un aumento de la prevalencia de alergias yser menos tolerante y producir un aumento de la prevalencia de alergias y
alteraciones autoinmunes en ambientes másalteraciones autoinmunes en ambientes más limpioslimpios

25. ““ Teoría de los viejos amigos”Teoría de los viejos amigos”
El riesgo de desarrollar alergias y enfermedades autoinmunes no es causadoEl riesgo de desarrollar alergias y enfermedades autoinmunes no es causado
por la falta de estimulación por bacterias patógenas, sino por la ausencia depor la falta de estimulación por bacterias patógenas, sino por la ausencia de
microorganismos, que nuestro sistema inmune ha aprendido a reconocermicroorganismos, que nuestro sistema inmune ha aprendido a reconocer
como residentes normales.como residentes normales.

26. El conocimiento actual de la comunidad bacteriana asociada a la mucosa
intestinal es muy restringido, principalmente porque la mayoría de los estudios se
han enfocado a estudiar la flora a nivel fecal.
La evidencia más reciente indica que la flora que predomina a nivel de la
mucosa es significativamente diferente a la que se encuentra en la luz intestinal y
en la flora fecal.
En años recientes, una de las bacterias comensales más estudiadas es el
Bacteroides tetaiotaomicron que realiza funciones muy importantes:
- Degradación de polisacáridos vegetales
- Induce a las células de Paneth para que secreten angiogeninas.

27. La cantidad de la bacteria flagelada
Roseburia en el intestino es mucho
mayor que la que se puede encontrar
en una típica infección por bacterias
flageladas.
Si la flagelina es un potente pro-
inflamatorio que activa TLR5 y NFκB,
como puede tolerar el intestino tal
cantidad de proteínas flagelares sin
inflamarse ?
Bacteroides tetaiotaomicron bloquea
los efectos pro-inflamatorios al promover
la salida del NFκB RelA activo fuera del
núcleo por medio del receptor nuclear
PPARγ.

28.  Las angiogeninas son una clase de péptidos antimicrobianos
recientemente descubiertas que selectivamente aniquilan microorganismos
patógenos, manteniendo las criptas intestinales estériles.
 Las bacterias comensales modulan la síntesis y la estructura de mucinas
que tienen también efectos antimicrobianos selectivos.
 Cuando una bacteria atraviesa la barrera de protección de las mucinas y
resiste la actividad de las angiogeninas, hace contacto con las células
epiteliales y se activa una segunda barrera de defensa, formada por los
receptores Toll-like y los dominios de oligomerización y acoplamiento de
nucleótidos (NODs)

30. Gracias a la mosca Drosophila fue posible identificar a los
receptores “toll-like” (tipo caseta), que juegan un papel fundamental
para el reconocimiento de microorganismos

31. LosLos TLR´sTLR´s representan una interfase entre el mundorepresentan una interfase entre el mundo
de las bacterias y el de los mamíferos, por medio dede las bacterias y el de los mamíferos, por medio de
los cuales una molécula puede ser reconocida comolos cuales una molécula puede ser reconocida como
“extraña” y activar una respuesta inmune,“extraña” y activar una respuesta inmune,
transmitiendo las “órdenes” para iniciar la cascadatransmitiendo las “órdenes” para iniciar la cascada
inflamatoria como mecanismo de defensainflamatoria como mecanismo de defensa
-- Medzhitov RMedzhitov R Nature. 1997 Jul 24;388(6640):394-7Nature. 1997 Jul 24;388(6640):394-7
Aunque la función de losAunque la función de los TLRsTLRs para reconocerpara reconocer
patógenos ha sido muy bien estudiada, su función enpatógenos ha sido muy bien estudiada, su función en
relación a la compleja flora comensal, permanecerelación a la compleja flora comensal, permanece
inexploradainexplorada
El intestino delgado es el principal sitio donde losEl intestino delgado es el principal sitio donde los TLRTLR
´s´s diferencian bacterias ácido lácticas (BAL) ydiferencian bacterias ácido lácticas (BAL) y
patógenospatógenos
- Vinderola G Clin Diagn Lab Immunol. 2005 Sep;12(9):1075-84

33. HistorHistoriaia
PROBIOTICOS
Lilly DM & Stillwell RHLilly DM & Stillwell RH
prim e ro s e n m e ncio nar e lté rm ino “pro bió tico ”prim e ro s e n m e ncio nar e lté rm ino “pro bió tico ”
Science 1965;147:747-48Science 1965;147:747-48
Elie MechnikoffElie Mechnikoff
prim e ro e n de scribir e fe cto s po sitivo s e n la saludprim e ro e n de scribir e fe cto s po sitivo s e n la salud
Mechnikoff E. Prolongation of life: optimistic studies. London, Heinemann, 1907Mechnikoff E. Prolongation of life: optimistic studies. London, Heinemann, 1907

34. NOMBRENOMBRE ORIGENORIGEN DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN MICROORGANISMOSMICROORGANISMOS
YogurtYogurt BulgariaBulgaria Lácteo congelado con un pH 3.6-4.7Lácteo congelado con un pH 3.6-4.7 Lactobacillus bulgaricusLactobacillus bulgaricus
Streptococcus thermophillusStreptococcus thermophillus
KéfirKéfir CáucasoCáucaso Leche fermentada con trazas de alcoholLeche fermentada con trazas de alcohol L. lactis, L. kefir, L. casei, L. acidophillus, L.L. lactis, L. kefir, L. casei, L. acidophillus, L.
bulgaricus, L. brevis, L. cremoris, levadurasbulgaricus, L. brevis, L. cremoris, levaduras
KishkKishk EgiptoEgipto Mezcla de leche fermentada y cereales aromatizadosMezcla de leche fermentada y cereales aromatizados S. thermophillus, L. bulgaricus, L. plantarum, L.S. thermophillus, L. bulgaricus, L. plantarum, L.
casei, L. breviscasei, L. brevis
Laban zeerLaban zeer EgiptoEgipto Babeurre ácido concentradoBabeurre ácido concentrado L. Lactis, L. spp, L. casei, L. plantarum, L.L. Lactis, L. spp, L. casei, L. plantarum, L.
brevisbrevis
M. BannickM. Bannick SenegalSenegal Bebida tipo kéfirBebida tipo kéfir L. lactis, L. cremoris, L. plantarum, L.L. lactis, L. cremoris, L. plantarum, L.
casei, levadurascasei, levaduras
ZabadayZabaday EgiptoEgipto Leche fermentada ácidaLeche fermentada ácida S. thermophillus, L. bulgaricus, L. caseiS. thermophillus, L. bulgaricus, L. casei
ZincicaZincica República ChecaRepública Checa Leche tipo kéfir con lactosueroLeche tipo kéfir con lactosuero L. casei, L. plantarum, L. lactisL. casei, L. plantarum, L. lactis
KurungaKurunga RusiaRusia Leche fermentada a partir de leche de vacaLeche fermentada a partir de leche de vaca L. acidophillusL. acidophillus
KoumisKoumis Asia CentralAsia Central Leche con doble fermentación láctica y alcohólicaLeche con doble fermentación láctica y alcohólica Lactobacillus y levadurasLactobacillus y levaduras
MazunMazun ArmeniaArmenia Similar al YogurtSimilar al Yogurt
GiodduGioddu CerdeñaCerdeña Similar al KéfirSimilar al Kéfir
Lácteos fermentados

35. DefinDefinicioneicioness
PROBIOTICOS
Pre paracio ne s o co m po ne nte s ce lulare sPre paracio ne s o co m po ne nte s ce lulare s
m icro biano s q ue tie ne n un e fe cto be né ficom icro biano s q ue tie ne n un e fe cto be né fico
so bre la salud de su hué spe dso bre la salud de su hué spe d
Salminen 1999Salminen 1999
Suple m e nto m icro biano vivo q ue afe ctaSuple m e nto m icro biano vivo q ue afe cta
be né ficam e nte a su hué spe dbe né ficam e nte a su hué spe d
Fuller 1989Fuller 1989

36. ProbióticosProbióticos
Alimento suplementado con bacterias que favorecen el balance deAlimento suplementado con bacterias que favorecen el balance de
la flora intestinalla flora intestinal
LactobacilosLactobacilos
BifidobacteriasBifidobacterias
PrebióticosPrebióticos
Alimentos o suplementos no digeribles que favorecen elAlimentos o suplementos no digeribles que favorecen el
crecimiento selectivo de bacterias no patógenas con beneficioscrecimiento selectivo de bacterias no patógenas con beneficios
para la saludpara la salud
InulinaInulina
OligosacáridosOligosacáridos
GOS / FOSGOS / FOS
SimbióticosSimbióticos
Mezcla de pro y prebióticos que favorece la supervivencia eMezcla de pro y prebióticos que favorece la supervivencia e
implantación de microorganismos vivos con beneficios para la floraimplantación de microorganismos vivos con beneficios para la flora
intestinal y la saludintestinal y la salud
FOS conFOS con
BifidobacteriasBifidobacterias
PROBIOTICOS

37. PROBIOTICOS

38. Efectos benéficos esperados sobre la salud y usos clínicosEfectos benéficos esperados sobre la salud y usos clínicos
PROBIOTICOS
parpartete de lde l ttratam ie ntoratam ie nto
pre ve npre ve ncc iióó nn de diarre a ho spitalariade diarre a ho spitalaria
pre ve npre ve ncc iióó nn de diarre a de la co m unidadde diarre a de la co m unidad
pre ve npre ve ncc iióó nn dede diarre a aso ciada a antibió tico sdiarre a aso ciada a antibió tico s
Infe ccio ne s uro g e nitale s. . .Infe ccio ne s uro g e nitale s. . .
Diarrea aguda:Diarrea aguda:
Infe cInfe c ció n po rció n po r HelicobacterpyloriHelicobacterpylori
So bre cre cim ie nto bacte riano de linte stino de lg adoSo bre cre cim ie nto bacte riano de linte stino de lg ado
Lípido s sé rico s y e nfe rm e dade s cardio vasculare sLípido s sé rico s y e nfe rm e dade s cardio vasculare s
IInnm uno m o dulam uno m o dula cc iióó nn
AlergAlergiaia:: pre ve npre ve nció n y tratam ie ntoció n y tratam ie nto
Pre ve nPre ve ncc iióó nn dede ECNECN y de infe ccio ne s ho spitalarias e n pre m aturo sy de infe ccio ne s ho spitalarias e n pre m aturo s
EIIEIIttratam ie ntoratam ie nto

39. Producen ácidos grasos de cadena corta que acidifican la luz intestinal,
inhibiendo bacterias y manteniendo el trofismo de la mucosa
Producen sustancias antibacterianas: lactacinas, lactocinas, helveticinas,
bifidinas, etc
Disminuyen la permeabilidad intestinal
Aumentan IgA secretora, regulan citocinas intestinales y la respuesta
inmunitaria contra patógenos (tanto activa como pasiva)
¿ Cómo actúan ?

40. Las lectinas estan compuestas por calcio y magnesioLas lectinas estan compuestas por calcio y magnesio
por lo que tienen carga eléctrica positivapor lo que tienen carga eléctrica positiva
AdherenciaAdherencia
PROBIOTICOS
Las bacterias y las microvellosidades tienen cargaLas bacterias y las microvellosidades tienen carga
eléctrica negativa, por lo tanto no pueden acoplarseeléctrica negativa, por lo tanto no pueden acoplarse
Algunas cepas contienen exopolisacáridosAlgunas cepas contienen exopolisacáridos
Estos CHO atraen proteínas específicas llamadasEstos CHO atraen proteínas específicas llamadas
lectinaslectinas
Las lectinas actúan como puentes entre probióticosLas lectinas actúan como puentes entre probióticos
y el epitelio de las microvellosidades intestinalesy el epitelio de las microvellosidades intestinales

41. Membrana Celular
Probiótico
Puente de Lectina
-ve
-ve
+ve

42. desarrollo de la función de la barrera mucosadesarrollo de la función de la barrera mucosa
bases para su uso clínicobases para su uso clínico
en diarrea aguda
PROBIOTICOS
disminucióndisminución pHpH luz intestinalluz intestinal
mejoría del sistema defensa del huéspedmejoría del sistema defensa del huésped
producproduccciióónn de sustancias antibióticasde sustancias antibióticas
competicompeticciióónn por nutrientes y receptorespor nutrientes y receptores
regulación de sistema inmune innatoregulación de sistema inmune innato

43. Probióticos y Diarrea AgudaProbióticos y Diarrea Aguda

44. Mejor efecto si el tratamiento comienzaMejor efecto si el tratamiento comienza
conjuntamente con la diarreaconjuntamente con la diarrea
Resumen de la evidenciaResumen de la evidencia
en el tratamiento de la diarrea aguda
PROBIOTICOS
Dependiente clase utilizadaDependiente clase utilizada ((LactobacillusLactobacillus))
de origen viralde origen viral
Efecto terapeútico positivo moderadoEfecto terapeútico positivo moderado
DosisDosis-depend-dependiientente:e: mejor efecto con dosismejor efecto con dosis
>10>101010
-10-101111
CFUCFU
MMás significativoás significativo:: diarrea acuosadiarrea acuosa

45. eenn la prevención de la diarreala prevención de la diarrea
PROBIOTICOS
Diarrea hospitalariaDiarrea hospitalaria
Diarrea adquirida en la comunidadDiarrea adquirida en la comunidad
Diarrea asociada a antibióticosDiarrea asociada a antibióticos
Diarrea del viajeroDiarrea del viajero

46. NNTNNT (95% Cl)(95% Cl)PlaceboPlacebo
PROBIOTICOS
en la prevención de la diarrea hospitalariaen la prevención de la diarrea hospitalaria
AutorAutor
MastrettaMastretta NSNS3030%%
JPGN 2002JPGN 2002
LGGLGG
2525%%
RRRR (95% Cl)(95% Cl)
0.80.8 (0.6-1.3)(0.6-1.3)
NNTNNT (95% Cl)(95% Cl)PlaceboPlaceboAutAutoorr
SaavedraSaavedra 55 (3-20)(3-20)3131%%
Lancet 1994Lancet 1994
Bb12+STBb12+ST
77%%
RRRR (95% Cl)(95% Cl)
0.20.2 (0.06-0.8)(0.06-0.8)
SzajewskaSzajewska 44 (2-10)(2-10)3636%%
J Pediatr 2000J Pediatr 2000
77%% 0.20.2 (0.06-0.6)(0.06-0.6)

47. PROBIOTICOS
ProbioticProbioticooReferencReferenciaia
Hatakka et al.Hatakka et al. LGGLGG
BMJ 2001BMJ 2001
nn
571571
EfEfectoecto
NSNS
een prevenn prevención de diarrea adquirida comunidadción de diarrea adquirida comunidad
Oberhelman et al.Oberhelman et al. LGGLGG
J Pediatr 1999J Pediatr 1999
204204 4.74.7 vs.vs. 5.95.9
EpisodEpisodioioss dede
diarrea/diarrea/niñoniño//añoaño
p=0.005p=0.005

48. Diarrea asociada a antibióticosDiarrea asociada a antibióticos
PenicilinPenicilinaas G, Vs G, V 33%%
Turck et al. JPGN 2003;37:22-6Turck et al. JPGN 2003;37:22-6
Trimetroprim/sulfametoxazolTrimetroprim/sulfametoxazol 66%%
OOtrostros macrmacróólidlidooss 88%%
CeCeffalosporinalosporinaass 99%%
AminopenicilinAminopenicilinaass 1111%%
ErEriitromtromiicincinaa 1616%%
AmoxicilinAmoxicilinaa/clavulanat/clavulanatoo 2323%%
TotalTotal (1 mo - 15 y)(1 mo - 15 y) 1111%%

49. ProbiProbióóticticooAutorAutor nn OROR (95% Cl)(95% Cl)
CremoniniCremonini
LactobacilliLactobacilli
S. boulardiiS. boulardii
APT 2002APT 2002
881881
77 RCTsRCTs
PROBIOTICOS
een prevenn prevencciióónn de diarrea asociada a ATBde diarrea asociada a ATB
0.30.3 (0.2-0.6)(0.2-0.6)
0.40.4 (0.3-0.6)(0.3-0.6)
VariousVarious 0.40.4 (0.3-0.6)(0.3-0.6)
D’SouzaD’Souza
BMJ 2002BMJ 2002
12141214
99 RCTsRCTs
TotalTotal 0.40.4 (0.3-0.5)(0.3-0.5)

50. Diarrea asociada a aDiarrea asociada a antibintibióóticticosos
Lactobacillus GGLactobacillus GG
0.10.1 0.20.2 ΟΡΟΡ220.010.01 0.50.5 11
0.240.24 (0.11-0.51)(0.11-0.51)
NNT = 7 (5-13)NNT = 7 (5-13)
0.270.27 (0.13-0.61)(0.13-0.61)
0.320.32 (0.1-1.02)(0.1-1.02)
Pooled RRPooled RR
Vanderhoof 1999Vanderhoof 1999
Arvola 1999Arvola 1999
favorfavoreceece placeboplaceboffavoravoreceece LGGLGG
33

52. een prevenn prevencciióónn de diarrea agudade diarrea aguda
PROBIOTICOS
Pueden ser efectivos en el tratamientoPueden ser efectivos en el tratamiento
de la diarrea hospitalaria y adquirida ende la diarrea hospitalaria y adquirida en
la comunidadla comunidad
NoNo hay evidencia que demuestre suhay evidencia que demuestre su
efectividad en la diarrea del viajeroefectividad en la diarrea del viajero
Utiles en diarrea asociada a antibióticosUtiles en diarrea asociada a antibióticos

53. Hipótesis HigieneHipótesis Higiene
en prevención de la alergia
PROBIOTICOS
aumento regulación Th2 propicia desarrollo atopiaaumento regulación Th2 propicia desarrollo atopia
Enmedioambiente“estéril”Enmedioambiente“estéril”
predominio de respuestapredominio de respuesta Th2Th2
““iinutero”:nutero”:
eexpoxposición a agentes infecciosossición a agentes infecciosos bloqueabloquea Th2Th2
VidapostnatalVidapostnatal

54. IntervenIntervencciióónnReferencReferenciaia nn SCORADSCORAD
PROBIOTICOS
en el tratamiento de la dermatitis atópicaen el tratamiento de la dermatitis atópica
Rosenfeldt et al.Rosenfeldt et al.
JACI 2003JACI 2003
4343 PlaceboPlacebo vsvs..
L. rham no susL. rham no sus 19070-219070-2
L. re ute riL. re ute ri DSMDSM 122460122460
Majamaa et al.Majamaa et al.
JACI 1997JACI 1997
2727 EHEH wheywhey vsvs..
EHEH whey+whey+LGGLGG
Isoulari et al.Isoulari et al.
Clin Exp Allerg 2000Clin Exp Allerg 2000
2727 EHEH wheywhey vsvs..
EHEH whey+whey+LGGLGG
EHEH whey+whey+Bb12Bb12

55. en la prevención de la atopiaen la prevención de la atopia
PROBIOTICOS
159159 mujeres embarazadasmujeres embarazadas (enfermedad atópica o(enfermedad atópica o
>>11 pariente cercano o pareja con atopia)pariente cercano o pareja con atopia)
ParticipantParticipanteess
Ensayo clínico controlado randomizadoEnsayo clínico controlado randomizado
DDiseñoiseño
•• LGG 1x10LGG 1x101010
CFU oCFU o placeboplacebo
•• 2-4 weeks2-4 weeks antes nacimientoantes nacimiento + 6+ 6 mesesmeses postnatapostnatall
IntervenIntervencciióónn
clclíínicnicas-maternidadesas-maternidades een Turku, Finlandn Turku, Finlandiaia
UbicaciónUbicación
Kalliomaki. Lancet 2001;357:1076-79; Kalliomaki. Lancet 2003;361:1869-71;Kalliomaki. Lancet 2001;357:1076-79; Kalliomaki. Lancet 2003;361:1869-71;

56. en laen la prevenprevencciióónn de la DAde la DA
PROBIOTICOS
5050
4040
3030
2020
1010
00
22 añosaños 44 añosaños
4545
3535
2525
1515
55
PPorcentajedeniñosconDAorcentajedeniñosconDA(%)(%)
PlaceboPlacebo
LGGLGG
4646%%4646%%
2929%%
2323%%

57. Probióticos y ECNProbióticos y ECN

58. Probióticos y ECNProbióticos y ECN

59. Probióticos y Colon Irritable
Este estudio demuestra que utilizar Lactobacillus GG en niños con síndrome de colon
irritable no es superior a un placebo para tratar el dolor abdominal pero puede ayudar
en síntomas como la distensión abdominal

60. Probióticos y Colon Irritable

62. Probióticos en Pediatría
Diarrea InfecciosaDiarrea Infecciosa Comprobado científicamente +++Comprobado científicamente +++
Dermatitis atópicaDermatitis atópica Comprobado científicamente ++Comprobado científicamente ++
Diarrea por antibióticosDiarrea por antibióticos Suficiente evidencia +Suficiente evidencia +
Intolerancia a la lactosaIntolerancia a la lactosa Evidencia favorable pero insuficienteEvidencia favorable pero insuficiente
Infección por HelicobacterInfección por Helicobacter Evidencia favorable pero insuficienteEvidencia favorable pero insuficiente
Enterocolitis necrotizanteEnterocolitis necrotizante Evidencia favorable pero insuficienteEvidencia favorable pero insuficiente
Síndrome Intestino IrritableSíndrome Intestino Irritable Evidencia contradictoriaEvidencia contradictoria
Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Evidencia reciente desfavorableEvidencia reciente desfavorable

63. Probióticos en Adultos
Diarrea InfecciosaDiarrea Infecciosa Comprobado científicamente ++Comprobado científicamente ++
Diarrea por antibióticosDiarrea por antibióticos Suficiente evidencia ++Suficiente evidencia ++
Síndrome Intestino IrritableSíndrome Intestino Irritable Evidencia favorable pero insuficienteEvidencia favorable pero insuficiente
Infección por HelicobacterInfección por Helicobacter Evidencia favorable pero insuficienteEvidencia favorable pero insuficiente
Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Evidencia favorable pero insuficienteEvidencia favorable pero insuficiente
Diarrea del viajeroDiarrea del viajero Evidencia contradictoriaEvidencia contradictoria
Intolerancia a la lactosaIntolerancia a la lactosa Evidencia contradictoriaEvidencia contradictoria
Prevención de cáncerPrevención de cáncer No hay suficiente evidenciaNo hay suficiente evidencia

64. Probióticos
Reducen el colesterolReducen el colesterol MITOMITO
Corrigen el estreñimientoCorrigen el estreñimiento MITOMITO
Curan hemorroidesCuran hemorroides MITOMITO

65. Oferta de probióticos en MéxicoOferta de probióticos en México
FABRICANTEFABRICANTE MARCAMARCA PROBIÓTICOPROBIÓTICO
DanoneDanone
ActimelActimel Lactobacillus casei immunitasLactobacillus casei immunitas
ActiviaActivia Bifidus esensisBifidus esensis
NestléNestlé
ChamytoChamyto Lactobacillus protectusLactobacillus protectus
LC1LC1 Lactobacillus LC1Lactobacillus LC1
Nan HANan HA Bifidus lactisBifidus lactis
YoplaitYoplait Yoplus / LightYoplus / Light Bifidocápsulas (¿?)Bifidocápsulas (¿?)
LalaLala Bio 4Bio 4 Lactobacillus caseiLactobacillus casei
YakultYakult YakultYakult Lactobacillus casei shirotaLactobacillus casei shirota

66.  Originado en Japón hace
más de 60 años, 24 millones
lo beben diario en el mundo.
 Introducido en México hace
20 años, consumo diario de
2 millones de frascos (160
mil litros)
Holanda
Japón México
Corea
YakultYakult

67. Yakult - SofúlYakult - Sofúl
EnergíaEnergía
(80 ml)(80 ml)
234 kcal234 kcal
ProteínasProteínas 1 g1 g
LactobacillusLactobacillus
casei shirotacasei shirota
100 millones/ml100 millones/ml
(8 mil millones)(8 mil millones)
CalcioCalcio 35.19 mg35.19 mg

68. Oferta de probióticos en MéxicoOferta de probióticos en México
FABRICANTEFABRICANTE MARCAMARCA PROBIÓTICOPROBIÓTICO CONCENTRACIONCONCENTRACION
Sanofi-aventisSanofi-aventis EnterogerminaEnterogermina Bacillus clausiiBacillus clausii Ampolletas conAmpolletas con
2 mil millones UFC2 mil millones UFC
CarnotCarnot Lacteol FortLacteol Fort Lactobacillus acidophilusLactobacillus acidophilus
boucardiiboucardii
Cápsulas con 5 mil millones UFCCápsulas con 5 mil millones UFC
Sobres con 10 mil millones de UFCSobres con 10 mil millones de UFC
MerckMerck FloratilFloratil Saccharomyces boulardiiSaccharomyces boulardii Cápsulas y sobres 200 mgCápsulas y sobres 200 mg
IvaxIvax LiolactilLiolactil Lactobacillus casei rhamnosusLactobacillus casei rhamnosus Cápsulas con 2 mil millones UFCCápsulas con 2 mil millones UFC
Sobres con 12 mil millones UFCSobres con 12 mil millones UFC
AltanaAltana NeoflorNeoflor Enterococcus faecium cernelleEnterococcus faecium cernelle Cápsulas y Sobres conCápsulas y Sobres con
750 millones UFC750 millones UFC

69. Los probióticos que contienen Bacillus han sido poco estudiados
Las cepas de Bacillus utilizadas en animales y humanos incluyen:
B. subtilis
B. licheniformis
B. coagulans
B. cereus
B. clausii
B. Polyfermentans
La única presentación disponible en nuestro país es Enterogermina® que contiene
2 mil millones de UFC de 4 cepas diferentes de Bacillus clausii: O/C, N/R, SIN & T
B. clausii produce sustancias antimicrobianas activas contra bacterias Gram +
en especial Staph aureus, Enterococcus faecium y Clostridium difficile

71. B. clausii tiene propiedades inmunomoduladoras (in vitro, ex vivo)
• Producción de óxido nítrico
• Estimulación de producción de interferón gamma
• Inducción de proliferación de linfocitos T CD4+
Esporas B. clausii no son resistentes a TMP-SMZ, aminoglucósidos, penicilinas
con inhibidores de betalactamasa y vancomicina
Carga fecal comienza a descender hasta que desaparece aproximadamente 10
días después del final de tratamiento

73. ¿ Como deben tomarse ?
Es muy importante tomar en cuenta la hora del día por las variaciones del pH
Se recomienda ingerir los probióticos JUNTO CON ALIMENTOS, para conseguir
un efecto amortiguador y que puedan pasar la barrera del ácido estomacal
0
1
2
3
4
5
6
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Hora del día
pH gástrico

74. Probiotic temp survival rate
0
20
40
60
80
100
120
0 1 2 4 6 9 12 15 18 21
Period
Quantity
-20 degrees
4 degrees
22 degrees
30 degrees
Supervivencia de Lactobacillus casei rhamnosus
dependiendo de la variación en la temperatura
Supervivencia de Lactobacillus casei rhamnosus
dependiendo de la variación en la temperatura
MesesMeses

75. SSeguridadeguridad
PROBIOTICOS
TTransferransferenciagenesenciagenes
Pero los húespedes teníanPero los húespedes tenían::
patología severa de basepatología severa de base,, predisposición, inmunodeficiencia, etcpredisposición, inmunodeficiencia, etc
descritas en adultos y niños con algunas cepas probióticasdescritas en adultos y niños con algunas cepas probióticas
InfecInfecccionioneess (se psis, e ndo carditis, bacte ri(se psis, e ndo carditis, bacte riee m ia, e tc. )m ia, e tc. )
TransferTransferenciaderesistenciaantibióticosenciaderesistenciaantibióticos
EEstimulacióninmuneexcesivastimulacióninmuneexcesiva een predisn predispuestospuestos
Borritello SP, et al. Clin Infect Dis 2003;36:775-80Borritello SP, et al. Clin Infect Dis 2003;36:775-80
Ishibashi N, et al. Am J Clin Nutr 2001;73(supp.)Ishibashi N, et al. Am J Clin Nutr 2001;73(supp.)

76. SSeguridadeguridad
PROBIOTICOS
Aunqueseconsideranengeneral SEGUROSAunqueseconsideranengeneral SEGUROS
senecesitanmás estudios, especialmenteensenecesitanmás estudios, especialmenteen
poblaciónpediátricapoblaciónpediátrica
ESPGHAN Committee on Nutrition. Commentary on the Use of probiotic bacteria inESPGHAN Committee on Nutrition. Commentary on the Use of probiotic bacteria in
dietetic products for infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004dietetic products for infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004
RiRiesgodeinfecciónes similaral decepasesgodeinfecciónes similaral decepas
comensales: MUYRARO!comensales: MUYRARO!
RiRiesgoseconsiderapracticamenteinexistenteesgoseconsiderapracticamenteinexistente
inclusoenpacientes inmunocomprometidosinclusoenpacientes inmunocomprometidos

77. Comentarios finalesComentarios finales
PROBIOTICOS
Es necesario aumentar las opciones y fomentarEs necesario aumentar las opciones y fomentar
su uso correcto basado en la evidencia actualsu uso correcto basado en la evidencia actual
Los productos disponibles enMéxico sonlimitadosLos productos disponibles enMéxico sonlimitados
Solo hay evidencia de su eficacia en ciertas áreasSolo hay evidencia de su eficacia en ciertas áreas
No sonlapanaceaparatodas las enfermedadesNo sonlapanaceaparatodas las enfermedades
Por lo que es difícil demostrar su eficaciaPor lo que es difícil demostrar su eficacia
Sus efectos sonmás profilácticos queterapéuticosSus efectos sonmás profilácticos queterapéuticos

78. Comentarios finalesComentarios finales
Flora intestinal
Las características delaecologíaintestinaldelosLas características delaecologíaintestinaldelos
habitantes ennuestro medio hansido poco estudiadashabitantes ennuestro medio hansido poco estudiadas
Lafloraintestinalapenas comienzaarecibirlaLafloraintestinalapenas comienzaarecibirla
importanciaquemereceimportanciaquemerece
Los recientes avances enáreas como labiologíaLos recientes avances enáreas como labiología
molecularylainmunologíahanpermitido comprendermolecularylainmunologíahanpermitido comprender
mejorlos complejos mecanismos quelaregulanmejorlos complejos mecanismos quelaregulan

79. GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN