FORMATO HISTORIAL MEDICO

1. “2016. AÑO DEL CENTENARIO DE LA INSTALACIÓN DEL CONGRESO CONSTITUYENTE”
DOCUMENTO BASADO EN LANOM-168 SSA1-1998 YGACETADEGOBIERNO DEL ESTADO DEMÉXICO DEFECHA 16 DEMAYO DE2005
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN BÁSICA Y NORMAL
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA
SUBDIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN BÁSICA ZUMPANGO
SUPERVISIÓN ESCOLAR
ESCUELA PRIMARIA
HISTORIAL MEDICO DE LAS ALUMNAS Y LOS ALUMNOS
CICLO ESCOLAR 2016-2017
MADRE Y PADRE DE FAMILIA O TUTOR:
LEA CUIDADOSAMENTELA INFORMACIÓN YCONTESTE CON VERACIDAD.
NOMBRE DEL ALUMNO(A):
SEXO: EDAD (AÑOS Y MESES):
TIPO SANGUÍNEO: PESO: TALLA:
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A
NOMBRE COMPLETO:
PARENTESCO: TELÉFONO O CELULAR:
* ESCRIBA LOS NOMBRES DE LAS ENFERMEDADES QUE SU HIJO(A) HA PADECIDODURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES:
* ENFERMEDADES QUE PADECE CON MAYOR FRECUENCIA:
* MENCIONEQUÉ ALERGIASTIENE:
* NOMBRE COMPLETO DE SU MÉDICO FAMILIARY NÚMERO DE CELULAR O TELÉFONO:
* INSTITUCIÓN EN LA QUE ES DERECHOHABIENTEEL O LA ALUMNO(A):
NINGUNA SEGURO POPULAR ISSEMyM ISSSTE IMSS OTRO
* RECOMENDACIONESESPECIALES:
* ¿SU HIJO(A) PADECE?
MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA: NO SI MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA: NO SI
SOBREPESOU OBESIDAD DIABETES (AZÚCAREN LA SANGRE)
ANEMIA EPILEPSIA (ATAQUES, CONVULSIONES)
BRONQUITIS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN
HEMORRAGIAS HEPATITIS
FIEBRE REUMÁTICA CARIES
PROBLEMAS EN EL HABLA PIE PLANO
DISCAPACIDAD MOTRIZ,
ESPECIFIQUE:
AMIGDALITIS(ANGINAS)
CÁNCER
ENFERMEDADES O PROBLEMAS OCULARES,
ESPECIFIQUE:
NEOPLASIAS(TUMORES)
ENFERMEDADES O PROBLEMAS AUDITIVOS,
ESPECIFIQUE:
¿OTRASENFERMEDADES CRÓNICAS?
ESPECIFIQUE:
HA DETECTADO EN EL O LA NIÑO(A) QUE: NO SI HA DETECTADO EN EL O LA NIÑO(A) QUE: NO SI
¿ES ALÉRGICO(A) A LA PICADURA DE
INSECTOS,CUÁL?
¿LE DUELEN LAS PIERNASPORLA NOCHE?
¿ES ALÉRGICO(A) A ALGÚN
MEDICAMENTO, CUÁL?
¿SE DESMAYA CON FRECUENCIA?
¿ES ALÉRGICO(A) A ALGÚN ALIMENTO
Y/O BEBIDA, CUÁL?
¿HA RECIBIDO ALGUNA VEZ TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA?

2. “2016. AÑO DEL CENTENARIO DE LA INSTALACIÓN DEL CONGRESO CONSTITUYENTE”
DOCUMENTO BASADO EN LANOM-168 SSA1-1998 YGACETADEGOBIERNO DEL ESTADO DEMÉXICO DEFECHA 16 DEMAYO DE2005
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN BÁSICA Y NORMAL
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA
SUBDIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN BÁSICA ZUMPANGO
SUPERVISIÓN ESCOLAR
ESCUELA PRIMARIA
HA DETECTADO EN EL O LA NIÑO(A) QUE: NO SI HA DETECTADO EN EL O LA NIÑO(A) QUE: NO SI
¿DUERME BIEN DURANTE LA NOCHE?
¿TIENE IMPEDIMENTO PARA REALIZAR
ACTIVIDADESFÍSICASY/ODEPORTIVAS?
¿LE DA FIEBRE CON FRECUENCIA?
¿HA SIDO INTERVENIDO
QUIRÚRGICAMENTE?
¿LE FALTA AIRE AL REALIZAR EJERCICIOS
FÍSICOS?
¿PRESENTA ALGÚN ANTECEDENTE
MÉDICO QUE LE PROHÍBA A SU HIJO(A)
REALIZAR ACTIVIDADES FÍSICAS Y/O
DEPORTIVAS,CUÁL?
¿PRESENTA HEMORRAGIAS
(SANGRADOS) FRECUENTEMENTE?
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL O LA
ALUMNO(A):
NO SI
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL O LA
ALUMNO(A):
NO SI
¿TIENE ALGÚN FAMILIARDIABÉTICO?
PARENTESCO:
¿TIENE ALGÚN FAMILIARHIPERTENSO?
PARENTESCO:
¿TIENE ALGÚN FAMILIAR ENFERMO DEL
CORAZÓN?
PARENTESCO:
¿TIENE ALGÚN FAMILIAR ENFERMO DE
CÁNCER?
PARENTESCO:
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, MANIFIESTO QUE LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO CORRESPONDEN A
MI HIJO(A):_________________________________________________________________________________
QUE CURSARÁ EL _____________________ GRADO DE EDUCACIÓN PRIMARIA EN LA ESCUELA
“CUAUHTÉMOC” CON C. C. T. 15EPR2938P DEL TURNO TIEMPO COMPLETO, DEL MUNICIPIO DE NEXTLALPAN,
ESTADO DE MÉXICO. ASIMISMO, AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO AUTORIZO A LA INSTITUCIÓN QUE PUEDA
HACER USO DE LA INFORMACIÓN CUANDO SEA NECESARIO Y EN EL CASO DE QUE DURANTE EL CICLO ESCOLAR
2016-2017, MI HIJO(A) PRESENTARA ALGUNA SINTOMATOLOGÍA O ENFERMEDAD QUE LIMITE SU DESEMPEÑO
EN ALGUNA ACTIVIDAD A REALIZAR EN LA ESCUELA, ME COMPROMETO A INFORMAR INMEDIATAMENTE POR
ESCRITO.
MADRE, PADRE O TUTOR
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
CONSIDERANDO QUE LA INSTITUCIÓN, PROMUEVE EL DESARROLLO INTEGRAL Y PERTINENTE EN LAS
CAPACIDADES FÍSICAS E INTELECTUALES DE LOS(AS) ALUMNOS(AS); ASÍ COMO SUS ACTITUDES Y VALORES, SE
REQUIERE DETERMINE SI AUTORIZA QUE SU HIJO(A) REALICE LAS ACTIVIDADES EDUCATIVAS PROGRAMADAS
EN EL PRESENTECICLO ESCOLAR.
NO AUTORIZO SI AUTORIZO
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

3. “2016. AÑO DEL CENTENARIO DE LA INSTALACIÓN DEL CONGRESO CONSTITUYENTE”
DOCUMENTO BASADO EN LANOM-168 SSA1-1998 YGACETADEGOBIERNO DEL ESTADO DEMÉXICO DEFECHA 16 DEMAYO DE2005
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ESCUELA PRIMARIA
PRADOS DE SAN FRANCISCO, NEXTLALPAN, MÉXICO A ____ DE ___________________ DE 201__