Generalidades, etiologia, manifestaiciones clinica, diagnostico, tratamiento y pronostico de las patologias estudiadas.

1. Coledocolitiasis, Colangitis
aguda, Colangitis
esclerosante primaria
Dario Aguilera, MD

2. Coledocolitiasis
K805 CALCULO DE
CONDUCTO BILIAR SIN
COLANGITIS NI COLECISTITIS

3. • Cálculos se clasifican como primarios
(aparición de novo en conducto biliar) y
secundarios (vesícula y pasan a
conducto, 85%)
• Primarios, asociadas a estenosis biliares
benignas, quistes de colédoco,
divertículos y periampulares.

5. Generalidades
• De manera casual en el 5-12% de casos al pensar en
colelitiasis o colecistitis.
• Difícil saber si cálculos en colédoco son
asintomáticos.
• Mitad de pacientes tienen síntomas recidivantes en
periodos de seguimientos de 6 meses a 13 años.
• 25% complicaciones graves

6. Manifestaciones clínicas
• Dolor leve o intenso
• Ictericia indolora+
adelgazamiento
(remeda a enfermedad
pancreatobiliar
maligna)

7. Diagnostico
• Bilirrubina sérica <15 mg/dl (obstrucción biliar parcial)
• Algunos casos aminotransferasas séricas >2000 UI/L
• Ecografía (25-60% sensibilidad)
• TC revela cálculos calcificados en colédoco. Observa mejor otras
posibles causas de obstrucción (masas) y complicaciones
(absceso hepático)
• CPRM y Ecoendoscopia mejor opción sensibilidad similar a
CPRE
• CPRE, en enfermedad biliar confirmada y en pacientes de
manera terapéutica

10. Tratamiento
• 85-90% de cálculos extraer mediante CPRE-
dilatación habitual con balón y extracción con cestas
tras la esfinterotomia endoscópica biliar.
• Complicaciones como pancreatitis, sangrado ,
colangitis, colecistitis y perforaciones (<10%)

12. • Dilatación endoscópica de la
desembocadura biliar en el duodeno sin
esfinterotomia reduce complicaciones
pero aumenta riesgo de pancreatitis e
intervenciones posteriores

13. • 10-15% no se pueden extraer con CPRE
porque son > a 1.5cm, están impactados
o están ubicados encima de una
estenosis
• Tx alternativos: uso de balones de
dilatación de gran diámetro (12-18 mm)
y la fragmentación mediante litotricia
mecánica o electrohidráulica

14. • Cuando no se logren extraer por
completo los cálculos mediante
endoscopia, hay que colocar
endoprótesis para asegurar un drenaje
biliar adecuado e impedir la recidiva
sintomática mientras se aguarda el
tratamiento ulterior.

15. • La colocación de endoprótesis biliares
de larga duración está también indicada
si el paciente sufre enfermedades
asociadas graves que impidan la cirugía
o la endoscopia repetida.

16. Cálculos en vesícula y
colédoco
• Han de tratarse mediante una
colecistectomía laparoscópica y
exploración del colédoco en la misma
sesión, antes que con una CPRE seguida
de colecistectomía

17. Complicaciones
• Colangitis
• Pancreatitis biliar aguda

18. Colangitis aguda
K839 Enfermedad de las vías
biliares, no especificada

19. • Enfermedad potencialmente mortal
causada por infección bacteriana de la
vía biliar obstruida.
• 80-90% por coledocolitiasis y el resto
por estenosis biliares benignas (CEP,
pancreatitis crónica, lesión
postoperatoria del colédoco) u
obstrucción biliar maligna.

20. Etiología
• Obstrucción biliar por parásitos
(áscaris)→colangitis
• Mas habituales: bacilos gram negativos
y estreptococos. Enterococos en caso de
oclusión de endoprótesis biliares

23. Criterios de severidad
• Colangitis aguda de grado III (grave)
• La colangitis aguda "grado III" se define como una colangitis
aguda asociada con el inicio de una disfunción al menos en
cualquiera de los siguientes órganos / sistemas:
• 1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere
dopamina ≥5 μg / kg por minuto, o cualquier dosis de
norepinefrina.
• 2. Disfunción neurológica: alteración de la conciencia.
• 3. Disfunción respiratoria: relación PaO 2 / FiO 2 <300
• 4. Disfunción renal: oliguria, creatinina sérica> 2,0 mg / dl
• 5. Disfunción hepática: PT-INR> 1.5
• 6. Disfunción hematológica: recuento plaquetario <100,000 /
mm 3

24. • Colangitis aguda de grado II (moderada)
• La colangitis aguda "grado II" se asocia con dos de las siguientes
afecciones:
• 1. Recuento anormal de GB (> 12,000 / mm 3 , <4,000 / mm 3 )
• 2. Fiebre alta (≥39 ° C)
• 3. Edad (≥75 años)
• 4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥ 5 mg / dl)
• 5. Hipoalbuminemia (<STD a × 0.7)
• Colangitis aguda de grado I (leve)
• La colangitis aguda "grado I" no cumple con los criterios de colangitis
aguda "grado III (grave)" o "grado II (moderada)" en el diagnóstico
inicial.

25. A ‐ 2: recuentos
anormales de glóbulos
blancos, aumento de
los niveles séricos de
proteína C-reactiva y
otros cambios que
indican inflamación
B ‐ 2: aumento de los
niveles séricos de ALP,
r-GTP (GGT), AST y ALT

26. Diagnostico
• Las modalidades de imagen capaces de producir
tales hallazgos incluyen ecografía abdominal,
tomografía computarizada (TC), y resonancia
magnética (RM) / colangiopancreatografía por
resonancia magnética (MRCP).
• La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
se realiza con fines de tratamiento (drenaje), pero no
es adecuada como primera opción para fines de
diagnóstico.

27. Tratamiento
• Tx atb inmediato:
1. Ceftriaxona IV 1-2 g CD
2. Ampicilina-sulbactam 1.5-3 g C6H
3. Ciprofloxacino 400 mg BID
4. Levofloxacino 500 mg VO 1 vez al día
5. Piperacilina-tazobactam 3.375 g C6H
6. Ertapenem / meropenem
• Permite tx conservador con descompresión biliar endoscópica
en plazo de 24-48 H.
• Si no se aprecia mejoría descompresión urgente

28. • Las ventajas de la CPRE comprenden la posibilidad
de delimitar la causa de la obstrucción, la obtención
de bilis para cultivo y la descompresión rápida y
definitiva del árbol biliar mediante la extracción del
cálculo o la colocación temporal de una endoprótesis
si no se extrae el cálculo.
• No está indicada la colocación sistemática de
endoprótesis si se logra extraer el cálculo, a menos
que se dude de la idoneidad del drenaje biliar

29. Colangitis esclerosante
primaria
K830COLANGITIS

30. • Enfermedad colestásica crónica que se
caracteriza por inflamación fibrótica de
los segmentos de los conductos biliares
intra y extrahepáticos.
• Progresa hasta estrechamiento de la luz
ductal o a cirrosis biliar secundaria

31. • Las causas secundarias de colangitis esclerosante:
1. Obstrucción (postoperatoria, colangiopatía
autoinmunitaria, coledocolitiasis y colangitis piógena
recidivante)
2. Isquemia (infusión del quimioterápico 5-fluorouracilo en la
arteria hepática, radioterapia y hemoglobinuria paroxística
nocturna)
3. Neoplasias (colangiocarcinoma, hepatocarcinoma, linfoma
y metástasis).

32. Epidemiologia
• 0.2-8.5 por 100 000 habitantes en EEUU
• Predominio masculino 2:1
• Edad promedio 32 a 40 años
• Se ha descrito en lactantes ,niños y
ancianos

33. Fisiopatología
• Causa y mecanismos se desconocen.
• Sospecha causas autoinmunitarias y genéticas por
asociación con EII y mayor prevalencia del
haplotipo HLA B8, DR3.
• 2/3 de enfermos sufren colitis ulcerosa, o Crohn.
• Familiares en primer grado riesgo de 9-39 veces
mayor de sufrir enfermedad

34. Manifestaciones clínicas
• Casi todos asintomáticos, identificados
tras el estudio e una fosfatasa alcalina
elevada
• 90% presentan elevación leve e
inconstante de aminotransferasas
séricas

35. • Fatiga
• Anorexia
• Malestar general
• Adelgazamiento
Signos y síntomas de
hepatopatía
colestásica:
1. Prurito
2. Dolor epigástrico
3. Fiebre
Algunos pueden
mostrar:
• Anemia
• Hipoalbuminemia
• Hiperganmaglobuli
nemia
• Prolongación de
INR
• 90% tienen anticuerpos
perinucleares contra el citoplasma
de los neutrófilos (no específicos
también en colitis ulcerosa)
• Anticuerpos antinucleares o anti
musculo liso se da en el 25%
• Anticuerpos antimitocondriales
apuntan al dx de Cirrosis Biliar
Primaria

36. Diagnostico
• Colangiografía
para el
diagnostico
CEP
• CPRM >CPRE
• Biopsia !?

37. Tratamiento
• Colestasis crónica de la CEP:
1. Colestiramina 4-8 g/día
2. Ac ursodesoxicolico 15 mg/kg/día
3. Rifampicina 300-600 mg/día
Fenobarbital 30-120 mg /día→ tratar prurito

38. • Corregir carencias de vitaminas liposolubles
• Prevalencia de osteoporosis es estos pacientes es de 4-10%.
Precisa densitometría ósea en el dx y cada 2 a 3 años.
• Suplementación de Vita D y calcio incluso si no hay
carencia sintomática
• Bifosfonatos en pacientes con osteoporosis confirmada
• Trasplante de hígado único tx potencialmente curativo.
Tasa de supervivencia al año es de 90% y a los 5 años es
de 80%.
• Pueden recidivar en un 15 a 20% de los casos
trasplantados

39. Pronostico
• Asintomáticos supervivencia a los 10 años 80%,
sintomáticos 50%
• ↑bilirrubina sérica + hepatomegalia= pronostico
desfavorable
• El colangiocarcinoma es una complicación temible de
la colangitis esclerosante primaria y el riesgo resulta
mayor, en principio, para aquellos con colitis
ulcerosa de larga evolución y cirrosis.