Cuidados de Enfermería. Nutrición del paciente quirúrgico en el post operatorio.

1. NUTRICIÓN EN EL
PACIENTE
QUIRURGICO
(Post Operatorio)

2. VALORACIÓN NUTRICIONAL
•Historia clínica.
•TMB, tiempo de ayuno, fármacos asociados.
•Exploración física.
•Peso, talla, IMC, medidas de pliegues.
•Determinación de las proteínas séricas.
•Albúmina (Vm 20 días). <2.8 g/l malnutrición.
•Transferrina (Vm 8-10 días). <150 mg/dl.
•Prealbúmina (Vm2 -días) < 20mg/dl.
•Proteína fijadora del retinol (RBP) (Vm 10-12h), para valorar
cambios rápidos.
•Otros.
•Recuento total de linfocitos, índice creatinina altura,
hipersensibilidad a antígenos.

3. Tiempo Post operatorio
Hay algunos factores que favorecen la aparición de ciertos
trastornos durante el periodo post operatorio:
 Alteraciones humorales (desnutrición, deshidratación),
presentes en el período preoperatorio y no corregidas
oportunamente.
 Enfermedades del hígado, riñones, aparato circulatorio,
etc.
 La Anestesia y los accidentes eventuales vinculados
directamente con la intervención: Hemorragias, pérdida
de plasma, etc.
 Dificultad para la alimentación del paciente en el período
post operatorio

4. El tiempo post operatorio tiene una duración variable, la
cual depende del grado y de la intensidad del
traumatismo sufrido por el paciente durante el acto
quirúrgico.
En general, el tiempo post operatorio pasa por cuatro
fases:

5. Primera fase
Es la fase adrenérgico – corticoide, de 2 a 4 días de
duración. Se inicia a partir del momento de la anestesia y
se manifiesta por los signos correspondientes a la
hiperactividad de las suprarrenales:
 Inhibición de la peristáltica intestinal
 Taquicardia
 Elevación de la temperatura (signo inconstante)
 Oliguria
 Aumento del catabolismo

6. La inhibición del peristaltismo intestinal produce con mayor
o menor intensidad la distención abdominal, hecho que se
acompaña de aumento la presión intra intestinal.
Se diferencian dos estados:
 La distención simple
 El íleo paralítico
El catabolismo proteico se incrementa en el período post
operatorio, siendo la expresión más significativa d dicho
catabolismo la excreción elevada de urea y del potasio.

7. El balance del nitrógeno es negativo y puede persistir a pesar de la
administración de grandes cantidades de proteínas. El balance
negativo del nitrógeno se mantiene durante los 5 primeros días,
aproximadamente, pero a veces su duración puede extenderse a
varias semanas y su intensidad depende de la operación efectuada.
El significado de esta pérdida de nitrógeno aún no ha sido bien
aclarada.
Algunos autores admiten que se trata de un proceso fisiológico
puesto en marcha con el propósito de movilizar proteínas desde la
fuente común (reservas) para satisfacer las necesidades hísticas de
los órganos traumatizados por la operación.
De esa manera, el organismo hace uso de aminoácidos sin
comprometer la estructura físico – química de los tejidos. Pero si las
reservas han sido escasas, la fase catabólica provoca la movilización
de las proteínas de constitución, conduciendo al organismo al
estado de desnutrición condicionada

8. Alimentación durante la fase
adrenérgica del post operatorio
La iniciación de la alimentación depende del tipo de anestesia
utilizada:
a) Anestesia local
En la intervenciones practicadas en el aparato digestivo se
recomienda la abstención por vía bucal durante 4 a 6 horas. En
las operaciones extra digestivas se puede administrar
alimentación líquida casi inmediatamente después de la misma:
leche descremada, caldo, infusiones de té y malta con azúcar y
aguas minerales no gaseosas.

9. b) Anestesia general
Se suprime la alimentación por la vía bucal durante 12 horas.
A continuación se permite la ingestión de los mismos líquidos
aconsejados para los casos de anestesia local. No deben
utilizarse jugos de fruta, debido a que pueden ocasionar la
producción de gases intestinales.

10. Durante las 12 a 48 horas que siguen a la intervención
quirúrgica generalmente aparece un síntoma muy
penoso para el enfermo: La sed. Es causada por varios
factores:
 Acción de los anestésicos sobre la mucosa bucal y
faríngea.
 Pérdida de líquidos durante el acto operatorio.
 Hemorragias y pérdidas plasmáticas.
 Vómitos.
 Retención del sodio debido a la inhibición
funcional de los riñones.

11. Segunda fase
La segunda fase del período post operatorio comienza a
partir del cuarto día de la intervención quirúrgica y su
duración es de 2 ó 3 días.
Durante esta fase se modifica el balance nitrogenado,
tornándose positivo.
Aumenta la diuresis y se reduce la pérdida de potasio por
la orina, a la vez que se recupera la eliminación del sodio.
El peristaltismo intestinal se recupera y se inicia la expulsión
de los gases retenidos.
La dieta en esta fase consiste en un régimen de
alimentación normal de consistencia blanda.

12. Generalmente, los enfermos operados abandonan
la cama precozmente, porque el reposo
prolongado tiene los siguientes efectos nocivos:
 Retarda la recuperación del enfermo.
 Retrasa la normalización del apetito.
 Dificulta la recuperación de la capacidad vital
de los pulmones.
 Favorece las complicaciones pulmonares.

13. Tercera fase
La tercera fase se inicia alrededor del séptimo día y
se caracteriza por el aumento del peso corporal
del paciente que recobra sus fuerzas; se
completan las reservas proteicas y el balance del
nitrógeno y de los electrolitos se mantiene en
equilibrio.
Es la fase denominada anabólica.

14. Cuarta fase
Es la continuación de la fase anabólica y dura
algunas semanas.
El paciente durante esta fase recupera totalmente
el peso y se normalizan los depósitos de grasa de su
organismo.

15. Dieta blanda (ejemplos)
Régimen de alimentación normal de consistencia blanda
Ejemplo A:
PREPARACION 1
Leche 200ml
Harina 10g
Caseinato de calcio 10g
Azúcar 20g
Galletitas de agua 2 unidades
Jalea o mermelada 25g
Manteca 5g

16. PREPARACION 2
Caldo purínico 200ml
Harina 10g
Caseinato de calcio 15g
Puré de manzanas 100g
Azúcar 10g
Galletitas de agua 1 unidad

17. Distribución (ejemplo)
 Preparación 1: a las 7, 10 y 16 horas.
 Preparación 2: a las 10, 13, 19 y 21 horas.
 Agregar a las 13 y las 21 un huevo pasado por
agua.
 Se agregan vitaminas en dosis profilácticas.

18. Régimen normal de consistencia semilíquida,
hiperhidrocarbonado e hiperproteico
Ejemplo B:
Valor calórico total: 2.200 calorías
Hidratos de carbono 60% = 330g
Proteínas 20% = 110g
Grasas 20% = 50g

19. Equivalencias
200ml de leche ¾ de taza grande
10g de harina 1 cucharada de postre
10g de Caseinato de calcio 2 ½ cucharadas de sopa
colmadas
20g de azúcar 2 cucharadas de postre
25g de jalea o mermelada 1 cucharada de sopa + 1
cucharada de postre
5g de manteca 1 cucharada de té
200ml de caldo purínico ¾ de taza grande
15g de caseinato de calcio 4 cucharadas de sopa
colmadas
100g de puré de manzana ½ taza grande
10g de azúcar 1 cucharada de postre

20. Imposibilidad de alimentar al
paciente operado por vía bucal
La vía natural es la preferida para la alimentación de
los pacientes durante el período post operatorio, por
ser mas efectiva.
Pero si por cualquier motivo no es posible utilizarla, o
no es suficiente para corregir la hidratación del
organismo y el estado de desnutrición, se recurre
parcial o totalmente a la alimentación por sonda o a
la alimentación parenteral.

21. REQUERIMIENTOS CALÓRICOS-PROTEICOS
NUTRICIÓN INADECUADA
INDICACIÓN DE SOPORTE NUTRICIONAL
¿CÓMO ESTÁ EL Tracto Digestivo?
SUPLEMENTOS
UTILIZABLE
NE
DEGLUCIÓN
NO UTILIZABLE
NP
SI NO
NE completa
NE por sonda
¿TD utilizable después
de algún punto?
insuficiente
VALORACIÓN DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL
Estado nutricional Enfermedad de base Tiempo de ayuno

22. NUTRICIÓN ENTERAL EN ADULTOS
Constituye la primera elección de nutrición artificial.
CONTRAINDICACIONES
1. Obstrucción intestinal.
2. Íleo paralítico.
3. Malabsorción severa.
4. Intolerancia intratable a la nutrición enteral.
5. Postoperatorio en resección gastrointestinal (relativa).
6. Fístulas entéricas altas.
7. EII en fase aguda.
8. Diarrea intratable.
Tabla 6 : Contraindicaciones NE.

23. VÍA DE ADMINISTRACIÓN NE EN ADULTOS
• Vía gástrica: de elección.
Contraindicaciones:
Broncoaspiración, Hernia hiatal, Pancreatitis aguda, fístula duodeno
pancreática, fístula duodenal o yeyunal alta.
• Vía duodenal:
Menor aspiración y broncoaspiración respecto a la gástrica. Menor
diarrea y mejor tolerancia respecto a la yeyunal.
Contraindicaciones:
Íleo paralítico, pancreatitis aguda, fístula duodenal o yeyunal alta,
fístula duodeno-pancreática.
• Vía yeyunal:
Menor broncoaspiración, menor estimulación pancreática. Mayor
diarrea y menor utilización metabólica.
Indicaciones:
Broncoaspiración, gastroparesia, Pancreatitis aguda, fístulas gástricas y
esofágicas.

24. VÍA DE ACCESO NE EN ADULTOS
• Sondas nasoenterales:
Cloruro de polivinilo (4-5 días), poliuretano.
• Sondas nasogástrico-yeyunales:
Indicada para íleo gástrico con peristaltismo conservado.
• Gastrostomía:
Contraindicaciones:
Obesidad, ascitis y coagulopatía.
• Yeyunostomía:
Contraindicaciones:
EEI, enteritis por radiación, ascitis, inmunosupresión
coagulopatía.

25. COMPLICACIONES DE NE.
• Distensión abdominal:
Valorar ruidos intestinales para suspender o bajar el
ritmo.
• Vómitos y regurgitación:
• Broncoaspiración:
Es causa de suspensión.
• Diarrea:
Se define como 5 o más deposiciones líquidas en 24
horas o más de dos deposiciones en 24 horas de un
volumen > 1000ml.
Si hay distensión se suspenderá la dieta.
Se distingue entre inicial (1º-4º) y tardía (tras el 4º).

26. NUTRICIÓN PARENTERAL EN ADULTOS
Consiste en el aporte de principios inmediatos por vía
endovenosa, con el fin de suministrar suficientes calorías
y proteínas, cuando la Nutrición Enteral es imposible o
inadecuada.
Objeto:
 Adultos de ambos sexos.
 Peso entre 40-90 kg.
 Que no tengan contraindicación. Se excluye a:
 Pacientes >14 años.
 Pacientes con peso > 40 kg o < 90 kg.
 NPT<30 días.
 Complicaciones asociadas a NPT.

27. INDICACIONES DE LA NPT
Se indicará cuando sea imposible o insuficiente la NE.
Los pacientes deben cumplir las siguientes características:
•Padecer una situación clínica que le impida alimentarse de
forma natural.
•No puede utilizarse la alimentación enteral a pleno
rendimiento.
Es previsible que el paciente no pueda alimentarse por vía
oral antes de 7-10 días. Su situaciónclínica no es rápidamente
mortal y la alimentación artificial es éticamente admisible ya
que la corrección de su malnutrición permitirá recuperar una
adecuada calidad de vida.

28. INDICACIONES CONCRETAS DE LA NPT
Utilización contraindicada de la vía
digestiva
Obstrucción intestinal
Íleo paralítico Peritonitis
Hemorragia digestiva alta
Utilización de la vía digestiva
desaconsejada
Ciertas fístulas digestivas (tramos
medios intestinales)
Casos graves de pancreatitis (valorar
nutrición enteral nasooyeyunal).
Brotes de enfermedades inflamatorias
intestinales.
Nutrición enteral ineficaz
Vómitos incoercibles.
Diarrea intratable.
Fase temprana de intestino corto.
Síndromes malabsortivos.
Complemento de una nutrición
enteral insuficiente
Grandes quedados
Politraumatismo y TCE.
Sepsis.
Trasplante de médula ósea.

29. COMPOSICIÓN DE LA NPT
Requerimientos calóricos:
Se pueden estimar a partir de la TMB calculada por las
ecuaciones de Harris-Benedict o por calorimetría
indirecta.
Tabla 1 : Enfermedad y factor de estrés.
TMB (mujeres):655 + 9.6 x peso (kg)+ 1.8 x talla(cm)- 4.7 x edad(años). TMB
(hombres):66 + 13.7 x peso (kg)+ 5x talla(cm)- 6.8 x edad(años).
Enfermedad Factor de estrés
Cirugía Menor 1-1.2
Cirugía Mayor 1.2-1.4
Traumatismos, neoplasias, EEI,
pancreatitis
1.3-1.5
Sepsis 1.5
Quemados 1.75

30. COMPOSICIÓN DE LA NPT
Requerimientos calóricos:
ESTRÉS LEVE ESTRÉS MODERADO ESTRÉS SEVERO
Fístula digestiva.
Malnutrición
Cirugía electiva
Sepsis
Pancreatitis aguda
Post cirugía mayor
Enfermedad médica
Gran quemado.
Trasplante de médula ósea.
Politraumatizado

31. COMPOSICIÓN DE LA NPT
Requerimientos proteicos:
Deben reponerse las pérdidas diarias de proteínas y
aportar aminoácidos.
Todas las proteínas tienen misión estructural o funcional.
Condición Clínica g de aa/Kg peso ideal/día
Normal Factor de estrés
Estrés metabólico
Leve-moderado 1-1.25
Moderado-severo 1.25-1.5
Severo con pérdidas extra 1.5
Insuficiencia renal aguda 0.8-1.0
Hemodiálisis 1.2-1.4
Diálisis peritoneal 1.3-1.5
Encefalopatía hepática 0.4-0.6

32. COMPOSICIÓN DE LA NPT
 Requerimientos de Hidratos de Carbono:
Se utilizará glucosa como fuente preferente. (evitará
gluconeogénesis).
Se administrará un mínimo de 150 g/día y un máximo
de 5g/kg/día para evitar:
• Hiperglucemia.
• Esteatosis.
• Disfunción hepática.
• Aumento de pCO2
• Alteraciones de los leucocitos.

33. COMPOSICIÓN DE LA NPT
Requerimientos de Lípidos:
Las dietas estándar utilizarán triglicéridos de cadena larga
(ácidos esenciales).
Utilizarán entre 50 y 100 g/día.La relación entre hidratos de
carbono/lípidos será 60/40.
Requerimientos de otras sustancias:
Na:75 mEq, K: 60Meq, Ca:15 mEq, Mg: 15 mEq; Cl: 90
mEq.
No se utilizará hierro ni vitamina K salvo criterio
médico.

34. MANEJO Y CONTROL DE LA NPT
1. Canalizar vía venosa central a través de una vía periférica o
de la vena yugular o subclavia.
2. Rx tórax.
3. Constantes por turno.
4. Control glucémico: glucemia capilar cada 6 horas durante
48h. Si la glucemia es < 180mg/dl una al día, si > 180mg/dl
insulina rápida/6h según controles.
5. Antes de iniciar NPT y 1/7días analítica:
Hemograma y Coagulación.
Gasometría venosa.
Bioquímica con perfil nutricional: proteínas totales, albúmina, prealbúmina, transferrina
y proteína ligadora del retinol.
6. A las 48h solicitar hemograma, urea, creatinina, calcio, magnesio,
fósforo, fosfatasa alcalina, GOT, GPT, bilirrubina, triglicéridos y
coagulación.
7. Cada 48h realizar BQ (glucosa, urea, sodio y potasio).
8. Ala finalización de la NPT se infundirá Glucosado al 10% a
pasar en 6h para evitar hipoglucemia de rebote.

35. COMPLICACIONES DE LA NPT
• Mecánicas:
Malposición, neumotórax, hemotórax, hidrotórax,
quiltórax, rotura cardíaca, embolismo gaseoso,
hematoma, embolia pulmonar, trombosis venosa,
extravasación, embolismo gaseoso y embolismo del catéter.
• Infecciosas:
Contaminación de la bolsa, del catéter. (picos febriles, sepsis,
endocarditis…)
• Metabólicas:
Alteraciones de la glucemia: Hiperglucemia
estrés. Hipoglucemia de rebote.
por DM o por
Hiperlipemia, electrolíticas, otras…

36. NPT Y FÁRMACOS.
De forma general debe evitarse la adición de fármacos a la NP.
Se pueden combinar en paciente con aporte restringido de
líquidos y acceso venoso limitado.
Los únicos fármacos que se añadirán de forma automática serán
INSULINA, HEPARINA Y RANITIDINA.
VENTAJAS DESVENTAJAS
Reducción de aporte de líquidos.
Disminución de puntos de inyección.
Mejora de la farmacocinética de ciertos
medicamentos: ranitidina, vancomicina y
digoxina.
Mejora de la relación coste-efectividad.
Aumenta el riesgo de contaminación.
Mayor retención del medicamento.

37. NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA.
Comprende el uso de soluciones de glucosa, aminoácidos y
lípidos, con osmolaridad menor de 600-900 mOsm, por vía
periférica.
Se evita la vía central.
Se necesitan grandes volúmenes 2000-3000 ml.
Tiene frecuentes complicaciones locales (flebitis)
INDICACIONES
1. Nutrición parenteral.
2. Ayuno menor a 7 días.
3. Estrés leve-moderado.
4. Transitorio a NPT
Mismos controles que la NPT.