El Doppler de la arteria umbilical durante el embarazo permite evaluar el flujo sanguíneo fetal y predecir resultados perinatales desfavorables como restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal. Valores anormales se asocian con preeclampsia, hipertensión materna y otros factores de riesgo, y predicen un mayor riesgo de complicaciones, especialmente en pacientes de alto riesgo.
2. I. Modo Doppler
• Registra el cambio de frecuencia que se
produce al insonar un objeto en movimiento
(sangre).
• Lo puede presentar como:
– Audio
– Espectro
– Codificación color
8. Efecto Doppler
• Cuando un haz de US impacta contra un blanco móvil, el
eco retorna al transductor con una frecuencia modificada.
• Diferencia entre la frecuencia emitida y la recibida
– Cambio de frecuencia Doppler
– Viraje de frecuencias Doppler
– Doppler shift.
17. Principios Físicos del Doppler
Objeto en movimiento hacia el transductor
Frecuencia reflejada - Frecuencia emitida = > 0
18. Principios Físicos del Doppler
Objeto en movimiento alejándose del transductor
Frecuencia reflejada - Frecuencia emitida = < 0
19.
20.
21. Corrección del ángulo de insonación
• Lo efectúa manualmente el operador
• Propósito: obtener un ángulo adecuado
• No se puede modificar desde el software del equipo
39. Velocidades en la onda
A o S: Velocidad sistólica máxima
B o D: Velocidad de fin de diástole
M: Velocidad media
A
B M
40. Índices que evalúan la resistencia periférica
Índice A-B = A/B
Índice de Resistencia (Pourcelot) = A - B / A
Índice de Pulsatilidad = A - B / M
A
M B
62. Metodología / Técnica
• Alcanzado el borde uterino encender el
modo Doppler color
• Identificar los elementos vasculares
– Arteria y/o vena iliaca externa
– Arteria uterina
77. Invasión trofoblástica
Arterias espiraladas
• Células trofoblásticas ingresan en la luz de las
arterias espiraladas, destruyendo la capa muscular y
convirtiéndolas en arterias útero - placentarias.
• Este proceso se completa aproximadamente en la
semana 20.
80. Fisiopatología
Invasión Trofoblástica
• Reemplazo de la capa muscular de las arterias
espiraladas por tejido fibrinoide.
• Sistema de baja resistencia
– Cambios en la forma de onda Doppler de la arteria uterina
84. Invasión trofoblástica
• Desaparición capa muscular.
• Ausencia de vasoconstricción
• Sistema de baja impedancia.
• Flujo preferencial al espacio intervelloso.
85. Falla de Invasión Trofoblástica
• Persistencia de alta impedancia al flujo después de
la semana 24.
• Notch proto diastólico.
86. Falla de Invasión Trofoblástica
• Embarazos que no completen las ondas de invasión
trofoblástica:
• Más expuestos a:
– Hipertensión arterial
– Restricción de crecimiento intrauterino
– Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
88. Parámetros normales
• Índice A/B: < 2,60
• Índice de resistencia: < 0,62
• Índice de pulsatilidad: < 1.50
• Ausencia de notch protodiastólico
89. Criterio actual
• Índice de pulsatilidad promedio
• Puntos de corte
– 2do trimestre
• 1,50
• Asesoramiento de riesgo individual
90. Evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas
durante el embarazo
V. Interpretación de los
resultados
91. Doppler de arteria uterina anormal
Predicción de resultado perinatal desfavorable
• Preeclampsia
• RCIU
• DPPNI
• Muerte fetal
Mayor riesgo. No certeza
No refleja hipoxia fetal
92. Doppler de arteria uterina anormal
Predicción de resultado perinatal desfavorable
Mejor predicción en pacientes de riesgo
93. Doppler de Arterias Uterinas
Pacientes de riesgo
• Hipertensión esencial.
• Hipertensión secundaria.
• Nefropatía preexistente.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Trombofilias
• Antecedente de preeclampsia recurrente previa.
• Preeclampsia de inicio precoz previa con parto antes de
las 32 semanas.
• Antecedente de DPPNI.
94. Interpretación de los resultados
• Valor predictivo positivo
• Valor predictivo negativo
• Formas leves
• Formas graves
97. Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal
PE & SGA PE & deficit de peso al nacer
100
Grms Observed – normal BW
300
PE & BW <10th centile (%)
80 200
100
60 0
-100
40
-200
-300
-400
20
-500
-600
0
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 33 34 35 36 37 38 39 40 41 >42
Gestation at delivery (wks) <32 Gestation at delivery (wks)
Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) Xiong 2002: 30 hospitals in Canada; n=97,279, PET=1,651 (1.7%)
98. Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal
PE & SGA PE & deficit de peso al nacer
100
Grms Observed – normal BW
300
PE & BW <10th centile (%)
80 200
100
60 0
-100
40
-200
-300
-400
20
-500
-600
0
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 33 34 35 36 37 38 39 40 41 >42
Gestation at delivery (wks) <32 Gestation at delivery (wks)
Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) Xiong 2002: 30 hospitals in Canada; n=97,279, PET=1,651 (1.7%)
99. Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el desarrollo placentario
Arteriolopatiia decidual Placenta
100 Late Late
90
%
80 %
80
70
Early
60
60
Early
50
40 40
30
20
20
10
0
0 Placental Terminal villi
<28w 28-36w >36w Normal volume volume
Moldenhauer et al, 2003 Egbor et al, 2006
100. Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en la mortalidad materna
Mortalidad vinculada con PE Mortalidad: e. cardiovascular
14 9
12.5 8.12
11.2 8
12
7
Mortality / 100,000 live births
Mortality (Hazard ratio)
10
6
8
5
6 4
2.95
4 3.3 3
2 1.65
2 1
0.5
1
0
≤ 28 29-32 33-36 ≥ 37 0
No PET PET No PET PET
Gestation at delivery (wks) ≥ 37 wks < 37 wks
MacKay et al, 2001: Mortality USA 1979-1992 Irgens et al, 2001: Norway births 1967-1992
101. The Preeclampsia
Fetal
Preeclampsia: Prevalencia <34s 0,5%; >34s 1,5%
Medicin
Arteriolopatía Crecimiento fetal Muerte Muerte
e
decidual restringido perinatal materna
%
90 Founda 100 100 14 12.5
80
tion % 12 11.2
Mortalidad / 100.000 RN vivos
80
PE & Peso <10º percentil (%)
70 75
10
60
60 8
50 50
40 6
40
3.3
30 25 4
20
20 2 0.5
10 0
0 0
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 23 25 27 29 31 33 ≤ 28 29-32 33-36 ≥ 37
0
<28 28-36 >36wNormal EG en parto (sem) EG en parto (sem) EG en parto (sem)
Moldenhauer et al, 2003 Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) Mortality USA 1979-1992
102. Screening de
preeclampsia
• Historia materna
• Doppler arterias uterinas
• Presión arterial media
• Bioquímica en suero
• PAPP-A
• PLGF
103. Screening de Preeclampsia:
Doppler arterias uterinas
S
D
Velocidad media
IR = S-D / D IP = S-D / velocidad media
104. Screening de preeclampsia:
Historia materna
Historia materna LR Screen + 5%
NHS Edad <20
20-35
0.7
1.0
100
90
National Institute >35 1.5
80
Tasa detección (%)
for Clinical Excellence IMC <20 0.7
70
20-30 1.0
1.5 60
Control de embarazo rutinario en UK >30
Origen étnico Blanca 1.0 50
El riesgo de preeclampsia debería ser Negra 2.0 40
evaluado en la primera visita para Historia obstétrica Nullipara 1.6 33%
30
poder planificar los controles de no PE 0.5
20
embarazo. PE 4.0
10
2004
Fumadora 0.6 0
Yu et al 2005, N=30,784; PET<34w 0.5%
105. Screening de Preeclampsia
Doppler de arterias uterinas a las 22 sem
3.5
Todas PE precoces 80%
IP medio arterias uterinas
3.0 PE precoz & CIR 85%
2.5 PE precoz no CIR 70%
2.0 CIR precoz no PE 45%
90 1.5
80
70 Todas PE tardías 30%
Riesgo (%)
1.0
60
50 PE tardía & CIR 45%
0.5
40
30 PE tardía no CIR 15%
20
0.0
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 CIR tardío no PE 10%
10
Edad gestacional en parto (sem)
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3
Resistencia al flujo Yu 2007: n=30.775. PET 614 (2%)
106. Screening de Preeclampsia
Doppler arterias uterinas & bioquímica a las 22 sem
Historia materna LR
2.5 6 4 Screen + 5%
Edad <20 0.7 100
20-35 1.0 5.5 90%
3.5 90
>35 1.5 5
2 80%
IP arterias uterinas
Tasa detección (%)
80
Inhibina A (MoM)
4.5 3
Activina A (MoM)
IMC <20 0.7
20-30 1.0 4 70
>30 1.5 1.5 2.5
3.5 60
Etnicidad Blanca 1.0 3 2 50
Negra 1.5
1 2.5 40
1.5 33%
Historia Nulip 1.6 2
no PE 0.5 30
1.5 1
PE 4.0 0.5 20
1
Fumadora 0.6 0.5 10
0.5
0 0 0 0
PE <34 s
Historia
NormalPE NormalPE NormalPE + IP Uterinas
+ Bioquímica
Spencer et al 2005
107. Prevención de PE / CIR
Calcio 1.5 g / día Vit C 1000 mg / día & Vit E 400 UI/ día
Mujeres con baja ingesta de calcio Bajo riesgo (nulíparas)
Medicamento Calcio Placebo Medicamento Vitaminas Placebo
4151 4161 935 942
• Preeclampsia 4.1% 4.5% • Preeclampsia 6% 5%
• PE precoz 0.5% 0.5% • Antihipertensivos 4.6%* 2.8%
• Abruptio 0.4% 0.5% • CIR (<10° centile) 8.7% 9.9%
• Muerte neonatal 0.9%* 1.3% • Muerte neonatal 1.3% 1.8%
Rumbold et al 2006
Villar et al 2006
Alto riesgo
Aspirina 150 mg/día Alt Doppler 23 sem
Medicamento Vitaminas Placebo
Medicamento Aspirina Placebo 1199 1205
280 280 • Preeclampsia 15% 16%
• Preeclampsia 18% 19% • Antihipertensivos 7%* 3%
• CIR <5° perc 22% 24% • CIR (PN<2.5Kg) 28%* 24%
• Abruptio 4% 2% • Muerte neonatal 4% 3%
Poston et al 2006
Yu et al 2003
108. Screening temprano de PE
Doppler de Arterias Uterinas 11-13 sem
3.0 Uterine artery
0.9 0.94 0.981 1.02 1.06 1.10
Black PI
2.5 RACE
White White
Uterine artery PI 2.0 Black
1.5 AGE
<21
1.0 21-35
>35
0.5
BODY MASS INDEX
0.0 <21
21-35
45 50 55 60 65 70 75 80 85
>35
Crown-rump length (mm)
109. Screening temprano de PE
Doppler de Arterias Uterinas 11-13 sem
3.0
Uterine artery PI MoM
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Normal Early Late GH
PE PE
9,149 embarazos; PE temprana 0.5% PE tardía 1.5% HG 1.7%
110. Screening de Preeclampsia
Bioquímica en suero materno a las 11-13 sem
3.0 3.0
2.5 2.5
PAPP-A MoM
2.0 2.0
PlGF MoM
1.5 1.5
1.0 1.0
0.5 0.5
0.0 0.0 Early Late
Early Late
Normal
PE PE
GH Normal PE PE GH
PAPP-A & PLGF: increase with CRL, decrease with weight,
higher in Blacks; Smoking: low PAPP-A, high PLGF
9.149 gestaciones; PE -precoz 0.5% PE-tardía 1.5% HG 1.7%
111. Screening de PE a las 11-13 sem
Detection rate for FPR 5%
100
90
80
70
3.0 3.0 60
3.0 1.3
IP arterias uterinas MoM
2.5 2.5 2.5 50
1.2
)
PA materna media (MoM
PAPP-A MoM
2.0 PlGF MoM 2.0 2.0
1.1 40
1.5 1.5 1.5
1.0 30
1.0 1.0 1.0
0.9 20
0.5 0.5 0.5
0.8 10
0.0 0.7 0.0 0.0
Normal PE Normal PE Normal PE Normal PE 0
precoz precoz precoz precoz Early-PE Late-PE GH
112. Conclusiones
• La evaluación con Doppler de las arterias uterinas es de utilidad en la
selección de un grupo de pacientes de alto riesgo
• Requiere de una cuidadosa metodología para poder alcanzar
resultados reproducibles
• Tiene más valor en pacientes de alto riesgo y para predecir formas
graves
• Tiene mejor valor predictivo negativo
• La evaluación con Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre
ha superado la etapa de investigación y comienza aplicarse
clínicamente
• El calculo de riesgo individualizado es una herramienta importante para
el screening de formas precoces de preeclampsia
• La metodología mas adecuada parece ser el asesoramiento combinado
en primer y segundo trimestre
NO ES UN SIGNO DE HIPOXIA FETAL
Y NO DETERMINA LA TOMA DE CONDUCTAS
113. Evaluación Doppler de la
Arteria Umbilical
La forma de onda de
velocidad de flujo de la
arteria umbilical
manifiesta los cambios
que se producen en la
resistencia placentaria.
116. Evaluación Doppler de la
Arteria Umbilical
• Ausencia de movimientos corporales y
respiratorios.
• Cordón libre.
• Angulo adecuado.
• Sin filtro o escaso.
• La vena no debe aparecer en el mismo canal.
117.
118.
119.
120.
121.
122. Evaluación Doppler de la
Arteria Umbilical
Arteria Umbilical
6
5
Indice A/B
4 P10
3 P 50
2 P 90
1
0
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
Semanas
129. Evaluación Doppler de la
Arteria Umbilical
No existe sustento en la bibliografía que
avale un screening poblacional mediante el
doppler de la arteria umbilical.
Existe suficiente evidencia para efectuarlo
en población de alto riesgo y/o fetos con
diagnóstico de RCIU
134. Pequeño para edad gestacional (BPEG)
Scan detallado fetal
Cariotipo ? Screening infecciones ?
Normal Anormal BPEG Anormal
Restricción
Doppler AU Anormal
crecimiento
Normal BPEG Normal
135. BPEG + FAR A. Umbilical
• Menor peso placentario.
• AFD
– Mas troncos vasculares fetales con hiperplasia de
muscular y obliteración de la luz.
– Loops capilares de las vellosidades terminales
• Menor cantidad
• Mas largos
• Menos ramas
136. BPEG + FAR A. Umbilical
• FR
– Vellosidades terminales menos vascularizadas.
– Hemorragia del estroma vellositario.
– Endovasculitis hemorrágica.
– Troncos vasculares de paredes muy delgadas.
137. BPEG + A. Umbilical normal
• Patrón de desarrollo normal del arbol
vascular.
• Aumento de la angiogénesis capilar.
• Desarrollo de vellosidades terminales.
138. Gases en sangre y A. umbilical
– Cordocentesis en 39 RCIU
– 22 con AFD
• 80 % Hipoxemia
• 46 % Hipoxemia + acidosis
– 17 con flujo diastólico
• 12 % Hipoxemia
• No acidemia
Nicolaides et al. Br Med J 1987
139. Doppler de A. Umbilical y Monitoreo
Fetal
– Precede a los signos cardiotocográficos de
hipoxemia en el 90 % de los casos.
– Intervalo medio entre AFD y deceleraciones tardías:
12 días (0 - 49)
Bekedam DJ et al. Early Hum Dev 1990
140. Uso del doppler de A. Umbilical en
embarazos de alto riesgo
– Menos internación antenatal.
– Menos inducciones.
– Menos cesáreas
– Menor mortalidad perinatal
– Menos distress intraparto.
– Menos encefalopatía hipóxica.
Alfirevic N, Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies:
systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1379-87
157. Circulación cerebral fetal
A. Carótida Interna
A. Cerebral Media
A. Cerebral Anterior
A. Comunicante Ant.
A. Comunicante Post.
A. Cerebral Posterior
Tronco Basilar
A. Vertebrales
158. Polígono de Willis
A. Carótida Interna
A. Cerebral Anterior
A. Comunicante Ant.
A. Cerebral Media
A. Comunicante Post.
A. Cerebral Posterior
159. Polígono de Willis
A. Carótida Interna
A. Cerebral Anterior
A. Comunicante Ant.
A. Cerebral Media
A. Comunicante Post.
A. Cerebral Posterior
183. Técnica para la medición
adecuada
• Localización del plano en modo B
• Activación del Doppler color
• Elección de vaso
• Volumen de muestra 1 mm.
• Angulo
– Arteria cerebral media: menor a 15o. Elección 0o
– Otras arterias: el menor posible
• Ausencia de movimientos fetales
• Apnea fetal
• No ejercer presión sobre la calota
186. Capítulo 4
Circulación cerebral
Formas de onda de velocidad de flujo
187. Circulación Cerebral Fetal
• Variaciones según edad gestacional
• Diferencias según el vaso explorado
• Descenso en la resistencia vascular cerebral en la
segunda mitad de la gestación
• Presencia habitual de flujo diastólico
188. Doppler Cerebral Fetal
Arteria Cerebral Media
3
I. Pulsatilidad
2
1
15 18 23 28 33 38
Semanas
Mari et al. Am J Obstet Gynecol 1992; 166
189. Evaluación Doppler de la Arteria Cerebral Media en sus
Dos Primeras Porciones en Fetos Normales y con RCIU
Cafici D et al. Ultrasound Med Biol. 1997; 16:3 (supp)
209. Hipoxia fetal
• Vasodilatación de la circulación cerebral
(Brain sparing effect)
– Evento precoz en el tiempo
– No constituye un signo ominoso
210. Hipoxia fetal
• Las alteraciones en la forma de onda de velocidad de
flujo
– Arteria umbilical
– Circulación periférica y cerebral fetal
• Pueden preceder en mucho tiempo a cambios mas
tardíos en el monitoreo fetal
211. Redistribución Circulatoria
Los fetos hipóxicos que presentan
vasodilatación cerebral intraútero no
muestran riesgo aumentado de sufrir daño
neurológico importante.
Chan FY et al. Obstet-Gynecol Jun 1996
212. Redistribución Circulatoria
• Redistribución cerebral
– Fenómeno de adaptación benigno para el feto
hipóxico
– Sin aumento de riesgo de complicaciones del
SNC.
• Monitoreo fetal sin stress desfavorable
– Signo más tardío de compromiso fetal
– Se asocia de manera significativa con
complicaciones del SNC
Ott WJJ Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Jul;14(1):26-9.
213. Vasodilatación cerebral
• No implica muerte fetal inminente
• Es un signo claro de hipoxia fetal
• Se debe actuar según otros parámetros
agregados
– Edad gestacional
– Crecimiento
– Maduración …
214. Hipoxia fetal
• La vasodilatación cerebral alcanza una
meseta y no sigue progresando
• Otros vasos muestran un deterioro
progresivo de los índices de resistencia
– Arteria umbilical
– Arteria aorta....
217. Relación cerebro - umbilical
3.60
3.00
2.40
PUNTO DE CORTE = 1
1.80
1.20
1
0.60 31 37
34 40
218. Relación cerebral - umbilical
Hipoxia
ARTERIA CEREBRAL MEDIA ARTERIA UMBILICAL
2
4 4
2
<1
>
219. The cerebroplacental Doppler ratio
revisited.
Baschat AA, Gembruch U.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Feb;21(2):124-7.
La relación C/U no es constante
durante la gestación
222. Hipoxia: Arteria cerebral media
Hipoxia: Arteria umbilical
Hipoxia: Relación cerebro - umbilical
P95
P5
Tiempo
223. Relación cerebral - umbilical
• Mayor sensibilidad en la predicción de retardo de
crecimiento intrauterino hipóxico que la utilización
aislada de uno de ambos vasos.
• Punto de corte
– Único = 1
– Ajustado según edad gestacional
• No implica necesariamente la presencia de
vasodilatación cerebral
224. Relación cerebral - umbilical
Hipoxia
ARTERIA CEREBRAL MEDIA ARTERIA UMBILICAL
4 5
2
= <1
>
