2. Distocia = Parto dificil
Avance anormalmente lento del TdP
TdP anormal: desproporción entre la presentación
y el conducto de parto.
3. Producto de 3 anomalías mecánicas:
De las potencias Del pasajero Del conducto de paso
Producto de 4 anomalías diferentes:
De las fuerzas
expulsivas
De la presentación
De la pelvis ósea
materna
De los tejidos
blandos del aparato
reproductor
4. • CU de intensidad
insuficiente o
inapropiadamente
coordinadas para lograr el B
y la D.
• Disfunción uterina.
• Esfuerzo inadecuado de
músculos voluntarios
durante el IIº periodo.
De las fuerzas
expulsivas
• Variedad de posición o
desarrollo del feto.
De la
presentación
5. • Contracción
pélvica.
De la pelvis ósea
materna
• Los cuales
constituyen un
obstáculo para
el descenso
del feto.
De los tejidos
blandos del aparato
reproductor
9. • Dilatación del cuello.
• Propulsión y expulsión del feto.
Contracciones uterinas + pujo
• Carencia de intensidad.
Disfunción uterina
Retraso o interrupción del TdP
10. • Nulípara: > 20h. Y Multípara: > 14h.
Fase latente prolongada (Dx
retrospectivo)
• Error TX en la FL.
• Prolongación del TdP morbimortalidad
perinatal.
• Uso de oxitocina en ciertos tipos.
• Uso más frecuente de la cesárea que de la
aplicación de un fórceps.
Disfunción uterina
12. Criterios para el diagnóstico del trabajo de parto anormal por retraso o detención.
Partograma (OMS): retraso en 4h.
Contracciones uterinas inadecuadas: < 180 U Montevideo.
Tipos de trabajo de
parto
nulliparas multiparas
Transtorno de
retraso
dilatacion <1.2cm/hr <1.5cm/hr
descenso <1cm /hr <2cm/hr
Trastorno de
detencion
Sin dilatacion >2hrs >2hrs
Sin descenso >1hr >1hr
13. • Duración e intensidad máximas en el fondo.
• Disminuye en dirección al cuello.
• Pmínima: 15 mmHg; Contracciones espontaneas = 60
mmHg.
Gradiente de actividad miometrial
Disfunción uterina hipotónica
Disfunción uterina hipertónica
14. • No hay hipertonia basal.
• Gradiente normal (sincrónicas).
• Leve incremento de la presión insuficiente para
la dilatación.
Disfunción uterina hipotónica
• El tono basal esta alto.
• Distorsión de la gradiente de presión (asíncronia).
Disfunción uterina hipertónica o
incoordinada
15. U Montevideo = (Pmáxima de cada contracción - Presión uterina basal) en un
espacio de 10 min y sumando las presiones generadas.
Ejm. 242 U montevideo.
16. • FL concluyera con un D ≥
4cm.
• CU ≥ 200 U Montevideo en
10 min, durante 2 h. (4 h.)
sin cambios cervicales.
Criterios de inclusión
17. • Inicia con una D: 10 cm, y termina con el
nacimiento del feto.
• Nulíparas: 50 min; Multíparas: 20 min.
Definición
• Nulíparas ≥ 2h (3h); Multíparas ≥ 1h (2h).
• Aumento de 1h por analgesia regional.
Criterios
18. • Prolongaciondel Iº, IIº y del descenso fetal.
Analgesia epidural
• Actividad uterina anormal.
Corioamnionitis
• Ambulación durante el TdP no es lesiva y la
movilidad puede dar una mayor comodidad.
Posición materna durante el TdP
20. • Resistencia anormalmente baja de las partes
blandas.
• Presencia de contracciones uterinas y
abdominales anormalmente fuertes.
TdP demasiados rápidos,
resultados de:
• Aquel que culmina con la expulsión del feto
en menos de 3h.
Definición
21. • Aumenta la morbimortalidad.
• Contracciones uterinas desordenadas:
• Impiden el riego uterino y la oxigenación fetal
adecuada.
Efectos sobre el feto y RN:
• Interrupción inmediata de cualquier oxitócico.
• No hay beneficio en el uso de tocolíticos.
Tratamiento:
22. • Disminución de la capacidad pélvica.
• Talla excesiva del feto.
• Combinación de ambas.
• DCP: Detención del TdP durante
+4h en presencia de contracciones
uterinas normales.
Definición:
23. • Cualquier contracción de los diámetros pélvicos.
• Contracturas: plano de entrada, medio o de
salida.
Definición:
• De entrada (estrecho superior).
• De salida (estrecho inferior).
• Medio (menores dimensiones).
Planos de la pelvis:
24. • Diámetro AP <
10cm o su diámetro
Transversal <
12cm.
• D. AP: Conjugado
diagonal – 1.5cm.
Contracción del plano de
entrada pélvico:
25. • D. Biparietal fetal = 9.5-
9.8cm.
Contracción del plano
de entrada pélvico:
26. • Es más frecuente.
• Detención transversa de la cabeza fetal.
• Conduzca: aplicación difícil de fórceps o cesárea.
Contracción del plano medio de la pelvis:
• Inicia: Borde inferior de la sínfisis del pubis.
• Hacia: Espinas ciáticas. línea transversal (ant. Y post.).
• Alcanzando: Sacro (unión entre la 4º y 5º vértebra).
• Anterior: borde inferior de la sínfisis y por las ramas
isqiopúbicas.
• Posterior: sacro y los ligamentos sacrociáticos mayores.
Plano obstétrico de la pelvis media:
27. • D. Transversal (biciático, interespinoso): 10.5cm.
• D. AP (borde inf. Sínfisis – unión S4-S5): 11.5cm.
• Sagital posterior (punto medio de la línea
interespinosa – sacro): 5cm.
Dimensiones del plano medio de la
pelvis:
• D. Biciático + sagital posterior ≤ 13.5cm.
• Sospecha: D. biciático < 10cm.
• Contraída: D. biciático < 8cm.
Contracción del plano medio de la
pelvis:
28. • D. Biisquiático ≤ 8cm.
• Casi siempre asociado a una contracción del plano medio.
• Causales de desgarros perineales, si no de distocias
graves.
Contracción del plano de salida de la pelvis:
• Fracturas bilaterales de las ramas del pubis.
• Formación de callos y uniones defectuosas.
• Pelvimetría por tomografía computarizada (etapas
avanzadas del embarazo).
Fracturas de pelvis y contracturas raras:
29. • D. AP del plano de entrada (conjugado
obstétrico).
• D. Biciático de la pelvis media.
• D. Biisquiático del plano de salida.
• Un arco pélvico estrecho menor de 90º : pelvis
estrecha.
• Cabeza fetal no encajada:
• Tamaño excesivo.
• Disminución de la capacidad del plano de
entrada de la pelvis.
Cálculo de la capacidad pélvica
30. Pelvimetría
radiográfica
• Es de utilidad
limitada para la
atención del
TdP.
• Exposición
gonadal (EG):
885mrad.
Tomografía
computarizada
• Menor
exposición a la
radiación.
• Mayor
precisión.
• Mejor
desempeño.
• EG: 250-
1500mrad.
Resonancia
magética
• Ausencia de
radiación
ionizante.
• Mediciones
precisas.
• Estudios de
imagen fetales
completos.
• Valoración de
tejidos blandos.
31. Cálculo de las dimensiones de la cabeza
fetal (Maniobra de Müller y Hillis)
Presentación occipucio:
La frente y la región suboccipital del feto
se sujetan a través de la pared
abdominal con los dedos y se aplica
presión firme hacia abajo en el eje del
plano de entrada.
Si no estuviera encajada trata de
empujarse ésta, presionando sobre la
misma anivel abdominal, para ver si se
produce así el encajamiento o no cabe.
l
33. Presentación de cara
• El avance de TdP esta impedido en variedades
mentoposteriores:
• Frente choca contra la sínfisis.
• Impide la flexión suficiente de la cabeza.
• Muchas tienen evolución espontanea hacia la
variedad anterior.
• En presentaciones mentoanteriores:
• La flexión de la cabeza y el parto vaginal son
usuales.
35. Causas
• Favorecen la
extensión e impida
la flexión.
• Crecimiento notorio
del cuello.
• Fetos anencéfalos.
• Feto grande.
• Alta paridad.
Mecanismo del tdP
• Descenso: cabeza y
hombros al mismo
tiempo.
• Rotación interna:
mentón sínfisis.
• Flexión.
• Extensión.
• Rotación externa.
36. Mecanismo del TdP para la variedad mentoposterior derecha, con rotación subsiguiente
del mentón hacia adelante y el nacimiento.
Hay edema de cara y moldeamiento (aumento del D. occipotomentoniano)
37. • En ausencia de una pelvis contraida
y con TdP eficaz Parto vaginal
exitoso.
• Si hay algún grado de contracción
cesárea.
• No se intenta ni la conversión
manual o por forcéps.
Tratamiento
39. Diagnóstico
• Palpación abdominal:
• Occipucio y mentón.
• TV:
• Sutura frontal, gran
fontanela anterior,
bordes orbitarios,
ojos, raíz de la nariz.
• No boca ni mentón.
Causas
• Son la mismas que la
anterior.
• Es una presentación
inestable cara o
occipucio.
40. • Fácil: feto pequeño o pelvis grande.
• Moldeamiento considerable: caput
succedaneum se forma sobre la frente,
imposibilita su identificación.
• Frente transitorias: Px de la
presentación final.
• Frente estable: Px malo para el parto
vaginal.
Presentación de frente: Mx del
TdP
41. • Eje longitudinal del feto es casi
perpendicular al de la madre.
• Situación oblicua (inestable): Eje
longitudinal forma un ángulo
agudo con el de la madre.
• Dx: Palpación abdominal.
Situación transversa
42. Palpación ante una situación transversa en variedad acromioderecha con dorso anterior.
A. Primera maniobra. B. Segunda maniobra, C. Tercera maniobra. D. Cuarta maniobra.
43. TV: Parrilla costal,
escápula, clavícula,
axila.
En el TdP el hombro
se puede impactar
intensamente en el
conducto pélvico.
Causas frecuentes de
Situación transversa
• Relajación de la pared
abdominal por paridad
alta.
• Parto Pretérmino.
• Placenta previa.
• Anatomía uterina
anormal.
• Exceso de L.A.
• Pelvis contraída.
46. • El inicio de TdP activo es indicación
de cesárea.
• Manipulación abdominal para
acomodamiento antes del inicio del
tdP.
• Es indicativo una cesárea con
incisión vertical.
Situación transversa:
Tratamiento
47. Presentación compuesta
• Si una extremidad se
prolapsa junto con la
presentación y ambas
llegan a la pelvis de
manera simultanea.
• Causa: trastorno que
impiden la oclusión
completa del plano de
entrada por la cabeza
fetal, parto PRT.
48. Presentación compuesta
Aumento de la
morbimortalidad
perinatal.
Dejar intacto la
parte con prolapso.
Compresión
fúndica + empujar
suavemente la
parte prolapsada
hacia arriba.
49. • Nacimiento espontaneo.
• Aplicación de fórceps con extracción en variedad
occopitoposterior directa.
• Rotación manual a la variedad anterior, seguida
por parto espontáneo o aplicación de fórceps.
• Rotación del occipucio con fórceps hacia la
variedad anterior y estracción.
• Indicado: aplicación de fórceps + episiotomía
amplia.
Variedad occipitoposterior
50. • En ausencia de anomalía de la
estructura pélvica, esta variedad es
transitoria rotación hacia la
posición anterior.
Variedad occipitotransversa
persistente
51. • Cuando se requiere maniobras para la extracción
de los hombros además de la tracción
descendente y la episiotomía.
• Cuando hay un lapso > 60s (habitual: 24s) entre
el nacimiento de la cabeza y el cuerpo.
Distocia de hombros
• Hemorragia posparto: atonía uterina,
laceraciones.
Consecuencias maternas
52. • Morbimortalidad fetal.
• Lesión de plexo braquial.
• Paralisis de Erb: C5-7 (péndulo); C7-T1
(mano en garra).
• Fracturas de clavícula y de húmero.
• Algo frecuentes las claviculares.
• Estas, claviculares, son inevitables,
impredecibles, y carecen de consecuencias
clínicas.
Distocia de hombros:
Consecuencias fetales
53. • Casi todos los casos no pueden predecirse o prevenirse
de manera precisa.
• La inducción electiva del TdP o la cesárea electiva en
todas las mujeres con sospecha de feto macrosómico
son inapropiados.
• La cesárea planeada puede considerarse para aquella
gestante sin diabetes con un feto (P > 5000g) o en la
afectada por esta enfermedad (P > 4500g).
Distocia de hombros
• Obesidad, multiparidad, diabetes.
Distocia de hombros: Factores de riesgo
54. • Disminuir el intervalo de tiempo entre el nacimiento de la
cabeza y del cuerpo.
• Intento inicial de tracción suave, asistido por el esfuerzo
materno expulsivo.
• Gran episiotomía.
• Analgesia adecuada.
• Limpieza de la boca y nariz del RN.
• Iniciar técnicas para liberar el hombro anterior.
Tratamiento
• Mientras se hace tracción descendente.
1. Compresión suprapúbica moderada
56. • Colocar la mano
detrás del hombro
posterior del feto.
• Giramos la
articulación
progresivamente 180º
(a manera de tornillo).
• Liberación del hombro
anterior impactado.
3. Maniobra de
Woods
57. Impactación
del
hombro
anterior
del
feto
• El médico introduce la mano en la
vagina a lo largo del humero
posterior.
• Lo sujeta a manera de cabestrillo,
mientras desliza el brazo por
delante del tórax, manteniendo el
codo en flexión.
• Se sujeta la mano del feto y se
extiende el brazo al lado de la cara.
• Se produce el nacimiento del brazo
posterior.
• La articulación acromioclavicular se
rota entonces hacia uno de los D
oblicuos de la pelvis.
• Nacimiento del hombro anterior.
4. Nacimiento
del hombro post.
58. Segunda
maniobra
de
Rubins
• Se agitan los hombros de un
lado al otro (fuerza sobre el
abdomen materno).
• Si no hay éxito, la mano en
la pelvis, alcanza el hombro
más accesible
empujandolo hacia la cara
anterior del tórax.
• Causa abducción de ambos
hombros.
• Disminución del D
interacromial.
• Desplazamiento del hombro
anterior por detrás de la
sínfisis.
5. Maniobras de Rubin
59. • Compresión de su parte
anterior contra la rama del
pubis.
• Se libera el hombro
anterior.
• Esta lesión es de curación
rápida.
• No es tan grave como:
lesión del nervio braquial,
asfixia o muerte.
• Es difícil de realizar.
6. Fx deliberada de
la clavícula
60. • Compresión a la
mandíbula y al cuello
fetal en dirección al
recto materno y sobre el
fondo uterino
(ayudante).
• Liberación del hombro
anterior.
• La compresión fúndica
solitaria: complicaciones
(77%).
7. Compresión al
feto
• Para recolocación en la pelvis
seguida por una cesárea.
• El médico flexiona la cabeza
y la empuja lentamente en
retroceso dentro de la vagina.
• Seguida de una cesárea.
• Administra terbutalina (250ug
por v. SC) relajación
uterina.
8. Maniobra de
Zavanelli
61. • Se usa en fetos
muertos.
• División de la
clavícula con
tijeras u otro
instrumento
cortante.
9.
Cleidotomía
• Ante el fracaso de la
maniobra de
Zavanelli.
• Alta mortalidad
neonatal.
• Alta morbilidad
materna (lesiones
del aparato urinario).
10. Sinfisiotomía
62. 1. Buscar ayuda, asistente, anestesiologo y
pediatra. Un intento suave de tracción. Se
drena la vejiga.
2. Episiotomía amplia.
3. Iniciar compresión suprapúbica y tracción
descendente normal a la cabeza fetal.
4. Maniobra de Mc Roberts (2 ayudantes).
63. 5. Maniobra de Woods en tornillo.
6. Se intenta el nacimiento del hombro
posterior, pero si esta extendido el brazo
suele ser difícil de lograr.
7. Otras técnicas: Fx imtencional de la
clavícula y la maniobra de Zavanelli.
*** Ninguna maniobra es superior a otra para
liberar un hombro impactado.
64. • Acumulación excesiva de LCR con
crecimiento craneal subsiguiente.
• Circunferencia cefálica fetal: 32-
38cm.
• Hidrocefalia: +50cm (80cm)., vol: 0.5-
1.5L (5L).
• 33%: presentación pélvica.
Hidrocefalia como causa de
distocia
66. Distocia abdominal fetal de 28S
por distensión inmensa de la
vejiga. El parto se hizo posible
gracias a una perforación
vesical a nivel del ombligo fetal.
67. • Rupt.Mem- Corioamnionitis – septicemia –
Neumonía fetal.
Infección intraparto
• Anillo de retracción patológica.
• Adelgazamiento anormal del segmento
uterino inferior.
• Parto abdominal inmediato.
Rotura uterina
68. • Compresión excesiva cuando la presentación se impacta.
• Necrosis (días): fístulas vesicovaginales, vecicocervical y
rectovaginal… (expulsivo muy prolongado).
Formación de fístulas
• Incontinencia
Lesión del piso pélvico
• Pie péndulo: : raíz o plexo lumbosacro, nervio ciático.
• Factor de riesgo: macrosomía fetal, present. occipitoposterior.
Lesión nerviosa posparto de la extremidad
pélvica
69. • Puede alcanzar el piso pélvico en una cabeza no
encajada.
• Desaparece en unos cuantos días.
Caput succedaneum
• Cambio de la forma de la cabeza fetal.
• Factores asociados: nuliparidad, estimulación del
parto con oxitocina, nacimiento mediante extractor
por vacío.
• Raras ocasiones: Fx de craneo.
Moldeamiento de la cabeza fetal
