1. EVALUACIÓN DOPPLER EN OBSTETRICIA Dra. Eliana Cordero Doria Residente de III año de Ginecobstetricia Universidad del Sinú Marzo de 2010

2. INTRODUCCIÓN 80’S Técnicas de ecografía Doppler: Entender de manera más precisa la hemodinámica feto-placentaria y sus variantes fisiológicas. Ayudado a reconocer los cambios patológicos generados en el feto ante diferentes tipos de lesión, permitiendo actuar de forma oportuna Impactar de manera importante en la disminución de los índices de morbilidad y mortalidad neonatal. Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

3. INTRODUCCIÓN Doppler: Estudio que evalúa flujo Dirección Velocidad Resistencia

4. FLUJO SANGUÍNEO AL US El comportamiento de los eritrocitos depende de su volumen, concentración, propiedades acústicas intrínsecas y del medio a su alrededor (plasma) Los eritrocitos son dominantes y determinantes en el flujo obtenido por estudio doppler.

5. . @ . velocidad EFECTO Doppler Recepción US Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004 En medicina se utiliza para la detección y medida del flujo sanguíneo. Los reflectores de onda son los hematíes. Emisión US Vaso sanguíneo: hematíes

6. TAMAÑO DE LA SEÑAL DOPPLER Depende de: Velocidad de la sangre: a medida que aumenta la velocidad, también lo hace la frecuencia Doppler Frecuencia de ultrasonido dar aumento de la ultrasonido: mayor frecuencia de frecuencia Doppler. Elección de la frecuencia Angulo del haz de ultrasonidos

7. VELOCIDAD EN EL FLUJO DE ONDA Posición materna FCF Movimientos respiratorios fetales Viscosidad sanguínea

8. HISTORIA Johann Christian Doppler Físico Austriaco 1803 - 1853 1842:correlación entre modificaciones de frecuencia y velocidad, basado en el cambio de color de las estrellas según si estuviesen aproximándose o alejándose de la Tierra. Describió el fenómeno que hoy lleva su nombre, en relación con la luz. 1845, holandés BuysBallot comprobó experimentalmente el efecto Doppler en las ondas sonoras. Relación entre cambios de frecuencia y velocidad. Consiste en el cambio de frecuencia de la onda sonora reflejada con respecto a la emitida provocado por los tejidos en movimiento atravesados por la onda US Dettilaura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.ObstetGynecolClin N Am. 2004; 211-214

9. EFECTO Doppler Esta frecuencia será mayor o menor dependiendo de si el tejido se acerca o aleja de la sonda. Podemos obtener la velocidad y dirección de la sangre (se representan con colores) ya que los US rebotan en los glóbulos rojos de la sangre en movimiento y esto cambia la frecuencia. Así, podemos seguir el movimiento de los órganos y detectar anomalías Dettilaura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.ObstetGynecolClin N Am. 2004; 211-214

10. Utilidad del doppler Tecnología. Evaluación de flujo sanguíneo. No invasivo. Evaluación flujo arteria periférica. Fisiología fetal Fisiopatología fetal. Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004

11. Tipos de sistema doppler Dettilaura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.ObstetGynecolClin N Am. 2004; 211-214

12. Tipos de sistema doppler Doppler Color Doppler pulsado Dettilaura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.ObstetGynecolClin N Am. 2004; 211-214

13. Permite mostrar en pantalla la potencia de los ecos que provienen del flujo sanguíneo, superpuesta a la imagen bidimensional Dettilaura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.ObstetGynecolClin N Am. 2004; 211-214 Tipos de sistema doppler

14. ANGIO DOPPLER

15. Índices a evaluar Índices de resistencias Velocidad de los hematíes Indice de resistencia (IR) Indice de pulsatilidad(IP) Relación Sistole/Diastole Ausencia de flujo Flujo reverso Velocidad Máxima (Vmáx) Dettilaura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.ObstetGynecolClin N Am. 2004; 211-214

16. Índices a evaluar Para la determinación de índices se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan idénticas. VM IP: (S-D) / VM (Gosling 1976) <2,4 IR: (S-D) / S (Pourcelot 1974) <0,56 Rel S/D: S/D (Fitzgerald y Drumm 1977; Stuart 1980) <1,45 Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

17. Índices a evaluar La evaluación Doppler de los vasos debe ser efectuada en ausencia de movimientos corporales enérgicos y durante episodios de apnea fetal. Mejor examen para evaluar la Vitalidad Fetal Tres territorios o circulaciones durante el embarazo: Arteria umbilical Arteria uterina Arterias y venas fetales Dettilaura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.ObstetGynecolClin N Am. 2004; 211-214

18. APLICACIONES Dettilaura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.ObstetGynecolClin N Am. 2004; 211-214

19. Compartimiento materno Circulación Útero-Placentaria Arteria Uterina 3 4 Arteria Espiralada Arteria Radial Endometrio Lumen Miometrio 1 Arteria Uterina Arterias Arcuatas 2

20. Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Placentación anormal e isquemia placentaria Sistema de baja resistencia Mayor flujo útero placentario AgHLA-DR4 Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96

21. Compartimiento materno Circulación Útero-Placentaria Arteria Uterina Radiales basales espirales 1° invasión trofoblástica 6-12w: espirales de la decidua basal 2° invasión trofoblástica 16-20w: espirales intramiometriales y distal de las radiales Altas resistencias: Evidencia indirecta de placentación anormal Dirigir el cuidado prenatal en mujeres a riesgo de preeclampsia y RCIU

23. Trastornos Hipertensivos del EmbarazoMANEJO EXPECTANTE DAU (2T Y 3T) Normal Doppler de la Arteria Uterina Predicción en preeclampsia Low end-diastolic velocities and an early diastolic notch Preeclampsia Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

24. Compartimiento materno Circulación Útero-Placentaria Arteria Uterina No embarazada y <12w: IR elevados, Incisuras protodiastolicas marcadas (Notch) Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

25. Compartimiento materno Circulación Útero-Placentaria Arteria Uterina Embarazo normal 12-22w: IR disminuyendo, Incisuras protodiastolicas tenues o ausentes (Notch) Embarazo normal 23-40w: IR bajos, Incisuras protodiastolicas ausentes (Notch) Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

27. ECO-TA (11-14 sem.)

28. IP medio > 2.35 p 95

29. Sensibilidad PE = 27%

31. ECO-TV (12-16 sem.)

32. notch bilateral:Sensibilidad PE > 90% Especificidad PE  70% Sensibilidad 80%, Especificidad: 80%, VPP: 30-60%, VPN: 99-100% Martin AM. UltrasoundObstetGynecol 2001;18:583-586 Harrington K. UltrasoundObstetGynecol 2001;18:583-586

33. Trastornos Hipertensivos del EmbarazoMANEJO EXPECTANTE Monitoreo Fetal (1T) Predicción en preeclampsia Doppler de la Arteria Uterina Doppler de Arteria Uterina detecta 50 a 60% de mujeres quienes desarrollarán preeclampsia severa 20-24w Nicolaides KH, A novel approach to first-trimester screening for early preeclampsia combining serum PP-13 and Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:13–17.

34. Compartimiento materno Circulación Útero-Placentaria Arteria Uterina > Uso y aplicabilidad es el IP. Los puntos de corte para la normalidad: 24w S/D < 2,4 IR < 0,56 IP < 1,45. Explicación: Amedida que aumentan los flujos, las resistencias caen. IP obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario, sin embargo, en la actualidad se toma un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el reportado. Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

35. Compartimiento PLACENTARIO Circulación Feto-Placentaria Arteria Umbilical Disponibilidad nutrientes /oxígeno para el feto Cordón umbilical Oxígeno, nutrientes y hormonas liberados al bebé Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. ClinicalObst. Gynecol. 2002; 1015-1025

36. Compartimiento PLACENTARIO Circulación Feto-Placentaria Arteria Umbilical Representa la resistencia vascular placentaria, no la fetal. Aumento de la resistencia Flujo ausente al final de diástole Flujo reverso en diástole. Obtenidas de asa libre cerca de la inserción placentaria. Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. ClinicalObst. Gynecol. 2002; 1015-1025

37. Compartimiento PLACENTARIO Circulación Feto-Placentaria Arteria Umbilical Placenta Normal: 0-15w Diástole Cero: NORMAL Índices de resistencia elevados 16-25w Diástole presente Índices de resistencia cayendo 26-40w Diástole presente Índices de resistividad bajos Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. ClinicalObst. Gynecol. 2002; 1015-1025

38. Compartimiento PLACENTARIO Circulación Feto-Placentaria Arteria Umbilical Placenta Normal: >25w: Índices de resistividad elevados o variable: preeclampsia o RCIU Diástole cero Diástole reversa Baja resistencia: hipoxia fetal crónica Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. ClinicalObst. Gynecol. 2002; 1015-1025

39. Compartimiento PLACENTARIO Circulación Feto-Placentaria Arteria Umbilical Valores normales de Doppler de arteria umbilical (30 semanas, p 50)Indice Sístole/Diátole (S/D) 2.96Indice de Resistencia (IR) 0.65Indice de Pulsatilidad (IP) 1.03 Morfología normal Doppler de AU, con flujo diastólico elevado (flecha) y con IP y relación S/D bajos. Patrón anormal doppler AU. Flujo diastólico disminuido y los índices anormalmente altos: S/D 5 e IP 1,41 Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

40. Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal ¿Qué sucede en el feto? Alto gasto cardíaco fetal Distribución del gasto cardíaco fetal. 3 2 1 4 Sangre O2 entra al VI:  y cerebro Sangre O2 entra al VD: resto del cuerpo Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

41. Qué sucede en el feto? Fisiología de la circulación fetal Cerebro 4 O2 A. Umbilical A. Cerebral 1/2 PLACENTA 2 2O AD AI V. Umbilical A. Carótida Int V. Cava Inf VI VD Tronco Braquicefalico A. Pulmonar A. Aorta V. Hepática Izq Ductus Arterioso 3 Ductus Venoso 1 Coronarias Curva de disociación de la oxihemoglobina de la sangre materna Saturación de oxígeno en la sangre venosa uterina Al-Ghazaii W. Evidence of redistribution of cardiac output in RCIU. Br J Obst Gyn 1989; 96: 697-70 Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

42. Cerebral media Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal ¿Qué sucede en el feto? Ductus venoso Representa la función ventricular derecha. La onda de flujo pulsatil es debida a los cambios de presiones en la aurícula derecha Sección axial media – inferior Valoración alas del esfenoides Doppler color y zoom Doppler pulsado Segmento mas cercano del poligono de Willis Obtención de tres ondas Onda anormal con contracción atrial negativa S: Sístole. D: Diástole. A: Contracción auricular Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. UltrasonundClin. 2006

43. Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal ACM y Ductus Venoso < 15w Art. Cerebral media - Índices de resistividad altos Ductus venoso Onda A positiva 16-32w Onda A positiva Índices de resistividad altos Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. UltrasonundClin. 2006

44. Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal ACM y Ductus Venoso 33-40 w Indices de resistividad variables Onda A positiva Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. UltrasonundClin. 2006

45. Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal ACM y Ductus Venoso del feto anormal NORMAL Índices de resistividad bajos a los del componente placentario: hipoxia crónica Índices de resistencia elevados Onda A negativa Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. UltrasonundClin. 2006

46. Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal DuctusVenoso del feto anormal En fetos hipóxicos la relación entre IP (AU/ACM) está incrementada Esta morfología anómala sugiere que el feto esta empezando un proceso de descompensación hemodinámica. Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

48. Representa la distensibilidad del sistema circulatorio y la capacidad de adaptación.

49. Signo de falla sistémica severa y de muerte fetal inminenteHIPOXIA CRONICA Flujo ausente en diástole y vena umbilical pulsátil. Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. UltrasonundClin. 2006

51. Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal R.C.I.U. CASCADA DE HARRINGTON Resistencia placentaria DESCOMPENSADA ISQUEMIA LESION COMPENSADA Reducción del crecimiento fetal Detención crecimientoRCIU Reducción LA Arteria umbilical alterada R AU/ACM Patrones anormalesPBFFCF Arteria cerebral Media alteradaR Aorta/ACM Falla cardíaca Doppler venoso alterado Redistribución hemodinámica Harringtonk.E.Opinionmakingbest and appropiate use of fetal biophysical and dopplerultrason data in themanagement of thegrowthrestrictedfetus. Ultrasondobstetgynecol 2000 :16 (5) 399-401

52. R.C.I.Udiagnóstico Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

53. R.C.I.Udiagnóstico Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

55.  Velocidad diastólica = RCIU

56. Arterias intracerebrales:  Velocidad diastólica = RCIU,  resistenciaAbuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. UltrasonundClin. 2006 Harringtonk.E.Opinionmakingbest and appropiate use of fetal biophysical and dopplerultrason data in themanagement of thegrowthrestrictedfetus. Ultrasondobstetgynecol 2000 :16 (5) 399-401

58. Mortalidad 54%.

59.  Resistencia placentaria,  flujo ventricular derecho, redistribución de gasto cardiaco, vaso dilatación cerebral, mayor poscarga de VD.

60. Vasoconstricción sistémica.Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. UltrasonundClin. 2006 Harringtonk.E.Opinionmakingbest and appropiate use of fetal biophysical and dopplerultrason data in themanagement of thegrowthrestrictedfetus. Ultrasondobstetgynecol 2000 :16 (5) 399-401

62. Efecto de conservación Q cerebral

63.  IP

64. Ausencia Q diastólico

65. Flujo reverso

66. Estado crítico fetal

67. Muerte inminente <24hVictoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

69. RVr

70. Componente diastólico

71. Ausencia Q diastólico reverso

72. Pobre Px fetalVictoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

73. GRACIAS