recomendaciones para colangitis y colecistitis aguda

1. Guías Tokio 2018 colecistitis
y colangitis aguda

2. Guías Tokio para el manejo de colecistitis y colangitis 2018
Yokoe m et al, Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:17–30

3. Criterios diagnósticos
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE COLECISTITIS AGUDA.
A. Signos de inflamación
local:
1)Murphy´s (+) (2)DCSD,
masa/dolor/sensibilidad.
B. Signos de inflamación
sistémica:
(1)Fiebre, (2) PCR, (3) WBC
C. Hallazgo
imagenológicos:
Hallazgos imagenológicos característicos
de colecistitis aguda
Sospecha diagnóstica: Un ítem de A + un ítem de B
Diagnóstico definitivo: Un ítem de A+ un ítem de B+C.
Citado de Yokoe et al.
Yokoe m et al, Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:17–30

4. ¿Recomendación de ecografía abdominal como primera opción de
imagen?
primera opción de
metodos de imagen
(recomendación 1,
nivel c)
Baja invasividad,
generalizada
disponibilidad, facilidad
de uso y
costoefectividad
Comparacion con otros
metoso de imagen
(HIDA, TAC, RNM)
Rendimiento varia
según dispositivo,
operador, criterios
diagnosticos utilizados
Eco Doppler: no
recomendado
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5. Criterios ecográficos de colecistitis aguda-colelitiasis
engrosamiento de la pared de la vesícula
biliar (≥4 mm)
agrandamiento de la vesícula biliar (eje
largo) ≥8 cm, eje corto ≥4 cm)
Presencia de Cálculos biliares
Acumulación de líquido perivesicular
lineas sombreadas en el tejido adiposo
perivesicular
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6. Tokio 2018: predictores de gravedad colecistitis aguda
Grado III (Severa). Colecistitis aguda. Recomendación 1 nivel C
Está asociada con disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas
1. Disfunción cardiovascular: hipotensión, requerimiento de tratamiento con dopamina ≥
5mcg/Kg/min, o cualquiera de norepinefrina.
2. Disfunción neurológica: disminución del nivel de conciencia.
3. Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 <300
4. Disfunción renal: oliguria, creatinina >2.0 mg/dl.
5. Disfunción hepática: PT-INR >1.5
6. Disfunción hematológica: conteo de plaquetas <100.000mm3
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7. Tokio 2018: predictores de gravedad colecistitis aguda
Grado II
(moderada)
1. Elevación de conteo WBC (>18.000mm3).
2. Masa palpable en cuadrante superior derecho del
abdomen.
3. Duración de sintomatología >72 horas.
4. Marcadores de inflamación local ( colecistitis
grangrenosa, absceso pericolecístico, absceso
hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa.
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8. Tokio 2018: predictores de gravedad colecistitis aguda
No cumple con los criterios "grado
III" O " grado II de colecistitis aguda."
paciente sano sin disfunción orgánica
y cambios inflamatorios leves en la
vesícula biliar
la colecistectomía será un
procedimiento seguro y de bajo
riesgo.
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9. Método de imagen de elección en colecistitis gangrenosa y enfisematosa.
Recomendación 1 nivel c
• Engrosamiento irregular de la
pared de vesícula
• Signo del borde interrumpido
• Aumento de densidad de tejido
adiposo
• Gas interior de la vesicula
• Estructuras membranosas
dentro de la luz
• Absceso perivesicular
• Gas claramente hipodenso
TC dinámica con
contraste
• 80% de precisión
diagnóstica
• Menor rendimiento
en colecistitis
enfisematosa.
RNM con
contraste
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10. GUIAS TOKIO 2018 COLANGITIS AGUDA
• NECESIDAD DE
DIAGNOSTICO Y
EVALUACION DE
FORMA CORRECTA
PORQUE?
• ALTO RIESGO DE
MORTALIDAD SI NO
SE REALIZA
TRATAMIENTO ATB Y
DESCOMPRENSIVO
OPORTUNO
PARA
QUE?
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11. Criterios diagnósticos colangitis aguda
• A-1. Fiebre y / o escalofríos.
• A-2. Datos de laboratorio: evidencia
de respuesta inflamatoria.
A. Inflamación
sistémica
• B-1 Ictericia.
• B-2 Datos de laboratorio: pruebas
anormales de función hepática.
B. Colestasis
• C-1. Dilatación de la vía biliar.
• C-2. Evidencia imagenologicas de
(estenosis, liasis, etc.)
C. Imágenes
Sospecha diagnóstica
1 ítem en A
+
1 ítem B o C.
Diagnóstico definitivo
1 ítem A
+
ítem B
+
ítem C
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12. 3. Metodos de imagen utiles en colangitis aguda
• Ecografia vs Tomografía computada
de abdomen
• Diagnostico solo de causas de
colangitis: estenosis u obstrucción
biliar
• Recomendación grado D: utilización
de eco abdominal
Eco abdominal:
S: 42%, E: 96% para
dilatación de la via
biliar
Para cálculos de via
biliar:
S: 38% E:100%
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13. Se recomienda RNM o de COLANGIORNM en casos agudos?
Útil para identificar
causa, sin embargo
alto costo
Utilizadas en casos
de dx difícil por eco
Recomendación 2
NIVEL C
Sensibilidad: 98%,
especificidad: 98%
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14. CRITERIOS DE SEVERIDAD COLANGITIS AGUDA
Grado III (Severa) colangitis aguda. Está asociada con disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas.
1.Disfunciòn cardiovascular: hipotensión, requerimiento de tratamiento con dopamina ≥ 5mcg/Kg/min, o
cualquiera de norepinefrina.
2. Disfunción neurológica: disminución del nivel de conciencia.
3. Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 <300
4. Disfunción renal: oliguria, creatinina serica>2.0 mg/dl.
5. Disfunción hepática: PT-INR >1.5
6. Disfunción hematológica: conteo de plaquetas <100.000mm3.
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15. CRITERIOS DE SEVERIDAD
“Grado II” ( Moderada) colangitis aguda esta asociada
con cualquiera de las siguientes condiciones.
1.Alteracion de conteo
WBC (>12.000mm3
<4.000mm3).
3. Edad (≥ 75 años de
edad).
2.Fiebre (≥39°C).
4. Hiperbilirubinemia
(bilirrubinas total ≥ 5
mg/dl).
5.Hipoalbuminemia
(<STD x0.7).
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16. CRITERIOS DE SEVERIDAD
Colangitis aguda de grado I (leve)
La colangitis aguda de "Grado I" no cumple
con los criterios de "colangitis aguda de
grado III (grave)"o "Grado II (moderado)" en
el momento del diagnóstico inicial.
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17. CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SEVERIDAD EN COLANGITIS AGUDA
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES, MULTICENTRICO
REALIZADO EN JAPON Y TAIWAN DIVIDIERON 2 GRUPOS
DRENAJE BILIAR TEMPRANO O
URGENTE:
MORTALIDAD SIGNIFICATIVAMENTE
MENOR EN CA GRADO II A LOS
30DIAS.
NO DRENAJE BILIAR:
NO DIFERENCIAS EN GRADOS I Y III
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19. Terapia antimicrobiana
Objetivo principal:
limitar tanto
respuesta local
como sistémica
Evitar cirugías
contaminadas
En la mayoría de
los casos en
colecistitis aguda
terapia profiláctica
Gomi h. et al, Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:3–16

20. Agentes infecciosos
E. Coli y enterobaterias:
producción de betalactamasas y
carbapenemasas
Recomendación de monitorear y
reportar casos de resistencia a
antimicrobianos
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21. Recomendaciones antimicrobianas para infecciones biliares agudas
Severidad Grado I
Agentes antimicrobianos Colangitis y colecistitis
Terapia basada en penicilina No se recomienda ampicilina / sulbactam
si> 20% tasa de resistencia.
Terapia basada en cefalosporina Cefazolina ,Cefotina, Cefuroxime, Ceftriaxona,
Cefotaxima -/+ Metronidazol, Cefmetazol, Cefoxitina,
Flomoxef, Cefoperazona / sulbactam
Terapia basada en carbapenémicos Ertapenem.
Terapia basada en monobactámicos aztreonam
Terapia basada en fluoroquinolonas Ciprofloxacina, levofloxacina,Pazufloxacina Metronidazol
Moxifloxacina
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22. Recomendaciones antimicrobianas para infecciones biliares agudas
Severidad Grado II
Agentes antimicrobianos Colangitis y colecistitis
Terapia basada en penicilina Piperacilina / tazobactam
Terapia basada en cefalosporina Ceftriaxona,Cefotaxime,Cefepime,Cefozopran,
Ceftazidime -/+Metronidazol
Cefoperazona / sulbactam
Terapia basada en carbapenémicos Ertapenem
Terapia basada en monobactámicos ____
Terapia basada en fluoroquinolonas Ciprofloxacina, levofloxacina,
Pazufloxacina -/+ MetronidazolMoxifloxacina
Gomi h. et al, Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:3–16

23. MANEJO QUIRURGICO: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Wakabayashi g. et al, Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, J
Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:3–16

24. MANEJO QUIRURGICO: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Aceptada desde 1992 como
procedimiento de tratamiento seguro y
efectivo en Colecistitis aguda
Difícil realización en colecistitis aguda
asociado procesos inflamatorios y de
fibrosis
Inicialmente 1993 contraindicación
relativa en colangitis aguda
Wakabayashi g. et al, Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, J
Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:3–16

25. MANEJO QUIRURGICO: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Indicaciones
• Colecistitis aguda
• Colangitis aguda grado I y II
Contraindicación relativa
• Colangitis aguda grado III
Wakabayashi g. et al, Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, J
Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:3–16

26. Indicadores de dificultad quirúrgica en colelap por colecistitis aguda
Indicadores
de dificultad
Factores del
paciente
Grado de
colecistitis
aguda
Hallazgos
intraoperatorios
(nivel D)
Inflamación severa de la
vesícula y su entorno
aumenta riesgo 2-5
veces de lesión de la vía
biliar
Wakabayashi g. et al, Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, J
Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:3–16

27. Factores de riesgo para colecistectomía difícil
• IMC
• Vesícula biliar no visualizada en
la colangiografía preoperatoria
• Longitud del conducto cístico
• Temperatura
• Hallazgos anormales en TAC
• Pared de VB >4mm
Evaluando
tiempo
quirúrgico
y tasa de
conversión
Wakabayashi g. et al, Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, J
Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:3–16

28. Procedimientos alternativos en colecistectomía laparoscópica difícil
En casos de difícil realización
escoger procedimientos alternativos
para evitar lesiones de vía biliar
(recomendación 1 nivel c)
Las alternativas deben ser
escogidas de acuerdo a hallazgos
intraoperatorios (nivel c)
Colecistectomía
subtotal
conversión
Wakabayashi g. et al, Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, J
Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:3–16

29. Listas de verificación colecistitis aguda
Repetir diagnóstico
cada 6-12 h.
Realizar diagnóstico
por imágenes: US,
Seguido de TC e HIDA.
Evaluar gravedad al
momento del diagnóstico y
dentro de las 24 h después
del diagnóstico; repetir
evaluación cada 24 horas y
evaluar el riesgo quirúrgico.
Iniciar de inmediato la
administración de
antibióticos y apoyo
general
Grado I (leve): realizar
colecistectomía
laparoscópica en etapa
temprana dentro de 7 días (
< 72 h mejores resultados)
de inicio de los síntomas.
Tratamiento conservador para
Grado I (leve): si empeora o no
mejoría en 24 h, reconsiderar
colelap temprana si < 7 días del
inicio de sintomas o drenaje
biliar (colecistostomía).
Grado II (moderado): realizar
Lap-C urgente / temprano si el
estado del paciente es bueno y
se cuenta con técnica avanzada
de laparoscopia. Sino drenaje
biliar urgente / temprano o
tardío y colelap electiva.
Grado III (severo): realizar
drenaje biliar urgente /
temprano en pacientes con alto
riesgo quirúrgico. Mejoria de
falla organica, programar colelap
en centro con laparoscopia
avanzada
Grado II (moderado) y III
(severo): hemocultivos o
cultivo de bilis o ambos.
Considere transferir al
paciente a instalaciones
avanzadas si no cuenta con
colecistectomía laparoscópica
de urgencia / o emergencia,
drenaje biliar y cuidados
intensivos

30. Listas de verificación colangitis aguda
Repita el
diagnóstico cada
6-12 h.
Realizar diagnóstico por
imágenes: US seguido de
CT, MRI, MRCP y escaneo
HIDA según sea
necesario.
Evaluar la gravedad al
momento del
diagnóstico, dentro de las
24 h, y de 24-48 h
después del diagnóstico
Después del diagnóstico,
comience inmediatamente la
administración de
antibióticos y cuidado
general de apoyo.
Grado I (leve): realizar
drenaje biliar cuando no
hay mejoría de los
síntomas se observa
dentro de las 24 h.
Grado II (moderado):
realizar el drenaje
biliar de inmediato.
Grado III (severo): aplicar
soporte de órgano y
drenaje biliar de
emergencia
Considere la
transferencia cuando los
procedimientos
anteriores no estén
disponibles.
Grado II (moderado) y
III (severo): cultivo de
sangre o bilis o ambos.
Considere los
procedimientos quirúrgicos
para eliminar las causas
después del drenaje biliar y
de la mejoria de la
insuficiencia orgánica.