Biotecnología e ingeniería genética: cuestiones bioéticas en la aplicación de pruebas genéticas

1. Bioética, genética y biotecnología
2. Biotecnología e ingeniería genética:
cuestiones bioéticas en la aplicación de
pruebas genéticas.
Prof. Enríquez Canto, Yordanis
yenriquez@ucss.edu.pe

2. Genealogía de la moral
F. Nietzsche
Consultar el oráculo
genético…
“El hombre, que sufre de sí mismo, de alguna manera, y
en todo caso, casi fisiológicamente, como un animal
encerrado en una jaula, en modo vago se pregunta ¿por
qué? ¿para qué? y en el anhelo de razones - las razones
traen alivio -, en el anhelo de curas y de estupefacientes,
así, finalmente, consulta a alguien que conoce lo
oculto…”
(F. Nietzsche, Genealogía de la moral, Cambridge,
Cambridge University Press, 2007, p. 104)
2

3. Contenidos:
1. Elementos introductorios
1. Características de la información genética
2. Características de los test/pruebas genéticas
3. Elementos legislativos que regulan la realización de las pruebas genéticas
2. Consejo genético: características
1. ¿Qué es el consejo genético?
2. ¿Quién ofrece el consejo genético?
3. ¿Quién puede solicitar el GC?
4. ¿Dónde se puede hacer el GC?
5. ¿Cuándo uno debe pedir el GC?
6. ¿Por qué pedir el GC? 3

4. Utilidad de los
test genéticos
4

5. 1.1 Características de la información genética
Una inicial
dificultad
1) en el área ético-jurídica el uso más relevante del
término es relativo a la información genética
relacionada con el individuo (su patrimonio genómico) y
relativa al diagnóstico o pronóstico del riesgo genético
en el contexto de asesoramiento genético;
2) en área de la biología molecular se utiliza para
describir el papel que juegan los genes en la
transmisión de rasgos somáticos de una generación a
otra, así como para representar los mecanismos de
regulación génica
3) Por último, la información genética es el contenido
esencial del asesoramiento o consejo genético, que no
se limita a la divulgación del dato biológico, sino que se
extiende a las implicaciones clínicas y existenciales que
el conocimiento del resultado de la prueba genética
puede suponer para los que se sometieron y su familia.
5

6. Un uso polisémico y
vago
Vago: porque el área semántica que ocupa tiene
límites que se han desdibujado y están en constante
cambio.
Polisémico: porque le son asociados diferentes
significados y denotados (con posibles áreas de
superposición).
6

7. Algunas
definiciones
"Los datos y la información genética se refiere a
las propiedades adquiridas o hereditarias que se
transmiten durante la división celular y que
afectan a las generaciones sucesivas ("datos
genéticos germinales " o células y tejidos "datos
genéticos somáticos"). Los datos genéticos
incluyen datos que describen las propiedades
estructurales del ADN (la secuencia de
nucleótidos o modificaciones químicas de los
nucleótidos), o datos que describen propiedades
de otros marcadores biológicos (ARN , proteínas,
metabolitos y otros constituyentes orgánicos) que
son una consecuencia directa la estructura de
ADN que les constituye."
7
Comision Europea, 25 Recommendations on the
ethical, legal and social implications of genetic testing,
Bruselas, 2004

8. Algunas
definiciones
“En general, el término "información
genética" significa, en relación con un
individuo, la información sobre (i) las
pruebas genéticas realizadas en el
individuo, (ii) las pruebas genéticas de
los familiares de dicha persona física,
y (iii) la manifestación de una
enfermedad o trastorno en los
familiares de dicha persona "
(GINA, US Government, 2008)
.
8
Cariotipo: composición fotográfica de los pares de
cromosoma de una célula ordenados según un patrón.

9. Resumiendo:
1. Naturaleza intergeneracional (es
individual y relativa a la familia)
2. Se expresa en forma estadística
(de no fácil interpretación y
actuación)
3. Naturaleza diagnóstica y predictiva
4. Establece una separación temporal
entre el momento diagnóstico y el
momento de la cura
5. Establece una difícil interpretación
del dato predictivo
9

10. Una pausa dolorosa
- "Los dilemas más preocupantes del
progreso genético se despiertan por la
capacidad de profetizar antes de que se
pueda evitar. En la ciencia durante esta
pausa dolorosa, donde un primer avance
se logró, permitiendo identificar el gen
anormal, pero la segunda que lleva a un
tratamiento aún está en proceso, ante ello
tenemos el desafío de toda clase de
cuestiones psicológicas, sociales, éticas y
morales.”
10
Nancy S. Wexler, “The Oracle of DNA” 1989

11. Imposibilidad de
curar o evitar la
enfermedad
Información genética no puede
tener repercusiones
terapéuticas
único propósitos es hacer que
las personas interesadas
puedan conocer de las
consecuencias de salud (y
existenciales) a las que se
enfrentan.
11

12. 12
Carga
psicológica
Información sólo puede ser
dada en términos
probabilísticos.
Riesgo de poner presión sobre
los individuos y las familias,
conduciéndolos a elecciones
hetero-dirigidas

13. 1.2 características de los test
genéticos
Test genético:
La prueba o test genético es el
análisis de ADN, ARN,
cromosomas, proteínas o
metabolitos humanos con el fin de
identificar alteraciones
relacionadas con enfermedades
hereditarias.
13

14. Formas de realizar un test genético:
1) análisis directo de ADN o ARN (prueba directa)
2) análisis de marcadores genéticos co-heredados con
el gen que causa la enfermedad (prueba indirecta o per
Linkage)
3) análisis de metabolitos (pruebas bioquímicas)
4) examen de los cromosomas (pruebas citogenéticas)
14

15. Tipologías de test genéticos:
Diagnóstico: Test genético utilizado para
confirmar o excluir un desorden genético
conocido en un sujeto sintomático.
Predictivo: aporta información sobre el riesgo
de una determinada persona de desarrollar una
enfermedad genética específica, siendo esto
generalmente en un estadío avanzado de la
vida. El análisis se realiza generalmente a partir
de una muestra de sangre, que se examina en el
laboratorio de genética para determinar si hay
cambios en el gen o genes relacionados con la
enfermedad.
15

16. Tipologías de
test predictivos:
Presintomáticos (pre-
clínicos): Test genético
realizado en un individuo
sano, identifica los genes
responsables de
enfermedades de inicio
tardío. El eventual
desarrollo de los síntomas
es seguro si la mutación
está presente. (Corea de
Huntington)
16

17. De predisposición (susceptibilidad):
Test genético realizado para identificar
genotipos que no son por sí mismos
causa de una enfermedad, pero
conllevan un mayor riesgo de desarrollo
de una enfermedad, en particular debido
a la exposición a factores ambientales
que la favorecen o a la presencia de
otros factores genéticos
desencadenantes.
El eventual desarrollo de los síntomas
es probable en presencia del gen
(Carcinoma de la mama)
17

18. Test de identificación de
heterocigotos/test de identificación
de portadores sanos
Test genético llevado a cabo para la
identificación de individuos portadores
de genes de trastornos autosómicos
recesivos (Fibrosis quística,
Talasemia, fenilquetonuria), o ligados
al cromosoma X (Distrofía muscolar
de Duchenne DMD).
18

19. Farmacogénicos:
test genético llevado a cabo de
forma individual para identificar
variaciones en el ADN que
predicen la respuesta individual a
los fármacos en términos de
eficacia, la interacción con otras
moléculas y el riesgo relativo a
reacciones adversas.
19

20. 1.3 Elementos legislativos
“25 recommendations on the ethical, legal and social
implications on genetic testing”
• Marco general;
• Ejecución de las pruebas genéticas en los sistemas
sanitarios;
• Las pruebas genéticas como herramienta de
investigación.
20

21. Comisión europea: Bruselas,
2004
- “Additional Protocol to the Convention on Human
Rights and Biomedicine, concerning Genetic Testing for
Health Purposes”
• Consta de XI capítulos y 28 artículos
21

22. “Genetic Information
Nondiscrimination Act – GINA”
Consta de dos capítulos principales:
-No discriminación genética en los seguros de salud
-Prohibición a los empleadores de discriminar en base a
la información genética
22

23. 23
2. Asesoramiento
genético:
características
Sheldon Reed. En 1949 acuñó la
expresión "consejo genético"
(November 7, 1910–February 1, 2003)

24. El genetista debe "tratar de explicar a
fondo la situación genética, pero la
decisión debe ser algo personal entre
marido y mujer, y sólo de ellos" (Reed,
1955)
En los inicios...
instrumento al servicio de las
personas y sus necesidades
familiares.
Sheldon Reed particularmente, insistía
en que CG no debe posponer estas
necesidades en favor de los intereses
de la sociedad, los que podrían
peligrosamente ser conducido hacia
delirios eugenésicos.
24

25. 2.1 Definición -
proceso de
comunicación
El asesoramiento genético es
un proceso de comunicación
que se ocupa de los problemas
humanos asociados al
producirse ¬o el riesgo de
aparición de una enfermedad
genética en una familia. Este
proceso implica un intento por
una o más personas
debidamente capacitadas para
ayudar a la persona o a la
familia 25

26. Ayuda para:
“(1) comprender los hechos médicos, incluyendo el diagnóstico, la
evolución probable de la enfermedad, y la gestión disponible, (2)
apreciar la forma en la herencia contribuye a la enfermedad y el riesgo
de recurrencia en parientes específicos; (3) entender las opciones para
hacer frente al riesgo de recurrencia, (4) elegir el curso de acción que
parece apropiado en vista de su riesgo y de los objetivos de la familia y
actuar de acuerdo con esa decisión, y (5) hacer el mejor ajuste posible
a la enfermedad en un miembro de la familia afectada y/o el riesgo de
recurrencia de esta enfermedad”
(Fraser, 1974: 637)
26

27. Cambio de
paradigma
“(...) proceso psicoeducativo
dinámico centrado en la
información genética. Dentro de
una relación terapéutica que se
establece entre los proveedores y
los clientes, los clientes reciben
ayuda para personalizar
información técnica y
probabilística genética, para
promover la autodeterminación y
para mejorar sus capacidades de
adaptación a través del tiempo. El
objetivo es facilitar la capacidad
de los clientes a utilizar la
información genética de una
manera personalmente
significativa que minimice la
angustia psicológica y que cree
control personal” 27
(Biesecker, Peters, 2001: 194)

28. Tres momentos y
objetivos
diferentes:
En la secuencia de los
procedimientos se proponen
tres elementos principales:
1) diagnóstico,
2) educación (comunicación
del diagnóstico y pronóstico),
3) y asesoramiento (como
soporte de decisiones
informadas y la adaptación al
riesgo). 28

29. 2.2 ¿Quién ofrece el AG?
- Médicos calificados a propósito de la genética
médica
- Otros expertos en el cuidado de la salud (por
ejemplo, los biólogos o enfermeras capacitados
específicamente en este campo).
29
"La persona(s) con la formación adecuada"
dando AG se espera que sea un "profesional de
la salud en genética", incluyendo en esta
descripción el genetista clínico/médico, el
consejero genético y la enfermera especializada
en genética y añade que en varias
circunstancias, la persona puede ser también
un trabajador de salud capacitado para una
tarea definida."

30. 1) Las personas y familias que presentan una enfermedad
hereditaria o tienen múltiples miembros de la familia
afectados por la misma enfermedad o trastorno;
2) Los que han nacido con un defecto congénito aislado o
múltiples;
3) Parejas con problemas de fertilidad o parejas que pasaron
por tres o más abortos espontáneos;
4) Parejas consanguíneas o parejas que tienen un riesgo
elevado de una enfermedad genética específica;
5) Mujeres embarazadas con marcadores séricos positivos
en el primer o segundo trimestre y/o ecografías de tamizaje
sugerente un aumento del riesgo de síndromes
cromosómicos o defectos de nacimiento;
6) Personas que experimentaron un tumor y/o con familiares
que desarrollaron neoplasias específicas;
7) Personas con antecedentes familiares de condiciones
patológicas que se manifiestan en la edad adulta
2.3 ¿Quién puede solicitarlo?
30
Simon Moore (GB) Síndrome de Treacher Collins

31. Curiosas
particularidades
en recurrir a los test genéticos
Se realiza a menudo en personas
sanas o es solicitada por individuos
sanos
Excesiva dependencia de los
instrumentos de diagnóstico
Expectativas erróneas en el público
animado por la presión comercial
31

32. Direct To
Consumer
Genetic testing
Empresas privadas ofrecen pruebas de variantes
genéticas asociadas con el manifestarse de
algunas enfermedades (por ejemplo,
enfermedades psiquiátricas)
Acceso directo al producto
Los clientes tienen acceso mediante la web
con un procedimiento simple:
1) Se envía una propia muestra de saliva a la
empresa elegida;
2) Se extrae y analiza el ADN;
3) Los resultados se envían directamente a la
persona que solicitó el test, acompañado por
una explicación por escrito.
32

33. 2.4 ¿Dónde se
puede hacer el
AG?
Se puede solicitar en los
hospitales o clínicas
especializadas
Lugar privado y cómodo en
modo tal que el
aconsejado se sienta
seguro y acogido.
33

34. 2.5 ¿Cuándo se debe pedir el AG?
El AG puede proporcionar atención clínica de la
salud a través de toda nuestra vida (Ciarleglio et
al., 2003)
- Ya en el nacimiento (malformaciones
congénita del corazón, defectos mentales de las
manos o los pies),
- Muy temprano en la vida (la atrofia muscular
espinal)
- Durante la niñez (Neurofibromatosis tipo 1, la
distrofia muscular de Duchenne)
- En la adolescencia (Becker muscular
dystrophy)
- En la vida adulta (Corea de Huntington)
34

35. 2.6 ¿Por qué
pedir el AG?
Demanda de información
Preguntas biomédicas
Preguntas existenciales
Numerosas preguntas...
¿Cuál es mi enfermedad?
¿Qué enfermedad tiene mi hijo?
¿Por qué sucedió?
¿Qué debo esperar para el futuro?
¿Cómo debo lidiar con eso?
¿Cómo puedo ayudar?
¿Puede volver a ocurrir en el caso de otro niño?
¿Hay alguna prueba genética útil para mí, mis hijos o mis
familiares?
¿Existen medidas de prevención como seguir una dieta
específica (u otros)?
¿Podría desarrollar la enfermedad, aunque ahora estoy
perfectamente sano?
¿Puedo prevenir la transmisión de esta condición?
35

36. 3. Tres puntos
neurálgicos
36

37. 3.1 El realizar
pruebas en
sujetos sanos: el
caso del BRCA
El caso de Bárbara
¿Cómo cambia la percepción que
tenemos de la salud/enfermedad?
¿Cómo cambia la percepción de la
noción de “medicina preventiva”?
37

38. 3.2 El derecho de no saber la
propia constitución genética
El caso del Sr. Pérez
38

39. Restricciones al derecho de no saber
39

40. 3.3- Realizar test genéticos en menores de edad
Anna y Colin Walters han sido enviados por su
médico de familia en una clínica especializada
en genética. De reciente se han trasladado a
Londres de Leeds, donde Anna fue sometida al
Test presintomático de la Corea de Huntington.
La enfermedad que tenía su padre. La prueba
fue positiva y ella es portadora del gen. Sin
embargo, no tiene ningún síntoma de la
enfermedad. En la carta su médico de cabecera
dice que tienen dos hijos de 4 y 5 años. El
señor y la señora Walters le gustaría someter al
test a sus hijos.
El hecho de que Anna
tenga el gen podría
significar que sus
hijos han heredado la
enfermedad.
¿Cuáles podrían ser
los beneficios de las
pruebas de sus hijos?
40

41. 41
Consejero genético les respondió: En
este centro seguimos las directrices para
realizar la prueba de la Corea de
Huntington en pacientes asintomáticos.
Aunque los niños pueden tener la
posibilidad de ser portadores, las guías
actuales sugieren que las personas que
se someten a la prueba debe tener por lo
menos 18 años antes de hacer el test.
Hay muchas razones para esto. Como
usted sabe, hacer la prueba es o no, es
una decisión muy difícil y personal.
Muchas personas prefieren no saber,
sobre todo porque no existe una cura
para la enfermedad. Haciéndoles la
prueba, no le quita su derecho a no saber
cuando serán adultos?

42. Indicaciones de trabajo:
42
"En resumen, porque los niños llegados a la edad adulta pueden no querer
saber su condición genética, las pruebas genéticas a menudo no son
apropiadas para los niños.
Antes de la prueba se realice, debe haber algún beneficio potencial de las
mismas que razonablemente se pueda ver y con mayor peso que las
desventajas.
Cuando exista tal beneficio potencial, los padres deben decidir si sus hijos
van a someterse a las pruebas. En algunos casos, la prueba podría no ser
razonable realizarla, ya sea porque no ofrece beneficio general suficiente,
o bien porque no se beneficiaría de forma apreciable un específico niño.
Si los padres irrazonablemente solicitan o rechazan realizar las pruebas a
su hijo, los médicos deben tomar medidas para cambiar o, si es necesario,
anular las decisiones de los padres por medios legales si esas opciones no
son apropiadas para el adecuado cuidado médico del niño".
American
Genetic
Society; 1995

43. Conclusiones:
1. Las características de la información
genética y de los test genéticos ponen
dilemas de no fácil interpretación y
solución
2. El AG pudiera ser visto como un
instrumento para guiar el renacimiento de
la medicina: hecho tanto por los médicos
como a los pacientes que dan a luz un
tipo único de relación terapéutica entre
ellos
3. Los test genéticos cambian nuestra
percepción de la salud y de la enfermedad
4. El derecho de no saber los resultados de los
test genéticos es válido tanto cuanto el derecho
de conocer los resultados provenientes de
pruebas médicas
5. Las pruebas pre-sintomáticas de algunas
enfermedades en niños se deben abstener en
su realización
43

44. Bibliografía de referencia:
Aa.Vv. (2002). Essentials of Genomics and Bioinformatics, (Edit. Christoph W. Sensen), Wiley-VCH, Weinhein.
Sgreccia E. (2007) Manuale di Bioetica vol.1. Milano, Vita e pensiero.
Velasco Parrado, N. (2002). “Protección legal a la intimidad en los análisis genéticos”, (Edit. Gilberto Cely Galindo) en Dilemas
Bioéticos de la Genética, Bogotá, 3R Editores, pp. 65-88.
44