El Dr. Julio García Tejada defiende el uso del Abcximab durante el debate sobre la medicación adyuvante en ACTP Primaria de las Jornadas Nacionales sobre Angioplastia Primaria que se celebraron los días 3 y 4 de julio de 2014 en Ciudad Real.

1. Yo abciximab a todos
Julio García Tejada
CONFLICTOS DE INTERÉS: NO

2. Mecanismo de acción.
ABCIXIMAB
Fibrinógeno
GP IIb/IIIa
Clopidogrel
Ticagrelor ADP
Prasugrel
Cangrelor
P2Y12
AAS
COX1
TXA2
↓AMPc
Activación plaquetaria
AGREGACIÓN
PLAQUETARIA
Plaqueta activada
Plaqueta activada
↑Calcio

3. Farmacocinética.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
15' 30' 1h 2h 6h 18-24h
%
P
A
I
Tiempo
GPI IIb/IIIa
prasu/tica
clopidogrel
Alexopoulos D. Circ Cardiovasc Interv 2012;98:1617-19
Desch S et al. Clin Res Cardiol 2012;101:117-24
Bertrand OF et al. Am J Cardiol 2010;105:1520-7
Valgimigli et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:268–77

4. Estudios. (+)
+ HEPARINA
- ADMIRAL
- CADILLAC
- ISAR 2
- ACE
- RAPPORT
- ….
Seguimiento 3 años
41% IAM anterior
8,4% Shock cardiogénico
Montalescot G et al. Eur Heart J 2007;28:443-9
EFICACIA:
↓ Mortalidad
↓ Re-IAM
↑ TIMI, blush, perfusión
↓ embolización distal
SEGURIDAD:
≈ Sangrado Mayor
↑ sangrado menor
*acceso femoral >90%
12,9
10,9
2,3 2,5
19
14,3
5,5
2
0
10
20
30
M+ReIAM MUERTE ReIAM Sangrado
Mayor
ABCIXIMAB
CONTROL
p=0,008
p=0,05
p=0,01
p=NS
%

5. Estudios. (+)
16 estudios
(13 con abciximab)
N = 10.085 pacientes

6. Estudios. (?)
+ HEPARINA
+ clopidogrel 600 mg
Estudio BRAVE-3
N = 800 p
Bajo riesgo
Tº síntomas-ICP = mediana 5 horas (hasta 24h)
Mehilli J et al. Circulation 2009;119:1933-1944.
%
p= NS
p= NS
p= NS
Bivalirudina vs heparina + GPI IIb/IIIa
Estudio HORIZONS-AMI
Stone GW. N Engl J Med 2008;358:2218-30.
¿EFICACIA?
¿SEGURIDAD?

7. Estudios. (+)
15,1
7
4,9
17,9
6,8
3,6
0
10
20
(1º) tamaño IAM (2º) MACE SangradoM
ABCIXIMAB
CONTROL
+ BIVALIRUDINA
+ tienopiridina
Estudio INFUSE-AMI
N = 452
Seguimiento 1 mes
Stone GW. JAMA 2012;307(17):1817-1826.
% p= 0,03
p= NS
p= NS
Seguimiento 1 año:
(+ tromboaspiración) ↓ Mortalidad, ICC, trombosis de stent
Stone GW. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:527-534.
I.C.

8. Guías clínicas.
Recomendación clase IIa
- Elevada carga trombótica.
- Complicaciones: embolización, no-reflow, trombosis stent.
- Alto riesgo (lesiones complejas, trombo abundante, inestabilidad).
- Carga inadecuada P2Y12.
FAVORABLE
SUBJETIVA

9. Valoración de la carga trombótica.
¿ en qué momento ?
¿ con qué escala ?
- Escala TIMI (grado 0-5) Gibson CM. Circulation 2001;103:2550-4.
- Escala TIMI modificada Sianos G. J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83.
- …
1) basalmente 2) tras recanalizar
3) tras tromboaspirar
Grado 5 Grado 2
Grado 4 Grado 1

10. Utilización de GPI IIb/IIIa
15
39
60
66
46
47
31
63
63
69
47
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Romagnoli E. J Am Coll Cardiol 2012;60:2481-9
(n= 1.001)
Sciahbasi A. Acute Cardiovascular Care 2014 (Epub)
(n= 1.009)
Hanssen M (French Registry). Heart 2012;98:699-705
(n= 1.171)
Menees (Cath-PCI Registry). NEJM 2013;369:901-9
(n= 27.245)
Hibbert B. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:805-12
(n= 2.317)
Hess CN. Am Heart J 2014;167:576-84
(n= 6.218)
Raber L (COMFORTABLE-AMI). JAMA 2012;308:777-87
(n= 1.157)
Anderson ML (NCDR). Circ Cardiovasc Qual outcomes 2013;6:708-15
(n= 11.406 shock cardiogénico)
Baklanov DV (Cath-PCI Registry). J Am Coll Cardiol 2013;60:2481-9
(n= 90.879)
Freisinger E (German Registry). Eur Heart J 2014 (Epub)
(n= 51.998)
Shahzad A (HEAT-PPCI). ACC Congress 2014
(n= 1929)

11. Utilización.
74% 26%
58%
HNF +ABCIXIMAB (60%)
I.C. I.V.
Perfusión Solo bolo
n = 482
Julio-2012 a Abril-2014
¿ Yo abciximab a todos ?
42%
HNF (31%) Biv
9%

12. ¿Dónde?
Estudio FINESSE
Ellis SG. NEJM 2008;358:2205-17.
Pequeños estudios:
- Hassan AK. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:335-43.
- Herrman HC. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:917-24.
Registros:
- Ortolani (REAL). Eur Heart J 2009;30:33-43.
- Huber K (APEX-AMI). Eur Heart J 2010;31:1708-16.
- Dudek D (EUROTRASFER). Heart 2008;156:1147-54.
Meta-análisis:
- De Luca G (EGYPT). Heart 2008;94:1548-58.
Pre-Laboratorio
Beneficio en:
- Alto riesgo
- Hospitales sin ICP
- Primeras horas (<4h)
En el Laboratorio
Administración previa al inicio de la ICPP. Recomendación IIB (B)

13. ¿Cómo? ¿i.c. vs i.v.?
Administración i.c.
Ventajas teóricas:
- Detrombosis
-↓ síntesis de trombina
-↓ inflamación
7
4,5 1,8 2,4
13,3
7,6
3,6 1,8 4,1
12,9
0
10
20
I.C. I.V.
%
Estudio AIDA
Thiele H. Lancet 2012;379:923-31
N = 2065 pacientes.
Seguimiento a 3 meses.
p= NSp= NS
p= NS
p= NS
- ↑ Perfusión
- ↓ Microembolización.
- ↓ Tamaño del infarto.
Gu YL. Circulation 2010;122:2709-17.
Thiele H. Circulation 2008;118:49-57.
De Luca G. Eur Heart J 2009;30:2705-13.
p=0,04

14. ¿Cuándo?
basalmente
Grado 5
Grado 5 Grado 4
tras recanalizar o
tromboaspirar
Complicaciones:
- no-reflow
- Trombosis intra-ICP
Sianos G. J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83

15. ¿Cuál ?
ST-segment elevation and …
… Abciximab … Eptifibatide …Tirofibán
Results 314 165 195
Abciximab Eptifibatide Tirofibán
Recomendación IIa (A) IIa (B) IIa (B)

17. ¿Por qué?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
15' 30' 1h 2h 6h 18-24h
%
P
A
I
GPI IIb/IIIa
prasugrel
clopidogrel
1º ECG recanalización
mediana 85’ (RIQ 52’) ?
Valgimigli. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:268–77
Desch S. Clin Res Cardiol 2012;101:117-24
Bertrand OF. Am J Cardiol 2010;105:1520-7
Rakowski T. J Thromb Thrombolysis 2014;37:243-5Antiagregación
óptima
1
Farmacocinética

18. ¿Por qué? Farmacocinética
n = 2.218
Estudio EUROMAX
Zeymer U. Eur Heart J 2014 (Epub)
n = 548
Estudio BRAVE 4
Schulz S. Eur Heart J 2014 (Epub)
%
TROMBOSIS AGUDAS
media 2,3 horas
*BIVALIRUDINA infusión 4h postICP
p = 0,007
14,5 14,1
1,1
15,6
12
1,5
0
5
10
15
20
MACE SANGRADO TROMBOSIS
AGUDAS
BIVALIRUDINA + PRASUGREL
HEPARINA + CLOPIDOGREL
% p = NS p = NS p = NS
1

19. ¿Por qué? Eficacia
Estudio INFUSE-AMI
n = 452
+ BIVALIRUDINA
+ tienopiridina
ABCIXIMAB I.C.
Seguimiento 1 mes:
↓ Tamaño del IAM
Stone GW. JAMA 2012;307(17):1817-1826.
Seguimiento 1 año:
↓ Mortalidad, ICC, trombosis de stent
Stone GW. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:527-534.
Estudio AIDA
n = 2065 pacientes.
+ HNF
+ tienopiridina
Thiele H. Lancet 2012;379:923-31
2
%

20. ¿Por qué? Seguridad
7,1
0,7 1,3 2
10,4
1,1 1,5 3
0
10
20
MACE Sangrado
Mayor
Sangrado
menor
Sangrado total
Bivalirudina
Heparina + GPI IIb/IIIa
P=0,88 P=0,83
P=0,27
P=0,80
%
n = 1.009
Sciahbasi A. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 (Epub ahead of print)
abordaje RADIAL
3

21. ¿Por qué? Candidatos
74
78
% con alta carga trombótica (score ≥3)
% con riesgo alto / muy alto de sangrado
Escala CRUSADE
Romagnoli E et al.
J Am Coll Cardiol 2012;60:2481-9
Flores-Ríos E et al.
Eur Heart J Cardiovasc Care 2013;2:19-26
Ariza-Solé et al.
Thromb Res 2013;132:652-8
Sianos G et al.
J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83
51
4

22. ¿Por qué? Candidatos
Herrman HC et al.
J Am Coll Cardiol Intv2009;2:917-24
51%
TIMI risk score for STEMI ≥3
n=2.452 Morrow DA et al. Circulation 2000;102:9:2031-7
50%
n= 15.078
TRITON-TIMI 38 (STEMI)
Amin ST. J Am Heart Assoc 2013
HORIZONS-AMI
Parodi G. JACC Cardiovasc Intv 2010;3:796-802
EUROTRANSFER registry
Rakowski T. Am Heart J 2009;158:569-75
36%
56%
19%
4

23. ¿Por qué? Compatibilidad
J Am Coll Cardiol 2009;54:678-85.
5

24. ¿Por qué? Compatibilidad
n=3.534
Prasugrel >> clopidogrel
p=0,02
con GPI IIb/IIIa
p=0,02
sin GPI IIb/IIIa
p=0,5
GPI IIb/IIIa Sangrado TIMI Mayor
Global (n=13.608) 54% 2,4%
STEMI (n=3.534) 64% 1,2%
5

25. CONCLUSIÓN
En ausencia de un elevado riesgo hemorrágico,
se debe considerar (IIa) la administración de
abciximab, especialmente en pacientes seleccionados
con elevado riesgo o alta carga trombótica.