Busqueda de evidencia acerca de uso de Clopidogrel en pacientes con SCASEST que requieren By-Pass Coronario

1. Pregunta Clínica Medicina de Urgencias

2. Medicina de Urgencias Un paciente con enfermedad coronaria de 3 vasos ya conocida, no susceptible de intervención coronaria percutánea (PCI), ingresa de nuevo al servicio de urgencias con nuevo episodio de dolor precordial típico, Sin Elevación del ST y con biomarcadores negativos. Se beneficia de iniciar Clopidogrel ?

3. Medicina de Urgencias Diagnóstico ?

4. Medicina de Urgencias Edad ? Factores de riesgo CV ? Episodios recientes de dolor ? Toma ASA ? Estenosis significativas conocidas (> 50%)? Infra ST ? Medicamentos que recibe …

6. Trimetazidine ?** Paciente CON posibilidades derevascularización quirúrgica - Nueva Estratificación vs Coronariografía

7. Medicina de Urgencias

8. Medicina de Urgencias Como actúa el Clopidogrel ?

9. Medicina de Urgencias

10. Medicina de Urgencias Angiolillo DJ et al. Variability in Individual Responsivenessto Clopidogrel: ClinicalImplications, Management, and FuturePerspectives. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;1505-1516

11. Medicina de Urgencias

12. Medicina de Urgencias

13. Medicina de Urgencias Crit Care Med. 2001 Dec; 29 (12): 2271 - 5 Estudio observacional, prospectivo de pacientes que son llevados a CABG en hospital de III nivel Metas: necesidad de reintervencion / necesidad de transfusion y produccion del TAT 247 pacientes, 8 resangrarony habian recibido Clopidogrel. El unico factor de riesgo para necesidad de reintervencion fue haber recibido clopidogrelPreOP(9.8% vs. 1.6%, p 0.01).

16. Medicina de Urgencias J Am CollCardiol 2006; 48: 281 – 6 Impacto de la administración de Clopidogrel antes de By-Pass coronario en pacientes con IAMSEST. Se evaluaron 2.858 SCASEST pacientesllevados a CABG en 264 hospitalesparticipantes del estudio CRUSADE. Compararonriesgos de sangradocuando la cirugia se practicaba “antes o despues de 5 dias” del inicio del clopidogrel. 852 pacientes(30%) recibieronclopidogrel en lasprimeras 24 h, 87% de los pacientesfueronllevados a CABG antes de 5 dias.

17. Medicina de Urgencias J Am CollCardiol 2006; 48: 281 – 6 < 5 dias: * Clopidogrel se asoció con aumentosignificativo en la necesidad de transfusión (65.0% vs. 56.9% - OR 1.36 IC 1.10 a 1.68) * Necesidad de > 4 U de GRE (27.7% vs. 18.4%, OR 1.70, IC 1.32 a 2.19) > 5 dias: no hay aumento del riesgo (OR 1.18, IC 0.54 a 2.58).

19. GrupoClopidogrel I: 25 pacientesquetomaronclopidogrel en los 3 diasprevios a la cirugia

21. Medicina de Urgencias Clopidogrel-associated bleeding and related complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting Pharmacotherapy. 2008 Mar;28(3):376-92. Revisión sistemática. 23 estudios, 3.505 pacientes La exposición a Clopidgreldentro de los 7 diasprevios al CABG se asocian a mayor riesgo de sangrado mayor y complicacionesasociadas (reintervencion y transfusion de hemoderivados) Tienden a tenervolumenesmas altos por TAT No esposibledarconclusionesrespecto a mortalidad, IAM o ACV.

22. Medicina de Urgencias J ThoracCardiovascSurg 2011; 1-11 Busqueda de estudios en PubMed, Cochrane Library y Scopus hastajulio 1 de 2010: * 3 estudiosprospectivosaleatorizadosAnálisis pos-hoc de CLARITY (136), CREDO (83) & CURE (1.015) * 17 estudiosobservacionales

23. Medicina de Urgencias Resultados del Meta-analisis de los 3 RCTs Reduccion no significativa del riesgo de desenlaces combinados POP tempranos (hasta 30 días) para Muerte, IAM o ACV en el grupo de Clopidogrel (RR 0.77; IC 0.58 – 1.04)

24. Medicina de Urgencias Resultados del Meta-analisis de los estudiosobservacionales El uso de Clopidogrelprevio a CABG se asocia con mayor riesgo de: * Muerte (RR 1.30; IC 1.02–1.67) * Reintervenciónporsangrado (RR 1.88; IC 1.37–2.58)* Pérdidasanguinea (157.8 mL; IC 61.9 – 253.6) * Necesidad de transfusión y hemoderivados (RR 1.23; IC 1.10–1.37) * Reduccionsignificativa del riesgo de IAM POP (RR 0.63; IC 0.48–0.82)

25. Medicina de Urgencias Desenlace combinado de Muerte POP

26. Medicina de Urgencias J Am CollCardiol 2009; 53: 1965 – 72 Las guias de AHA/ACC de manejo de los SCASEST indican el inicio “temprano” de terapia antiplaquetaria dual (ASA + Clopidogrel o ASA + Inhibidor IIb/IIIa) En los pacientes en los que se planea realizar PCI temprana, muchos médicos deciden no iniciar clopidogrel antes de la coronariografía por la posibilidad de potenciales complicaciones hemorrágicas que pueden llegar a darse en en el 10% de los pacientes que requerirán cirugía de puentes coronarios.

28. Bivalirudina + InhIIb/IIIa

29. Solo BivalirudinaTodos recibían ASA. El Clopidogrel se suspendía 5 días antes. Estudio de No Inferioridad

30. Medicina de Urgencias Analisisprimario: Determinar los desenlaces a 30 dias y 1 año en pacientesexpuestos y no expuestos a Clopidogrel antes de CABG Analisissecundario: Desenlaces en los pacientesexpuestosdependiendo de sihabían: - RecibidoClopidogreldentro de los 5 diasanteriores al CABG (grupotemprano)- Recibido el Clopidogrel y suspendido antes de 5 dias del CABG (grupotardío)

32. Menoresefectosadversosisquemicos (muerte, IAM o revascularizacion no planeada) a 30 días (12.7% vs. 17.3%, p 0.01)

36. Medicina de Urgencias

37. Medicina de Urgencias

38. Medicina de Urgencias “Combined major adverse cardiovascular event rate (postoperative death, myocardial infarction, stroke) after coronary artery bypass grafting with recent clopidogrel exposure. Only studies explicitly reporting all three components are shown.”

39. Medicina de Urgencias Necesidades sanguineas POP a lo largo de la experiencia quirurgica Etapa Temprana 1999 - 2002 Etapa Media 2003 - 2006 Etapa Reciente 2007 - 2009

40. Medicina de Urgencias Conclusiones: El uso del Clopidogrel en el SCA está bien establecido, pero la recomendación de las guías actuales respecto a la necesidad de suspenderlo en los pacientes que van a ser llevados a CABG se basan en datos limitados. El Clopidogrel reduce las tasas de IAM en pacientes con SCA antes de la revascularización pero aumenta el sangrado. Las técnicas quirúrgicas modernas deben lograr reducir las tasas de reintervención y minimizar las transfusiones innecesarias .

41. Medicina de Urgencias Se requiere crear un registro de eventos cardiovasculares mayores en los pacientes que esperan un CABG y se requiere un estudio para demostrar lo que sucede. Hasta tenerlo, nosotros apoyamos la selección de los pacientes que pueden ser llevados a CABG sin suspender el Clopidogrel. No hay conflictos de intereses.

42. Medicina de Urgencias

43. Medicina de Urgencias EurHeart J (2011) doi: 10.1093/eurheartj/ehr236 Firstpublished online: August 26, 2011

44. Medicina de Urgencias

45. Medicina de Urgencias

46. Medicina de Urgencias

47. Medicina de Urgencias Conclusiones: Se recomenda el uso de clopidogrel en todo paciente con SCASEST que vaya a ser llevado a Coronariografía y posterior Cirugía de Puentes. Se recomienda: 1. Paciente electivo: suspender Tienopiridinas 5 a 7 días antes de la cirugía. 2. Paciente electivo de ALTO RIESGO (presencia de stent medicado implantado antes de 1 año o con angina recuerrente): suspender tienopiridina 3 días antes y hacer “switching” a Heparina IV titulada y Torofibán. 3. Paciente EMERGENTE: debe ser llevado a cirugía a pesar de haber recibido el medicamento, se recomienda al equipo qurúrgicotranfusiónIntra-Operatoria de plaquetas y otras medidas hemostáticas y seguimiento cercano de la coagulación en el POP.